İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin:

Transkript

1 İDRAR TAHLİLİ İdrar tahlili hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal, Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TAHLİLİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon

2 sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın,

3 İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUÇLARI VE ANLAMLARI İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir. Susuzlukta idrar koyulaşır. Kırmızı idrar: böbrek ve idrar yollarında kanama yapan bütün hastalıklarda görülür en sık olarak, böbrek ve idrar yolu taşları, hemoglobinüriler (rhabdomyoliz), porfiriler de idrar kırmızılaşır. Ayrıca İlaçlar: propofol, klorpromazin, thiridazin, Gıdalar: pancar, böğürtlen de idrarı kırmızılaştırır. Kavuniçi- portakal rengi idrar: en sık ilaçlara bağlı olarak rifampisin ve fenotiazin kullnımı sırasında görülür. Gıdalar da kavuniçi idrar yol açabilir özellikle aşırı havuç tüketimi, vitamin C alımı idrarı kavuniçi yapar. Yeşil idrar: metilen mavisi kullanımına, vitamin B alımına, propofol ve amitiriptilin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca bazı idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrar yeşil renk alabilir. Mavi idrar: özellikle metilen mavisi kullanımında, indometazin, amitriptilin, trianteren, cimetidin ( iv simetidin ), İntravenöz prometazin kullanımında idrar mavileşebilir.

4 Mor idrar: bakteriüri ve idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrarda morarma görülebilir. Kahverengi idrar: bakla yemek idrarı kahverengi yapar. İlaçlardan levodopa, metranidazol, nitrofıurantoin, primakin (primaquin), klorokin (chloroquin), methocarbamol kullanımında görülebilir. Gilbert sendromunda, tyrosinemide, hepatobilier hastalıklarda idrar kahverengi olabilir. Siyah idrar: alkaptonüride, malign melanomda görülür. Beyaz idrar: propofol kullanımında, şiüri ( chyluria), piüri, prostat kristallerine bağlı olarak idrar beyaz olabilir. İdrar içerisinde yer alan hücresel atıklar, bakteriler, kristaller, protein konsantrasyonuna bağlı olarak bulanıklaşır. İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliği ( ph sı): ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir çünkü günlük ortalama asit üretimi olan 1 meq/ kg/ gün lik asit H+ iyonları olarak idrardan atılır. Böbrekler vücudun asit-baz dengesini sağlayan en önemli organlarıdır. Dolayısı ile asit- baz dengesindeki değişiklikle idrara yansır. Ayrıca bol proteinli gıdalar idrarı asitleştirirken bol narenciye ve düşük karbonhidrat idrarı alkalileştirir. Anormal değerler böbrek ve metabolizma hastalıklarını gösterir. Nefrolithiazis, enfeksiyonlar ve renal tübüler asidoz (RTA) ayırıcı tanılarında idrar Ph sı yardımcı olur. Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, stuvite ( magnezyum amonyum fosfat) ve staghorn taşlar alkali idrarda oluşur. Tersine ürik asit, sistin taşları ise asit idrarda oluşur. İdrar yolu enfeksiyonları sırasında da üreyi parçalayan mikro organizmalar ph yı arttırdıklarından Klebsiella ve Proteus enfeksiyonları sırasında idrar alkali olur. Rabdomyoliz hastalarının takibinde idrar ph sı önemlidir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir.

5 Dansite yada spesifik gravite idrarın suya oranla içerisindeki yoğunluğu gösterir. Suyun spesifik gravitesi 1 dir idrarda 1 in üzerindeki her 0,001 lik artış mosm/ kg lık bir artışı gösterir. Örnek olarak idrar dansitesi demek idrarın osmotik yükü mosmol/ kg demektir. Glukoz, radyoopak maddelerin varlığında idrar osmolaritesi artar. Dansite hidrasyon göstergesidir ancak böbreğin konsantre etme kabiliyetinin azaldığı Diyabet insipidus, orak hücre nefropatisi, akut tübüler nekroz gibi hastalıklarda hidrasyon kötü olmasına, hasta susuz kalmasına rağmen idrar dansitesi düşük çıkar. En fazla hidrasyonun olduğu dönemde maksimal dilüe idrar en az dansite olur. Yeterli hidrasyona rağmen daha düşük dansiteler şeker hastalığında, üremide ve alkali idrarda görülür. Yeterli hidrasyona rağmen den daha yüksek dansiteler ise idrarda protein kaçakları ve ketoasidozda görülür. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. İdrarda şeker varlığına glikozüri denir, gebelik sırasında görülür, hem böbrek glikoz eşiği düştüğü için hem kan şekeri arttığı için idrarda glikoz çıkar. Proksimal tüpler kandaki şeker 180 mg/dl olana kadar süzülen kandaki bütün şekeri geri emebilirler. Bu seviyenin üzerini artık geri alamazlar ve glikoz idrar ile atılmaya başlar. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. İdrarda normalde 150 mg/gün albümin atılır ve strip ile bu miktar tespit edilemez. İdrar stripleri ancak mg/gün üzerindeki albümini tespit edebilir. Strip ile albümin dışındaki proteinler tespit edilemez. Strip ile mikroalbüminüri tespit edilemez. Radyolojik kontrast maddeler kullanıldıktan sonra2-3 gün idrarda protein yanlış pozitif çıkar. Ayrıca idrardın konsantrasyonu da önemlidir. Dilüe idrarda test negatif iken konsantre idrarda pozitif olabilir. İdrarda protein varlığı kabaca aşağıdaki gibi gösterilir: 1+ = yaklaşık 30 mg/dl, 2+ = yaklşık 100 mg/dl, 3+ = yaklşık 300 mg/ dl, 4+ = 1000 mg/dl üzeri.

6 Daha spesifik protein ölçümü için idrarda Sülfo Salisilik Asit ( SSA) testi yapmak gerekir. Sülfo Salisilik Asit ile sadece albümin değil idrar içerisinde yer alan tüm proteinler, albümin, globülin, Bence-Jones proteini dahil hepsi ölçülür. Bir tüpe 3 parça %3 lük sülfo salisilik asit 1 parça idrar süpernatantı konur oluşan bulanıklık değerlendirilir: bulanıklık için tüp yazılı bir kağıdın önüne konur: 0= Hiç bulanıklık yok ( proteinüri 0 mg/ dl), Sınırda = hafif bulanıklık var ( proteinüri 20 mg/dl), 1 + = arkadaki yazı görünüyor ( proteinüri 50 mg/dl), 2+ = arkadaki yazı görünüyor okunamıyor ( proteinüri 200 mg/dl), 3+ = arkada karaltılar görülüyor ( proteinüri 500 mg/dl), 4+ = dens, arkası görülmüyor (proteinüri >1000 mg/dl). Sürekli sabit proteinürisi olan hastalarda kantitatif ölçüm yapılmalıdır. 24 saatlik idrarda total protein bakılır. Yaşlı ve idrar tutamayan hastalar için bu test zor olduğundan random idrar örneğinde protein miktarı hesaplanarak kreatinine oranından hesaplanır. Random protein/ kreatinin oranı da 24 saatlik idrarda protein miktarı kadar değerli bilgi verir. Proteinürinin kantitesi kadar karakteride önemlidir. Proteinüriler geçici, kalıcı yada taşmaya bağlıdır. Geçici proteinüriler: genellikle kendi kendine sonlanırlar. Glomerüler değişimlerden kaynaklanırlar. Altta yatan sebep düzelince ortadan kaybolurlar en sık: Kongestif kalp Yetmezliğine bağlı, Ateş, Aşırı egzersiz, Epileptik atak, Stres, Ortostatik proteinüriye bağlıdır. Glomerüler zedelenme ve filtrasyon kapasitesinin bozulmasına bağlı proteinüriler: Nefrotik sendrom, ( ör: diyabetik nefropati), Glomerülonefritler, Ortostatik proteinüri ( genelde <2g/gün), Egzersize bağlı proteinüri: ( genelde <2g/gün). Tübülar proteinüri glomerülden süzülen protein geri emilme

7 işleminde bozukluğa bağlı proteinüriler: düşük molekül ağırlıklı proteinüri, immunglobülin hafif zincirleri idrarda çıkar. Tübülointestinal böbrek hastalıklarında görülür: Akut tübüler nekroz, Akut insterstisyel nefrit, Fanconi sendromu, Taşma proteinürisi immün globülin hafif zincirlerinin aşırı üretiminde ( multipl myelom) tübüllerin geri emilim kapasitesinden fazla olan protein idrarda çıkar. Multipl myeloma Myoglobinüri. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Ketonlar yağ metabolizmasının atık ürünleridir( aseton, aseto asetik asit ve beta hidroksi bütirik asit). Vücut şekeri kullanamaz ise ketoasidoz oluşur. Şeker yok yada çok az: Aşırı açlık, aşırı egzersiz, gebelik vb. bağlı aşırı kusmalar, Şeker var ama yakılamıyor ise Diyabet İdrarda keto asitlerin varlığı diyabetin iyi kontrol edilemediğini gösteren önemli bir bulgudur. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Genellikle klinik şikayetler başlamadan önce idrarda bilirübin çıkmaya başlar. Bilirübin idrarı çay rengine boyar, hasta idrar koyulaşmasını çay gibi diye tarif eder. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. İdrarda her zaman düşük miktarda ürobilinojen vardır. İdrarda ürobilinojen fazlalığı: Aşırı kan yıkımı ( hemoliz), Karaciğer parenkim hasarı, Kabızlık, İntestinal bakterilerin aşırı çoğalması durumunda görülür.

8 İdrarda ürobilinojenin normalden az olması:obstruktif bilier hastalıklarda, kolestazda görülür. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Bazı bakteriler idrardaki nitratları nitrite çevirirler. Bu nedenle idrarda nitrit varlığı bakteri varlığını gösterir. Nitratı parçalayıp nitrite çeviren bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ve nitrit pozitif olur. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, proteus Nitratı parçalayamayan bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ancak nitrit negatiftir. Stafilokoklar, Streptokoklar, Haemophilus Bu nedenle idrarda nitrit varlığı enfeksiyon lehine bir bulgudur ancak nitrit yokluğu enfeksiyonu ekarte ettirmez. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir. İdrarda lökosit varlığına piyüri denir ve idrar yolu enfeksiyonunun işaretidir ancak enfeksiyon olmadan da idrarda iltihap hücreleri, lökositler olabilir. Buna steril piyüri denir (kültür negatif). Steril piyüri analjezik nefropatisinde ve rutin kültürlerde üremeyen idrar yolu enfeksiyonlarında görülür: Steril piyüri nedenleri: Analjezik nefropatisi, Zor üreyen bakterilere bağlı idrar yolları enfeksiyonu; Üriner sistem tüberkülozu, Chlamidia, Mycoplazma, Ureoplazma urealyticum enfeksiyonları. Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir. Strip ile eritrosit peroksidaz reaksiyonu tespit edilir. Her sahada 3 den fazla eritrosit varlığında peroksitaz ve strip ile kan testi pozitif bulunur. Strip ile kanın nerden geldiği tespit edilemez. İdrar stripi ile kan pozitifliği birçok anlama gelebilir sadece hematüriyi göstermez:

9 Hematüri, Hemoglobinüri, Myoglobinüri, Yanlış pozitif sonuç, Kontaminasyon anlamına gelebilir. İdrar ph sının 9 ve üzerinde olduğu alkali idrarlarda strip ile kan testi yanlış pozitif bulunur. Ayrıca idrarda semen varlığı, perine temizliğinde kullanılan oksidan ajanlar, hemoroid ve vajenden bulaşan eritrositler testi yalancı pozitif yapar. Temel olarak temiz süpernatat ve kırmızı sediment, mikroskopide eritrosit varlığına hematüri denir. Kırmızı süpernatant ve strip test pozitifliği hemoglobinüri yada myoglobinüri dir. Kırmızı süpernatant ve strip negatif ise; porfiri, ilaç ( hidroksikobalamin, phenazopriridin), gıda, gıda boyası olabilir. Temiz süpernatant kırmızı sediment strip pozitif ancak mikroskopide eritrosit görülmezse: myoglobinüri, ( Rhabdomyoliz yada myoglobinürik böbrek yetmezliğine bağlı), hemoglobinüri: Enfeksiyon: falciparum sıtması, clostridium welchii enfeksiyonu, Transfüzyon reaksiyonları, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri düşünmek gerekir. İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır. Genelde çoğu Nötrofildir. İdrarda eozinofil varlığı Akut İnsterstisyel nefritin önemli bir bulgusudur. Lenfositler üriner tüberkülozda görülür. Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal

10 olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. 1 litre idrarda 1 ml kan varlığı idrarı kırmızı yapmaya yeter= Gros hematüri, yani gros hematüri her zaman abondan kanama anlamına gelmez. Mikroskobik hematüri en az 2-3 idrar örneğinde her sahada 3 eritrosit görülmesi dir. Hematüriler geçici yada kalıcı olabilir. Geçici hematüri daha çok gençlerde görülür bir süre sonra kaybolur. Kalıcı hematüriler ise daha çok >50 yaş üstünde görülür geçici olsa bile ciddiye alınıp incelenmeyi gerektirir. Kalıcı hematüriler detaylı tetkik edilmelidir, renal ve renal olmayanlar olarak ikiye ayrılır. Renaller de glomerüler olanlar ve olmayanlar diye ayrılır. Glomerüler renal hematürilerde: Eritrosit silendirler, dismorfik eritrositler ve >500 mg/dl proteinüri görülür. Glomerüler renal hematürilerde idrar koka-kola rengindedir. Glomerüler hematüri ( koka- kola idrar) >500 mg /dl proteinüri, Eritrosit silendirler, Dismorfik eritrositler. Glomerüler Hematüri sebepleri: Thin Bazal membran nefropatisi (familial hematüri, benign), Alport sendromu, IgA nefropatisi, Non Glomerüler Hematüri Proteinüri > 500 mg/ dl Eritrosit Slendir yok Dismorfik eritrostielr yok. Non Glomerüler Hematüri sebepleri: Tübüloinsterstisyel nefrit, Piyelonefrit, Polikistik Böbrek hastalığı, Renal hücreli karsinoma, Orak hücre hastalığı, Renovasküler hastalıklar ( athero emboli, renal ven trombozu, arteriovenöz malformasyonlar (Nutkracker sendrome)). Ekstra-renal non glomerüler hematüriler: Tümör/ malinite Prostat,

11 Üreter, mesane tümörleri, Taş, Benign prostat hiperplazisi, Enfeksiyonlar (piyelonefrit, sistit, prostatit, üretrit), Shistosomiyazis, Foley travması, Antikoagülanlar, Kemoterapötikler, Mitotane, İfosfamid, Hematürlierin incelenmesinde anamnez önemlidir: Ani başlayan yan ağrısı ile başlayan aynı taraf kasığına yayılan, bulantı kusmanın eşlik ettiği hematüriler genelde taşa bağlıdır. Dizüri ateş ile beraber ise pyelonefrite, idrar yolu enfeksiyonuna bağlıdır. Bir boğaz enfeksiyonunu takiben birkaç hafta sonra ortaya çıkan hematüri post streptokoksik akut glomerülonefrit yada immünglobülin (IgA ) nefropatisidir. Hematürinin nasıl geldiği de önemli: Miksiyonun başında görülen hematüri distal bölge parolojisine bağlıdır, Miksiyonun sonunda görülen hematüri mesane- posteriör ürethra yada prostatik üretradan kaynaklanabilir. Miksiyon boyunca kanama ise üst üriner sistem kaynaklıdır. Aile hikayesi de hematüri tanısında yer alır familal özellikli hematüriler: Polikistik böbrek hastalıkalrında, Alport sendromunda, orak hücre nefropatisinde, familial nefropatilerde ( thin basal membran nefropatisi) görülür. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Hyalen silendirler normal de bulunabilir bunun dışındaki silindirlerin bulunması renal hastalıkları işaret eder. Hatta silendir içerisindeki hücre patolojinin yerini gösterir. Silendiri oluşturan organik matriks Tamm Horsfall mukoproteinidir. Silendir oluştukları tübülün şeklini alırlar, sadece distal tüplerde ve toplayıcı

12 kanallarda silendir oluşur. Proksimal tüplerde ve Henle kulpunda silendir oluşmaz. İdrar ph sının düşük olması ( asit idrar), idrar akımının az olması, idrar elektrolitlerinin yüksek olması silendir gelişimini tetikler. ( yani protein denatürasyonu yapan asit, yavaş akım ve tuz varlığı gibi şeyler silendir oluşumunu arttırır). Hyalen slendir sağlıklı kişilerde de görülür ve varlığı bir hastalığı göstermez. Aşırı egzersiz, susuz kalma, diüretik kullanımı ile artar. Eritrosit selendir varlığı ise glomerülonefrit ve vaskülit tanısı koydurur. Lökosit silendir ve piyüri varlığı piyelonefrit, renal tüberküloz, tübüloinsterstisyel nefritte görülür. Çamurumsu kahverengi silendirler akut tübüler nekroz için diagnostiktir. Waxy-kaba silendirler ilerlemiş böbrek yetmezliklerinde görülür. Yağlı fatty silendirler ve lipidüri ve polarize mikroskopta Malta haçı görüntüsü nefrotik sendromda görülür. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Normal idrar sedimentinde bakteri görülmez. Ancak idrar iyi bir besiyeridir ve en ufak kontaminasyon oda ısısında hızla ürer. İdrar tahlilinde nitrit ve lökosit esteraz varlığı üriner enfeksiyonu gösterir. Ancak her sahada yassı epitel var ise bu kontaminasyondur. İdrar tahlilinde epitel var ise bu idrar kontaminedir kültür için yeni örnek alınmalıdır. Şüpheli vakalarda suprapubik aspirasyon ile alınan idrarda bir koloni bile enfeksiyonu gösterir. Genel olarak koloni/ ml ve üzeri ( tek bakteri) anlamlı bakteriüriyi gösterir koloni/ml nin altı ve birden fazla bakteri çeşidi var ise bu kontaminasyondur. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Transisyonel epiteller mesane kaynaklıdır. İdrarda her sahada yassı epitel varlığı kontaminasyon işaretidir. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. Kristallerin şekli, rengi ve idrar ph sı tanımlamada önemlidir.

13 Kalsiyum Oksalat (zarf şekilli) kristalleri ile birlikte akut böbrek yetmezliği varlığı etilen glikol ( antifiriz )zehirlenmesinde görülür. Bol miktarda ürik asit kristali ( elmas yada fıçı şekilli) ile birlikte akut böbrek yetmezliği tümör lizis sendromunda olur. Hekzagonal sistin kristalleri sistinüride görülür. Struvite kristaller: magnezyum amonyum fosfat ve triple fosfat taşları üreyi parçalayan enfeksiyonlar sırasında ( Proteus, Klebsiella enfeksiyonu) görülür. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Referanslar: 1. Bhavsar T, Potula R, Jin M, Truant AL. Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. MLO Med Lab Obs Jan. 47 (1):8, 10, 12; quiz 13. [Medline] 2. Lab Tests Online. Available at Accessed: 10/02/ Anderson MJ, Agarwal R. Urinalysis. Lerma EV and Nissenson AR. In Nephrology Secrets. Third Edition. Elsevier Mosby: Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician Mar (6): [Medline]. 5. Post TW, Rose BD. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. Curhan GC and Forman JP (Eds). Accessed 10/04/ / Ko K, Kwon MJ, Ryu S, Woo HY, Park H. Performance Evaluation of Three URiSCAN Devices for Routine Urinalysis. J Clin Lab Anal Aug 24. [Medline]. 7. Khejonnit V, Pratumvinit B, Reesukumal K, Meepanya S, Pattanavin C, Wongkrajang P. Optimal criteria for microscopic review of urinalysis

14 following use of automated urine analyzer. Clin Chim Acta Jan :1-4. [Medline]. 8. Karnath BM, Rodriguez G, Narat R. Evaluation of Hematuria. Hospital Physician. April : Lerma EV. Approach to the patient with renal disease. Lerma EV, Berns JR, Nissenson AR (Eds):. Current Diagnosis and Treatment in Nephrology and Hypertension. McGraw-Hill: İDRAR TESTİ İdrar testi hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal,

15 Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TESTİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla yapılabilir: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI:

16 Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın, İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUCU İdrar tahlili sonucu: İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir.

17 İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliğine ( ph sına) bakılır: ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır

18 Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Dr. Aydoğan LERMİ KALSİTONİN Calcitonin; Tiroit bezinin içinde yer alan C hücrelerinden salgılanır. İnsanlardaki tam vazifesi bilinmemekle beraber kalsiyum metabolizmasında rol almaktadır. Paratiroit

19 hormon (PTH) ve D vitamininin aksine çalışır. Kalsitonin ne için bakılır? Tiroit bezinin içinde yer alan Medüller tiroit kanseri sırasında kalsitonin artar. Hastalığın teşhisinde kalsitonin testi önemlidir. Multipl Endokrin Neoplazi ( MEN ) denilen bir gurup hastalığın tanısında kullanılır, Ensülinoma denilen ensülin salgılayan pankreas tümöründe yükselir, Akciğer kanserlerinin bazı çeşitlerinde yükselir, VİP oma denilen bir pankreas tümöründe yükselir. Kalsitonin için normal değerler: Normal Kalsitonin miktarı 10 pg/ml dir. Kalsitonin artışı ne anlama gelir? İnsülinoma, Akciğer kanseri, Tiroit Medüller kanseri, VİP oma. İlaç olarak kalsitonin kemikten kalsiyumun çözülmesini ve kemiklerin zayıflamasını engellediğinden aşağıdaki kemik hastalıklarının tedavisinde kullanılır: Hiperkalsemi, Osteoproz, Paget hastalığı

20 KALSİYUM Ca; Ca+2; Serum calcium; Ca++; Calcium blood test: Kalsiyum vücudumuzun önemli yapı taşlarından birisidir. Tüm hücreler kalsiyuma ihtiyaç duyar. Kemik ve dişlerimiz kalsiyumdan oluşur. Kalbimizin çalışması, sinir siteminin ileti göndermesi, kaslarımızın kasılması ve kanımızın pıhtılaşması için kalsiyum gerekir. Kalsiyum kan içinde proteine bağlı ve serbest olarak dolaşır. Kanda iki tür kalsiyum değerine bakılır. Total kalsiyum ve iyonize kalsiyum. Kanda total kalsiyum değerini arttıran ilaçlar: Kalsiyum tuzları, Lityum, Tiazid Diüretik ler, Tiroksin, Vitamin D, Aşırı süt içmek kan kalsiyumunu arttırır. Kan kalsiyum değerine ne için bakılır? Kemik hastalıkları, paratiroit bezi hastalıkları ve böbrek hastalıklarının teşhisi ve takibi amacıyla bakılır. Kalsiyum için normal değerler: Kalsiyum normalde 8,5 10,2 mg/dl dir. Kan kalsiyum miktarını arttıran sebepler: Addison hastalığı, Aşırı vitamin D alımı, Vitamin D zehirlenmesi, Aşırı kalsiyum alınması ( süt alkali sendromu), HİV / AİDS, Hiperparatiroidi, Granülomatöz enfeksiyon hastalıkları; Tüberküloz, Bazı mantar enfeksiyonları, Kemik tümörleri,

21 Metastatik kemik tümörleri, Multipl Myelom, Hipertiroidi, Paget hastalığı, Aşırı hareketsiz yaşam, Sarkoidoz, Bazı ilaçlar: Lityum, Tamoksifen, Tiazid diüretikler Kalsiyum miktarını arttırırlar. Kan kalsiyumunu düşüren sebepler: Vitamin D eksikliği, Riketsiya, Osteomalazi, Hipoparatiroidizm, Böbrek yetmezliği, Karaciğer yetmezliği, Magnezyum eksikliği, Beslenme bozuklukları, Emilim bozukluğu ile seyreden barsak hastalıkları ( malabsorbsyon ), Pankreatit kalsiyum miktarını düşürür. Ayrıca aşağıdaki hastalıkların tanısında ve takibinde kan kalsiyum değeri önemli bilgiler verir: Referanslar: Deliryum, Demans, Multipl Endokrin Neoplazi ler ( MEN I ve MEN II), Renal hücreli karsinom, Sekonder hiperparatiroidi. Wysolmerski JJ, Insogna KL. The parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 266

22 İYONİZE KALSİYUM Serbest Kalsiyum; Calcium ionized; Free Calcium; Free Ca++; İyonize kalsiyum kanda proteinlere bağlanmadan serbestçe dolaşan kalsiyum miktarıdır. Kan kalsiyumu hem proteinlere bağlı hem de serbest olarak dolaşır. Bunların toplamına total kalsiyum denir ayrı bir testtir. Tüm hücreler düzgün çalışabilmek için kalsiyuma ihtiyaç duyarlar. Kemiklerin, dişlerin sağlam olması, kalbin çalışması, kasların kasılması, sinirlerin sinyal iletebilmesi kanın pıhtılaşması kalsiyum sayesinde gerçekleşir. İyonize kalsiyum ne için bakılır? Paratiroit hastalıkları, böbrek hastalıklarının teşhisinde serbest kalsiyum miktarına bakılır. İyonize Kalsiyum için normal değerler: Çocuk: 4,4 6,0 mg/dl Erişkin: 4,4-5,3 mg/dl dir. İyonize kalsiyum miktarını arttıran sebepler: Hiperparatiroidi, Hareketsizlik, Süt alkali sendromu, Multipl Myelom, Paget hastalığı, Sarkoidoz, Tiazid diüretikler, Tümörler, Fazla Vitamin D alımı.

23 Serbest kalsiyum miktarını düşüren sebepler: Hipoparatiroidi, Malabsorbsyon, Osteomalazi, Pankreatit, Böbrek yetmezliği, Riketsiya, Vitamin D eksikliği. Referanslar: 1. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap Wysolmerski JJ, Insogna KL. The parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 266 FOSFOR Fosfor yaşam için gerekli minerallerdendir. Yağ ve karbonhidrat metabolizmasında yer alır ve enerjinin transferinde yer alır. Bağırsaklardan emilen fosfor kemiklerde depolanır. Depolanmasını Parathormon düzenler böbreklerden atılır. Fosfor için normal değerler: Erkek: 2,5-4,8 mg/dl Kadın: 2,5-4,8 mg/dl Çocuk: 4-7 mg/dl Fosforun artmasına neden olan sebepler : Parat hormon un azalması D vitamini fazlalığı,

24 Kemik kırıkları, Böbrek yetmezliği, Kontrolsuz şeker hastalığı, Bazı hipofiz ve böbrek üstübezi hastalıkları, Bazı kemik hastalıkları, Kemik iliğini ilgilendiren tümörler ve Lösemi Fosforun azalmasına neden olan sebepler: Parat hormonun artması, D vitamini eksikliği, Alkolizm, Şeker hastalığı, Beslenme bozukluğu, Tiroid hastalıkları, İdrar söktürücü ilaçlar, Sık kusma, Kemik iliği tümörleri fosforun düşmesine neden olur. 24 SAATLİK İDRARDA KALSİYUM İdrarda Kalsiyum; Calcium urine; Urinary Ca+2; İdrarda atılan kalsiyum miktarının ölçülmesidir. Kalsiyum vücudun en önemli minerallerinden birisidir. Kemikler, dişler kalsiyumdan oluşur, kasların kasılması, kalbin kasılması, sinirlerin uyarıları iletmesi, kanın pıhtılaşması kalsiyum sayesinde olur. Bazı hastalıklarda idrarla kalsiyum atılması artar. Test 24 saatlik idrarda çalışılır. Aşağıdaki ilaçlar idrarla kalsiyum atılmasını arttırır: Antiasit ilaçlar, Antikonvülsan ilaçlar, ( epilepsi ilaçları),

25 Bazı diüretikler idrarla kalsiyum atılmasını arttırır. Aşağıdaki ilaçlar idrarla kalsiyum atılmasını azaltırlar: Kortizonlu ilaçlar, Doğum kontrol ilaçları, Tiazid diüretikler. İdrarda kalsiyum testi ne için yapılır? Test kalsiyum böbrek taşlarının tedavisinde en uygun yaklaşımı görmek amacıyla, Paratiroid hastalıklarının takibinde kullanılır. İdrarda kalsiyum için normal değerler: normal gıdalar ile beslenenlerde mg/ gün, düşük kalsiyumlu gıdalar ile beslenenlerde mg / gün dür. İdrarda kalsiyum miktarını arttıran sebepler: (>300mg/ gün) Kronik böbrek hastalıkları, İdrardan kalsiyum kaçması ( kalsiyum böbrek taşına yol açar), Sarkoidoz, Aşırı kalsiyum alınması, Aşırı paratiroid hormonu yapılması, Bazı diüretik ilaçlar, Fazla vitamin D alınması idrarla kalsiyum çıkışını arttırır. İdrarda kalsiyum miktarını azaltan sebepler: Referanslar: Malabsorbsyon sendromları, Paratiroid hormon eksikliği, Tiazid diüretikler, Vitamin D eksikliğine bağlı olabilir. 1. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed.

26 Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap Wysolmerski JJ, Insogna KL. The parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 266.