Nozokomiyal infeksiyonlar içinde fungal infeksiyonlar. Nozokomiyal Fungemiler. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: Hastane İnfeksiyonları Nozokomiyal Fungemiler Dr. Salih HOfiO LU* * Dicle Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Diyarbak r. Nozokomiyal infeksiyonlar içinde fungal infeksiyonlar morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidirler. Son onbefl y l içinde fungal infeksiyonlar n ve buna ba l olarak fungemilerin nozokomiyal infeksiyonlar içindeki pay artm flt r. Yatan hastalar n hastal klar n n ciddiyeti, invaziv prosedürlerin, aletlerin ve antimikrobiyal ajanlar n kullan m ndaki art fllar bu art fl n nedenidir (1). Fungal infeksiyonlar n ço una tan ancak otopsiyle konulabilmektedir (2). ABD de National Nosocomial Infectious System (NNIS) in bildirdi i bir çal flmada yaklafl k dört y l boyunca toplanan verilere göre nozokomiyal infeksiyon etkenleri içinde kandida türleri hastane genelindeki nozokomiyal infeksiyon nedenleri aras nda alt nc s kl k s ras nda yer al rken yo un bak m ünitelerinde dördüncü s rada yer almaktad rlar. Kandida türleri sepsis etkenleri içinde koagülaz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus ve enterokoklardan sonra dördüncü s rada yer almaktad r (3). Ülkemiz verilerini yans tacak genifl çapl çal flmalar yap lmam flt r ve bu konuda yeterli veri bulunmamaktad r. Bu derlemede nozokomiyal sepsisler içinde funguslar n yapt infeksiyonlar gözden geçirilmektedir. Amaç, dikkatlerin bu infeksiyonlara çekilerek verilerinin daha iyi toplanmas ve dolay s yla korunma, tan ve tedaviye katk da bulunmakt r. ETYOLOJ Nozokomiyal fungemi (NF) etkenleri içinde Candida türleri en s k karfl lafl lan etkenlerdir. C. albicans, C. parapsilosis, C. lusitaniae ve C. tropicalis en s k görülenleridir. Bunlar n yan nda C. guillermoondii ve C. krusei de görülmektedir. Torulopsis glabrata ve di er Torulopsis türleri, Trichosporon türlerinden T. capitatum, T. beigelii, Cryptococcus türlerinden C. neoformans ve Aspergillus türleri etken patojenler olarak görülmektedir. Aspergillus türleri aras nda en önemlileri A. fumigatus, A. flavus ve A. terreus tur. Katetere ba l sepsis olgular nda nonalbicans kandidalar n yan nda Hansenula anomala ve Malassezia furfur gibi nadir funguslar n da izole edildi i bildirilmektedir. Fusarium türlerinden F. solani, F. moniliforme, F. dimerum ve F. oxysproum bildirilmifltir (4-8). EP DEM YOLOJ Nozokomiyal fungemilerin s kl ve etkenlerin da l m bölgesel farkl l klar göstermektedir. NF s kl son y llarda belirgin bir art fl göstermifltir. Beck-Sague ve arkadafllar n n NNIS verileriyle aras n kapsayan 115 hastanenin kat ld bu çal flmada, nozokomiyal fungal infeksiyonlar n s kl 11 y l içinde 1000 hastada 2.0 den 3.8 infeksiyon s kl na yükselmifltir (9). Nozokomiyal fungal infeksiyonlar aras nda fun- 224

2 Nozokomiyal Fungemiler Hoflo lu S. gemiler üriner sistem infeksiyonlar ndan sonra ikinci s rada yer almaktad rlar. Bu de iflimin as l nedeni risk faktörlerindeki de iflmelerdir. Bu dönem içinde fungemilerin pay majör alan infeksiyonlar içinde 1980 de %5.4 iken 1990 da %9.9 a yükselmifltir. ABD de bir hastanede befl y ll k sürveyans çal flmas nda kandida türleri bütün sepsislerin %6.5 inde etkendi. Kandida türleri içinde C. albicans d fl ndaki türlerin oran da %25-30 civar ndad r. Kandida türleri aras nda C. albicans n pay n n gittikçe azald kabul edilmektedir. Bu oran 1980 li y llar n bafl nda %80 lerdeyken günümüzde baz hastanelerde %50 lere inmifltir (9,10). NNIS, 1980 li y llarda nozokomiyal kandideminin ABD deki e itim hastanelerinde %219 ile %487, e itim hastanesi olmayan hastanelerde ise %75 ile %370 oranlar nda artt n bildirmektedir (11). Weinstein eriflkinlerdeki nozokomiyal sepsislerde funguslar n %10.7 etken oldu unu gösterdi (12). Bu oran Avustralya dan %7.1, Slovakya dan kanserli hastalarda %9.5 olarak bildirildi (13,14). Katetere ba l fungemi ve bakteriyemi oran n n 1985 y l nda %7.7 iken 1991 de %28.8 e ç kt bildirildi (15). Pittet nozokomiyal septisemiler içinde fungemilerin yerini %10 olarak bildirmektedir (16). Bunlar n üçte ikisinde etken kandida türleriydi. Baflka bir çal flmada fungemi olgular içinde C. parapsilosis ile oluflanlar n pay - n n %28 oldu u bildirilmektedir (17). Dört aydan küçük infantlar ve yenido anlar n %0.9 unda ve 1500 gram n alt ndaki infantlar n %4.5 inde fungemi geliflmektedir (18). Do um a rl 1500 gram n alt nda olan yenido anlarda fungemi insidans n n %3-4 kadar oldu u bilinmektedir (19,20). Funguslar salg n tarz nda nozokomiyal fungemilere de neden olabilmektedirler (4). Hastane kliniklerine göre da l ma bak ld - nda olgular n yaklafl k %25 i cerrahi yo un bak m ünitesinden, %25 i kemik ili i transplantasyon ünitesinden, %20 si dahili yo un bak m ünitelerinden, %10 u hematoloji/onkoloji ünitelerinden ve geri kalan %20 si de di er kliniklerden bildirilmifltir (21). NNIS nin çal flmas nda ABD hastanelerinde fungal infeksiyonlar n s ras yla en s k olarak yan k/travma, kardiyak cerrahi, onkoloji, yüksek riskli bak m, genel cerrahi, nöroloji, nöroflirürji, iç hastal klar kliniklerinde görüldü ü bildirilmektedir (4). Türkiye de Antalya dan Mam ko lu ve arkadafllar nozokomiyal infeksiyonlar içinde fungemilerin oran n %3.6 olarak bildirdiler (22). Saniç ve arkadafllar nozokomiyal infeksiyonlar n %2.3 ünün nozokomiyal fungemi oldu unu saptam fllard r ve bu sepsisemi saptanan dokuz olgunun ikisini oluflturmaktad r (23). Dicle Üniversite Hastanesi ndeki nozokomiyal sepsisler içinde fungemilerin pay %6 kadard r (yay nlanmam fl veri). R SK FAKTÖRLER ve BULAfiMA KAYNAK- LARI Nozokomiyal infeksiyonlardaki genel risk faktörleri nozokomiyal fungemiler için de geçerlidir. Ancak nozokomiyal fungemilerde baz faktörler fazla önem kazanmaktad r. Nozokomiyal fungemi için en önemli ba ms z belirleyici faktörler olarak; infeksiyonlar için önceden antibiyotik kullan lmas, santral venöz ya da çok lümenli kateter varl, baflka bir anatomik alandan fungus izolasyonu, hastan n hemodiyalize girmesi ve azoteminin olmas say labilir. Onkoloji ve kemik ili i transplantasyonu yap lan hastalarda bu risk faktörlerinin yan nda nötropeninin varl önemli bir faktör olmaktad r. Bu hastalarda daha s k olarak kandida türleri, Aspergillus türleri ve Fusarium türlerinin yapt infeksiyonlar ve fungemiler görülmektedir (24,25). Beck-Sague ye göre risk faktörleri aras nda en önemlileri; santral venöz kateter varl, total paranteral beslenme uygulanmas ve yo un bak m ünitesinde yatmad r (9). Santral venöz kateterlerin yüzeyinde cilt floras kolonizasyonu olmakta ve kullan lan sistemik antibiyotikler di er mikroorganizmalar bask larken fungal infeksiyonlar n geliflmesini kolaylaflt rmaktad r. Baflka bir çal flmada hiperalimentasyon alan hastalar n kateterleri, ç kar ld ktan sonra elektron mikroskobuyla incelendi inde plastik yüzeyde C. parapsilosis in oluflturdu u biofilm ile fibröz materyalin varl görülmektedir. Baflka bir çal flmada da C. parapsilosis in etken oldu u endokarditli hastalar n prostetik kalp kapaklar ndan al nan kandidal hücrelerin incelenmesinde intrasellüler fibrial matrikslerin varl dikkat çekmekteydi (27). Lösemili olmayan eriflkin hastalarda olgukontrol çal flmas fleklindeki bir çal flmada santral venöz kateter varl, üriner kateter varl, iki veya daha fazla antibiyotik kullan m, azotemi, hastan n baflka hastaneden transfer edilmifl olmas, ishal ve kandidürinin varl nozokomiyal Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 4 225

3 Hoflo lu S. Nozokomiyal Fungemiler kandidemi için en önemli risk faktörleri olarak görülmektedir (28). Eriflkin hastalarda bulaflma kayna olarak C. albicans da IV ya da peritoneal kateterler, C. tropicalis te bunlara ek olarak genitoüriner sistem, T. glabrata da tek bafl na genitoüriner sistem görülmektedir. Fungemi olgular transplantasyon yap lan hastalar aras nda daha yüksektir (11). Yenido an ve erken infant dönemindeki ise; hiperalimentasyon, intravenöz ya emülsiyonlar n n kullan lmas, endotrakeal tüp ve/veya trakeostominin varl ve antibiyotik kullan m risk faktörleri olarak bildirilmektedir. Bu faktörlerin içinde en önemlisi antibiyotik kullan m süresi olarak görülmektedir (24). Wey ve arkadafllar n n çal flmas nda ilginç olan her ayr antibiyotik kullan - m n n kandidemi riskini artt ran bir faktör olarak karfl m za ç kmas d r (29). Sekiz farkl antibiyotik kullanm fl olan bir hasta hiç antibiyotik kullanmayan bir hastaya göre 79 kat fazla kandidemi riskine sahiptir. Ayn hastan n cerrahi yara infeksiyonundan kandida izole edilmiflse bu risk 814 kat fazla olmaktad r. Bundan dolay negatif kan kültürü olan predispoze hastalarda fungemi düflünülmelidir. Kolonizasyonun oldu u durumlarda kolonizasyondan infeksiyona kadar geçen süre ortalama 8 gündür (30). K L N K BULGULAR Nozokomiyal fungemiler altta yatan ciddi bir hastal olan, klinik durumu a r olgular olmaktad r. Fungemilerin klinik belirtileri genellikle bakteriyel sepsislerle ayn d r ve bunlar bakteriyemi veya fungemiye spesifik de ildir. Fungemi tablosuna piyelonefrit, peritonit, artrit, hepatosplenik apseler, pnömoni, miyozit, maronodüler cilt lezyonlar, osteomiyelit, endoftalmit, menenjit ve/veya multi organ tutulumu efllik edebilir. Fungemi olgular hemen her zaman yukar da say lan predispozan hastal klarla birlikte olmaktad r. Erken dönem belirtileri nonspesifik olarak halsizlik, yorgunluk, konfüzyon, bulant, kusma ve/veya hiperventilasyondur. Hipotermi olabilir ve bu genellikle kötü prognozun göstergesidir. Subjektif bir bulgu olarak hastan n huzursuzluk hissetmesi olabilir (31,32). Atefl özellikle yafll lar, yenido anlar ve immünsüpresif ilaç alanlarda olmayabilir. Septik flok geliflmemiflse taflikardi ve takipne olabilir veya olmayabilir. Ciltte rafllar, embolizasyon belirtileri, kanama ve anormal koagülasyon belirtileri görülebilir. Bunun yan nda gastrointestinal semptomlar mental konfüzyon, motor ve mental fonksiyonlarda kay plar olabilir. Böbrek belirtileri akut ve subakut dönemde geliflebilir. nfeksiyonun kaynakland yerdeki belirtileri ön planda olabilir. nfeksiyon, üriner sistem, cerrahi yara ya da gastrointestinal sistem kaynakl olabilir ve bunun belirtileri görülebilir (33,34). Laboratuvarda lökositoz ve nötrofilinin varl - tipik olabilir. Bu hastalarda bafllang çta hiçbir anormal bulgu olmayabilir. Lökopeni ve nötropeni olmas hastan n altta yatan hastal na ba l olarak s kl kla karfl m za ç kabilir. Klinikte en s k karfl lafl lan durum hastalar n genel durumunda mevcut hastal klarla izah edilemeyen bozukluklard r. Antibiyoti e ra men düflmeyen atefl fungemiyi destekler (21). TANI Bu olgular n fungemi tan s almas her zaman kolay olmamaktad r. Çünkü bakteriyel infeksiyonlar n efllik etti i düflünülmektedir. Bu bakteriyel hastal klar ortadan kald r lmaya çal fl lmakta ve bunun için yo un antibiyotik kullan lmaktad r. Klinik tabloyla tan koymak adeta imkans zd r. Ancak yukar da say lan risk faktörlerinin varl fungemiden flüphelendirebilir ve buna yönelik araflt rmalara yo unlaflmay sa layabilir. Vücutta yapay kalp kapa, flant, protez gibi yabanc cisimlerin varl fungemi riskini artt r rlar. Hastalar n kilo kayb subkonjuktival peteflilerinin varl, eritematöz lezyonlar tarz nda cilt döküntüleri görülebilir. Kalp kapak replasman ndan birkaç gün ile birkaç ay aras nda geliflen fungemi olgular bildirilmifltir (26,28,35). Tan da en temel yaklafl m hastalar n kan kültürlerinden mikroorganizman n izole edilmesidir. Bunun için funguslar n iyi üreyebildi i çeflitli vasatlar kullan lmaktad r. Ayn zamanda infeksiyonun kaynaklanmas olas vücut bölgelerinden uygun materyallerin (balgam, apse içeri i ve eksüda gibi) kültürlerinin al nmas gerekmektedir. Kültürlerin antifungal tedavi uygulamas ndan önce al nmas ve daha sonra sonuçlar negatif ise uygun aral klarla tekrarlanmas önerilir. Otomatize kan kültür yöntemleriyle funguslar n izolasyonu için yap lan çal flmalarda oldukça iyi sonuçlar al nmaktad r. Bu sistemler funguslar n izolasyonunu kolaylaflt rd ve izolasyon oran n artt rd (36). Karaci er daha yo un olmak üzere, akci er, çizgili kaslar ve böbreklerin funguslar kandan 226 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 4

4 Nozokomiyal Fungemiler Hoflo lu S. temizledi i bilinmektedir. Bundan dolay özellikle periferik venlerden fungus izolasyonu güçleflmektedir. Arterial kan al narak yap lan kültürlerde ve lizis sentrifugasyonu ile funguslar n kan kültürlerinden izolasyonu daha kolay olmaktad r. Dissemine kandidiyaz olan hastalarda ortalama %40-60 oranlar nda kültürlerin negatif olabilece i bildirilmektedir. Efl zamanl olarak bakteriyemi ve fungeminin olmas kandida türlerinin izolasyonunu zorlaflt rmaktad r. Günümüzde hematojen dissemine fungemilerde yayg n kullan lan serodiagnostik testler gelifltirilmifltir. Bunlardan lateks yönteminin duyarl l düflüktür. Serumda fungal D-arainitol araflt ran sistemler daha duyarl olmakla beraber henüz gelifltirilme aflamas ndad rlar. Serumda dolaflan kandidal enolaz n gösterilmesine dayanan immünassay yöntemi de yalanc pozitif ve negatifleri çok olan bir yöntemdir. Fungal elementlerdeki kitin ve sellüloza olan afiniteye dayal nonspesifik baflka teknikler gelifltirildi ve birçok mikrobiyoloji laboratuvar nda kullan ma girdi. En son teknikler olarak DNA proplar ve PCR kullan m fungal infeksiyonlar n erken tan s ve epidemiyolojik araflt rmalar için yo un olarak kullan ma girmifl bulunmaktad r (37). KORUNMA ve TEDAV Nozokomiyal fungemilerden korunma genel hastane infeksiyonlar ndan korunmadan farkl de ildir. Özellikle risk gruplar na temas eden personelin bu konuda e itilmesi ve bulafl n önlenmesi gerekmektedir. Baflta nötropenik hastalar olmak üzere risk grubundaki hastalar n korunmas için antifungal ilaç kullan m yayg nd r. Günümüzde infeksiyon hastal klar n tedavi eden hekimlerin büyük ço unlu u dört ya da yedi günlük genifl spektrumlu antibiyotik tedavisinden sonra hala atefli olan nötropenik hastalara empirik olarak amfoterisin B tedavisi bafllamaktad rlar. Amfoterisin B tedavisinin süresi, klinik iyileflme ve granülositopeniye göre ayarlanmaktad r. Fungemisi olan baflka fokal infeksiyonu olmayan granülositopenik hastalara 15 mg/kg total doz önerilir. Granülositopeni yoksa doz 7 mg/kg olarak hesaplan r. Derin yerlefliminde 22 mg/kg dan hesaplanmal d r (7,37). Amfoterisin B tedavisinin yan etkileri ve komplikasyonlar önemlidir. Nefrotoksisite, elektrolit imbalans, preksi ve bazen titremeler önemli yan etkileridir. Hastan n hidrasyonunun ve renal fonksiyonlar n n yak ndan takip edilmesi gerekmektedir. Yan etkileri önlemede antipiretik ve antihistaminikler kullan labilir. Lipozomal amfoterisin B kullan lan olgularda bu komplikasyonlar n görülme s kl çok azd r (37). Hepatosplenik kandidiyaz klinik olarak amfoterisin B ye dirençlidir ve genellikle doz ayarlamas yapmay gerektirir. Endokarditte fungal ajanlar ancak cerrahi olarak infekte dokular n rezeke edilmesiyle baflar l olabilir. Santral venöz kateter, diyaliz kateteri gibi kateterler varsa bunlar n çekilmesi gerekebilir. Flusitozin; persistan fungemisi, endoftalmiti, renal tutulumu ve merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastalarda amfoterisin B ile birlikte kullan lmaktad r. Barsaktan iyi emilir ve % 90 de iflmeden idrarla at l r. Böbrek yetmezli inde doz ayarlamas gerekmektedir. Son on y l içinde birçok antifungal ajan kullan ma girdi ve bu ilaçlarla fungemilerin tedavisi daha kolaylaflt. Flukonazol ve itrakonazol son y llarda amfoterisin B ye alternatif olarak kullan - ma giren antifungallerdir. Bunlar n funguslar n ço una etkili olduklar bilinmektedir. Flukonazolun oral ve parenteral kullan m bulunmaktad r. Günümüzde C. krusei gibi baz funguslar n flukonazole dirençli olabildi i bilinmektedir (4). Flukonazol nötropenik olmayan hastalarda amfoterisin B kadar etkin kabul edilmektedir. Ketokonazol oral al nmakta ve a rl kl safradan at lmaktad r. Yan etkileri bulant, kusma ve nadiren baz endokrinolojik yan etkilerdir (7,33,37). PROGNOZ ve PROGNOZU ETK LEYEN FAK- TÖRLER Fungemili hastalar n altta yatan hastal klar - n n da ölüm nedeni olabildi i unutulmamal d r. Nozokomiyal fungemide prognoz multifaktöryel olarak de iflkenlik göstermektedir. Altta yatan hastal k, etkilenen organ ve sistemler, mikroorganizman n türü ve dirençlili i önemli olmaktad r (38). Fungemili hastalar n di er sepsislilere göre daha yüksek mortaliteye sahip oldu u bilinmektedir (9). Yafl, yat fl süresi, kanser/sindirim sistemi hastal n n varl fungal infeksiyonlar n mortalitesini artt ran ba ms z faktörlerdir (9). Nozokomiyal kandidemilerin mortalitesi çocukluk ça nda %18 olarak bildirildi. Weinstein in çal flmas nda kandidemilerde mortalite %35.8 di ve di er etkenler aras nda en yüksek relatif ölüm riskine sahipti. Wey ve arkadafllar toplam mortaliteyi %57, fungemiye ba l mortaliteyi %38 ola- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 4 227

5 Hoflo lu S. Nozokomiyal Fungemiler rak bildirdiler (29). Bu hastalar n hastanede kontrol grubuna göre yaklafl k bir ay daha uzun yatt klar görüldü. Sonuç olarak nozokomiyal fungemilerde morbidite ve mortalite oldukça yüksektir. Nozokomiyal fungemiler öldürücü ve pahal infeksiyonlard r. Bundan dolay nozokomiyal fungemi için predispoze faktörleri ortadan kald rmak ve riskleri azaltmaya çal flmak, infeksiyon oluflmadan önlem almak gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Jarwis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995;20: Du B, Zhang H, Chen D. Invasive fungal infection in 3447 autopsy cases. Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa- Chih 1996;76(5):352-4 (English Abstract). 3. Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1991; 28: Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microb Rev 1996;9: Bodey G. The emergence of fungi as major hospital pathogens. J Hosp Infect 1988;11(Suppl A): Solomon SL, Khabbaz RF, Parker RH, Anderson RL, Geraghty MA, Furman RM, Martone WJ. An outbreak of Candida parapsilosis bloodstream infections in patients receiving parenteral nutrition. J Infect Dis 1984;149: Uzun Ö. Kanser hastalar nda fungal infeksiyonlar: Tan ve tedavide sorunlar, yeni yaklafl mlar. Flora 1996;1: Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Horan T, Edwards JR, Tolson J, Henderson T, Martone WJ. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Beck-Sagu, Jarvis WR and National Nosocomial Infectious System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, J Infect Dis 1993;167: Pittet D, Li N, Robert F, Woolson RF, Wenzel RP. Microbiological factors influencing the outcome of nosocomial bloodstream infections: A 6-year validation, population-based model. Clin Infect Dis 1997;24: Weems JJ. Candida parapsilosis: Epidemiology, pathogenecity, clinical manifestations, and antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis 1992;14: Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, Reller LB. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;24: McGregor AR, Collignon PJ. Bacteraemia and fungaemia in an Australian general hospital-associations and outcomes. Med J Austral 1993;158: Kukuckova E, Studena M, Trupl J, Svec J, Kunova A, Sufliarsky J, Sorkovska D, Minarik T, Sycova Z, Krcmery V Jr. Bacteremia and fungemia in cancer patients with venous catheters. Neoplasma 1995;42: Inoue Y, Kohno S, Fujii T, Otsubo T, Mori N, Ishino T, Takase T, Kaku M, Koga H, Hara K. Clinical evaluation of catheter-related fungemia and bacteremia. Intern Med 1995;34: Pittet D, Li N, Wenzel RP. Association of secondary and polymicrobial nosocomial bloodstream infections with higher mortality. Eur J Clin Microbiol Dis 1993;12: Mayer AR, Brown A, Weintraub RA, Ragni M, Postic B. Successful medical therapy for endocarditis due to Candida parapsilosis. Chest 1978;73: Johnson D, Thompson T, Green T. Systemic candidiasis in very low-birth-weight infants (> 1500 grams). Pediatrics 1984;73: Baley J, Kliegman R, Fanaroff A. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants. Clinical manifestations and epidemiology. Pediatrics 1984;73: Weese-Mayer DE, Fondries DW, Brouillette RT, Shulmas ST. Risk factors associated with candidemia in the neonata intensive care unit: a casecontrol study. Pediatr Infect Dis J 1987;6: Wenzel RP. Nosocomial candidemia: Risk factors and attributable mortality. Clin Infect Dis 1995; 20: Mam ko lu L, Günseren F, Özçelik FT, Saba R, Sar gül F, Atakan P, Gültekin M. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde hastane infeksiyonlar. Hastane nfeks Derg 1998;2: Saniç A, Leblebicio lu H, Nas Y, Günayd n M, Güçlü A, Gürses N. Ondokuz May s Üniversitesi Hastanesi nde Hastane nfeksiyonlar. Mikrobiyol Bült 1996;30: Pfaller M, Wenzel R. Impact of the changing epidemiology of fungal infections in the Eur J Clin Microbiol Dis 1992;11: Harvey RL, Meyers JP. Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital. Arch Intern Med 1987;147: Marie TJ, Costerton JW. Scanning and transmission electron microscopy of in situ bacterial colonization of intravenous and intraarterial catheters. J Clin Microbiol 1984;19: Marrie TJ, Cooper JH, Costerton JW. Ultrastructure of Candida parapsilosis endocarditis. Infect Immun 1984;45: Bross J, Talbot GH, Maislin G, Hurwitz S, Strom BL. Risk factors for nosocomial candidemia: a case-control study in adults without leukemia. Am J Med 1989;87: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 4

6 Nozokomiyal Fungemiler Hoflo lu S. 29. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital acquire candidemia: a matched case-control study. Arch Intern Med 1989;149: Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Characterization of the sequence of colonization of nosocomial candidemia using DNA finger-printing and a DNA probe. J Clin Microbiol 1990; 28: Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Evidence of nosocomial spread of Candida albicans causing bloodstream infection in a neonatal intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Dis 1995;21: Harris RL, Musher DM, Bloom K. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med 1987;147: McGowan JE, Shulman AJ. Blood stream invasion. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases, Philadelphia: WB. Saunders, 1992; Krumholz HM, Sande MA, Lo B. Community-acquired bacteremia in patients with acquired immunodeficiency syndrome: clinical presentation, bacteriology, and outcome. Am J Med 1989; 86: Nguyen MH, Nguyen ML, Yu VL, McMahon D, Keys TF, Amidi M. Candida prosthetic valve endocarditis: Prospective study of six cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1996;22: Wilson ML, Weinstein MP, Reimer LG, Mirrett S, Reller LB. Controlled comparison of the BacT/Alert and BACTEC 660/730 nonradiometric blood culture systems. J Clin Microbiol 1992; 30: Wright WL, Wenzel RP. Nosocomial Candida: Epidemiology, transmission, and prevention. Infect Dis Clin N Am 1997;11: Stein F, Trevino R. Nosocomial infections in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin N Am 1994;41: YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Salih HOfiO LU Dicle Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dal 21280, D YARBAKIR Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 4 229