Fibromiyaljili Olgularda Basınç ve Kutanöz Ağrı Eşiği Değerleri

Transkript

1 Fibromiyaljili Olgularda Basınç ve Kutanöz Ağrı Eşiği Değerleri Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Pressure and Cutaneous Pain Threshold Values in Patients With Fibromyalgia Bülent ÇOLAKOĞLU *, Vedat NACİTARHAN **, Serdar YURTÇU *** ÖZET Primer Fibromyalji Sendromu (FMS) tüm dünyada yaygın olarak görülen inflamatuar ya da otoimmün olmayan bir yaygın ağrı sendromudur. Bu çalışmada 1990 yılı Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) tanı kriterlerini karşılayan 50 primer FMS lu olgu 25 er kişilik 2 gruba ayrıldı. Her iki gruba medikal+fizik tedavi programı uygulanırken, birinci gruba ilaveten trisiklik anti depresan olan Amitriptilin 25 mg/gün verildi. Tüm olgularda tedavi öncesi (TÖ), tedavi sonrası (TS) ve kontrolde (K) bilateral 2 hassas nokta (HN) dan (alt servikal ve üst trapez bölgesi) dolorometrik basınç ağrı eşiği (BAE), sağ radius stiloidi nden kutanöz ağrı eşiği (KAE) ölçümü yapıldı. Ayrıca ağrı için visüel analog skala (VAS) değerlendirildi. Sağ radius stiloidi nden ölçülen KAE TÖ, TS ve K değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Grup içi karşılaştırmalarda Grup-I de TÖ, TS ve K ölçümleri arasında farklılık anlamlı bulunurken (p<0,001), Grup-II de ise anlamlı bulunmadı (p=0,09). Gruplar arası karşılaştırmalarda, servikal ve üst trapez bölgesinden sağdan ve soldan ölçülen TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Grup içi karşılaştırmalarda ise sağdan ve soldan ölçülen TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0,001). Ağrı için yapılan VAS değerlendirilmesinde; TÖ ve TS gruplar arasında fark bulunmazken (p>0,05), K de Grup-I lehine anlamlı fark bulundu (p=0,04). Grup içi karşılaştırmalarda TÖ, TS ve K değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p<0,001). Bulgular; primer FMS lu olgularda uygulanan tedavinin KAE, dolorometrik BAE ve VAS değerleri üzerine etkili olduğu, Amitriptilin tedavisinin ek bir avantaj sağladığını düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, Kutanöz ağrı eşiği, Dolorometrik basınç ağrı eşiği SUMMARY Primary fibromyalgia syndrome (FMS) is a noninflamatory and non-otoimmune disease which is commonly seen. Because the basic underlying mechanisms are unclear, there are various treatment procedures and approaches. In this study, 50 patients with primary FMS who had full filling the ACR diagnosis criteria, divided into two groups as 25 patients in each group. Other than the Amitriptyline (25 mg/day) treatment in first group (Group I), the routine medical and physical treatment programs have been applied in both groups. The parameters evaluated in pre-treatment, posttreatment and control measurements were as follows; dolorometric pressure pain threshold (PPT) from bilateral 2 tender points, cutaneous pain threshold (CPT) from right radius styloid and VAS for pain. There were no statistically significant differences between two groups in CPT in pre-treatment, post-treatment and control measurements (P>0.05). Within-group comparisons by repeated measurements (Anova); the differences were significant in Group I (p<0.001) and nonsignificant in Group II (p=0.09). PPT value measured from cervical and upper trapezius region was not statistically significant (p>0.05) between study groups. Within-group comparisons by repeated measurements in PPT (Anova), the differences were statistically significant in both groups (p<0.001). In VAS values, there was significant differences between two groups in control measurements (p=0.04) while there was no difference between groups of pre-treatment and posttreatment (p>0.05). Within-group comparisons, there was statistically significant differences between pre-treatment, post-treatment and control values (p<0.001). In conclusion; the present study suggested that in primary FMS, the medical and physical therapy were positively effective in values of CPT, dolorometric PPT and VAS and the Amitriptyline treatment was enhancing the effect of applied therapy. Key words: Fibromyalgia syndrome, Dolorometric pressure pain threshold, Cutaneous pain threshold C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (1): 9 14, 2002 * Uz. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sivas ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sivas *** Uz. Dr., Sivas Numune Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Servisi, Sivas 9

2 Çolakoğlu ve ark. GİRİŞ FMS kronik, etyolojisi bilinmeyen, nöroendokrin, metabolik ve immunolojik anormalite göstermeyen, yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk ve fizik muayenede hassas noktaların varlığı ile karakterize, inflamatuar ve otoimmün olmayan yaygın ağrı sendromudur (1-3) yılında, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASEP) Taksonomi Komitesi tarafından yapılan en geçerli tanımlamaya göre ağrı; vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile de ilgili, hoş olmayan emosyonel ve sensoriyel bir duyumdur, davranış şeklidir diye ifade edilmiştir (4). Hassasiyet ise düşük BAE sonucu gelişen, basınca karşı artmış ağrı sensitivitesi olarak tanımlanır (5). FMS nda en önemli ve karakteristik fizik muayene bulgusu, dijital palpasyonla saptanan multiple HN lardır (1, 6-7). Hassasiyeti kantitatif olarak değerlendirebilmek için dolorometre (algometre) kullanılabilir, ancak günlük kullanımda pratik değildir (6). Fibromyaljili hastalarda tespit edilen HN lar, yapılan birçok normal kontrol gruplu çalışmada tespit edilmiş en anlamlı bulgudur (1, 8). Romatolojik hastalıklar gibi kronik ağrısı olan hastalar kontrol grubu olarak kullanılınca da HN ların fibromyaljiye özgü olduğu ortaya çıkmıştır yılında Çok Merkezli Ağrı Kriter Komitesi bilateral olmak üzere 9 çift (toplam 18 adet) HN lokalizasyonu tespit etmiştir (6). FMS ve myofasiyal ağrı sendromu (MAS) gibi bazı kronik ağrılı durumlarda ağrı ve hassasiyetin objektif bir şekilde değerlendirilmesi, hastalık tanısının konulmasında büyük önem taşımaktadır. Basınç algometresi, hassas bölgeleri, tetik noktaları, kaslar ve kemikler üzerindeki anormal duyarlılığı lokalize etmekte, dokulardaki basınç ağrı sensitivitesini değerlendirmek için kullanılan semikantitatif bir metoddur (5, 9). Çalışmamızın amacı; FMS lu hastalarda HN larda düşük olan BAE nin uygulanan fizik tedavi ve medikal tedavi programı ile artıp artmadığını, medikal tedavide verilen amitriptilin in ek bir avantaj sağlayıp sağlamadığını tespit etmektir. GEREÇ YÖNTEM Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında Aralık 2000 ile Mart 2001 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmaya, 1990 yılı ACR FMS tanı kriterlerini karşılayan ve başka bir hastalığı olmayan, primer FMS tanısı alan 50 olgu alındı. Olgular rastgele olarak 25 er kişilik iki gruba ayrıldı. Her iki gruba fizik tedavi ajanlarından hot-pack, ultrason tedavisi, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ve egzersiz uygulandı. Medikal tedavi olarak tüm olgulara aynı dozda 20 mg tenoksikam kapsül günde bir kez, miyorelaksan olarak Thiocolchicoside 4 mg kapsül günde iki kez ikişer adet ve Thiocolchicoside merhem günde iki kez uygulandı. Bunlara ilaveten I. gruba bir trisiklik antidepresan (TCA) olan Amitriptyline 25 mg draje günde bir kez yatmadan önce verildi. Primer FMS tanı kriterlerinden HN sayısının tespitinde, elin başparmağını beyazlaştıracak şiddette, yaklaşık 4 kg basınç uygulanmasına denk gelen dijital palpasyon yöntemi kullanıldı. HN lardan iki tanesinde (C 5 -C 7 intertransvers ve üst trapez bölgeleri) iki taraflı olarak TÖ, TS ve K da Pain Diagnostic Treatment marka dolorometre cihazı ile BAE ölçümü yapıldı. Dolorometre cihazı, yaylı silindirinin ucu lastik uçlu, daire şeklinde ve 1 cm 2 çaplı basınç yüzeyine sahip, elde edilen değeri kg/cm 2 cinsinden gösteren, kalibresinin en küçük aralığı 100 gr ve 10 kg/cm 2 lik kadranı olan bir mekanik basınç algometresi idi. Dolorometre ile ölçüm yapılmadan önce, kontrol noktalarından olan alın orta noktasına elin baş parmağının pulpası ile yaklaşık 4 kg lık bir basınç uygulandı. Daha sonra aynı noktaya, hastanın basınç duyusu ile ağrı duyusunu ayırması için ağrı oluşturacak şekilde kuvvet uygulandı. Bu işlem birkaç kez tekrarlandı. Dolorometre ile ölçümler saniyede 1 kg lık artış olacak şekilde yapıldı. Ölçümler arasında en az saniye olacak şekilde ara verildi. Bu 4 HN da üçer kez ölçüm yapıldı ve ilk ölçüm değeri göz ardı edildi. Sonraki iki ölçümün ortalaması alındı. Ağrı TÖ, TS ve K da VAS ile de değerlendirildi. VAS da 10 cm lik ağrı çizgisi kullanıldı. 0 noktası hiç yok, 10 noktası çok şiddetli ağrı olarak anlatıldı. VAS da rakamsız olan kısım gösterilerek olguların ağrıyı ifade etmesi istendi. Kutanöz ağrı eşiği 0,1 ma aralıklı olarak galvanik akım verebilen Petaş Pegal 250 Galvani-Faradi birleşik cihazı kullanılarak TÖ, TS ve K de ölçüldü. 10 x 8 cm boyutunda indifferent (anod) elektrod C 7 spinöz proçes üzerine bırakıldı, 2x2 mm çapında stimülan (katod) elektrod olarak kullanılan kalem elektrod ile sağ radius styloid inden KAE ölçümü yapıldı (10,11). Ölçümler üç kez yapılarak ortalamaları alındı. Tedavide boyun ve supraspinatus bölgesini içine alacak şekilde yüzeyel ısı (hot-pack), Gymna marka 10

3 Fibromiyaljili Olgularda Basınç ve Kutanöz Ağrı Eşiği Değerleri ultrasonoterapi cihazı ile 1,5 watt/cm 2 gücünde, 10 dakika ultrasonoterapi, Gymna marka TENS cihazı ile 15 dakika TENS ve egzersiz uygulandı. VAS, BAE ve KAE ölçümleri tedaviye başlamadan önce, 10 seanslık ardışık tedavi sonrası ve tedaviden 15 gün sonra olmak üzere 3 kez ve günün aynı saatlerine denk gelecek şekilde yapıldı. BULGULAR Çalışmaya 25 er kişilik iki grup primer FMS lu olgu (toplam 50 olgu) alındı. Birinci grup yaş ortalaması 36,24±10,65 yıl olup yaşları 19 ile 57 arasında değişmekte idi. İkinci grup yaş ortalaması 34,24±9,71 yıl olup, yaşları 20 ile 60 arasında değişmekte idi. İki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,491), (Tablo 1). Her iki gruptaki olguların 24 ü (%96) kadın, 1 i (%4) erkek idi. Tablo 1. I. ve II. gruptaki olguların yaş ortalamalarının karşılaştırılması Grup-I Grup-II t p Yaş (yıl) ± ± Sağ radius stiloidi nden ölçülen KAE değerleri TÖ, TS ve K de gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Grup içi karşılaştırmalarda; Grup-I de TÖ, TS ve K ölçümleri arasında farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Grup-II de ise TÖ, TS ve K ölçümleri arasında farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,09). Grup-I ortalamaları ikişerli olarak Tukey testi ile karşılaştırıldığında; TÖ ile TS, TÖ ile K değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunurken TS ile K değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu (Tablo 2). Tablo 2. Sağ radius styloidinden ölçülen kutanöz ağrı eşiği ortalamalarının karşılaştırılması Grup-I Grup-II t P TÖ (ma) 2.30± ± TS (ma) 3.49± ± K (ma) 3.59± ± F P Gruplar arası karşılaştırmada alt servikal bölgede ve üst trapez bölgesinde sağdan ve soldan ölçülen TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Grup içi karşılaştırmalarda her iki bölgede sağdan ve soldan ölçülen TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0,001). TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değeri ortalamaları grup içinde ikişerli olarak Tukey testi ile karşılaştırıldığında; Grup-I ve II de sağ ve soldaki ölçümlerde TÖ, TS ve K dolorometrik BAE değerleri arasında farklılık anlamlı bulundu (Tablo 3-4). Ağrı için yapılan VAS değerlendirmesinde, TÖ ve TS gruplar arasında farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05), K de Grup-I ile II arasında Grup I lehine farklılık anlamlı bulundu (p=0,04). Grup-I ve II de grup içi VAS karşılaştırmasında TÖ, TS ve K değerleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Grup ortalamaları ikişerli olarak Tukey testi ile karşılaştırıldığında, Grup-I ve II de TÖ ile TS ve TÖ ile K değerleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunurken, TS ve K ölçümleri arasında fark anlamsız bulundu (Tablo 5). Tablo 3. Servikal 5-7 intertransvers bölgesindeki dolorometrik BAE değerlerinin karşılaştırılması SAĞ SOL Grup-I Grup-II t P Grup-I Grup-II t p TÖ (kg/cm 2 ) 1.68± ± ± ± TS (kg/cm 2 ) 3.18± ± ± ± K (kg/cm 2 ) 3.67± ± ± ± F P

4 Çolakoğlu ve ark. Tablo 4. Üst trapez bölgesindeki dolorometrik BAE değerlerinin karşılaştırılması SAĞ SOL Grup-I Grup-II t p Grup-I Grup-II t p TÖ (kg/cm 2 ) 2.32± ± ± ± TS (kg/cm 2 ) 4.49± ± ± ± K (kg/cm 2 ) 4.99± ± ± ± F P Tablo 5. VAS değerlerinin karşılaştırılması Grup-I Grup-II t p TÖ (cm) 7.88± ± TS (cm) 2.40± ± K (cm) 1.88± ± F p TARTIŞMA Primer FMS yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk ve fizik muayenede HN ların varlığı ile karakterize, non-enflamatuar bir yaygın ağrı sendromudur. Yaygın ağrının yanı sıra uyku problemleri, yorgunluk en sık karşılaşılan semptomlarıdır (1-3, 12) yılında Granges ve arkadaşları; 60 FMS lu, 60 lokalize kronik ağrılı ve 60 ağrısız normal bireyin, 18 HN ve 4 kontrol noktasını dolorometre ile ölçmüşlerdir. Bu bireylerin HN ları ve kontrol noktalarındaki miyalji skorları arasında belirgin bir korelasyon bulunurken, klinik olarak da HN ların manuel palpasyonla tespitinin halen faydalı olduğu sonucuna varmışlardır (13) yılında Lautenbacher ve arkadaşları, 26 FMS lu ve benzer yaş grubundan 26 sağlıklı kadın olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada, dolorometre ile bir hassas nokta (Trapez kası) ve kontrol noktasında (ön kol distalinde) ölçüm yapmışlar ve FMS lu olgularda ağrı eşik değerini düşük bulmuşlardır (14). Biz çalışmamızda 4 HN ve kontrol noktası olarak alın orta noktası ve ön kol distalini kullandık. HN larda ve kontrol noktalarında ağrı eşiğini düşük olarak tespit ettik. Primer FMS tanı kriterlerini karşılayan bireylerin dolorometrik BAE değerlerinin, HN larda ve kontrol noktalarında düşük olduğunu saptadık yılında Caretta ve arkadaşları 50 mg Amitriptilin, 30 mg Siklobenzaprin ile 208 FMS lu hastada plasebo kontrolü bir çalışma yapmışlar. Her iki ilacın plaseboya üstün olduğunu gözlemişlerdir (15) yılında Çapacı ve Hepgüler in yaptıkları bir çalışmada; 40 FMS lu hastayı 20 er kişilik iki gruba ayırmışlar. Bir gruba Paroksetin (ilk 2 hafta 20 mg/gün, sonra 40 mg/gün), ikinci gruba bir TCA olan Amitriptilin (ilk iki hafta 10 mg/gün, daha sonra 20 mg/gün) verilmiş. 2., 4. ve 8. haftalarda, bir başka hekim tarafından yorgunluk, sabah tutukluğu, uyku bozukluğu, parestezi, baş ağrısı, hassas nokta sayısı ve skoru, global ağrı şiddeti ve Back depresyon indeksi değerlendirilmiştir. Paroksetin'in FMS nda yorgunluk dışındaki semptom ve bulgularda düzelme sağladığı gözlenmiş (p<0,05), ancak incelenen değişkenlerin hiçbirinde Amitriptiline üstünlüğü olmadığı saptanmıştır (16) yılında Hannonen ve arkadaşları psikiyatrik bozukluğu olmayan FMS lu kadınlarda Moklobemid ve Amitriptilin ile ilgili, randomize, çift kör, plasebokontrollü bir çalışma yapmışlar. 4 merkezde, 12 haftalık çalışmaya, psikiyatrik bozukluğu olmayan 130 hasta alınmış. Amitriptilin (25-37,5 mg), Moklobemid ( mg) ve ayrıca plasebo uygulanmış. Amitriptiline cevap %74, Moklobemid e %54 ve plaseboya %49 yanıt alınmıştır. Bu çalışma Moklobemid in klinik olarak önemli psikiyatrik bozukluğu olmayan FMS lu hastalara faydalı olmayabileceğini göstermiştir (17). Hannonen ve ark., Caretta ve arkadaşları ve Çapacı ve Hepgüler in yaptıkları çalışmalarda olduğu gibi biz de Amitriptilin verilen grupta, hastalık düzelme kriterlerinde anlamlı bir iyilik hali gözlemledik. Amitriptilin kullanan grupta dolorometrik BAE değerlerini, Amitriptilin verilmeyen gruba göre daha yüksek tespit ettik. 12

5 Fibromiyaljili Olgularda Basınç ve Kutanöz Ağrı Eşiği Değerleri yıllarında Oltulu ve arkadaşları 20 FMS lu hastadan 10 olguya lazer+hot pack, diğer 10 olguya ise US+hot pack uygulamışlar. Tedavi öncesi ve sonrasında sabah tutukluğu, uyku bozukluğu, yorgunluk, toplam HN sayısı ve toplam HN puanlarını karşılaştırmışlar. Her iki tedavi yönteminde de uykusuzluk haricinde tüm parametrelerde anlamlı düzelme saptamışlardır (p<0,05). US ve lazer tedavilerinin total HN puanı hariç birbirine üstünlükleri saptanmamıştır. US tedavisini total HN puanında daha etkin bulmuşlardır (12) yılında Granges ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, düzenli egzersizleri ilaç tedavilerine tercih etmişler. Yine egzersizleri, fiziksel tedavi modaliteleri ile desteklendiklerinde yüksek oranda FMS semptomlarının düzeldiğini saptamışlar (18). Bizim yaptığımız çalışmada bütün hastalara hotpack, ultrason tedavisi, TENS ve egzersiz uygulandı. KAE ve Dolorometrik BAE değerlerinde artış ve ağrı için yapılan VAS skorlarında düşme tespit ettik. Hastalardaki bu düzelme istatistiksel olarak da anlamlı bulundu. Fiziksel ajanların ve medikal tedavinin sonlandırılması sonrasında da egzersiz programına iki hafta daha devam edildi. Ölçülen değerlerde, düzelmedeki artışın devam etmesi egzersizlerin faydalı olduğunu göstermiştir yılında Şenerdem ve arkadaşları, 97 FMS lu hastayı rasgele iki gruba ayırmışlar, bir gruba Amitriptilin+plasebo, diğer gruba Amitriptilin+Ketoprofen şeklinde çift-kör bir çalışma yapmışlar. Çalışmanın başlangıcında, 4. ve 8. haftalarda muayene edilerek ağrılı nokta sayısı tespit edilmiş. Ağrı, sabah tutukluğu, yorgunluk, uyku bozukluğu, hastanın genel değerlendirilmesi VAS a göre yapılmış. Kadın/ Erkek (K/E) oranı kadınlar lehine fazla saptanmış. Her iki grupta da ağrı ve yorgunlukta yavaş fakat anlamlı azalma gözlenmiş (p<0,001). 4. ve 8. haftada genel iyilik hali devam etmiş. Gruplar arasında fark olmaması ve iyilik hali gözlenmesi, Amitriptilin in etkili olduğunu ve Ketoprofen eklemenin gerekli olmadığına karar vermişler (19). Bizim yaptığımız çalışmada da K/E oranı kadınlar lehine fazla idi. Biz de Amitriptilini etkili bulduk, ancak her iki grupta da NSAİİ verdiğimiz ve plasebo grubu oluşturmadığımız için NSAİİ ekleme hakkında net bir yorum yapamadık. Biz yaptığımız çalışmada TÖ birinci grupta VAS değeri (ağrı için) 7,88±1,66 cm, ikinci grupta 7,64±1,41 cm, TS birinci grupta 2,40±1,22 cm, ikinci grupta 3,00±1,50 cm, K de ise birinci grupta 1,88±1,20 cm, ikinci grupta 2,72±1,51 cm olarak ölçtük. Görüldüğü üzere her iki grupta da VAS değerlerinde anlamlı bir düzelme saptadık. Yaptığımız literatür araştırmalarında, Primer FMS nda medikal tedavi (TCA+NSAİİ)+ fiziksel ajan+ egzersiz uygulanan hastaların, dolorometrik BAE ve Galvani cihazı ile KAE ölçümüne ait bir çalışma bulamadık. Bizim çalışmada sağ radius stiloidi nden yapılan KAE ölçümünde; birinci grupta TS ve K de TÖ ne göre artış tespit ettik. Fakat TS ve K ölçümleri arasında fark yoktu. İkinci grupta ise TÖ, TS ve K ölçümlerinde artış olmadı Görüldüğü gibi birinci grupta tedaviye yanıt olarak KAE nde artış anlamlı iken (p<0,002), ikinci grupta belirgin bir yükselme saptanmadı (p=0,09). Gruplar arasında ise TÖ, TS ve K de farklılığı anlamlı bulmadık. Sonuç olarak; Primer FMS lu olgularda uygulanan tedavinin KAE, dolorometrik BAE ve VAS değerleri üzerine olumlu etkilerinin olduğu, Amitriptilin tedavisinin ölçülen parametreler üzerine olumlu etkiyi artırdığını söyleyebiliriz. KAYNAKLAR 1. Bradley LA, Alarcon GS. Fibromyalgia: Definition, Clinical Features, and Diagnosis. In: Koopman WJ (ed): Arthritis and Allied Condition. William and Wilkins, Pennsylvania. 2 (84): , Çapacı K, Hepgüler S. Fibromiyalji sendromu: Tanı ve tedavi. Ege Fiz Tıp Reh Der. 1999, 5(1): Koçanoğulları H. Fibromiyalji sendromu. Gümüşdiş G, Doğanavşargil E (eds). Klinik Romatoloji. Deniz Matbaası. İstanbul, , Türküoğlu M. Ağrının tanımlaması ve ölçümü. Yegül İ (Ed). Ağrı ve Tedavisi. Yapım Matbaacılık. İzmir, 19-27, Açıkgöz G, Erdem R, İncel NA, Özgöçmen S ve Yorgancıoğlu ZR. Assessment of interobserver Variabilities of Algometric Measurements in Healthy Subjet. J. Rheum Rehab. 2000, 11(1): Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campell SM; Abales M, Clark P, Fam AG, Farber SJ, Fiecthner JJ, Franklin JM, Gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbourn AS; Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ, Sheon RP. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum. 1990, 33: Cantürk F. Fibromiyalji ve Diğer Eklem Dışı Romatizmal Hastalıklar. Beyazova M; Gökçe-Kutsal Y (Eds). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara, cilt , Tunks E, Crook J, Norman and Kalaher S. Tender points in fibromyalgia. Pain. 1988, 34:

6 Çolakoğlu ve ark. 9. Pöntinen PJ: Reliability, Validity, Reproducibility of Algometry in Diagnosis of Active and Latent Tender Spots and Trigger Points. Journal of Musculoskeletal Pain. The Haworth Press. 1998, 6 (1): Nacitarhan V, Hizmetli S, Elden H ve Ark. : Lazer auriküloterapinin deneysel ağrı eşiği üzerine etkisi. Ege Fiz Tıp Reh Der. 1998, 4(3): Krause AW, Clelland JA, Knowles CJ and Jackson JR. Effects of Unilateral and Bilateral Auricular Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Cutaneous Pain Threshold. Phys Ther. 1987, 67: Oltulu H, Cantürk F: Primer Fibromiyalji Sendromunda Ultrason ve Lazer Tedavilerinin Etkinliklerinin Karşılaştırılması. Türkiye Fiz Tıp ve Reh Der. 1998, 1(1): Granges G and Littlejohn G: Pressure Pain Threshold in Pain-Free Subjects, in Patients with Chronic Regional Pain Syndromes, And in Patients with Fibromyalgia Syndrome. Arthritis and Rheumatism. 1993, 36(5): Lautenbacher S, Rolman GB, McCoin GA: Multi-method assessment of experimental and clinical pain in patients with fibromyalgia. Pain. 59 (1): 45-53, Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ et al: Comparassion of amitriptyline, cyclobenzaprine and placebo in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind clinical trial. Arthritis Rheum. 1994, 37: Çapacı K, Hepgüler S: Comparission of Amitriptyline and Paroxetine in The Treatment of Fibromyalgia Sendrom. Ege Fiz Tıp Reh Der. 1998, 4(1): Hannonen P, Malminiemi K, Ylı-Kerttula U et al: A randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Moclobemide and Amitriptyline in The Treatment of Fibromyalgia in Females Without Psychiatric Disorder. British Journal of Rheumatology. 1998, 37: Granges G, Zilko P, Littlejohn GO: Fibromyalgia syndrome assesment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol, 1994, 31: Şenerdem N, İçağasıoğlu A, Akay H ve ark.: Fibromiyalji Tedavisinde Amitriptilin ve Ketoprofen Birlikte Kullanımının Etkinliği. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1999, 4: Yazışma adresi : Uz. Dr. Bülent Çolakoğlu, CÜTF. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Aınabilim Dalı, Sivas 14