Vajinal Doğum ve Sezaryen Sonrası Akut ve Kalıcı Ağrıda Tedavi

Transkript

1 Vajinal Doğum ve Sezaryen Sonrası Akut ve Kalıcı Ağrıda Tedavi Dr.Elvan Erhan Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Cerrahiden sonra kronik ağrı Optimal postoperatif ağrı kontrolünün sağlanması cerrahi girişimlerin erken ve geç dönem başarısında belirleyici bir faktör olmaktadır. Bu prensip obstetrik olgularda da geçerlidir ve ayrı bir önem taşır. Çünkü genel cerrahi popülasyona kıyasla doğum sonrası annenin bebeğin beslenmesi ve bakımını sağlayabilmesi için erken mobilize olabilmesi gereklidir. Perioperatif ağrı tedavisinin erken postoperatif dönemi aşan sonuçları olduğunu ortaya konmuştur. Kontrol altına alınamayan postoperatif ağrı cerrahi sonrası gelişen kronik ağrının en en önemli risk faktörüdür. Tüm cerrahi girişimler kronik ağrıyı tetikleme riski (%5-80) taşımaktadır. Lavand homme P. Curr Op in Anesthesiology 2006; 19:244-8

3 Cerrahiden sonra kronik ağrı Kronik ağrı beklenen iyileşme süresinden daha uzun devam eden ağrı olarak tanımlanmaktadır; farklı süreler (3-6 ay) önerilmektedir yılında Macrae & Davies cerrahiden sonra gelişen kronik ağrı tanımı için şu kriterlerin karşılanması gerektiğini bildirmiştir. Ağrı cerrahi girişimden sonra gelişmelidir. En az 2 aydır mevcut olmalıdır. Cerrahiden önce mevcut olan bir problemin devamı dışlanmalı, malignite veya enfeksiyon ağrı nedeni olmamalıdır. IASP en son olarak cerrahiden 3 ay sonra devam eden ağrı tanımını yapmıştır. (Kehlet, Pain 2012)

4 Cerrahiden sonra kronik ağrı Amputasyon %30-80 Torakotomi %5-54 Meme cerrahisi %50 Inguinal herni %5-8 Ortopedik cerrahi Total diz artroplastisi %13-18 Histerektomi %5-32 Vajinal doğum %10 Sezaryen %18 Cerrahiden sonra kronik ağrı %10-50 Orta-şiddetli ağrı %2-10

5 %12 olguda 10. ayda ağrıdan yakınma mevcuttur %6 olguda ağrı yaşam kalitesini etkilemektedir Risk faktörleri: Genel anestezi > spinal anestezi, öncesinde ağrı varlığı, şiddetli akut postoperatif ağrı

6 Postoperatif 36 saat; şiddetli ağrı %11 Postoperatif ağrı şiddeti kalıcı ağrı (2.5 kat) ve depresyon (3 kat) için risk oluşturmaktadır. Sezaryen kalıcı ağrı ve depresyon için risk faktörü değildir.

7 Kalıcı ağrı sezaryen sonrası %18 > vajinal doğum %10 Kalıcı ağrı %55 olguda hafif şiddettedir. Öncesinde ağrı, öncesinde bel ağrısı, kronik hastalık, sezaryenden sonraki günde daha fazla ağrı bildirimi kalıcı ağrı için risk faktörleridir.

8 Cerrahiden sonra gelişen kronik ağrı Cerahi sırasında sinirlere hasar ve cerrahi kesi yerinde inflamatuar yanıt oluşması sensoriyel sistemde periferik ve santral sensitizasyona neden olmakta ve sonrasında cerrahi insizyon bölgesinde ağrı, hiperaljezi ve/veya allodini gelişmektedir. Ağrı yanıcı, batıcı ve elektrik çarpar niteliktedir, genellikle hafif ve orta şiddettedir, nadiren şiddetli olabilir.

9 Katz and Seltzer Exp Rev Neurother 2009

10 Preoperatif Faktörler Demografik faktörler Yaşa bağlı insidans düşer (herni onarımı), K<E Psikososyal faktörler Genetik faktörler Nosiseptif faktörler Diğer ağrı sendromları Cerrahi planlanan alanda önceden ağrı varlığı Herni onarımı, mastektomi

11 Psikososyal Faktörler Psikososyal faktörler akut ağrının kronikleşmesinde önemlidir. Kognitif ve emosyonel süreçler kronik ağrı gelişmesi için bireyin riskini belirleyen en önemli etkendir. Anksiyete,somatizasyon, başa çıkamama erken ve geç dönem cerrahi sonuçları olumsuz yönde etkilemektedir. (Kehlet et al, Pain 2012). Uyku bozukluğu akut ve kronik postoperatif ağrıda bireyler arası farkların oluşmasında önemli rol oynamaktadır. (Wright et al 2009, Smith & Quartana, 2010). Ağrıyla başa çıkmada zorlanan, anksiyöz, stresli, deprese, somatik olarak kendine yoğunlaşmış ve uyku sorunu yaşayan cerrahi olgular psikolojik olarak daha etkilenen ve olumsuz postoperatif sonuçlara daha yatkın bireyler olmaktadır.

12 Psikososyal Faktörler Catastrophizing Ağrı ile ilişkili olumsuz kognitif ve affektif süreçler Sürekli ağrının ne kadar canımı acıttığını düşünüyorum Bu ağrıya daha fazla dayanamayacağımı düşünüyorum Olumsuz duygu ve düşünceleri yüksek düzeyde yaşamak bazı cerrahi girişimlerden sonraki postoperatif ağrıya ilişkin olumsuz sonuçlarla bağlantılı bulunmuştur (spinal cerrahi, meme cerrahisi, sezaryen, histerektomi). (Khan et al, 2011; Pinto et al, 2012) Bu konuda son yayınlar stres ve olumsuz duygulanımın postoperatif ağrıda en önemli psikososyal etken olduğunu göstermektedir. (Kehlet, Pain 2012)

13 Genetik Faktörler Ağrı yanıtına bireyler arasındaki farklılığın nedeni multifaktoriyeldir. Ağrı deneyimindeki varyasyonların %20-70 kadarı genetik faktörlerle açıklanmaktadır (genotipik varyasyon) Bazı genlerin akut ağrı sensitivitesi, akut postoperatif ağrı ve cerrahiden sonra analjezik kullanımı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Finco et al, 2012). µ-opioid reseptör genindeki varyasyon ağrı üzerine genetik etkilerin gösterilmesinde önemlidir. µ-opioid reseptör OPRM1 gen Opioid analjezisinde bireysel farklılıklar (Mague et al, 2010) Akut torakotomi ve sezaryen sonrasında ağrı (De Caprarais et al, 2011, Ochroch et al, 2011)

14 Genetik Faktörler Sitokrom P450 genleri Cerrahiden sonra farmakolojik tedavi yanıtındaki farklılıklar Polimorfizm medikasyonların metabolizasyon hızını etkiler (ultrarapid, normal or slow metabolizers) Katekol-O-metiltransferaz gen (COMT) En iyi çalışılan ağrı geni, opioid aktivitesini modüle eder COMT; katekolaminlerin degradasyonunda görevli enzim COMT genotipleri yaygın ağrı ve depresyon ile ilişkilidir Dental cerrahiden sonra ağrı şiddetiyle ilişkili bulunmuştur (Lee et al, 2011) SCN9A Nukleotid polimorfizm ağrı duyumunu değiştirmektedir (Reimann et al, 2010)

15 Nosiseptif Faktörler Preoperatif dönemde farklı nosiseptif uyarılarla (ısı, soğuk, elektrik) nosiseptif fonksiyonun durumunu belirlemek için çalışmalar yapılmıştır Preoperatif uyaranlara ağrı yanıtının cerrahi girişime akut ağrı yanıtını hatta girişimden sonra kalıcı ağrı riskini belirleyebileceği belirlenmiştir. Preoperatif ağrıyla ilişkili fonksiyonel yakınmalar ve 47 C ısı stimulasyonu herni onarımından sonra kalıcı ağrı gelişiminde en öenmli preoperatif risk faktörleri olmuştur. (Aasvang et al, 2010). Preoperatif DNIC (diffuse noxious inhibitory control) testi torakotomiden sonra akut ve kronik ağrı için risk oluşturan olguları belirlemiştir. (Yarnitsky et al, 2008).

16 Increased Preoperative Pain Response to Heat Stimulation Predicted Persistent Postherniotomy Pain No Pain- Related Impairment Mild Pain- Related Impairment 47 C Stimulation sırasında NRS ağrı skorları Moderate Pain- Severe Pain- Related Impairment Related Impairment Aasvang et al Anesthesiology 2010

17 Intraoperatif Faktörler Anestezinin tipi Perioperatif medikasyon Cerrahi faktörler İnsizyon yeri, tipi Sinir koruyucu teknikler Sinir identifikasyonu Sinir hasarı Cerrahi teknik Cerrahın deneyimi ve ameliyatın yapıldığı merkez

18 Katz and Seltzer Exp Rev Neurother 2009

19 Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı Çalışmalar sezaryen gibi bazı cerrahi girişimlerden sonra akut postoperatif ağrı şiddetiyle kalıcı ağrı gelişmesi arasında bağlantı olduğunu ortaya koymuştur. Şiddetli akut postoperatif ağrı duyan olgularda daha fazla sensitizasyon olmakta ve bu nedenle mi ağrı kalıcı hale gelmektedir??? Kalıcı ağrının sıklığı ve şiddeti akut postoperatif ağrının optimal tedavisi ile azaltılabilir mi??? Major cerrahi girişimlerde cerrahi sırasında ve sonrasında inflamatuar süreç devam ettikçe sensitizasyon ortaya çıkmaktadır. Analjezik yaklaşımlar uygun şekilde, yeterli sürede uygulanmalıdır.

20 Cerrahi insizyon ve inflamatuar yanıt İnflamatuar süreç cerrahiden sonra da devam etmektedir, bu nedenle cerrahi sırasında ve sonrasında yeterli süre boyunca tedavi edilmelidir.

21 Uzun süreli hiperaljezinin azaltılmasında tedavi süresi Neuropathic Stimuli Himmelseher & Durieux, Anesthesiology 2005

22 Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı Secondary Prevention? Cerrahi girişimden 4-6 hafta sonra şiddetli ağrı ve anormal sensoriyal değişikliklere sahip olgularda kalıcı ağrı riski artmaktadır. (Romundstad 2006) Cerrahi girişimden 1-3 hafta sonra şiddetli akut postoperatif ağrı ve nöropatik komponent bulguları olan olgularda agresif ağrı tedavisi? Cerrahi girişimden sonra olguların rehabilitasyonunun olduğu dönemde subakut ağrı tedavisi ile ilgili çalışma ve öneriler sınırlıdır. Bu dönem akut ağrının kalıcı hale dönmesinde bir köprü olabilir?

23 Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı Cerrahi girişim başladığı anda ağrılı uyaran ve santral sensitizasyon inhibe edilmeye başlanmalıdır, cerrahi sıtasında ve postoperatif dönemde ağrılı uyaranlar güçlü olduğu sürece uygulamaya devam edilmelidir. (Brennan 2005, Pgatski & Zahn 2006). Cerrahiden sonra akut ve kronik ağrı sinir hasarı, inflamasyon, santral sensitizasyon, psikososyal faktörleri içeren karmaşık bir süreçtir. Bu nedenle tek bir ajanın ağrı kontrolünde etkili ve yeterli olabilmesinin zor olduğu görülmektedir. Cerrahiden sonra inflamatuar yanıtı azaltmada uzun süreli, agresif, multimodal-dengeli analjezi sağlanmalıdır. (Dahl & Kehlet, 2011).

24 Multimodal Dengeli Analjezi Farklı mekanizmalar ile etki eden analjeziklerin kullanımı additif/sinerjistik etki oluşturarak her ilacın dozunu düşürür, sonuçta yan etki insidansını azaltır. Multimodal analjezide NSAİİ, parasetamol, lokal anestezikler ve opioidler kombine edilmektedir. Ağrı mekanizmasına uygun tedavi sağlanabilir. Farklı sınıftan ajanların kombinasyonu tek başına herhangi bir modaliteden çok daha etkili analjezi sağlar.

25 Multimodal Dengeli Analjezi OPİOİDLER İM, İV, SC, intratekal,epidural, HKA, HKEA LOKAL ANESTEZİKLER infiltrasyon, periferik blok, santral blok (intratekal, epidural), HKEA Parasetamol, NSAİİ Oral, Suppozituar, İV, İM Ağrı

26 Sistemik ve nöroaksiyel morfin sezaryen girişimlerinden sonra sık kullanılmaktadır. Nöroaksiyel uygulamada sistemik uygulamaya göre ağrı kontrolü daha etkili olmaktadır. Obstetrik olgularda İV HKA ile yapılan çalışmalarda hasta (maternal) memnuniyetinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Morfin altın standarddır, güvenlidir. Opioidlerin nöroaksiyel kullanımda selektif analjezi sağlanır. Sempatik ve motor blok oluşmaz. Spinal anesstezi ile birlikte verilen morfin mg uzun süreli analjezi sağlar (27 saate kadar). Daha yüksek dozların kullanılması ek yarar sağlamamaktadır. Diamorfin morfinden daha lipofiliktir.

27

28 Epidural anesteziye kıyasla spinal anestezide ağrı skorları ve ek analjezik gereksinimi daha düşük bulunmuştur.

29 Epidural anesteziye kıyasla spinal anestezide ağrı skorları ve ek analjezik gereksinimi daha düşük bulunmuştur.

30 İntratekal morfin postoperatif ağrı şiddetini düşürür, ilk analjezik gereksinim süresini uzatır. 0.1 mg morfin uygun bir doz olmaktadır. Postoperatif bulantı-kusma ve kaşıntı riski doza bağımlı artar.

31 CSE sonrasın 5 mg epidural morfin ile 5,10,15, mg uzun-salınımlı morfinin ilk 48 saat içinde analjezik etkisi değerlendirilmiştir. Epidural 10 ile 15 mg morfin özellikle postoperatif saat arasında avantaj sağlamıştır.

32

33

34 Çalışmalar opioidlerin sezaryen sonrası ağrı kontrolünde yeterli olmadığını göstermektedir. Tek doz nöroaksiyel opioid uygulanan olgularda ek analjezik geresinimi olabilmektedir. Multimodal-dengeli analjezide NSAİİ lar tedavide yer almalıdır. NSAİİ Postoperatif analjezi kalitesini arttırır. Visseral ağrıya etkilidir. Uterus kramplarını azaltmada önemlidir. Sistemik ve nöroaksiyel opioidlerin dozunu azaltır (%30-50), yan etki sıklığını azaltır. Periferik anti-inflamatuar etki yanında doku hasarından sonra spinal PG üretimini inhibe eder. PG santral sensitizasyonda pronosiseptif mediatörlerdir. Diklofenak güvenle kullanılabilir.

35 Tek başına kullanıma göre diklofenak ve tramadolün kombine kullanımı postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde etkili olmuştur. Preoperatif sensoriyel eşik değerleri postoperatif sensoriyel değişikliklerle bağlantılı bulunmuştur.

36 Diklofenak-tramadol kombinasyonu, diklofenak asetaminofen kombinasyonundan daha etkili bulunmuştur. Ancak tramadole bağlı bulantı sıklığı bu olgularda daha yüksek olmuştur.

37 Lokal anesteziklerin yara infiltrasyonu, abdominal blok, kontinü yara yeri infiltrasyonu, ilioinguinal-iliohipogastrik bloklar araştırılmıştır. Lokal anestezikler tek başına veya NSAİİ veya ketaminle kullanılmıştır.

38 Genel anestezi yara infiltrasyonu; opioid gereksinimi daha düşük Genel anestezi abdominal blok; ağrı skorları daha düşük Rejyonal anestezi yara infil /abdominal blok; opioid gereksinimi daha düşük Lokal anersteziklere bağlı YD da olumsuz etki bildirilmemiş

39

40

41 Multimodal analjezi & Adjuvanlar NMDA antagonistleri psikomimetik etkilere sahiptir, ancak düşük dozlarda opioid dozunu azaltarak daha iyi ağrı kontrolü sağlar, kronik ağrıyı önleyebilir Alfa-2 agonistler sedasyon, hypotansiyon, bradikardi yapar, düşük dozlarda LA lere eklenerek nöroaksiyel veya periferik bloklarda kullanılabilir Neostigmin en iyi epidural yol ile kullanılır, SSS yan etkileri sorun yaratır Oral gabapentin/pregabalin sedasyon dozunu sınırlayan bir faktördür. Opioidlerle kombinasyonu dozu azaltır, analjeziyi arttırır Kortikosteroidler PG ve sitokin düzeylerini azaltır, ağrının inflamatuar komponentine etkilidir, kullanım erken postop dönemle sınırlıdır ( yan etkiler)

42 Multimodal analjezi & Adjuvanlar Adjuvanların etki gösterdiği anatomik bölgeler

43 Ketamin Düşük doz İV ketamin 1.5 mg/kg postoperatif ilk 24 saat morfin gereksinimini ve ağrı skorlarını azaltmıştır. (Sen et al, 2005) 30 mg/24 saat üzerindeki dozlarda ek yarar görülmemiştir Klonidin Visseral ağrıda etkilidir, gebelikte analjezik etkinlik artar İntratekal uygulamada postoperatif hiperaljeziyi azaltabildiği gösterilmiştir Epidural uygulamada morfinin etkisini potansiyalize eder. Neostigmin İntratekal uygulamada etkili ancak bulantı yüksek Epidural uygulamada bulantı daha az?

44 Cerrahiden sonra gelişen kronik ağrıda tedavi MEDİKAL Trisiklik antidepresan Gabapentin Pregabalin Okskarbamazepin Karbamazepin Lomotrijin Meksiletin Opioidler FİZİKSEL TENS Sıcak banyo Derin ısı Protez kullanımı Masaj GİRİŞİMSEL Sempatik blok PRF / RFTC SCS Intratekal opioid

45 CSKA & Tedavi GÜÇLÜ OPİOİD ± NONOPİOİD ± ADJUVANT INTRATEKAL OPİOİD ZAYIF OPİOİD ± NONOPİOİD ± ADJUVAN SPİNAL KORD STİMULASYONU NONOPİOİD ± ADJUVAN FİZİK TEDAVİ FİZİK TEDAVİ PULSED PULSED RF/RFTC RF/RFTC ADJUVAN SEMPATİK BLOK McNicol,Cochrane (1): CDOO5180, 2005

46

47 Obstetri & Akut ve Kalıcı Ağrı Postoperatif ağrıyla ilişkili bireysel değişkenliği etkileyen birçok faktör vardır (ağrıya duyarlılık, psikososyal faktörler ve genetik faktörler) Günümüzde ağrının değerlendirilmesi ve standardlarına ilişkin belirlemelerde istirahat ve hareket halindeki ağrının 3 ün üzerinde olmaması hedeflenmektedir. Doğumdan sonraki dönemde optimal ağrı kontrolünü sağlamak obstetrik olgularda daha da önem kazanmaktadır. Trombotik olayların görülme riski daha yüksektir Bebekle ilgilenebilmek ve emzirebilmek için annenin ambulasyonu ve uyanıklığının sağlanması özellikle önemlidir. Şiddetli postoperatif ağrı artmış ağrı yanıtı, hiperaljezi ve kronik ağrının gelişmesine neden olabilmektedir.

48 Obstetri & Akut ve Kalıcı Ağrı Multimodal-dengeli analjezi obstetrik olgularda postoperatif ağrı kontrolünde en etkili yaklaşım olarak görülmektedir En uygun uygulama şekli, doz, kombinasyonlar Obstetrik olgularda ileri araştırmalar; Şiddetli postoperatif ağrı ve kalıcı ağrıda belirleyiciler Hiperaljezi ve kalıcı ağrıda yüksek riskli olguların belirlenebilmesi Multimodal analjezik tekniklerin etkin uygulamasının kısa ve uzun dönem sonuçları Obstetrik olgularda izlem süresi 48 saatin üzerinde olmalı, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine etkiler de araştırılmalıdır.

49

50 Postoperative Analgesic Therapies & CPSP Most analgesic drugs may have only a minor effect on nervous system plasticity and they may not help reversing sensitization that is already established (in patients with preoperative pain) Some drugs may be effective for controlling central censitization and the transition from acute to chronic pain Alpha-2-agonists (clonidine), NMDA receptor anatagonists (ketamine), sodium channel blockers (lidocaine, topically and intravenously), drugs that modify functions of calcium channels (gabapentin, pregabalin) glucocorticoids, amitrityline Perioperative use of oral pregabalin for patients undergoing TKA with a multimodal regime was demonstrated to decrease the incidence of CPSP in 240 patients (Buvanendran et al, 2010).

51 Postoperative Analgesic Therapies & CPSP Recently, a number of studies have focused on the potential beneficial effect of various antihyperalgesic drugs such as ketamine and the gabapentinoids on persistent postoperative pain. Several of these studies have shown promising results, reduced pain 3 6 months postoperatively. Unfortunately, the methodology of many of these studies is not sufficient to allow final conclusions. late postoperative pain was assessed by telephone study groups were small the analgesic intervention was short-term (<24 h)

52 Chronic Postsurgical Pain - Conclusion Acute postoperative pain is a result of noxious stimulation of skin, subcutaneous tissues, as well as of neural and visceral structures involved in the surgical procedure. The pathophysiology of CPSP persistent postoperative pain most probably includes either ongoing inflammation or a manifestation of neuropathic pain. The consequences of CPSP can be variable from mild to severe loss of life. Acute postoperative pain is followed by persistent pain in 10 50% of individuals, and that it may be severe in about 2 10% of these patients. These chronic pain problems represent a major humanitarian and socioeconomic burden.

53 Chronic Postsurgical Pain - Conclusion In future trials, all risk factors for development of high intensity acute and chronic postsurgical pain detailed assessment of the preoperative pain sensitivity surgical handling of nerves functional consequences of pain on a procedure-specific basis (degree of disability, decreased health-related quality of life due to chronic pain) expand analgesic therapy from conventional NSAIDs, opioid, and other nonopioid analgesics, including regional analgesic techniques to include interventions into more central pain mechanisms

54

55

56

57

58 Chronic Postsurgical Pain Postoperatif ağrıyla ilişkili bireysel değişkenliği etkileyen birçok faktör vardır (ağrıya duyarlılık, psikososyal faktörler, yaş ve genetik faktörler) Günümüzde ağrının değerlendirilmesi ve standardlarına ilişkin belirlemelerde istirahat ve hareket halindeki ağrının 3 ün üzerinde olmaması hedeflenmektedir. Doğumdan sonraki dönemde optimal ağrı kontrolünü sağlamak obstetrik olgularda daha da önem kazanmaktadır. Trombotik olayların görülme riski daha yüksektir Bebekle ilgilenebilmek ve emzirebilmek için annenin ambulasyonu ve uyanıklığının sağlanması özellikle önemlidir. Şiddetli postoperatif ağrı artmış ağrı yanıtı, hiperaljezi ve kronik ağrının gelişmesine neden olabilmektedir.

59 However QST Does Not Necessarily Correlate with Clinical Measures of the Human Pain Experience Multifactorial Composition of Post-C-Section Pain and Analgesia Needs Pan Eisenach Anesthesiology 2006

60 C-Sections, Spinal Anesthesia w Hyperbaric Bupivacaine Spinal Bupi-Clonidine (150 µg) Reduced Postop Mechan Hyperalgesia Better Than Bupi-Suf or Bupi-Suf-Clonidine (75 µg) cm 2 Postoperative Period Area of Punctuate Mechanical Hyperalgesia Bupi Sufenta 24 h 48 h BupiClon Sufenta Bupi Clon 150 µg Bupi Sufenta BupiClon Sufenta # BupiClon 150 µg Lavand homme P et al; Anesth Analg 2008

61 Incidence of Hyperalgesia / 6 Months-Pain: With vs Without Neuraxial Analgesia Abdominal Surgery: Intraop Epidural or Spinal Analgesia Reduced Postop Hyperalgesia + Residual Pain % Pat Residual Pain 6 Mo after Surgery Correlation r = 0.97 Area of Punctuate Hyperalgesia at 48 Hours after Procedure Lavand homme and de Kock; Acta Anaesth Belg 2006

62 Abdominal Hysterectomies General Anesthesia Postop Cont Wound Infusion w LA + 7-Day Gabapentin Did Not Reduce Short-Term Hyperalgesia, but Long-Term Pain Postop Analgesic Needs Pain First 2 Days 3 rd 7 th Day 1 Month TREATMENT PLACEBO Morphine Paracet. / Codeine VAS Pain Scores Rest Coughing 0.75% Ropivacaine, 30-h and 400 mg Gabapentin, at 6-h Intervals, for 7 days Fassoulaki et al Eur J Anaesthesiol 2007

63 Lokal Anestezikler Rejyonel teknikler Tüm cerrahi tipleri için uygulanabileceği halde cerrahi ve postoperatif analjezi amacıyla yeterince kullanılmamaktadır. Postoperatif ağrı skorları ve postoperatif analjezik gereksinimi daha düşük, bulantı-kusma, sedasyon insidansı daha azdır. Lokal Anestezik İnfiltrasyonu Yara yerine infiltrasyon güvenli, düşük yan etki ve toksisite insidansına sahiptir. Uygulama zamanı tartışılmaktadır. Periferik Sinir Blokları Analjezik etkileri literatürce desteklenmektedir - paravertebral, interkostal, ilioinguinal, iliohipogastrik, blok Santral Bloklar (Spinal,Epidural)

64 Santral Blok (Epidural): Epidural anestezide LA kullanımı ile cerrahi strese metabolik yanıt azalır, solunum fonksiyonları daha az etkilenir, tromboemboli riski azalır. Epidural analjezide kullanılan LA ile sempatik bloğa bağlı ortostatik hipotansiyon, duyusal ve motor blok oluşur, bu etki erken ambulasyonu geciktirir. LA lere opioid eklenmesi ile daha uzun ve güçlü analjezi sağlanır gerekli ilaç dozları azaltılır yan etki insidansı azalır Lokal Anestezikler

65 Hasta Kontrollü Analjezi Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir

66 Hasta Kontrollü Analjezi Sedasyon Analjezi Ağrı

67 Hasta Kontrollü Analjezi Hasta kontrollü bolus ± bazal infüzyon - Daha az analjezik ile daha kaliteli analjezi Statik ve dinamik ağrı - Hasta memnuniyetinde artma Kendi konfor düzeylerini belirleyebilir Tedavi üzerinde anlamlı kontrole sahip Gece uyku paterninde düzelme - Daha az ilaç kullanımı -> daha az yan etki