SERUM VE PERİTON SIVISINDAKİ SİTOKİN SEVİYELERİNİN ENDOMETRİOZİS TANISINDAKİ YERİ

Transkript

1 T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI SERUM VE PERİTON SIVISINDAKİ SİTOKİN SEVİYELERİNİN ENDOMETRİOZİS TANISINDAKİ YERİ DR. EBRU ÜNAL UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. İSMET KÖKER Araştırma Fonu Proje No: TF2006LTP15 ADANA-2008

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık tezimin hazırlanması aşamasında her türlü destek ve yardımlarından dolayı değerli hocam Prof. Dr. İsmet Köker e minnet ve şükranlarımı arz ederim. Tezimin hazırlanması sırasındaki yardımlarından dolayı değerli hocam Yard. Doç. Dr. Levent Toksöz e ve Balcalı Hastanesi Biyokimya Laboratuarı çalışanlarına teşekkür ederim. İhtisas eğitimim süresince ve tezimin hazırlanması esnasında bana gösterdiği sabır ve destekten dolayı sevgili anneme ve sevgili eşime, canım oğluma teşekkür ederim. II

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR II İÇİNDEKİLER III TABLO LİSTESİ V ŞEKİL LİSTESİ VI KISALTMA LİSTESİ VII ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIII ABSTARCT-KEYWORDS IX 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER ENDOMETRİOZİS Tanım Epidemiyoloji Patoloji Makroskopik Görünüş Mikroskopik Görünüş Semptom Teşhis Sınıflandırma Tedavi Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi Ablatif Cerrahi Tedavi Cerrahi Olarak Endometriozisis Lezyonunun Çıkarılması ENDOMETRİOTİK DOKUNUN PARAKRİN DÜZENLENMESİ Endometrioziste İmmunolojik Faktörler Periton Sıvısı Sitokin İnterlökin-1β İnterlökin İnterlökin İnterlökin İnterlökin Leptin Pregnancy-Assosiated Plasma Protein A Tumor Necrosis Factors CA GEREÇ ve YÖNTEM Hasta Seçimi Sitokin Düzeyleri Ölçümü İstatistiksel Analizler BULGULAR CA-125 Seviyelerinin Karşılaştırılması İL-6 Seviyelerinin Karşılaştırılması TNF-α Seviyelerinin Karşılaştırılması İL-1 Seviyelerinin Karşılaştırılması İL-11 Seviyelerinin Karşılaştırılması 29 III

4 4.6. İL-18 Seviyelerinin Karşılaştırılması PAPP-A seviyelerinin karşılaştırılması Leptin seviyesinin karşılaştırılması İL-8 Seviyelerinin Karşılaştırılması TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 51 IV

5 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1. Suçlanan mediatörler ve infertilitenin oluşum mekanizması 9 Tablo 2. Klinik bulgular 10 Tablo 3. Endometriozis evresine göre olguların dağılımı 25 Tablo 4. Demografik özelliklerine göre olguların dağılımı 25 Tablo 5. Şikayetlerine göre olguların dağılımı 26 Tablo 6. Sitokinlerin kan serum ve periton sıvısındaki seviyeleri 34 V

6 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Pudra kahverengisi lezyon 5 Şekil 2. Şeffaf bül 6 Şekil 3. Endometrial polipoid implantlar 6 Şekil 4. Çukulata kisti 7 Şekil 5. Endometriozisin histomorfolojik görünümü 7 Şekil 6. Kan CA-125 seviyesinin hasta ve kontrol grubundaki karşılaştırılması 27 Şekil 7. Kan CA-125 seviyesi ve fertilite arasındaki ilişki 28 Şekil 8. İL-18 periton seviyesi ile disparoni arasındaki ilişki 30 Şekil 9. PAPP-A kan seviyesinin gruplar arasındaki karşılaştırılması 31 Şekil10.Periton sıvısı leptin seviyesi bakımından hasta ve kontrol grubu arasındaki fark 32 Şekil 11. Pelvik Ağrı ve periton sıvısı İL- 8 arasındaki ilişki 33 VI

7 KISALTMA LİSTESİ ACTH: Adrenocorticotropic hormone ASEM: Amerikan Üreme Sağlığı Birliği BMI: Body Mass Index CSF: Colony Stimulating Factor CT: Computer Tomography CRH: Corticotropin-releasing Hormone CTNF: Ciliary Neurotrophic Factor CT-1: Cardiotrophin 1 CA-125: Cancer Antigen 125 ELİSA:Enzyme-linked Immunosorbent Assay FSH: Follicle-stimulating Hormone FasL: Fas Ligand GnRH: Gonadotropin-releasing Hormone ICAM-1: Hücre İçi Adezyon Molekülü-1 Ig: İmmünglobülin İFN: İnterferon İL: İnterlökin LAF: Lenfosit aktive edici faktör LİF: Lymphocyte Inhibitor Factor LH: Luteinizing Hormone kd: Kilo Dalton MDGF: Monocyte Derived Growth Factor MR: Magnetic resonans mrna: massenger Ribonucleic Acid NK Hücresi: Natural Killer Hücresi OSM:Oncostatin M PAPP-A: Pregnancy assosiated plasma protein A R-AFS: Revised-American Feritility Society TNF: Tumor Necrosis Factor sicam-1: Çözünebilen Hücre İçi Adezyon Molekülü-1 VII

8 ÖZET Serum ve Periton Sıvısındaki Sitokin Seviyelerinin Endometriozis Tanısındaki Yeri Amaç: Endometriozisi olan hastaların periton sıvısı ve serumlarında İnterlökin-1, 6, 8, 11, 18, TNF-α, PAPP-A, Leptin ve CA-125 seviyelerini değerlendirerek hastalığın klinik tanısını sağlayacak non-invazif ve pratik testin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Etik Kurul onayı alındıktan sonra, Haziran Aralık 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına başvuran ve laparoskopi yapılan hastalar çalışmaya alındı. Bu çalışmada endometriozisi olan 15 olgu hasta grubuna, endometriozisi olmayan olgulardan 22 si ise kontrol grubu olarak belirlendi. Laparoskopi sırasında hasta ve kontrol grubundan alınan periton sıvısı ve kan örnekleri Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi biyokimya laboratuarında İnterlökin-1, 6, 8, 11, 18, TNF-α, PAPP-A, Leptin ve CA- 125 seviyeleri ölçüldü. Bulgular: Hastaların medyan yaşı 30 (min-maks: 20-44), medyan BMI 25 (min-maks: 20-31) idi. Yapılan istatistiksel testler sonucunda endometriozisi olan hastaların serum CA-125 seviyesi anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,03). Disparonisi olan kişilerin periton sıvısı İnterlökin-18 seviyesi düşük bulundu (p=0,029). Hasta grubunun periton sıvısı leptin seviyesi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşüktü (p=0,007). Sonuç: Endometriozisin etiyopatogenezinde birçok sitokin sorumlu tutulmaktadır. Periton sıvısı leptin seviyesi ileri evre endometrioziste azalmıştır. Kan CA-125 seviyesi endometriozis tanısı ve takibinde kullanılabilecek bir testtir. Yapılan çalışmada literatür ile uyumlu sonuçlar bulunmuştur. Anahtar Kelimer: Endometriozis, Sitokin, Pertion Sıvısı, Serum, Laparoskopi. VIII

9 ABSTRACT Serum and Pritoneal Liquid Cytokines Levels of Patients for the Diagnosis of Endometriosis Objective: The aim of our study was to develop a practical non-invasive test for the diagnosis of endometriosis by evaluating the peritoneal liquid and serum levels of Interleukin-1, 6, 8, 11, 18, TNF-α, PAPP-A, Leptin and CA-125 among the patients with endometriosis. Material-Method: After having the Cukuoruva University ethical commity approval, the study was held in Cukurova University Medical Faucilty Obstetrics and Gynecology Department between June 2005 and December patients with endometriosis was our study group and 22 patients without endometriosis were our control group. During laparoscopy peritoneal liquid and peripheral blood sample were taken and Interleukin- 1, 6, 8, 11, 18, TNF-α, PAPP-A, Leptin and CA-125 were measured in Cukurova University Balcalı Hospital Biochemistry Laboratory. Results: Median age of the patients was 30 (min-max: 20-44) and median BMI of the patients was 25 (min-max: 20-31). Serum CA-125 levels of the patients with endometriosis were higher than the controls (p=0.03). Peritoneal liquid IL-18 levels of patients with dysparonia were lower than normals (p=0.029). Peritoneal liquid leptin levels of patients with endometriosis were lower than the controls (p=0.007). Conclusions: Variable cytokines are tought to be responsible in the pathogenesis of endometriosis. Peritoneal liquid leptin level was lower in advanced endometriosis. Serum CA-125 level may be used in the diagnosis ond follow-up of endometriosis. The results of the study conducted were similar to the literature. Key Words: Endometriosis, Ctokines, Peritoneal Liquid, Serum, Laparoscopy. IX

10 1. GİRİŞ Endometriozis üreme çağındaki kadınların % 10 unu etkileyen östrojen bağımlı benign jinekolojik bir hastalıktır. Endometriozis endometrial dokunun uterin kavitenin dışından yer alması ile karakterizedir. Pelvik ağrı, dismenore ve infertilite gibi semptomlara sebep olabilir. Genel kabul gören Sampson nun retrograd menstruasyon hipotezine göre periton boşluğuna ilerleyen menstrüel kan implante olup endometriozise ilerleyen canlı endometrial hücreleri içermektedir. 1 Sağlam fallop tüpü olan kadınların % inde retrograd menstrüasyon olmaktadır. Reflu olan endometrial hücrelerin pelviste implante olup endometriozise ilerlemesinin neden sadece bazı kadınlarda olduğu hala açıklık kazanmamıştır. Peritoneal sıvıdaki çözünebilen faktörler ve hücre içeriği endometriozisin implatasyon ve ilerlemesinden sorumlu tutulmuştur. Endometriozis ilişkili inflamatuar cevap, doku tamiri ve neovaskularizasyon peritoneal sıvıdaki makrofaj ve sitokinlere bağlıdır. 2 Sitokinler, hücre çoğalması, aktivasyonu, motilitesi, adezyonu, kemotaksisi ve morfogenezinde rol alan muhtelif proteinlerdir. İnterlökinler (İL-1, İL-2, İL-6, İL-8) ve TNF-α yı içeren birkaç sitokinin endometriozisin patogenezi ile ilişkisi daha önce çalışılmıştır. 3-7 İL-8 ve TNF-α nın endometrial hücrelerin adezyon ve çoğalmasını başlattıkları bilinmektedir. 8-9 Endometriozisle ilişkili immünolojik değişiklikler lokal ve sistemik olabilir. Sitokinler uyum içinde üretilir ve benzer yada aksi etki gösterebilirler. Sitokinler ile endometriozisin ilişkisini rapor eden birçok çalışma araştırılan sitokon sayısına, periton sıvısı veya serumda sitokin seviyesinin çalışılmasına veya hasta grubuna bağlı olarak sınırlamalar içermektedir. Endometriozisin tanısını koymak için altın standart laparoskopidir. Laparoskopi invazif bir yöntem olmakla beraber periferik kan veya Douglastan kuldosentez ile peritonel sıvı aspirasyonu yapılarak alınan örnekte endometriozis tanısı koyduracak herhangi bir belirteç net olarak telaffuz edilememektedir. Çalışma bu sınırlamaları aşmak amacıyla planlanmıştır. Endometriozisli olguların periton sıvısı ve serum örneklerinde değişik özellikteki sitokinler araştırıldı. Endometriozisi olan ve olmayan olguların periton sıvısı ve serumlarında İL-1, İL-6, İL- 8, İL-11, İL-18, CA-125, leptin, PAPP-A ve TNF-α seviyelerini karşılaştırarak 1

11 hastalığın tanısını koymadaki yeri ve bu sitokinlerin dismenore, disparoni, pelvik ağrı ve primer infertilite ile ilişkisi araştırıldı. 2

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ENDOMETRİOZİS Tanım Endometriozis, endometrial bez ve stromanın uterus kavitesi ve kas tabakası dışında bulunmasıdır. Endometriozisin görüldüğü en sık bölge pelvis olmakla beraber vücutta herhangi bir yerde endometrial adacıklar görülebilir. Endometriozisin histogenezisini tanımlamak için birkaç teori ortaya atılmıştır. I-Retrograd menstruasyon teorisi: 1920 yılında Dr. John Sampson tarafından ileri sürülmüştür. Menstrüel dokunun fallop tüplerinden ilerleyerek pelvik organlara ekimini ve büyümesini izah eder. Menstrüel kandaki endometriyumun tubalardan peritona kaçışını sağlayacak anatomik bir defekt kadındaki endometriozisin gelişimini arttırır. Genital organda menstrüel kanın dışarı atımını sağlayan yolda herhangi bir tıkanıklık olması bu genç kadınlarda endometriozis oluşum insidansını arttırır. II-İmplantasyon Teorisi: Endometrial dokunun menstrüasyon sırasında fallop tüpünden geçerek batına dökülmesi ve yerleşmesini savunur. Bu nedenle endometriozisin gelişimi periton boşluğuna ulaşan doku miktarına, endometrial hücrelerin peritona yapışmasını sağlayan faktörlere, veya kadının immün sisteminin menstrüel kanı yok edebilmesine bağlıdır. III-Doğrudan transplantasyon teorisi: Epizyotomi yerinde, sezaryen ve diğer cerrahi skarlarda endometriozis oluşumunu izah etmektedir. Pelvis dışındaki dokularda endometriozis gelişimi endometrial hücre veya dokuların lenfatik veya kan yoluyla yayılımı ile olabilir. IV-Çölomik Metaplazi Teorisi: Çölomik kavite (periton) farklılaşmamış hücreler ve endometrial dokuya dönüşme potansiyeli olan hücreler içermektedir. Bu teori endometriumu da içeren pelvik organların tamamının çölomik kaviteyi döşeyen hücrelerden köken aldığını embriyolojik çalışmaların sonucuna dayanarak savunmaktadır. 3

13 V- İndüksiyon teorisi: Çölomik metaplazi teorisinin daha genişletilmiş formudur ve peritona yayılan endometrial debrinin farklılaşmamış periton hücrelerini aktive ederek metaplaziye gitmesini sağlayan faktör salgıladığını ileri sürer. Periton hücrelerinin kendiliğinden ya da bir etken yardımı ile metaplazi geliştirdiğini gösteren bir delil yoktur. Diğer çalışmalar göstermiştir ki endometrial dokunun farklı bir yerde implante olduğunu fark etmeyen immün yetmezlikte endometriozis görülmektedir. Doğal öldürücü hücre aktivitesinde otolog endometriuma sitotoksisitenin azaldığını gösteren çalışmalar vardır. Endometriozisli kadınların periton sıvılarında lökosit miktarının ve bu hücrelerden salınan sitokin miktarının artması, endometriozisin başlaması ve ekilmiş ektopik dokuların büyümesine sebep olabilir. İmmün sistem kesinleşmemiş olmakla beraber önemli bir ölçüde endometriozis patogenezinde rol almaktadır Epidemiyoloji Endometriozisin genel populasyondaki kesin oranı bilinmemektedir. Endometriozis jinekolojik sebeple opere edilen hastaların % 1'inde, sterilizasyon uygulanan hastaların % 6-43'ünde, pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılan hastaların % 12-32'sinde, infertilite nedeniyle laparoskopi yapılan hastaların % 21-48'inde görülür. Endometriozis kronik pelvik ağrı ve dismenore nedeniyle laparoskopi olan genç kızların % 50'sinde tespit edilmektedir. Yaş, ırk ve sosyoekonomik durumun endometriozis prevalansına olan etkisi hala tartışmalıdır. Teşhiste ortalama yaş arasındadır. Endometriozis nadiren postmenopozal kadınlarda tespit edilir. Sosyoekonomik seviyesi yüksek olan kadınlarda endometriozisin daha sık görülmesi bu kadınlarda gebeliği ertelediklerinden dolayı olduğu düşünülmektedir. Sosyoekonomik düzeyi aynı olan siyah ve beyaz kadınlarda endometriozis riski aynıdır. Endometriozise ailesel yatkınlık olabileceği ihtimali tartışılmaktadır. Bir kadında endometriozis varsa birinci derece kadın akrabasında endometriozis olma ihtimali % 7'dir. 10 4

14 Patoloji Endometriozis en sık over, posterior kuldesak, uterus, fallop tüpü, sigmoid kolon, appendiks ve round ligamanda izlenir. Daha az sıklıkla tutulum olabilen diğer bölgeler; vajina, serviks ve rektovajinal septumdur. Bunlar posterior kuldesaka ekilen lezyonların invazyonu sonucu oluşur. İnguinal kanal, abdominal veya perineal skarlarda, ureter, mesane, böbrek, akciğer, karaciğer, diafram, vertebra ve ekstremitelerde de ender olarak görülebilir Makroskopik Görünüş Endometriotik implantların değişik görünümleri vardır. Over ve periton yüzeyindeki lezyonlar genellikle kırmızı makül veya nodül şeklinde, normal endometriyum dokusuna benzer şekilde görülebilir. Bu implanların büyüklüğü birkaç milimetre ile bir kaç santimetre arasında değişebilmektedir. Hemosiderin birikimi sarı, kahverengi, siyah renk değişikliğine sebep olabilir (Şekil (pudra kahverengisi lezyon). Pigmentsiz lezyonlar; periton üzerinde beyaz opasiteler, şeffaf bül (Şekil 2) veya pembe polipoid implant (Şekil 3) 11 şeklinde görülebilir. Etraf peritonda, dokuların retraksiyonu sonucu skar ve periton cepleri oluşabilir. 5

15 Şekil 2- Şeffaf bül Şekil 3- Endometrial polipoid implantlar Endometriozis derin infiltratif hastalık şeklinde de görülebilir. Posterior kuldesak, pelvik yan duvarlar, posterior broad ligaman ve overde tümöre benzeyen kitlesel lezyonlar, invazyon ve yaygın fibrozis sonucu oluşabilir. Retroperitoneal alana derin bir şekilde ilerleyebilir hatta üreteri de içine alabilir. Kuldesaktaki lezyonlar rektovajinal septuma ilerleyebilir. Rektosigmoid kolon ve ince barsak bu alanlara yapışabilir. Over yüzeyindeki endometriotik odak fibröz bir kapsül kaplı kan ve sıvı içeren kist halini alabilir. Bu endometriotik kistler (endometrioma) birkaç milimetre ile 10 santimetreye kadar büyüyebilir. Menstrüasyon ile olan kanama kistin koyu kırmızı veya mavimsi hemorajik renk değişikliğine sebep olur. Kan pigmentinin zamanla azalması sonucu kalın, katran kıvamında içerik oluşur ve bu nedenle çukulata kisti de denir (Şekil 4). 11 6

16 Şekil 4- Çukulata kisti Bazen, içerik sarı saman rengi veya şeffaf sıvıya dönüşebilir. Bu kistler ile pelvik yan duvar veya fallop tüpü arasında ince veya yoğun fibroid adezyonlar sıklıkla oluşur ve kistin görülmesini engelleyebilir Mikroskopik Görünüş Endometriozis histomorfolojik olarak esas endometriyuma benzer. Endometriyotik implantların dört ana komponenti endometriyal bez, endometriyal stroma, fibrozis ve hemorajidir (Şekil 5). 11 Şekil 5- Endometriozisin histomorfolojik görünümü 7

17 Her bir içeriğin bulunma oranı değişkendir ve lezyonun yaşına ve bulunduğu yere bağlıdır. Örnek alınan lezyonlarda endometriyotik dokunun bulunabilmesi yeterli doku örneğinin alınmasına ve örnekten sık kesit alınmasını gerektirir. Ektopik implantlarda bulunan endometriyotik bezlerin düzgün şekil ve büyüklüğü yoktur. Bezler mitotik figürler içeren normal siklik değişiklikler gösterebildiği gibi estrojen ile yalancı çok katlı epitel oluşumu veya progesteron etkisi ile vakuol ve intraluminal sekresyon yapabilir. Bezler endojen ve ekzojen östrojene farklı tepkiler verebilir. Bu, steroid hormon reseptörünün fonksiyon ve içeriğindeki farklılığını veya normal bez-stroma ilişkisinin bozulmasına bağlı olabilir. Bezler tepkisel olduğunda, epitel incelir, ve menstrüasyon zamanında kanama olur. Ötopik ve ektopik endometrial stroma dokusu benzerdir. İmplantlarda, normal endometriyumda spiral arteriollere benzeyen küçük arterioller bulunur. İnterstisiyel hemoraji ile birlikte kan ürünleri ve hemosiderin-laden makrofajları sık görülür. Eskimiş endometriotik implantlarda fibrozis oluşabilir. Bu histolojik bulgu sadece fibroblast çoğalması ve hemosiderin pigment depolanması olan endometrioma iç çeperinde sıklıkla izlenir Semptom Endometriozis hastalığının semptomu ve şiddeti hastalığın yaygınlığına, bulunduğu organa ve menstrüasyon gününe göre değişir. Endometriozisli kadınların en sık şikayeti pelvik ağrıdır, bu menstrüasyondan hemen önce artar ve adetin sonunda azalır. Diğer semptomlar ise adet sancısı, disparoni, anormal uterin kanama ve infertilitedir. Endometriozis, kronik pelvik ağrısı olan hastaların üçte birinde görülür. Ağrı kramp tarzında, künt veya keskin olarak tarif edilir ve menstrüasyon döneminde artar. Ağrı tek yada iki taraflı olabilir ve birçok hasta rektal basınç hissi veya bel ağrısından yakınır. Endometriomanın rüptürü sonucu oluşan kanamadan dolayı akut karın ağrısı oluşabilir. Dismenore disparoniye oranla daha sıktır. Hastalığın yaygınlığı ile ağrı arasında ilişki vardır. Endometriotik implantın morfolojik görünüşü ile ağrı birbirinden 8

18 bağımsızdır. Kuldesak, uterosakral ligaman, rektovajinal septum ve vajende invazif endometriotik nodülleri olan hastalarda disparoni sıktır. Oligomenore, polimenore, adet periodunun ortasında yada menstrüasyondan hemen önce kanama gibi anormal uterin kanamalar endometriozisli kadınların üçte birinde görülür. Anormal kanamalar endometriozis ile ilişkili diğer durumlardan örneğin; oligoanovulasyon, luteinize unrüptüre folikül, luteal faz defekti veya fibroid gibi patolojilerden kaynaklabilir. Gastrointestinal sistem veya üriner sistemde ve pelvis dışında bulunan endometriozis, bulunduğu yere göre semptom verir. Mesane tutulumunda sık idrara çıkma ve ani idrara yetişme hissi olur. Mukoza invazyonu varsa hematüri görülür. Üreteral veya nadir görülen böbrek endometriozisi yan ağrısı veya görünür hematüriye neden olur. Gastrointestinal sistem ile alakalı semptomlar ise; ishal, rektal kanama, konstipasyon ve diskezidir. Tüm semptomlar adet döneminde artabilir. Ekstrapelvik enometriozis vaka raporları çok sayıda mevcuttur. Pulmoner endometriozis adet döneminde oluşan hemoptizi ve dispne ile seyreder. Kutanöz endometroziste ise adet döneminde oluşan hassasiyet, şişlik ve kanama vardır. İnfertil kadınların % sinde endometriozis vardır ve endometriozisi olan kadınların % i infertildir. Endometriozis ve infertilite arasındaki ilişki iyi bilinsede patogenezi henüz tam açıklığa kavuşmamıştır. Endometriozis ve endometrioma adezyon oluşturarak pelvik anatomiyi ve oositin tuba tarafından tutulumunu bozar. Daha hafif formlarda oluşan infertiliteyi açıklayacak birkaç teori ileri sürülmüştür (Tablo 1). Tablo 1- Suçlanan mediatörler ve infertilitenin oluşum mekanizması Anatomik bozukluk ve tubanın tıkanıklığı Anovulasyon, luteal faz bozukluğu ve hormonal bozukluklar Galaktore veya hiperprolaktinemi Periton sıvısındaki sitokinler Otoimmünite Peritondaki lökositler ve peritonun inflamatuar cevabı Periton sıvısındaki prostoglandinler Embriyonun implantasyon defekti ve spontan abortus 9

19 Teşhis Hastalık prepubertal kızlarda ve hormon tedavisi almayan postmenapozal kadınlarda nadiren tanı alır. Teşhis genellikle 3 veya 4. dekatta konur. Endometriozisin klasik semptomlarından olan pelvik ağrı, dismenore, disparoni, anormal menstrüel kanama ve infertilite şikayeti olan hastalarda düşünülmelidir. Adneksiyel kitle ve infertilitesi olan hastalarda endometriozis düşünülmelidir. Ayrıca endometriozis olan birçok hasta asemptomatik de olabilir. Hastaların fizik muayene bulguları hastalığın lokalizasyon ve evresine bağlı olarak değişebilir (Tablo 2). Tablo 2- Klinik bulgular Kuldesak veya uterosakral ligamanda lokalize hassasiyet Kuldesak veya uterosakral ligamanda veya rektovajinal septumda palpe edilen hassas nodüller Uterusun hareketi ile ağrı oluşması Hassas, büyümüş adneksiyel kitle Uterus veya adneksin fiksasyonu Pelvik muayenede net bir bulgu gözlenemeyebilir. En sık görülen bulgu ise posterior fornikste palpasyon ile hassasiyettir. Uterosakral nodüller en iyi rektovajinal muayene ile tespit edilir. Muayenede endometriozise bağlı nodüller, endometriomaya bağlı büyümüş overler, veya uterusun kuldesaka yapışıklığı tespit edilebilir. Endometriozisin tanısında altın standart laparoskopi ile lezyonun gözle görülmesidir. Genellikle laparoskopi hem en önemli tanı, hem de en önemli tedavi yöntemidir. Opere edilen bir hastada endometriozisin tüm morfolojik şekilleri gözlenebilir. Laparaskopide implantları içeren tüm yapılar tespit edilmelidir. Kuldesakı net değerlendirmek için periton sıvısı aspirasyonu gerekebilir. Over ve fossa overikanın değerlendirilmesi için mevcut adezyonlar açılmalıdır. Overin pelvik yan duvara yapışık olması halinde burda endometriozis varlığı düşünülmelidir. Cerrahın lezyonu görerek 10

20 koyduğu teşhis periton biyopsiden daha değerlidir. Fakat lezyon hakkında şüphe varsa biyopsi alınmalı ve patolojik incelemesi yapılmalıdır. Ultrason ile ovaryen endometrioma teşhis edilebilir, fakat peritondaki implantların teşhisinde ultrasonun faydası yoktur. Endometriozis, morfolojik olarak genellikle iki boyutlu olduğu için MR, CT veya ultrason genellikle negatif sonuç verir. Fakat obez veya muayenesi zor olan, veya uterusa bağlı ağrısı olduğu düşünülen hastalarda teşhis amaçlı bu tetkikler kullanılabilir. İntestinal endometriozis nadir olarak seromüsküler tabakaya ilerleyip mukozayı infiltre ettiğinden baryumlu barsak filmleri, kolonoskopi çok ileri evre vakalar dışında teşhiste faydalı değildir. Rektum ön duvarının kuldesakı kapattığı ileri evre hastalarda MR veya rektal ultrason istenebilir. Barsaktakine benzer olarak mesane serozasından başlayan lezyon nadiren mukozaya ilerler, bu nedenle sistoskopinin fazla yardımı olmaz. Bir veya iki üreterin konstrüksiyonundan şüphelenilen vakalarda görüntüleme yöntemi faydalı olabilir. İleri evre vakalarda böbrek fonksiyon bozukluğu görülebilir Sınıflandırma Endometriozis hastalığında birçok sınıflandırma geliştirilmiştir. En sık kullanılan sistem 1979 yılında Amerikan Üreme Sağlığı Birliğinin (ASEM) yayınladığıdır. Bu sistem 1985 ve 1997 de tekrar düzenlenmiştir. Bu sistemde endometriotik implantın büyüklüğü, yeri ve adezyonla ilişkisine göre puan verilir. Yeni ASRM sınıflandırılması infertilite için yapılmıştır ve implantın morfolojik görünüşünü de içerir. Endometriozis minimal, hafif, orta ve ciddi olarak sınıflandırılır. Hafif hastalık peritonun 5cm 2 sinden küçük alanda ve over üzerinde minimal implant olmasıdır. Adezyon çok az veya hiç yoktur. Orta formda yüzeyel veya derin invazyon gösteren birçok implant vardır. Ciddi formda ise birçok yüzeyel ve derin implant vardır ve over endometriomalarını içerir. İnce veya yoğun adezyonlar genellikle mevcuttur. Fakat ağrı veya infertilite semptomları ile korele herhangi bir evreleme sistemi henüz yoktur

21 Tedavi Endometriozis tedavisinde hedef semptoma yönelik ağrının giderilmesi, fertilitenin sağlanması, korunması ve endometriotik odaklardaki tekrarlama ya da ilerlemenin geciktirilmesi veya önlenmesidir. Genel olarak endometriozisin medikal, konservatif cerrahi tedavilerine rağmen hastalığın yıllık rekürrensi % 5-10 olup olguların yaklaşık % 50 sinde sorun tekrar karşımıza çıkabilmektedir. Tedavinin hastalığın gerçek aktivitesini ne ölçüde etkilediği tartışmalıdır. Diğer yandan endometriozis implantları ile normal endometrium arasında mikroskopi, reseptörler, endokrin cevap açısından ancak % benzerliğin olduğu ve tedavi ile implantlardaki gelişim suprese olsa bile her zaman atrofinin sağlanamayacağı bilinmektedir. Endometriotik odağın davranış şeklindeki farklılıklar da olguların tedaviye yanıtlarını değerlendirmede yanlışlıklara neden olabilmektedir Medikal Tedavi Medikal tedavi ile fekundite artmayacağından ve hastalık ortadan kalmayacağından dolayı endometriozise bağlı infertilitesi olan hastalarda medikal tedavi kontrendikedir. Medikal tedavinin tek geçerli endikasyonu geçici olarak ağrının giderilmesidir. Geleneksel medikal tedaviler yalancı gebelik veya yalancı menopoz durumu sağlayarak geçici amenore oluşturur. Daha önceki çalışmalarda nulliparöz kadınlarda endometriozisin sıklığının fazla olmasından dolayı gebeliğin hastalığın oluşmasını engellediği düşünülmüştür. İlk geliştirildiği yıllara göre oral kontraseptiflerin hormon dozu azaltıldığı halde bazı hastalarda semptomları belirgin olarak azaltır. Bütün kadınları tüm zamanlarda etkileyerek semptomlarını azaltacak bir doz şeması vermek zordur fakat genel hormon kullanım şeması izlenmelidir. Monofazik düşük doz (<50µg östrojen) hormon seviyesi sabit olan haplar, değişik hormon seviyesi içerenler gibi kırılma kanaması yapmadan semptomları baskılarlar. 20µg dan az hormon içeren haplar kırılma kanamasına sebep olabilirler. 3-6 aylık sürekli tedavi kesilme kanaması yapmadığı için aylık kullanıma tercih edilmelidir. Bu şekilde oluşturulan amenore ile dismenore de azaltılır. Yeni geliştirilen deriye yapıştırılan kontraseptif hormonlar da bu amaç için kullanılabilir. 12

22 Medroksiprogesteron asetat 30 mg, 90 gün kullanımı gebelikteki yüksek progesteron seviyesini taklit ederek ağrıyı azaltır ve nodülarite ve hassasiyeti azaltır. 6 ay, 30mg noretinodrel kullanımı da ağrının azalmasını sağlar. Semptomatik postmenopozal endometriozis premenopozal endometriozise göre çok az görülmektedir. Östrojen azalması semptomların azalmasına sebep olmaktadır. Bu nedenle overden östrojen üretimini azaltan tedaviler geliştirilmiştir. Danazol, GnRH agonisti bu amaçla kullanılmaktadır Cerrahi Tedavi Ablatif Cerrahi Tedavi Bazı cerrahi tedavi yöntemleri geniş doku diseksiyonu gerektirmeden hızlı şekilde uygulanabilir. Bunlar lazer vaporizasyonu ile termal ablasyon, monopolar ve ya bipolar elektrokoagülasyon, argon ışın koagülasyonu, endokoagülasyon, ve harmonik skalpel koagülasyon yöntemleridir. Bu enerji sistemlerinin doku derinliğine etkileri sınırlı olduğu için eksik veya yetersiz tedaviye sebep olabilmesi bu yöntemlerin kullanımı konusunda soru işareti oluşturur. Termal ablasyon tekniklerinin herbirinde cerrahideki nihai kararı cerrah vermektedir. Ne kadar doku yakıldığı, patolojinin invazyon derinliği, tama yakın harabiyet verilip verilmediği cerrahın kararıdır Cerrahi Olarak Endometriozis Lezyonun Çıkarılması: Yüzeyel veya derin endometriozisin çıkarılması ile hastalığın tam tedavi edildiği düşünülür. Eksizyon bıçak, elektrocerrahi, CO 2 veya fiber lazer veya harmonik skalpel bu amaçla kullanılabilir. Endometrioma kistleri en iyi kistektomi ile tedavi edilir, kistin drenajı ve kist duvarının yakılması tekrar endometrioma gelişmesine sebep olabilir

23 2.2. ENDOMETRİOTİK DOKUNUN PARAKRİN DÜZENLENMESİ Endometrioziste İmmunolojik Faktörler Retrograd menstrüasyon, kadınlarda sık görülen bir olay olsa da retrograd menstrüasyonu olan her kadında endometriozis gelişmez. Endometrial dokunun peritona tutunması, yaşamını devam ettirmesi ve çoğalması dönemindeki immünolojik bozukluk karmaşıktır. Endometriozisli kadınlarda immün sistemde değişiklikler olabilir ve hastalık pelvik kaviteden kaynaklanan canlı endometrial hücrelerin azalmış immünolojik klirensi sonucu gelişebilir. 13 Otolog endometrial hücrelere karşı azalmış hücre kaynaklı sitotoksisitenin, endometriozisle beraber olduğu rapor edilmiştir Bu çalışmalarda kullanılan tekniklerin hedef hücre ve metodlarında belirgin değişkenlik mevcuttur. 17,18 Otolog endometrial hücrelerin, bir kadının immün sistemine doğal bir hedef oluşturduğunu söylemek zordur, çünkü diğer otolog dokuların otolog transplantasyonu genelde başarılıdır. 15 Endometriozisi olan hastaların olmayanlara göre otolog endometrial hücrelere karşı daha düşük NK hücre aktivitesine ve sitotoksisiteye sahip olduğu gösterilmiştir. 19 Ayrıca NK hücre aktivitesinde, normal bireylerde dahi geniş varyasyon mevcuttur. Bu da sigara ve ilaç kullanımı ve egzersiz gibi değişkenlerle bağlantılıdır. Ektopik dokunun immün gözetimden kaçışından sorumlu birkaç parakrin mekanizma tanımlanmıştır. Bu mekanizmalardan birtanesi hücre içi adezyon molekülü- 1 (ICAM-1) ve adezyon molekülünün çözünen formu (sicam-1) arasındaki immün hücre yüzey resptörüne bağlanmadaki yarıştır. 20 Yakınlarda yapılan çalışmalar endometriotik stromal hücrelerin ötopik endometriyum hücrelerine göre sicam-1 molekülünü daha fazla salgıladığını göstermiştir. 21 ICAM-1 in immün hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanması NK-ilişkili antijenin tanınması ve sitotoksik olaydan sorumludur. sicam-1, ICAM-1 in reseptörüne bağlanmasında yarışır bu nedenle ICAM-1 fonksiyonunu inhibe eder. İmmün sistemin takibinden kaçışta diğer bir yol ise Fas- Fas ligand (FasL) sistemidir. FasL salgılayan hücre Fas taşıyan hücreye bağlandığında apaptozis ile ölümüne neden olur. Makrofajdan salınan özgün sitokinlerin endometriozisli kadınların periton sıvılarında arttığı bilinir ve endometriotik hücrelerde FasL salınımını uyarır. Fas aracılı apaptozis immün sistem cevabında eksikliğe neden olur. Ektopik endometriumun 14

24 bir özelliği de immün süpresif faktörleri fazla miktarda salgılama kabiliyetinin olmasıdır ve böylece ektopik dokunun temizlenmesinde azalmaya sebep olur. Otoimmün cevabın klinik ile ilişkisi, serum otoantikor seviyesi ve endometrial seviyedeki hücre hasarı arasındaki korelasyon ve endometriozisi olan kadınların farmakolojik olarak otoantikorlarının azaltılması sayesinde fertilitelerinin düzelmesi ile desteklenir Periton Sıvısı Periton sıvısı jinekolojik operasyonlar sırasında genellikle vezikouterin boşluk veya kuldesak da izlenir. Periton sıvısı temel olarak plazmanın sızıntısı ve over eksüdasından, küçük bir kısmı da mezoteliyal yüzey salgısı ve tubalardan sızan sıvıdan oluşmaktadır. Periton sıvısının hücre içeriği pelvik organların yüzeyinden ve immün hücrelerden ve bunların ürünlerinden oluşmaktadır. Periton sıvısının miktarı dinamiktir ve adet dönemi ile değişir, ovulasyon sırasında en fazla miktardadır. 23 Endometriozisi olan kadınlarda periton sıvısı hacmi normal kontrol, tubal hastalık veya açıklanamayan infertil hastalara göre daha fazladır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki endometriozisi olan kadınların periton sıvılarında daha fazla aktif makrofaj ve diğer immün sistem hücreleri ve ayrıca daha fazla büyüme faktörü ve sitokin bulunmaktadır Sitokin Sitokinler, uyarılmış lenfosit, monosit, makrofaj ve diğer bazı hücrelerde sentezlenen ve salındıkları zaman, salındıkları hücrenin çevresindeki hücrelere (parakrin) veya doğrudan salındıkları hücreler üzerine etkili (otokrin); çoğu kd ağırlığında bir grup potent peptid veya glikoprotein yapısında suda çözünebilen maddelerdir. İmmün ve inflamatuar olaylara katılan hücrelerin etkinliklerinin arttırılması sitokinler aracılığı ile olur. Sitokinler antijen için spesifik değillerdir. Sitokinler molar konsantrasyonlarda biyolojik olarak etkindirler. Etkileri çeşitli faktörlerle düzenlenebilir. İndüklenebilir nitelik taşırlar. Aktif T lenfositler tarafından sentezlenip salınan sitokinler lenfokin ; aktif monosit ve makrofajlardan sentezlenip salınan sitokinler monokin ve lökositler 15

25 arasında etkileşim yapan sitokinler interlökin adı altında toplanmışlardır. Son yıllardaki gelişmelerle interlökinlerin bir kısmının, lökositlerden başka hücreler tarafından da yapıldığı ve lökosit olmayan hücreleri de etkiledikleri anlaşılmıştır Tsudo ve arkadaşları sitokinlerin sadece immün hücrelerden değil endometriotik implantlardan da salgılandığını ileri sürmüşlerdir. Endometriotik hücrelerin İL-6 mrna sını oluşturup ve İL-6 proteini sentezledilerini ve TNF-α nın doz bağımlı olarak İL-6 sentezini uyardığını göstermişlerdir. Endometriozisli hastaların makrofaj ve endometriotik stroma hücreleri İL-6 sentezlenmesi açısından karşılaştırıldığında iki tip hücreden de TNF-α uyarımı ile benzer düzeyde İL-6 salgılandığı tespit edilmiştir. 30 Sitokinler genel olarak birbiri ile ilişkili aşağıdaki etkinlikleri gösterirler: Lenfoid hücrelerin ve diğer bazı hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasını sağlar, immün cevabı düzenleyerek baskılar veya şiddetlendirirler, inflamasyona katılan hücreleri aktive ederler; reaksiyon yerine toplayarak orada tutarlar; çeşitli biyolojik etkinlikler gösterirler, bazı hipofiz hormonlarının ve diğer biyolojik maddelerin sentez ve salınmasına neden olurlar, akut faz cevabı ve ateş oluştururlar, antiviral etkinlik gösteririler (İFN lar ve TNF-α gibi bazı sitokinler için), kemik iliğine etki ile hematopoetik düzenlemeye katılırlar, baş ağrısı, myalji, ateş gibi genel infeksiyon bulguları, yüksek konsantrasyona ulaşınca şok bulguları, çoklu organ yetmezliği gibi toksik, hatta öldürücü etkiler oluştururlar İnterlökin-1β LAF (lenfosit aktive edici faktör) olarak da bilinen 18 kd ağırlığında bir sitokindir. İL-1α ile % 25 homologtur fakat biyolojik etkinlikleri aynıdır. Dentritik hücre, keratinosit, makrofaj, glial hücre, endotel hücresi, bazı B hücreleri ve nötrofillerden salınır Başlıca biyolojik etkinliği şu şekildedir: T hücre aktivasyonu, hemopoetik büyüme faktörü için kofaktör, nötrofili, ateş,il-1, İL-2, İL-4, İL-5, İL-6, İL-8, İFN, CSF, TNF sentezinin uyarılması, sinoviyal hücre aktivasyonu, kollejenaz aktivasyonu, osteoklast aktivasyonu, endotel hücresi ve makrofaj aktivasyonu, inflamasyon mediatörü, hepatosit aktivasyonu (akut faz proteinlerinin sentezi), katabolik olaylar (kaslarda protein yıkımı), prostoglandin 16

26 sentezinin indüksiyonu, CRH ve ACTH salınımının uyarılması, vasküler endotelyal ve düz kas hücrelerinde proliferasyon ve prokoagülan aktivitenin artması, adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artış, infeksiyona karşı özgün olmayan direnç ve TNF ile birlikte etkileri vardır İnterlökin-6 İnterlökin 6 ilk olarak preaktivasyon halindeki normal insan lenfositleri ve Ebstein Barr virüsünce transformasyona uğratılmış B lenfositler tarafından immünglobulin salgılatan bir faktör olarak tanımlanmıştır. 26 kd ağırlığında olup 184 aminoasitten oluşur. Başlıca T ve B lenfositler, monositler, fibroblastlar, keratinositler, endotelyal hücreler, astrositler, kemik iliği stromal hücreleri ve mezenşimal hücreler tarafından sentez edilir. İnsanda İL-6 ailesi içinde ayrıca İL-11, LİF, OSM, CTNF ve CT-1 yer alır. İL-6 nın başlıca biyolojik etkileri: B hücrelerinden Ig yapımının uyarılması, T hücre aktivasyonu ve İL-2 yapımının uyarılması, hematopoetik koloni stimülasyonu, hepatosit aktivasyonu (akut faz proteinlerinin sentezi), ateş, prolaktin, büyüme hormonu ve luteinizan hormonun salınmasında stimülatör etki, glukokortikoid sentezinin uyarılması, osteoklast aktivasyonu, keratinosit büyümesinin stimülasyonu, infeksiyonlara karşı nonspesifik dirence sebep olurlar. İL-6 nın endometriozis patogenezindeki rolü detaylı olarak çalışılmıştır. Endometriozisli hastalarda peritoneal makrofajlardaki 31, endometrial stromal hücrelerdeki 32,33 ve periferal makrofajlardaki İL-6 cevabı bozulmuştur. Endometriozisli hastalarda endometriotik hücrelerden salınan İL-6 nın, interferon-γ ile birlikte sicam-1 molekülünün makrofajlardan salınımını uyarırlar İnterlökin-8 CXC kemokin ailesinden, 8-14 kd ağırlığında bir sitokindir. NCF olarak da bilinir. Periferik kan mononükleer hücreleri, fibroblastlar, endotelial hücreler ve keratinositler tarafından sentezlenir. Yapımı IL-1 ve TNF tarafından uyarılmaktadır. İmmün cevapta inflamasyon bölgesine nötrofil kemotaksisine sebep olan en önemli 17

27 mediatördür. 34 Bu özelliği sebebiyle monosit kökenli büyüme faktörü (MDGF) olarak da adlandırılmıştır. In vitro olarak nötrofillerde respiratuar patlama yapar ve katalizin enzimi varlığında lizozomal enzim salınımını arttırır. Potent anjiogenik, proinflamatuar, büyüme uyarıcı faktördür. Nötrofillerin kandida albikans üzerine öldürücü etkisi İL-8 ile arttırılır. Gebe olmayan normal endometriumda İL-8 perivasküler alanda tespit edilmiştir 35, bu endotel hücreleri üzerinde doğrudan etkisi olduğu kadar dolaşımdaki lökositlere de kemotaktik etkisi olduğunu düşündürmüştür. Nötrofil aktivasyonu etkisi endometriozis gibi inflamatuar hastalıkların patogenezini açıklar. 36 Yapılan iki çalışmanın raporuna göre endometriozisli hastaların periton sıvılarında İL-8 konsantrasyonu artmıştır. 9,37 Fakat konsantrasyonu hastalığın evre ve yaygınlığı ile uygunluk göstermemiştir İnterlökin-11 İL-11 inflamasyonda görev alan çok fonksiyonlu bir sitokindir. Sitokinlerin gp130 ailesindendir. Daha önce hematopoetik büyüme faktörü olarak tanımlanmıştır. TNFα, İL-1β, İL-12 ve nitrik oksit üretimini inhibe ederek makrofajın fonksiyonunu azaltır İL-6 ile fonksiyon benzerliği olmasından ve reseptör komplekslerinde gp130 molekülünü kullanmalarından dolayı artık aynı sınıfta yer almaktadırlar Hematopoetik etkisine ek olarak doku remodelling i uyarır, doku inflamasyonu ve hasarında değişik şekillerde koruyucu etki gösterir. Bu koruma proinflamatuar sitokin üretiminin inhibisyonu ve apaptozisin engellenmesi ile olmaktadır. 44 Zhao ve arkadaşları daha önce artmış aromataz sentezinin artmış İL-11 nedeniyle olduğunu rapor etmiştir. 45 Noble ve arkadaşları endometriotik implantta artmış İL-11 salınımını tespit etmişler ve endometriozisteki artmış aromataz salınımının kısmen İL- 11 ile düzenlendiğini öne sürmüşlerdir. 46 Aromataz östrojen oluşumunu katalize eder ve bunun endometriozisin oluşumu ve devamında önemli rol oynadığına inanılır. 47 İL-11, inflamatuar durumlarda transkripsiyon faktörü ve nükleer faktör kappa inhibisyonu ile tedavi edici potansiyeli olabileceği düşünülmüştür

28 İnterlökin-18 İnterlökin-18 daha önce interferon-γ uyarıcı faktör olarak bilinirdi. Aktif makrofajlardan salınan immün düzenleyici bir sitokindir. 49 Epitelial hücreler, over, endometriumdan da salınmaktadır. 50,51 İnterlökin-18 in fonksiyonel özellikleri İL- 12 ye, yapısal özelliği de İL-1 ailesinden olan proteinlere benzer fakat etkisini ikisinden de bağımsız olarak göstermektedir. 52 İnterlökin kd ağırlığında prekürsör madde olarak üretilir ve aktif formu olan 18kD monomere dönüşmesi için İL-1 converting enzyme gerekmektedir İnterlökin-18 makrofaj, T hücresi ve NK hücrelerinden interferon-γ üretimini uyarır. 56,57 İnterlökin-18 T helper 1 in cevabını ve NK hücrelerinin sitotoksik aktivitesini güçlendirir. 57,58 İnterlökin-18 proinflamatuar aktivitesini İL-1β, İL-6, İL-8, monosit kemoatraktan protein-1 ve TNF-α üretimini indükleyerek sağlar. Dahası İnterlökin-18 matriks metalloproteinaz-1, -9 ve -13 ve ICAM-1 sentezini arttırır. 59 Periton sıvısındaki İL-18 peritondaki endometriotik implantların gelişiminde rol alabilir. Endometriozisi olan kadınlarda peritona makrofajlar diğer hücrlere göre daha çok çekilirler ve makrofajdan salınan sitokin miktarı çok artmıştır. 37, Leptin 1994 yılında Zhang ve arkadaşları tarafından keşfedilen leptin, adını Yunanca leptos (ince) kelimesinden alan, sitokinlere benzeyen ve 167 aminoasit içeren protein yapısında bir hormondur. Molekül ağırlığı 16 kd dir ve vücutta birçok alanda fonksiyon gördüğü tespit edilmiştir. 61,62 İnsanlarda 7. kromozomun uzun kolunda bulunan (7q31) ob/ob geninde kodlanmıştır. İlk defa ob/ob mutant farelerde bir mutajenik gen ürünü olarak belirlenmiştir. 63,64 Vücutta başlıca adipoz dokuda sentezlenen leptinin, bir miktar plasenta, gastrik epitel, iskelet kası, hipofiz ve meme bezi tarafından da salgılandığı gösterilmiştir. 65,66 Kanda serbest ve proteine bağlı formda bulunur. Leptinin aktivitesinden serbest formun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Leptinin vücuttaki başlıca rolü beyin (özellikle hipotalamus) üzerine negatif geri bildirim etki ile gıda alımını ve enerji metabolizmasını düzenlemek ve obezite 19

29 gelişmesini engellemektir. 61 Ayrıca, metabolizmanın düzenlenmesi, 67 cinsel gelişim, 68 üreme, 69 hematopoez, 70 immünite, 71 gastrointestinal fonksiyonların düzenlenmesi, 72 sempatik sinir sistemi aktivasyonu, 61 anjiyogenez 73 ve osteogeneziste 74 de çok önemli rolleri olduğunu saptanmıştır. Gerek leptin defekti (ob/ob), gerekse leptin reseptör defekti (db/db) olan farelerde immün fonksiyonların bozulduğu tespit edilmiştir. Bu bozukluklar başlıca hücre aracılı immün yanıtta olmaktadır ve özellikle viral ve bakteriyel infeksiyonlara karşı yanıtta azalma ve azalmış makrofaj fonksiyonları olarak kendini göstermektedir. Leptin lökosit sentezini uyarır ve eritropoietin hormonunun eritrositlere olan etkisini arttırır. 71 Tıpkı bakteriler gibi leptin de makrofajları aktive ederek fagositozu güçlendirir ve onlardan pro- ve anti-inflamatuar sitokin salınımını uyarır. 75 Aynı zamanda yara iyileşmesini kısalttığı ve neovaskülarizasyonu arttırdığı da tespit edilmiştir. 73 Leptinin plasenta tarafından da sentezlendiğinin 76 ve leptin reseptörlerinin plasenta ve overde de eksprese edildiğinin anlaşılması, 76,77 leptinin reprodüktif sistem üzerinde de önemli etkilere sahip olabileceğini düşündüren ilk keşifler olmuştur. Leptinin üreme fonksiyonundaki rolünü belki de en iyi gösteren bulgular obez C57BL/6J ob/ob farelerinin genetik olarak hipogonadotropik hipogonadizm göstermeleri ve steril olmalarıdır. Ayrıca steriliteleri kilo verme (diyet kısıtlaması) ile de düzelmemektedir. Bu farelere leptin verilmesi ile puberte başlamış ve infertilite düzelmiştir. Ayrıca, normal sıçanlara leptin verilmesi ile de pubertenin başlamasının hızlandığı görülmüştür. 78 İnsanlarda düşük leptin seviyelerinin veya diürnal ritminin bozulmasının hipotalamik hipogonadizm ve amenore ile sonuçlandığı görülmüştür. 79 Hipotalamustan GnRH, hipofizden FSH, LH ve prolaktin salınımını stimüle ettiği gösterilen leptinin, 80 bu etkisini nöropeptid Y üzerinden gösterdiği sanılmaktadır. Nöropeptid-Y, yüksek konsantrasyonlarda gonadotropin aksı üzerine inhibitör etkilidir. Böylece düşük gıda alımı ve/veya aşırı enerji harcanması gibi koşullarda seviyesi artarak seksüel matürasyonu ve üremeyi inhibe eder. Ayrıca leptinin gonadotropin ve seks steroid sentezini ve sekresyonunu arttırdığı da saptanmıştır

30 Pregnancy-Assosiated Plasma Protein A Pregnancy-assosiated plasma protein A ilk olarak gebe serumunda 1974 yılında izole edilmiştir. 80kD ağırlığında trofoblastik makromoleküler glikoproteindir, gebelik ilerlediğinde maternal dolaşımdaki konsantrasyonu artar. 82 PAPP-A nın gebelikteki miktarını ölçmüş birkaç çalışma vardır. PAPP-A özellikle ilk trimesterde Down sendromu taramasında prognostik önemi vardır. PAPP-A nın biyolojik fonksiyonu bilinmemektedir. Sinosich ve arkadaşları PAPP-A nın insan granülosit elestazının özgün inhibitörü olduğunu rapor etmişlerdir. 83 Bu fonksiyonu nedeniyle dişi genital organlarında proteolitik hemostazı sağladığı, sperm ve embriyonun maternal lökositler tarafından proteolize uğratılmasını önlediği düşünülmektedir. Ancak PAPP-A gebe olmayan kadınların serumlarında, foliküler sıvılarda, sekretuar endometriyumda, vasküler endotelyumda, seminal plazmada, aktif olarak prolifere olan fetal ve yetişkin dokularda da tespit edilmiştir. 84, Tumor Necrosis Factors Tumor necrosis factors farklı hücrelerce salgılanabilen inflamatuar olayda önemli rolü olan bir sitokindir. TNF nin birçok fizyolojik ve patolojik üreme olayında faydalı ve önemli etkileri olduğuna inanılır. Üretilen TNF miktarı hastalık sürecindeki rolünün kontrolünde temel faktördür. Esas TNF, TNF-α dır. NK hücresi, T hücresi, nötrofil, makrofaj, aktif lenfosit ve birkaç hematopoetik olmayan hücrelerce salgılanır. Lenfositlerce salınan TNF-β hakkında az şey bilinmektedir. TNF lerin esas görevi sitokin kaskadını başlatmaktır. TNF-α aktif T helper hücrelere yardımcıdır. İnsan endometriumunda TNF-α, endometrial büyüme ve dökülmenin normal fizyolojisinde görev alır. TNF-α özellikle sekretuar fazda epitel hücrelerde sentezlenir. 86 TNF-α için boyanan stromal hücreler çoğunlukla menstrüel siklusun proliferatif fazındadır. Bu bulgular sitokinlerin hormonlardan etkilendiğini göstermektedir. 87 Endometriozisli hastaların periton sıvılarında TNF-α konsantrasyonu artmıştır ve bazı çalışmalarda artmış konsantrasyon hastalığın evresi ile paralellik göstermiştir. 88 Bu artmış TNF-α konsantrasyonunun kaynağı değişkendir. Bazı in vitro çalışmalara 21

31 göre bu hastalarda peritondaki makrofaj ve periferal kan monositleri artmıştır. 33 Aktif makrofajlar endometriozisin patogenezinde kritik rol oynamaktadır. Salınan TNF-α hastalığın lokal ve sistemik tezahüründe önemli yere sahiptir. Diğer inflamatuar olaylarda ki öneminden dolayı bu sitokinin endometriozisin patogenezinde merkezi etkisi olduğu olasıdır. 89 Dahası, periton sıvısındaki seviyesinin ölçümü endometriozisin cerrahi dışı tanı koynmasında temel olabilir. 90 Endometriozisin tedavisinde TNF-α blokörlerinin kullanımı düşüncesi yenilerde ilgi görmektedir CA-125 Serum CA ,000 D ağırlığında bir glikoproteindir. Çölomik epitel derivelerinde (endometrium, endoserviks, tubalar, periton, plevra, perikardiyum) bulunan ve en sıklıkla müsinöz olmayan epitelyal over karsinomalarında bulunan bir belirteç olan CA-125 düzeyleri, orta ve ciddi endometriozisi olan kadınlarda belirgin olarak yüksek; minimal ve hafif endometriozisi olanlarda ise normal bulunmuştur. 92 Menstrüasyon sırasında endometriozis olsun olmasın kadınlarda CA-125 seviyelerinde bir artış gösterilmiştir. 93 CA-125 düzeylerinin orta ve şiddetli endometrioziste artış sebebi açık değildir. Endometriozis lezyonlarının normal endometriuma göre daha fazla miktarda CA-125 kapsadığı ve beraberindeki inflamasyonun CA-125 in düzeyinde artmaya yol açtığı hipotezi ortaya konmuştur. Ayrıca normalde periton boşluğundan dolaşıma sınırlı miktarda antijen diffüzyonuna bariyer olan peritonun, endometriotik implant bölgelerinde hasarlanmış olması dolaşıma daha fazla CA-125 salınmasına neden olmaktadır. 94 CA-125 özgünlüğünün % 80 üzerinde olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir. Bu yüksek özgünlük düzeyi, endometriozis olduğu bilinen infertilite ve ağrı şikayeti olan kadınlarda belirlenmiştir. CA-125 in düşük duyarlılık seviyesi (birçok çalışmada % 20-50), bu testin endometriozis tanısı için klinik kullanımında sınırlamalara sahiptir. Teorik olarak duyarlılık, menstrüel dönem boyunca yükselebilir. CA-125 seviyesindeki bu yükselme endometriozisi olan kadınlarda daha belirgindir. Seri CA-125 ölçümü, tedaviden sonraki dönemde endometriozisin tekrarlama ihtimalini takipte kullanılabilir

32 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Hasta Seçimi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, Haziran Aralık 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına pelvik ağrı, primer infertilite nedeniyle başvuran ve benign jinekolojik hastalık nedeniyle laparoskopi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Olgulardan bilgilendirilmiş onam formu alındı. Olguların hiçbiri hormon tedavisi kullanmıyordu ve son iki ay içinde histerosalfingografi çektirmemişti, ayrıca hiçbirinin otoimmün hastalığı, pelvik inflamatuar hastalığı veya son altı ay içinde gebelik hikayesi yoktu. Olgulara menstrüel siklusun foliküler fazında genel anestezi altında laparoskopi uygulandı. American Fertility Society nin sınıflandırmasına uyularak pelvisin görsel değerlendirilmesi ile endometriozis tanısı ve evrelemesi yapıldı. Endometriozisin mevcudiyeti, yeri, hacmi ve evresi operasyon bulgularına kaydedildi. Tubalar, overler, Douglas boşluğu ve barsaklar görsel olarak değerlendirildi. Anestezi uygulanmadan önce hastanın periferik damarından steril boş tüpe 10 ml kan örneği alınarak ve 400 g hızında 20 dakika santrifüj edildikten sonra serum örneği tahlil zamanına kadar -80 o C de saklandı. Laparoskopide cerrahi girişim yapılmadan önce periton sıvısından örnek alındı. Laparoskopi sırasında periton sıvısında kan ve pelvik infeksiyon, malign jinekolojik hastalık tespit edilen olgular çalışma dışı bırakıldı. Periton sıvı örneğindeki hücreleri ayırmak için 400 g hızında 10 dakika santrifüj edildi ve supernatant ayrılarak tahlil zamanına kadar -80 o C saklandı Sitokin Düzeyleri Ölçümü Daha önce alınıp dondurulmuş periton sıvı ve kan serum örnekleri oda ısısında çözdürüldükten sonra Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi 23

33 Biyokimya Laboratuarında çalışıldı. Kan serum ve periton sıvısındaki İL-1, İL-6, İL-8 seviyesi Biosource marka ELİSA kit (Belgium) kullanılarak, TNF-α seviyesi IBL marka ELİSA kit (Minneapolis, USA) kullanılarak, İL-11 seviyesi RayBio marka ELİSA kit kullanılarak, İL-18 seviyesi Bender MedSystems marka ELİSA kit (Austria), Leptin seviyesi ise DRG marka ELİSA kit (Germany) kullanılarak ölçüldü. Kan serum ve periton sıvı CA-125 seviyesi Roche marka chemoluminescense kit (Indianapolis) kullanılarak ölçüldü. Kan serum ve periton mai PAPP-A seviyesi Brahms marka supersensitive immunochemical method TRACE kit ile (Germany) belirlendi İstatistiksel Analizler Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 paket programı kullanıldı. Kesikli değişkenler (Disparoni, Dismenori gibi) sayı ve yüzde olarak, sürekli değişkenlerse (Yaş, BMI, Sitokin Değerleri gibi) ortanca ve minimum - maksimum olarak özetlendi. Kesikli değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Hasta kontrol grupları arasında sürekli değişkenlerin (Yaş, BMI, Sitokin Değerleri gibi) karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi istatistiği veya Mann Whitney U testi kullanıldı. Bazı sürekli değişkenlerin normal dağılım varsayımını sağlamaması nedeniyle sürekli değişkenler arasındaki korelasyon Sperman Korelasyon katsayısı ile incelendi. Endometriozis değişkeninin risk faktörlerini belirlemek ve düzeltilmiş Odds Ratio'ları elde etmek için Lojistik Regresyon kullanıldı. Endometriozisi göstermek için kan CA125 ve periton sıvısındaki Leptin değerlerinin kesim noktasını belirlemek amacıyla ROC Analizi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 nin altı olarak alındı. Kullanılan ortalama ifadesi aritmetik ortalamayı değil ortancayı belirtmektedir. 24