Venöz Tromboembolizm. Türk Toraks Derne i Okulu. TTDO Mesleki Geliflim Kursu Prof. Dr. Gül ÖNGEN

Transkript

1 Venöz Tromboembolizm Prof. Dr. Gül ÖNGEN stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, STANBUL gulongen@mynet.com Venöz tromboembolizm ço unlukla aralar nda neden sonuç iliflkisi olan iki hastal ; pulmoner emboli (PE) ve derin ven trombozunu (DVT) tan mlar. Pulmoner embolilerin yaklafl k %90 n nda neden bacak derin venlerinde oluflan trombüslerdir. Ço unlukla asemptomatik olan bu trombüsler s kl kla popliteal, iliyofemoral, uyluk ve pelvik venlerde yerlefliktirler. Proksimal yerleflimli trombüslerin PE oluflturma riski daha yüksektir. Epidemiyoloji PULMONER EMBOL Pulmoner emboli, s k rastlanan fakat tan s zor olan, morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastal kd r. Geliflmifl bat l ülkelerde bile ölüm nedenlerinin üçüncü s ras nda yer al r (1-3). Önemli baz epidemiyolojik özellikleri flunlard r: Amerika Birleflik De v l e t l e r i nde her y l kifli bu hastal a yakalanmaktad r. Erkeklerde daha s k görülür. 50 yafl ndan sonra cinsler aras ndaki fark eflitlenir (4). Morbidite yaflla artar. Tan erken konursa hastalar n %90 ndan fazlas yaflar. Semptomlar bafllad ktan sonraki ilk bir saat içinde tedavi bafllanmam flsa, hastalar n %33 ü kaybedilir. Tedaviye ra men hastalar n %3-8 i tekrarlayan emboliler ya da altta yatan fetal hastal k nedeniyle kaybedilir. Ölen hastalar n %50 sinde akci er embolisinin, ön tan lar içinde yer almad saptanm flt r (2,4). Patogenez Akci er embolisine neden olan trombüsler vücudun çok de iflik bölgelerinden kopabilir. En s k rastlanan primer trombüs kayna, alt ekstremite derin venleridir. Seyrek de olsa sa atriyum ve sa ventrikül içi trombüsler de emboli riski tafl rlar. Üst ekstremite derin ven trombüsleri çok ender olarak emboliye neden olurlar. Emboliye neden olan primer trombüs kaynaklar n n s kl k ve risk oluflturma s ralamas flöyledir: liyofemoral ve uyluk derin venleri (en s k), Pelvik ve periprostatik venler, Bald r derin venleri, Sa atriyum ve sa ventrikül içi trombüsler (4). Derin ven trombüsü, venöz staz, venöz sistemde intima hasar ve hiperkoagülabilite nedeniyle oluflur (Virchow Triyad ). DVT nin üç komplikasyonu vard r: Pulmoner emboli, postrombotik sendrom ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon. Tümüne venöz tromboembolizm denir. DVT ve dolay s ile akci er embolisi riski oluflturan klinik koflullar ve altta yatan nedenler Tablo 1 de s ralanm flt r. Cerrahi giriflimler (özellikle bat n ve pelvis ameliyatlar ) faktör VIII düzeylerinde art fla, protein C aktivitesinde azalmaya ve trombositlerde adezyon art fl na neden olarak DVT riski olufltururlar. K rk yafl n üzerindeki hastalarda, ameliyat, k r k veya felç nedenleri ile uzun süre yatmak zorunda kalan hastalarda immobilizasyon bafll bafl na bir riskdir. Yedi günden uzun süren immobilizasyon DVT riskini önemli ölçüde art r r (1, 5). Hamilelik dönemi (özellikle postpartum dönem) veya östrojen içeren ilaçlar n kullan lmas s kca rastlanan predispozan etkenlerdir.üç Hamilelerde DVT riski hamile olmayan yafl tlar na göre befl kez daha fazlad r. Oral kontraseptifler ve hormon replasman tedavileri de riski üç kez art r r. Tümör hücreleri trombin ve plazmin sistemleri ile etkileflime girerler. Ayr ca, baz kanser türleri trombosit, antitrombin ve antitrombin III aktivitesini azalt rken, fibrinojeni art r rarak trombus oluflumunu kolaylaflt r r. fiiflmanl k da s kca rastlanabilen bir baflka risk faktörüdür.6 Genç yafllarda görülen ve tekrarlayan DVT ve emboli olgular nda öncelikle genetik bozukluklar (protein C, S, antitrombin III eksikli i, faktör V Leiden, (akla gelmelidir (Tablo 2). Fizyopatoloji Venöz trombozun bir komplikasyonu olarak geliflen akci- er embolisini kalp ve akci erlerde bir dizi olay n bafllamas na yol açar. Solunumsal etkileri: Çok say da de iflikli e neden olur. Bunlar ; Hiperventilasyon, takipne: Hemen hemen her zaman olur. Olufl mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. 66

2 Tablo 1. Virchow triyad na göre VTE klinik risk faktörleri. Venöz staz Damar duvar hasar Hiperkoagülabilite mmobilizasyon Travma Hamilelik Postoperatif dönem Yan klar Oral kontraseptifler Postpartum dönem Altbacak operasyonu Kanser Hamilelik Sepsis Nefrotik sendrom Posttrombotik sendrom Travma, yan klar nfeksiyonlar ABO kan grubu Genetik risk faktörleri: Protein C eksikli i Protein S eksikli i Antitrombin III eksikli i APC direnci/faktör V Leiden mutasyonu Protrombin Tablo 2. Genetik risk olas l n n de erlendirilmesi gereken dur u m l a r. Genç (< 40 yafl) hastalar Ailesel VTE öyküsü olanlar Tekrarlayan VTE öyküsü olanlar diyopatik VTE hastalar Ola an d fl yerleflimli (üst ekstremite, serebral, bat n venleri) DVT si olanlar Warfarine ba l deri nekrozu olanlar Neonatal tromboz öyküsü olanlar Ancak, hava yolu epitelinde ve interstisyumda bulunan iritan ve jukstakapiler reseptörlerin refleks olarak uyar lmalar sonucunda geliflti i düflünülmektedir. Bu da dakika ventilasyonunu art rarak ölü mesafe ventilasyonunun art fl na neden olur. Bronkokonstriksiyon: Tam vasküler t kanmada alveoler hipokapni sonucunda obstriksiyon alan n n distalinde bronkokonstriksiyon oluflur. Hava yolu direncinin artmas : Terminal bronfliyollerde vazokonstriksiyon sunucunda oluflur. Terminal bronfliyollerdeki vazokonstriksiyon, terminal pulmoner arterledeki t kanmaya efllik eder. Bunun iki nedeni vard r: 1. Trombüs içindeki trombosit agregatlar ndan salg lanan vazoaktif maddeler, 2. Alveoler ventilasyondaki art fl n neden oldu u hipokapni. Surfaktan kayb : Di er de ifliklikler gibi akut oalrak geliflmez. Yaklafl k olarak 24 saat sonra ortaya ç kar. Perfüzyonu azalan ya da kaybolan alveollerde surfaktan yap m azal r. Sonucunda bu alanlarda küçük atelektaziler ve ödem oluflur. Bu atelektatik ve ödemli unitelerde kan ak m n n k smen de olsa sürmesi (flant etkisi) hipoksemiyi art r r. Arteryel hipoksemi: Daima vard r. Birçok nedene ba l olarak oluflur: Arteryovenöz oksijen fark : Bu fark sa ventrkül afterload unu akut olarak art r r ve kalp debisini düflürür. Mikst venöz kanda oksijen azalmas arteryel PO 2 yi azalt r. fiant. Sürfaktan kayb. Pulmoner emboli seyrek olarak akci erlerde infarktüse de neden olabilir. Bu durumun seyrek olmas n n nedeni akci er parenkiminin pulmoner arter, bronfliyal arter ve hava yollar olmak üzere üç ayr kaynaktan oksijen almas d r. Bunlarda ikisi bozulursa infarkt oluflur. Bu nedenle hastada kardiyopulmoner bir bozukluk yoksa infarktüs geliflmesi zordur. Kardiyak hemodinamik etkileri: T kanan arter çap na, say s na ve altta yatan kardiyopulmoner hastal klar n varl na gore hemodinamik de ifliklikler farkl l k gösterir. Örne in ufak emboliler genellikle belirgin bir hemodinamik bozukluk oluflturmazken, ana pulmoner arteri t kayan büyük bir trombüs hipotansiyon, bradikardi, pulmoner hipertansiyon, kalp debisinde azalma gibi a r hemodinamik bozukluklara yol açar. Herhangi bir kardiyopulmoner hastal olmayanlarda, vasküler yata n %20 sinden az t kanm flsa, hemodinamik olusuz etkileri önlemek amac ile pulmoner arterlerde geniflleme(distansiyon) ve kapal tutulan pulmoner arter dallar n n aç lmas (recruitment) gibi kompansatuvar mekanizmalar devreye girerek pulmoner arter bas nc ve direnci normal ya da normale yak n düzeylerde tutulmaya çal fl l r. Di er taraftan sa ventrikül at m hacmi ve kalp h z art r larak kardiyak output korunur. Vasküler yata n %30-40 t kan- 67

3 m flsa kompansasyon k smen afl lm flt r. Pulmoner arter bas nc artar, sa atriyum bas nc orta derecede artar. Frank-Sterling mekanizmas ile sa ventrikül at m hacmi ve kardiyak output korunur. Vasküler yata n %50 sinden fazlas t kanm flsa kompansasyon mekanizmalar tamamen afl lm flt r. Kardiyak output azal r, sa atriyum bas nc çok yükselir, sa kalp genifller ve sistemik hipotansiyon olur. Oysa altta yatan bir kardiyopulmoner hastal k varsa hemodinamik yan t çok farkl d r. Bu hastalarda yukar da anlat ld gibi t kanma düzeyine göre beklenen hemodinamik yan tlar oluflmaz. Çok az say da ve ufak arterler bile t kansa, pulmoner arter bas nçlar çok yükselebilir. Vasküler obstriksiyonlar n önemi büyük olmakla birlikte akci er embolisinin fizyopatolojisini tam olarak aç klamaktada, damarlardaki mekanik ampütasyon ve direnç art fl yetersiz kal r. Refleks vazokonstriksiyonun ve serotonin gibi baz nörohümoral maddelerin ve reflekslerin de patogenezde rol oynad klar düflünülmektedir. Serotoninden baflka trombüsün yap s ndaki kan elamanlar ndan, özellikle trombositlerden (aroflidonik asit metabolitleri, peptidolökotriyenler, PAF) ve pulmoner dammar endotelinden salg lanan (prostosiklin, NO) vazoaktif maddelerin de patogenezde aktif rolleri vard r. Klinik Belirtiler Akci er embolisinin klinik bulgu ve belirtileri, vasküler obstriksiyonun fliddetine, embolinin say s na boyutuna ve lokalizasyonuna, hastan n yafl na ve kardiyo-pulmoner baflka bir hastal n olup olmamas na göre de iflir (7). A y r c a, hiçbir klinik belirti emboli tan s koyduracak özgünlükte de ildir. Ancak, erken tedavi mortaliteyi önemli ölçüde azaltt ndan, klinik tan n n önemi büyüktür. Bu nedenle s k rastlanan semptomlar n bilinmesi ve klinik kuflkunun oluflmas ile, kontrindike bir durum olmad kça, tedavi bafllat lmal, kesin tan amac ile yap lacak olan ileri incelemeler tedavi alt nda sürdürülmelidir. Olgular n yar s ndan ço unda görülebilen s k rastlanan semptomlar: (7-10). Akut yan a r s, Akut soluk darl, Atefl (> C), Takipne (> 20/dakika.) Emboli olgular n n %97 sinde, yukar da sözü edilen, dispne, takipne ve yan a r s semptomlar ndan en az birine rastlan r. Allen Triyad olarak bilinenen, atefl, taflikardi ve takipne semptomlar üçlüsü, hastalar n ancak %23 ünde rastlan r (8,11). Embolinin, trombüsün ve t kanan arterin boyutuna ve arter yata n n kesit alan na gore de iflen klinik formlar vard r. Bunlar; akut masif pulmoner emboli, su b m a s i f pulmoner emboli, akci er infarktüsü ve tekrarlayan emboliler dir. Akut Masif Emboli Masif emboli, iki ya da daha fazla lober arterin t kanmas sonucunda oluflur. E er vasküler yata n %70 inden fazlas t kanm flsa, pulmoner arter bas nc akut olarak yükselerek mmhg n n üzerine ç kar. Bu nedenle, düflük bas nç karfl s nda çal flmaya al fl k olan sa kalp akut olarak yetersizli e düfler. Masif emboli mortalitenin en yüksek (yaklafl k olarak %33) oldu u klinik formdur (1,8). Klinik belirtiler: Presenkop veya senkop, Soluk darl, Toraks a r s : Genellikle retrosternal ve nonplöretik t i p d e, Endifle hali, korku, anksiyete, Muayene bulgular : So uk ve nemli cilt, Kardiyojenik flok bulgular, kinci kalp sesinin pulmoner komponentinde belirginleflme, Solunum say s nda art fl (> 20/dakika), nspiratuar raller. Submasif Pulmoner Emboli Bu klinik forma infarkt efllik etmez. En s k karfl lafl lan form olmas na karfl n, tan nmas en zor olan klinik formdur. Klinik belirtiler oldukça silikdir. Klinik belirtiler: Aç klanamayan soluk darl : Emboli alan ne kadar yayg nsa dispne o kadar fliddetli ve devaml olma e ilimindedir. Zaman zaman dispneye anksiyete ve substernal s k nt duygusu da eklenir. Aç klanamayan takipne, Aç klanamayan taflikardi: Takipne ve taflikardi uykuda da devam eder. Muayene bulgular : Taflikardi ve takipne d fl nda tan ya yard mc olabilecek bir fizik muayene bulgusu yoktur. Bazen embolinin oldu u alanda seyrek olarak raller, ve lokalize wheezing duyulabilir, solunum sesleri azalabilir. Akci er nfarktüsü Akci er parenkimi, hava yollar, pulmoner dolafl m ve bronfliyal dolafl mla oksijenlenir. Bu üç oksijen kayna ndan ikisinde sorun oldu u zaman akci er infarktüsü geliflir. Bu nedenle infarkt, genellikle kardiyopulmoner hastal olanlarda daha s k görülür. 68

4 Klinik belirtiler: Plöretik tipde yan a r s Hemoptizi Soluk darl Muayene bulgular : Atefl, Plevral sürtünme sesi, Seyrek wheezing ve/veya inspiryum sonu raller, Plevra s v s : Genellikle kosta-frenik aç y kapatabilecek miktarlarda, hemorajik nitelikte ve eksüda özelliklerinde bir s v d r. Seyrek olarak daha fazla miktarlarda, tam hemorajik olmayan ve transüda niteli inde de olabilir. Tekrarlayan Emboliler Genellikle trombüs birkaç hafta içinde çözülürken, bazen az say da hastada geride bir o b s t rüksiyon kal r. Bu giderek pulmoner hipertansiyona ve kor pulmonaleye neden olur. Bu klinik formdaki hastalar ço unlukla, yan lg sonucu, primer pulmoner hipertansiyon tan s al rlar. Hastalarda en belirgin semptom ilerleyici soluk darl, yorgunluk ve güçsüzlük duygusudur (1). Venöz tromboembolizm klinik ve muayene bulgular birçok baflka hastal kta da rastlanabilecek bulgular olduklar ndan bunlara bakarak kesin tan koymak olanaks zd r. Fakat bu bulgular n ve hastan n tafl d risklerin de erlendirilmesi ile PE için klinik olas l k de erlendirmesi yap l r. Bu amaçla çeflitli araflt rmac lar n önerdikleri de iflik skorlama sistemleri vard r. Bunlar içinde en çok kabul görmüfl olan Wells ve arkadafllar n n önerdikleri yöntemdir (Tablo 3). Her koflul için belirlenmifl olan puanlar toplanarak klinik olas l k belirlenmeye çal fl lmal d r. Tan Yöntemleri Laboratuvar: Standart laboratuvar incelemeler PE tan - s koymaya yeterli de ildir. Rutin kan say m veb biyokimyas nonspesifik bulgular verir. Sedimantasyon yükselebilir, lökositoz olabilir. Olgular n %70 inde LDH artar, ancak bu bulgu geç ortaya ç kar ve spesifik de ildir. D-Dimer: Fibrin y k m ürünü olan plazma D-Dimer in PE tan s ndaki yeri üzerinde son y llarda çok duruldu. Eliza yöntemi ile kantitatif olarak ölçülen plazma D-Dimer düzeyinin 500 µg/l ve üzerinde olmas n n akut PE ve DVT tan s nda duyarl (%99) ama özgün (spesifik) olmayan bir yöntem oldu u anlafl ld. D-Dimerin 500 µg/l nin alt nda olmas PE tan s ndan uzaklaflt r rken, bu de erin üzerinde olmas her zaman tan y kesinlefltirmez. Çünkü fibrin, kanser, inflamasyon, infeksiyon ve nekroz gibi birçok baflka hastal kta da yükselebilir. Bu nedenle VTE tan s nda özgünlü ü düflüktür. Yafll hastalarda daha da düfler. Latex yöntemi ile de ölçülebilen D-Dimer düzeylerinin duyarl l ve negatif prediktif de eri düflüktür. Bu bak mdan VTE tan s nda güvenilir de ildir. Radyolojik bulgular: Akci er embolisi genellikle radyolojik bir bulgu oluflturur. Çok çeflitli radyolojik bulgu tan mlanm fl olmas na karfl n hiçbirisi duyarl ya da özgün de ildir. Bu nedenle akci er radyolojisi tan koydurucu de ildir. Di er taraftan yaflam ciddi olarak tehdit eden embolilerde bazen hiçbir radyolojik bulgu olmayabilir. Radyolojik incelemenin ay r c tan ya ve sintigrafik bulgular n de erlendirilmesine katk s büyüktür. En çok saptanan bulgu atelektazi ve infiltrasyondur (Resim 1,2). S kça görülen radyolojik bulgular flunlard r ( 1 0 ): Atelektazi, Plevra s v s : Yaklafl k olarak hastalar n %50 sinde rastlan r. Az miktarlarda olup, ancak kostafrenik sinüsü kapat r, Hemidiyafram yükselmesi, Plevra ile komflu konsolidasyon alanlar (Hamptom k a m b u r u ), Oligemik alanlar (Westermark iflareti). Arter Kan Gazlar Arter kan gazlar bulgular n n kesin tan de eri yoktur. Fakat baz bulgular emboli tan s n destekler. En s k görülen bozukluklar flunlard r ( 1 3, 1 4 ): Hipoksemi: Olgular n yaklafl k olarak %70 inde PaO 2 80 mmhg den daha azd r ya da hastan n yafl normalinin alt ndad r. T kanma ne kadar masifse hipoksemi o kadar a r olur. Alveol-arteryel oksijen gradyan (PA-PaO 2 ) da 20 mmhg n n üzerine ç kar. R e s i m 1. Akut masif emboli radyolojik bulgular. a. Oligemi (Westermark belirtisi), b. Pulmoner arter genifllemesi, c. Diyafram yükselmesi, d. Kardiyomegali. 69

5 Postero anteriyor grafi. Lateral grafi. R e s i m 2. Submasif akci er embolisi radyolojik bulgular. a. Çizgisel atelektazi, b. Konsolidasyon, c. Diyafram yükselmesi. Hipokapni, Solunumsal alkaloz. EKG Bulgular Elektrokardiyografi tan için özgün olmayan de ifliklikler gösterir. Ancak miyokard infarktüsü, perikardit gibi ay - r c tan da yer almas gereken, baz hastal klar n tan nmas nda çok büyük de er tafl r. En s k saptanan elektro bulgular flunlard r ( 1 ): Sinüs taflikardisi: S k saptanan fakat tan ya çok yard mc olmayan bir bulgudur. Akut kor pulmonale paterni: D2 de S1-Q3-T3; D3 ve AVF de Q dalgalar, S1-S2-S3, V1 de Qr, Sa aks sapmas, Sa ventrikül yüklenme bulgular : V1 den V3 ya da V4 e kadar T dalgas nda negatifleflme; V5 de S dalgas, Sa dal blo u, V4-V6 da ST çökmesi, V1, AVR ve DIII de ST yükselmesi. Ekokardiyografi Ekokardiyografi (EK O) kolay ulafl labilir ve kolay uygulanabilir giriflimsiz bir tan arac olarak PE tan ve ay r c tan s nda ve trombolitik tedavi uygulanacak hastalar n belirlenmesinde önemli bir yöntemdir. PE tan s alm fl bir hastan n hemodinamik durumu mutlaka de erlendirilmelidir. Masif PE de tipik EKO bulgular flunlard r: Sa ventrikül dilatasyonu, Sa ventrikül hipokinezisi, Septumun sol ventriküle taflmas (RV/LV oran n n büy ü m e s i ), Proksimal pulmoner arterlerde dilatasyon, Sa ventrikül duvar hareketlerinde bölgesel bozulma, Triküspid regürjitan ak m h z nda artma, Sa ventrikül d fl ak m yolu ak m paterninde bozulma. Akci er Sintigrafisi Akci er embolisi düflünülen bir hastada ilk s rada yap lmas gereken inceleme yöntemi sintigrafidir. Akci er 70

6 sintgrafisi ventilasyon ve perfüzyon olmak üzere iki bölümlüdür. Perfüzyon görüntülemesi için hastaay intravenöz olarak 99 m-technetium (Tc) ile iflaretlenmifl albumin makroagregatlar (MAA) injekte edilir. Ventilasyon görüntüleri için ise 81 m Krypton, 99 mtc diethylene triamine penta-aceitic acid (DTPA) aeresolleri, Xenon133 ve 99 mtc ile iflaretlenmifl karbon partikülleri kullan labilir. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinin yorumu, perfüzyon defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon defektlerinin iliflkisine bak larak yap l r. Normal sintigrafi, normal bir akci eri ya da klinik olarak önemsiz bir emboliyi gösterir. Yüksek olas l kl sintigrafi ise yaklafl k %85 do ruluk oran ile emboliyi do rular (1 5). Akci er embolisi d fl nda kalan birçok akci er hastal nda (pnömoni gibi), ventilasyon ve perfüzyon defektleri ayn lokalizasyonda veya en az ndan ayn büyüklüktedirler (uyumlu defektler). Buna karfl n, ventilasyon defektlerinin efllik etmedi i perfüzyon defektleri (uyumsuz defektler) ise akci er embolisinin varl na iflaret eder. Buna göre sintigrafi bulgular çok merkezli PI- OPED (1990) çal flmas ile normal, yüksek, orta ve düflük olas l kl olmak üzere dört katagoriye ayr lm flt r. Sonraki y llarda düflük ve orta olas l k grubuna giren hastalar n bir k sm nda anjiyografi ile emboli varl saptan nca kriterler yeniden gözden geçirilmifltir. Bu amaçla PISA-PED (1996) çal flmas yap lm fl ve daha çok klini e dayal s n flama gelifltirilmifltir. Buna göre bulgular, normal, yüksek ve nondiyagnostik olmak üzere üç ana grupta toplanm flt r. Bu bulgular, klinisyenin klinik kuflkusunun derecesi ile birlikte de erlendirilmelidir. Klinik kuflku ile sintigrafi sonuçlar çok çelifliyorsa kesin tan için ileri tan yöntemleri kullan lmal d r (16). Normal Sintigrafi Bulgular Akci er grafisi ve perfüzyon sintigrafisi bulgular n n normal olmas genellikle emboli tan s ndan uzaklaflmak için yeterlidir (15-17). Sintigrafisi normal olanlarda, emboli insidans çok düflüktür (%2-4). Ancak, sintigrafisi normal olup, derin ven trombozu klinik bulgular n gösteren hastalarda, pulmoner anjiyo yap larak kesin tan ya var lmal d r. Yüksek Olas l kl Sintigrafi Bulgular Yüksek olas l kl sintigrafi bulgular güçlü klinik kuflku ile birlikte, emboli tan s nda duyarl l yüksek (%97) olmakla birlikte özgünlü ü düflüktür (%40). PIOPED çal flmas nda, anjiyo ile do rulanm fl emboli olgular n n %41 inin sintigrafi bulgular yüksek olas l kl kategorisinde yer alm flt r. Buna karfl n bu yöntemin pozitif predikte de eri %88 dir. Nondiyagnostik Sintigrafi Bulgular Normal ya da yüksek olas l kl sintigrafi kriterleri d fl nda kalan tüm, orta ve düflük olas l kl sintigrafilerin tan de eri s n rl d r. Çünkü anjiyo ile do rulanm fl emboli olgular n n %20-40 n da V/Q sintigrafisi sonucu düflük olas l kl olarak raporlanm flt r.18 Bu nedenle orta ya da düflük olas l kl sintigrafi bulgular nondiyagnostik olarak s n fland r lmal, klinik bulgular iyi de erlendirilmeli ve kesin tan için ileri tetkikler yap lmal d r (fiekil 1). Venografi Emboli olgular n n %70-90 nda alt ekstremite derin venlerinde tromboz vard r. Bu nedenle, akci er embolisi kuflkulan lan hastalar n alt ekstremitelerinin de incelenmesi gerekir. Bunun için en uygun yöntem venografidir. Femoral venografi, halen ultrasonografi ya da impedans pletismografi karfl s nda alt n standart bir tan yöntemi olma özelli ini korumakt r. Pulmoner Anjiyografi Pulmoner anjiyografi, iyi seçilmifl hastalarda, akci er embolisinin kesin tan s nda son basamak bir yöntemdir. Sensitivitesi %98, spesifitesi %95-98 dir. Normal anjiyo bulgular n n elde edilmesi ile pulmoner emboliden uzaklafl - Akci er sintigrafisi (V/Q) Normal Yüksek olas l k Orta-düflük (nondiyagnostik) VTE yok VTE kesin leri inceleme yap (DVT, anjiyografi) Tedavi yapma Tedavi yap fiekil 1. V/Q sonuçuna göre ak m flemas. 71

7 l r (15). Deneyimli ekipler taraf ndan yap lan anjiyolarla, 0.5 mm boyutlar ndaki p ht lar bile görüntülenebilir. Anjiyografi flu durumlarda yap lmal d r: Klinik olarak PE oldu u düflünülen, ancak nondiyagnostik sintigrafi bulgular veren ve venografisi normal olan hastalar. Yüksek olas l kl sintigrafisi olup daha önce PE geçirmifl olan hastalara (bu durumda sintigrafinin özgünlü ü azal r). Kanama riski tafl yan ve yüksek olas l kl sintigrafi bulgular olan hastalara. Akut kor pulmolnale ve/veya kardiyojenik floktaki hastalarda, embolektomiden önce tan y kesinlefltirmek için PAP n 40 mmhg nin üzerinde olmas komplikasyon riskini art r r. Anjiyografinin riskleri flunlard r: Kontrast maddeye karfl oluflan allerjik reaksiyonlar (ifllem sürdürülebilir). Kalp perforasyonu (%0.3 oran nda rastlan r, deneyimli ellerde hiç görülmez), Aritmiler (kolayca kontrol alt na al nabilir), fllem s ras nda pulmoner hipertansiyonu artt r labilir. Morbidite oran %2-4; mortalite oran ise %0.2 nin alt ndad r (1,19). Spiral Tomografi Son y llarda BT teknolojisindeki geliflmeler sayesinde üretilen yeni jenerasyon BT ler 10 saniyeden k sa sürede, tek bir soluk alma s ras nda 1mm lik resolüsyonla akci erin tümünü görüntüleme dolay s ile tüm bronfl a ac n net olarak de erlendirme olana sa lam flt r (19). Çok kesitli BT anjiyografi (ÇK-BTA) de denilen bu yöntemin VTE tan s nda duyarl l %83 özgüllü ü %96'd r. Klinik olas l k skoru ile birlikte de erlendirildi inde tan de- eri daha da artar. Klinik kuflunun yüksek oldu u hastalarda D-dimer ölçümü, venöz US ya da BT venografi bulgular ile ÇK-BTA bulgular birlefltirildi inde tan de eri %99 a ulaflmaktad r (20-21). Ayr ca, hastan n ayn seansda pelvik ve femoral venleri de taranabilmesi ve ay r - c tan da elenmesi gereken pnömoni, perikard tamponad, aort diseksiyonu gibi hastal klar hakk nda da bilgi vermesi bu yöntemin üstünlükleridir. Bu avantajlar nedeniyle günümüzde, klinik kuflkunun yüksek oldu u ayaktan hastalarda sintigrafiden önce yap lmas önerilen bir tan yöntemidir (Tablo 4). Manyetik Resonans Manyetik resonans n embolide tan de eri trombüsün yerleflimine ve boyutuna göre de iflir. Trombüs segmentel yerleflimli ise ve büyükse tan de eri yükselir. Bu yöntem de BT gibi, küçük ve periferik trombüsleri görüntülemede yetersiz kal r. Hatta günümüzde spiral BT, M R y e göre daha duyarl d r. Ancak bu teknik gelecek için umut veren bir yöntemdir (20-22). Tan yöntemlerinin kullan m önceli i hastal n klinik formuna, hastan n ilk görüldü ü servise ve hastan n komorbitielerine göre de iflir. Örne in; poliklinikte tan s konan bir submasif embolide klinik skorlaman n yan s ra öncelikle D Dimer testi yap l rken akut masif emboli ön tan s olan hastada ilk baflvurulacak tan yöntemi ekokardiyografi olmal d r (fiekil 2). Tedavi Akci er embolisinin üç farkl amaça yönelik tedavisi vard r: Trombüs oluflumunu önlemek: Profilaktik tedavi, Trombüsün büyümesini ve tekrarlamas n önlemek: Antikoagülan tedavi, Hemodinamik aç dan stabil olmayan hastada büyük trombüsü yok etmek: Trombolitik tedavi ya da Embolekt o m i. Profilaktik Tedavi Cerrahi giriflim ya da medikal bir hastal k nedeniyle hastaneye yatm fl kifliler VTE aç s ndan çeflitli riskler tafl rlar (Tablo 5). Profilaktik tedavinin amac DVT riski tafl yanlara henüz DVT oluflmadan önlenmesidir. Cerrahi hastalar n VTE riski tafl d öteden beri iyi bilinen bir d r mdur. Bu grupta yap lacak operasyonun türü, anestezi süresi kadar hastan yafl ve efllik eden hastal klar n n varl da önemlidir. Medikal tedavi gören hastalar da en az cerrahi hastalar kadar risk tafl tlar. nme, KOAH, akut MI, kanser, akut infeksiyon, omurilik yaralanmalar, yo un bak mdaki hastalar VTE aç s ndan riskli hastalard r. Risk gruplar na göre önerilen profilaktik tedavi seçenekleri flunlard r (23-25). Tablo 4. Çok kesitli BT anjiyo ve klinik olas l k de erlendirmesinin birlikte yap lmas n n tan de eri (PIOPED II) (21). Yüksek klinik olas l k Orta klinik olas l k Düflük klinik olas l k Ç K - B T A * (Wells skoru > 6) (Wells skoru 2-6) (Wells skoru < 2) (+) Bulgular %96 %92 %58 (-) Bulgular %39 %11 %4 Çok kesitli BT anjiyo * Çok kesitli BT anjiyo. 72

8 Poliklinikte: Submasif embolizm flüphesi hastaya yaklafl m Klinik skorlama D-dimer Perfüzyon sintigrafisi veya spiral BT anjiyografi Kompresyon ultrasonografisi Seri USG Anjiyografi fiekil 2. Tan ya yaklafl m. Tablo 5. Venöztromboembolizm risk gruplar. Düflük risk grubu Yafl < 40, ek risk tafl mayan küçük cerrahi (30 dakikadan k sa operasyonlar) hastas Orta risk Ek riskler tafl yan küçük cerrahi giriflim (< 30 da k i k a) hastas yafl nda, ek risk tafl mayan, büyük olmayan cerrahi bir giriflim hastas Yafl < 40, ek risk tafl mayan, büyük cerrahi giriflim hastas Yüksek risk > 60 yafl nda ya da ek risk tayan büyük olmayan cerrahi giriflim hastas Yafl > 40 ya da ek risk tafl yan, büyük cerrahi giriflim hastas En yüksek risk Yafl > 40 ve geçirilmifl VTE, kanser ya da hiperkoagülopatisi olan büyük cerrahi giriflim hastas Kalça ya da diz atroplastisi Kalça k r ameliyat Büyük travma Omurilik yaralanmalar Düflük risk grubu: Erken mobilizasyon ve elastik çorap yeterlidir. Orta risk grubu: Subkutan düflük doz standard heparin (SH) 8-12 saatte bir 5000 U; ya da; Düflük molekül a rl kl heparin (DMAH): Enoksaparin 40 mg/g; Nadroparin 7500 U/g; ya da; Elastik çorap, intermittan pnömatik kompresyon (IPK) Yüksek risk grubu: Yukar da verilen dozlarda antikoagülan tedavi yan s ra intermittan pnömatik kompresyon (IPK) da uygulanabilir. Beyin, diz ve ürolojik operasyonlarda kanama riski göze al namad nda sadece elastik çorap ya da IPK uygulanmal d r. En yüksek risk grubu: Kalça operasyonu geçirecek olan orta yafl n üstündeki hastalara, PTT yi normalin yar s kadar daha uzatacak dozda heparin ya da DMAH verilmelidir. Etkili farmakaolojik tedavi yan s ra mekanik (EÇ ya da IPK) tedaviler de uygulan r. Kalça k r klar nda INR iki-üç aras nda tutacak dozda oral antikoagülanlar kullan l r. Proflaksi uygulamas en az ndan hasta taburcu oluncaya kadar sürdürülmelidir. Ameliyat edilen tüm hastalar mümkün oldu unca erken mobilize edilmelidir. Standard Heparin ANT KOAGÜLAN TEDAV Standard heparin (SH) glikozaminoglikan yap s nda bir makromoleküldür. Antikoagülan ve antitrombotik etkisini, içerdi i özel bir pentasakkarid sayesinde gösterir. Bu pentasakkarid heparin molekülünde rastgele tekrarlan r ve antitrombin III e (AT-III) ba lanma e ilimi yüksekdir. Molekül a rl aras nda de iflmektedir. Heparinin etkili olabilmesi için antitrombin ile birleflmesi gerekir. Bu birleflme sonucunda antitrombinde yap sal de ifliklikler olur. Antitrombinin, trombin ve aktive olmufl faktör X (F Xa) ile reaksiyona girme ve bunlar inaktif biçime döndürme özelli i yaklafl k 1000 kat artar. Heparinin molekül özelli i nedeniyle trombini antagonize etmesi için antitrombin ile birlikte trombine de ba lanmas gerekir. Bunlara ek olarak heparin endotel hücrelerinden doku-faktörü inhibitörünün salg lanmas n uyar r. Doku-faktörü inhibitörü, FXa ile birleflerek onu inaktive ederken, oluflan birleflik FVIIa y da inaktif biçime döndürür (26). 73

9 Heparinin antitrombine ve trombine ba lanarak gösterdi i antikoagülan etkinin düzeyini belirleyen çeflitli faktörler vard r. Heparin, plazma proteinlerine, endotel hücrelerine, trombositlere ve makrofajlara ba lan r. Glikoprotein, vitronektin, fibronektin ve akut faz reaktanlar gibi proteinlerle birleflti inde antikoagülan aktivitesi azal r. P ht laflma sürecinde trombositlerden aç a ç kan trombosit faktör IV ve hem trombosit hem de endotelden aç a ç kan a r molekül a rl kl von Willebrand faktörü de heparinin etkisini inhibe eder. Bu farmakokinetik özellikleri nedeniyle heparinin hangi dozda, ne düzeyde antikoagülan etki gösterece ini kestirmek olanakl de ildir. Bu nedenle s k aral klarla etkilerinin ölçülmesi ve dozun buna göre düzenlenmesi gereklidir. Heparinin fibrine ba l trombine etki edememesi de tedavide önemli bir k s tlay c yan d r (26,27). Heparin intravenöz veya cilt alt olarak kullan l r. Yeterli dozda verilmedi- inde antikoagülan etkisi görülmedi i gibi, yüksek dozda verildi inde önemli kanamalara neden olabilmektedir. Heparinin yeterli dozunu belirlemek için aktive parsiyel tromboplastin zaman n (aptt) izlemek gerekir. lk aptt, heparin infüzyonu bafllad ktan dört-alt saat sonra bak lmal d r. aptt yi kontrol de erine göre kat uzatan ya da saniye s n rlar na getiren doz, tedavi edici heparin dozu olarak kabul edilir. SH n n uygulamas nda ve izlenmesinde birkaç yol vard r (Tablo 6) (28,36). 1. Kiloya göre ayarlanm fl doz uygulamas : Bolus olarak 80 U/kg dozla tedaviye bafllan r, bunu 18 U/Kg/st dozunda infüzyon tedavisi izler. 2. Standard uygulama: 5000 U bolus yap l r, bunu 1280 U/st infüzyon tedavisi izler U bolus yap l r: Hastada kanama riski düflükse U/g; kanama riski yüksekse U/g ile devam edilir. Tablo 6. Standard heparin do z l a r. Bafllang ç dozu Devam dozu Standart IU 1300 IU/saat A rl k bazl 80 IU/ kg 18 IU/kg/saat Hangi yol uygulan rsa uygulans n bolus dozundan ve her ayarlama dozundan alt saat sonra aptt kontrolu yap lmal d r. Doz ayarland ktan sonra tedavi süresince günde bir kez aptt ye bakmak yeterlidir. Kontrindike bir durum olmad kca standard heparin ( U) IV bolus olarak verilmelidir. Bolusdan sonra, 24 saatte U standard heparin, devaml infüzyon yöntemi ile ya da aral kl olarak verilir. Alt saat sonra aptt ölçülerek, kontrol de erine göre kat uzam fl olmas sa lanmal d r. Standard heparin dozu kiloya göre de ayarlanabilir. Ancak tedavi dozu 1250 U/sa a tin alt na inilmemelidir (Tablo 7). Heparin tedavisi 5-10 gün sürdürülür. Warfarin (Coumadin tablet), heparin tedavisi ile birlikte ya da 24 saat sonra bafllan r. Warf a rin etkisi geç bafllad ndan en az son üç gün heparinle birlikte verilmelidir. Heparin kesilmeden önce, International Normalized Ratio (INR), 48 saat süresince, tedavi s n r olan iki-üç aras nda olmal d r. PE ameliyat sonras erken dönemde geliflmiflse SH tedavisine ameliyattan saat sonra bafllamal d r. Ameliyat yerinde kanama varsa tedaviye daha da geç bafllanmal d r, standard dozlar n biraz alt nda kalmal ve bollus yap lmamal d r. Kanama, trombositopeni ve osteoporoz, heparin tedavisinin korkulan yan etkileridir. Heparin dozu art kça kanama olas l artmaktad r. Heparinin verilifl yolu da kanama riskini etkiler. Sürekli infüzyon yap lanlarda (%6.8), aral kl I V uygulananlara (%14.2) oranla kanama daha az görülmektedir. Kanama oluflma s kl, cilt alt uygulamada %4.1 iken IV infüzyonda genel olarak %5.2 dir. Kanama komplikasyonunun tedavisinde protamin sulfat kullan l r. Bir mg protamin sulfat 100 U heparini nötralize eder. Trombositopeni heparin tedavisinin bir baflka yan etkisidir ve %6-16 oran nda görülür. Tedavinin ortalama olarak 10. gününde ortaya ç kar ve heparin kesildikten dört gün sonra normale döner (26-28). Osteoporoz, alt aydan daha uzun süreli ve günde U kullananlarda görülen bir yan etkidir. Heparin tedavisinde üzerinde durulmas gereken bir baflka önemli nokta da birden kesildi inde yeniden trombüs oluflma riskini art rmas d r (29-3 1). Heparin, plasentaya geçmedi inden hamilelerde güvenle kullan labilir (32). Tablo 7. Heparin doz ayarlama fle m a s. D e i fl k e n aptt < 35 saniye (1.2 x kontrol) aptt saniye ( x kontrol) aptt saniye ( x kontrol) aptt saniye (2.3-3 x kontrol) aptt > 90 saniye (> 3 x kontrol) Heparin dozu 80 IU/kg rebolus, sonra infüzyon h z n 4 U/kg/saat artt r 40 IU/kg rebolus, sonra infüzyon h z n 2 U/kg/saat artt r Heparin dozlar nda de ifliklik yapma nfüzyon h z n 2 U/kg/saat azalt nfüzyonu bir saat durdur sonra infüzyon h z n 3 U/kg/saat azalt 74

10 Düflük Molekül A rl kl Heparinler SH n n yukar da s ralanan kullan m güçlüklerini ortadan kald rmak amac yla, bu molekülden enzimatik ya da kimyasal yöntemlerle düflük molekül a rl kl heparinler (DMAH) üretilmifltir (25). SH, etkili olabilmek için hem antitrombine hem de trombine ba lanmas gerekir oysa DMAH ise sadece antitrombini aktive ederek antikoagülan etkisini gösterir. Sadece antitrombin aktivasyonu bir tek FXa y inhibe ederek koagülasyon mekanizmas n daha proksimal kesimden engeller ve böylece trombin oluflumu daha belirgin biçimde bask lan r. Trombine etkisinin çok küçük olmas nedeniyle aptt uzamaz (26,33,34). E t- ki biçimlerindeki farklar yan nda SH ile DMAH nin farmakokineti inde de farkl l klar vard r (36). SH n n yukar da s ralanan ba lanma özellikleri nedeniyle antikoagülan gücünü yitirmesi, DMAH için geçerli de ildir. DMAH plazma proteinlerine ba lanmad ve endotele ba lanma yetene i de SH ya göre 20 kat daha zay f oldu u için anti-fxa özelli i bak m ndan biyoyararl l yaklafl k %90 d r. Ayr ca trombosit F IV e ba lanmad klar için bu madde ile inhibe olmazlar. Bu nedenle antikoagülan etkisinin ne düzeyde olaca n önceden kestirmek kolayd r. DMAH nin yar lanma ömrü SH ya göre iki-dört kat daha uzundur. Bu da daha uzun aral klarla uygulanabilmesi üstünlü ünü getirir. Yan etkilerinin de SH ile karfl laflt r ld - nda daha az oldu u görülür. Trombositler üzerine etkilerinin zay f olmas ve küçük damarlar n geçirgenli ini art rmamalar nedeniyle kanama komplikasyonu düflüktür. DMAH nin farmakolojik üstünlükleri Tablo 8 de görülmektedir (11,33). Hemodinamik aç dan stabil PE ve DVTtedavisinde güvenle kullan lan bu ilaçlar günümüzde veri yetersizli i nedeniyle masif PE tedavisinde önerilmemektedir. Bugün Türkiyede DMAH olarak nadroparin, deltaparin ve enoxaparine bulunmaktad r. Kullan ma haz r enjektörlerde bulunan bu ilaçlar cilt alt na enjekte edilir. fiiflman hastalarda standard dozlar yetersizdir. Tedavi dozlar vücut a rl na göre belirlenir ve Tablo 9 da gösterilmifltir. Böbrek yetersizli i olanlarda doz ayarlamas gerektirmesi, yar lanma ömrünün uzun olmas nedeniyle kanama riski yüksek hastalarda sak ncal olabilece i, kanama riskine karfl kullan labilecek protamin sulfat n bu ilac n antikoagülan etkisini ne kadar düzeltti inin bilinmemesi ve SH ye k yasla pahal bir ilaç oldu u ak ldan ç kar lmamal d r. Tedavi süresi SH tedavis süresi kadard r. Oral Antikoagülanlar Günümüzde oral antikoagülan ilaç olarak sodyum walfarin, acenocoumarol ve fluidione bulunmaktad r. Bu ilaçlar ba rsaktam emilir ve plazmada %97-99 oran nda albumine ba l olarak tafl n r. Karaci erde metabolize o l u p, burada hidroksillenerek idrar ile Oral antikoagülanlar K vitaminine ba l olan dört koagülasyon faktörünün (F II, FVII, FIX, FX) karaci erde sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Heparin tedavisinden oral antikoagülan tedaviye geçiflte oral antikoagülanlar n etkisi hemen bafllamad ndan dört-befl gün iki ilaç birlikte kullan lmal - d r. Tedaviye bafllama dozu walfarinin 5 mg/g, acenocoumarolün 3 mg/g ve fluidionenin ise 20 mg/g olmal - d r. Tedavi dozu, protrombin zaman INR de erini iki-iki aras nda tutacak flekilde ayarlan r. Bu düzey elde edilince e kadar hergün INR takibi gerekir. Doz ayarland ktan sonra ilk iki hafta, haftada iki üç kez; sonra haftada bir kez bak lmas yeterlidir. Uzun süreli tedavilerde ayda bir kez bak lmal d r. Tedavi süresi üç-alt ay olarak önerilmekle birlikte, süre PE ye neden olan hastal a ve riskin süreklili ine göre de iflir. Kanser ya da herediter trombofili durumunda tedavi ömür boyu sürmelidir. Oral antikoagülan tedavinin en s k oluflan komplikasyonu kanamad r. INR > 3 ise oluflur. Altta yatan hastal k ve yaflla iliflkilidir. Kanama olunca tedavi kesilir, oral ya da parenteral yoldan 1-2 mg K vitamini verilir. Kanama fliddetli ise IV K vitaminin veya taze donmufl plazma ya da protrombin kompleksi verilmelidir. Di er bir yan etki de deri nekrozudur. Tedavinin ilk haftas nda olur35. Plasentaya geçtikleri, düflük oluflturduklar ve embriyopatilere neden olduklar ndan hamilelerde özellikle ilk trimesterde kullan lmamal d r (36). Antikoagülan Tedavi Süresi Hastal n akut dönemi geçmesine ra men rekürrens riski devam eder. Altta yatan kardiyopulmoner hastal klar ve kanser hastal n n varl nda, staza neden olan koflullar n sürmesi durumunda, D Dimer düzeyleri normale inmeyen hastalarda ve trombofilik olanlarda rekürrens riski daha fazlad r. Rekürrensin önlenmesi amac ile (se- Tablo 8. DMAH'lerin farmakokinetik özellikleri ve mekanizmalar. Üstünlük Antikoagülan etkisinin önceden Daha düflük dozlarda daha yüksek biyoyararl l k Daha uzun yar lanma ömrü aptt ile izlenmeyi gerektirmemesi Mekanizma Plazma proteinlerine ve aktif trombosit ve endotelden salg lanan proteinlere daha az ba lanmas Endotele daha az ba lanmas Makrofajlara daha az ba lanmas Trombine etkisinin zay f olmas 75

11 Tablo 9. DMAH lerin vücut a rl na göre tedavi dozlar. Vücut a rl S a b a h A k fl a m kg 0.5 ml 0.5 ml kg 0.6 ml 0.6 ml kg 0.7 ml 0.7 ml > 100 kg 0.9 ml 0.9 ml konder profilaksi) antikoagülan tedavi uzun sürmelidir. Bu süre, hastalar n tafl makta oldu u de iflik risk faktörleri nedeniyle her hastada farkl d r. Süre en az üç ay en fazla ömür boyu olabilir (7). ACCP uzlafl raporunda önerilen antikoagülan tedavi süreleri, kan t düzeyleri ve hangi koflullara göre sürelerin belirlendi i Tablo 10 da gösterilmifltir (36). Trombolitik Tedavi Heparin, akci er embolisinin tedavisinde ilk seçenek ilaç olmas na karfl n, trombolitik bir etkisi yoktur. Trombolitik tedavi, klinik olarak stabil olsun ya da olmas n, yaflam tehdit eden hemodinamik bozukluk yapm ç akut masif emboli tedavisinde indikedir (36). Çünkü standart heparine göre, pulmoner vasküler obstrüksiyonu daha h zl azaltarak, doku reperfüzyonunu sa layarak hemodinamik bozuklu u daha çabuk düzeltir. Sa ventrikül afterloadunun artmas sonucunda ortaya ç kan sa ventrikül yetersizli i, sistemik hipotansiyon ve flok üzerine yarar kan tlanm flt r. Bu bilgiler fl nda ekokardiyografide hemodinamik bozukluk saptanan masif PE olgular nda kesin indikasyonu vard r. Sa ventrikül hipokinezisi olan submasif PE lere dahi önerilmektedir (35-39). Günümüzde üç trombolitik ilaç vard r: Streptokinaz, ürokinaz ve doku plasminojen aktivatörü (t-pa). Kanama riski yüksek olan bu ilaçlar n tedavi dozlar ve tedavi süreleri Tablo 1 0 da gösterilmifltir (35). Yukar daki ilaçlar n herhangi birisi ile yap lan tedaviden üç saat sonra fibrinolizin gerçekleflip gerçekleflmedi ini anlamak için fibrinojen düzeyleri, fibrin parçalanma ürünleri, protrombin zaman - veya PTT bak l r. Trombolitik tedavinin hemen ard ndan standard antikoagülan tedavi yap lmal d r. Hasta trombolitik öncesinde heparin kullanm fl ise hiç ara vermeden heparin dozu vaktinde verilir (Tablo 11). Embolektomi Antikoagülan ve trombolitik tedavilerine yan t al nmayan ya da bu tedavilerin kontrindike oldu u hemodinamik olarak bozuk olan masif emboli olgular nda yap labilecek giriflimli bir tedavidir. Mortalitesi yaklafl k olarak %50 dir. Pulmoner embolektomi cerrahi olarak veya p ht y emebilen transvenöz kateterlerle yap labilir. Tedavi baflar s s n rl d r. Vena Kava nferiyor Filtreleri Vena kava inferiyor giriflimleri, büyük p ht lar n dolaflmas n dolay s ile embolinin tekrarlamas n önlemek amac ile yap l r. Cerrahi olarak ya da transvenöz olarak yerlefltirilir. ndike oldu u durumlar: Tablo 10. Sekonder profilaksi için önerilen antikoagülan tedavi süreleri ve kan t düzeyleri. Reversible risk ve ilk VTE ata diyopatik risk ve ilk VTE ata Risk faktörü: Kanser Risk faktörü: Antifosfolipid antikorlar ya da en az iki trombofili birden En az üç ay oral antikoagülan (1A) En az 6-12 ay (1A) Süresiz (2A) lk üç-alt ay DMAH olmak üzere uzun süre (1A) Süresiz ya da kanser tedavi olana dek 12 ay (1C+) Süresiz (2C) Genetik risk ve ilk VTE ata Kan tlanm fl 2-3 VTE ata 6-12 ay (1A) Süresiz (2C) Süresiz (2A) Tablo 11. Akci er embolisinde trombolitik ilaçlar ve tedavi süreleri. l a ç Yükleme dozu dame doz S ü r e Streptokinaz U U/st 24 saat Urokinaz 4400 U/kg 2200 U/kg/st 12 saat Doku plazminojen aktivatörü (t-pa) 100 mg yok 2 saat 76

12 Hayat tehdit eden masif emboli geçirmifl ve iyileflmekte olanlarda, Antikoagülan kullan m n n kontrindike oldu u durumlarda, Yeterli t psal tedavi s ras nda VTE tekrarlarsa, Antikoagülan tedavinin komplikasyonlar nedeniyle kullan lam yorsa. KAYNAKLAR 1. Khan GM, Palmer LB. Pulmonary embolism. In: Khan GM, Lynch JP (eds). Pulmonary DiseasesDiagnosis and Therapy. Bal - timore: Williams and Wilkins, 1997: Guintini C, Di Ricco G, et al. Epidemiology. Chest 1995; 107: Quinn D, Thompson BT ve ark. A prospective investigation of pulmonary embolism in women andmen. JAMA 1992; 268: JGG Ledingham, DJ Weatherall. Pulmonary embolism. In: We - atherall DJ (eds). Oxford Textbook of Medicine. Oxford Me - dical Publications, 1996: Bell WR, Simon TL. The clinical features of submassive and massive pulmonary embolism. Am J Med 1977; 62: Bell WR, Simon TL. Current status of pulmonary thromboem - bolic disease: Pathophysiology, diagnosis, prevention and tre - atment. Am Heart J 1982; 103: Manganelli D, Palla A, et al. The clinical features of pulmo - nary embolism. Chest 1995; 107(Suppl): Bell WR, Simon TL. Clinical features of submassive and mas - sive pulmonary embolism. Am Rev J Med 1977; 62: Öngen G, Küçükusta AR, Yaman M ve ark. 35 emboli olgusu - nun retrospektif de erlendirilmesi. Akci er Hastal klar Kong - re Kitab 1990; 2: Stein PD, Terrin ML. Clinical, laboratory, roentgenenografic, and electrocardiographic findings in patients with acute pul - monary embolism and no pre-existing cardiac pulmonary dise - ase. Chest 1991; 100: Stein PD, Hull RD. Stategy for diagnosis of patients with sus - pected acute pulmonary embolism. Chest 1993; 103: Bounameaux H, Cirafici, et al. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991; 337: Cvitanic O, Mario PL. Improved use of arterial blood gas analysis in suspected pulmonary embolism. Chest 1989; 95: Erturan S, Öngen G, Küçükusta AR, Yaman M, Sözer K. Trom - boembolik akci er hastal nda arter kan gazlar n n duyarl l -. Solunum 1991; 16: Kelly MA, Carson JL, et al. Diagnosing pulmonary embolism: New facts and strategies. Ann Intern Med 1991; 114: PIOPED investigators. The value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263: Hull RD, Rascop GE, et al. Clinical validity of a nolmal per - fusion lung scan in patients with suspected pulmonary embo - lism. Chest 1990; 97: Hull RD, Rascob GE. Low probability lung scan findings: A ne - ed for change. Ann Intern Med 1991; 174: Kucher N, Golhaber SZ. Recent advances in the diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism. ACC Current Jo - urna Review 2003; 12: Perrier A, Roy P, et al. Diagnosing pulmonary embolismin out - patients with clinical assessment, Ddimer and helicidal com - puted tomography: A multicenter management study. Am J Med 2004; 116: PIOPED II Study. N Engl J Med Meaney JFM, Weg JG, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Engl J Med 1997; 336: Geertz WH, Heit JH, et al. Prevention of veneous thrombo - embolism. Chest 2001; 119: Thoromboembolic risk factors (THRIFT). Consensus group con - ference. Risk of and prophylaxis for veneous thromboembo - lism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: European Consensus Statement. Prevention of veneous throm - boembolism. Int Angiol 1992; 11: Weitz IJ. Low molecular weight heparins. N Engl J Med 1997: 337; Hirsh J. Heparin. N Engl J Med 1991; 324: Hirsh J, et al. Heparin: Mechnism of action, pharmacokine - tics, dosing considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest 1995; 108: Granger JB, et al. Rebound increase in thrombin generation and activity after cessation of intravenous heparin in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: Hirsh J. Antithorombotic therapy in deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Am Heart J 1992; 123: Hirsh J. The optimal duration of anticoagulant therapy for venous thrombosis. N Engl J Med 1995; 332: Ginsberg JS, Hirsh J. Use of anticoagulants during pregnancy. Chest 1989; 95 (Suppl): Alexandra GG, et al. Low molecular weight heparins. Am He - art J 1998;135 (Suppl): Hirsh J. Heparin and low-molecular weight heparin: Mechani - sim of action pharmacokinetics, dosing considrations, monito - ring, efficacy, and safety. Chest 1998; 114: Guidelines on diagnosis and manegement of acute pulmonary embolism. Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: The seventh ACCP Conference on Antithrombotic end Antith - rombolytic Therapy: Evidence-based Guidelines. Chest 2004; 126: (Suppl): Konstantinides S, et al. Association between thrombolitic tre - atment and the prognosis of hemodynamically stable patients with majör pulmonary embolism. Cilculation 1997; 96: Michard F, Meyer G, et al. Cardiorespiratory efficacy of thrombolitic therapy in acute massive pulmonary embolism: Identification of predictive factors. Eur Respir J 1999; 13: Kanter DS, et al. Trombolytic therapy for pulmonary embo - lism. Chest 1997; 111: