RENAL AM LO D B R K MLER N N TAY N NDE KONGO KIRMIZISI FLÖRESANSI

Transkript

1 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (1-2) (2001) 17 (1-2) RENAL AM LO D B R K MLER N N TAY N NDE KONGO KIRMIZISI FLÖRESANSI Dr. Sait fien, Dr. Yeflim ERTAN, Dr. Gülçin BAfiDEM R ÖZET: Amiloid birikimleri çeflitli nedenlerle Kongo k rm z s (KK) boyama yöntemiyle saptanamayabilir. Kongo k rm z s flöresans n n (KKF) amiloid birikimlerini belirlemede daha duyarl bir yöntem oldu u ileri sürülmektedir. Bu çal flmada böbrek i ne biopsilerinin KK uygulanm fl frozen ve parafin kesitleri flöresan mikroskopta da KKF ile de erlendirildi. KKF ile 82 frozen, 34 parafin ve 20 parafin+frozen kesit çal fl ld. Olgular n 15 inde amiloid birikimi (13 AA, 2 AL) saptand. Frozen ile parafin kesit ve KK ile KKF aras nda, yalanc pozitiflik ve negatiflik saptanmad. Ancak daha önce böbrek i ne biopsisi yap lm fl iki olgunun ilk biopsilerinde saptanamayan amiloid birikimi KKF ile saptanabildi. Daha önce birikimi KK ile saptanamayan iki olgu nedeniyle KKF nin KK dan daha duyarl oldu u düflünüldü. KKF, hem parafin hem de frozen kesitlerde uygulanabilir. Rutin olarak immunföresan inceleme paneline KK boyanm fl bir kesit eklenebilir. Ifl k mikroskobunda KK ile birikim saptanmayan olgular KKF ile de erlendirilmeden rapor edilmemelidir. ANAHTAR KEL MELER: Amiloid, amiloidozis, böbrek patolojisi, böbrek transplantasyonu, immunhistokimya SUMMARY: CONGO RED FLUORESCENCE IN DIAGNOSIS OF RENAL AMYLOID DEPOSITS. For different reasons amyloid deposits may not be observed with Congo red (CR) staining method. Congo red fluorescence (CRF) is suggested to be more sensitive. In this study, renal biopsy frozen and paraffin sections stained with CR were studied under fluorescence microscope for CRF. 82 frozen, 34 paraffin and 20 paraffin plus frozen sections were studied with CRF. In 15 of the patients (13 AA, 2 AL) amyloid deposits were observed. Between frozen and paraffin sections, CR and CRF false positive and negative results have not been observed. But two of the cases which were negative for amyloid deposits on the previous biopsy, were diagnosed as amyloidosis with CRF. Because of this two cases which were amyloid negative with CR, we think that CRF is more sensitive than CR. CRF can be used both with frozen and paraffin sections. As a routine, CR stained section could be added to immunofluorescence study panel. Cases which are observed under light microscope as amyloid negative, should be studied with CRF before final diagnosis. KEY WORDS: Amyloid, amyloidosis, renal pathology, kidney transplantation, immunohistochemistry G R fi Birçok farkl edinsel veya ailesel etyolojik faktör, çeflitli organlarda amiloid birikimine neden olmaktad r (1-10). Nefrotik sendrom klini i ile yap lan böbrek i ne biyopsilerinde (B B) amiloid birikimi s k görülmekte ve di er fibriler glomerülopatilerden ayr c tan s önem tafl maktad r (11-15). Ülkemizde B B lerinde en s k sekonder amiloidoz görülmekte, primer amiloidoza ise oldukça az rastlanmaktad r (16-17). Farkl etyolojilerle oluflan tüm amiloid fibrillerinde ultrastürüktürel olarak ayn, fakat kimyasal olarak farkl fibriler proteinler vard r. Bunlar Kongo k rm z s (KK) ile pozitif boyan r, polarize fl kta dikromat özellik nedeniyle elma yeflili röfle verir. Ancak erken dönemde birikimler küçük ve az, rutin böbrek kesitleri ince oldu undan KK ile boyanma görülmeyebilir. Bu durum ayn zamanda polarize mikroskop tablas döner de ilse röfle al nmamas na da neden olabilir. Amiloid tan - s nda immunperoksidaz yöntemlerin daha duyarl oldu u belirtilmifltir (6). Ancak yeni bir çal flmada Linke, Kongo k rm z - s flöresans n n (KKF) amiloidoz tan s nda daha duyarl oldu- unu belirtmifltir (18). KKF, flöresan mikroskopta KK boyal kesitlerin incelenmesi ile yap lmaktad r. Bu yöntem eskiden beri bilinmesine ra men klasik renal patoloji kitaplar nda ve çal flmalarda pek yer almam flt r (8,9). B B lerinde immunflöresan inceleme rutin olarak yap lmaktad r. Bu inceleme s ras nda KKF ile amiloid birikimi araflt r larak daha duyarl tan konabilir. Bu çal flmada B B lerinde parafin ve frozen kesitlerde KKF n n amiloid tan s ndaki yeri ve duyarl l n araflt rmay amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal Anabilim Dal m zda son bir y l içinde incelenmifl tüm B B leri çal flmaya al nd. Klinik ön tan lar içinde amiloidoz veya histopatolojik incelemede fibriler glomerulopati mevcutsa ay r c tan lar için KK uyguland. KK boyanm fl parafin kesitler retrospektif olarak KKF ile yeniden gözden geçirildi. Bu dönemin son 5 ay nda immunflöresan inceleme için yeterli büyüklükte olan tüm B B lerinin KK boyanm fl frozen kesitleri de rutin olarak flöresan mikroskopta de erlendirildi. B B leri fosfat tampon solusyonu içinde bölümümüze ulaflt r ld ve biyopsi disseksiyon mikroskobu alt nda incelendi. mmunflöresan inceleme için glomerül içeren 1-3 mm lik kortikal doku parças ayr l p, geri kalan doku örne i %4 lük formalin ve/veya B5 te tesbit edildi. Tüm dokular rutin takip ard ndan parafine gömüldü. Ifl k mikroskobik inceleme: Tüm olgularda rutin olarak hematoksilen eozin boyal üç kesit yan s ra, periodik asit Schiff, Masson trikrom ve Jones methenamine silver uygulanm fl birer kesit incelendi. Gerekli olgularda parafin kesitlere KK da uyguland. KK uygulanan olgular retrospektif olarak flöresan mikroskopta KKF ile de de erlendirildi. Polarize fl k mikroskobik inceleme: Reichert mikroskop kullan ld. KK boyanm fl parafin ve frozen kesitlerde birikimlerin dikromat özelli i (birefrenjans) de erlendirildi. Ifl k mikroskobunda KK ile kiremit k rm z s renkte boyanan, polarize fl k mikroskobunda fl çift k rarak elma yeflili refle veren birikimler amiloid olarak kabul edildi. Birikim olan olgularda AA tip ayr m için parafin kesitlere immunperoksidaz yöntemle AAC, AL amiloid alt gruplar için de kappa ve lambda (Dako, Denmark) uyguland. mmunflöresan inceleme: Frozen kesitler direkt yöntemle gg, ga, gm, C1q, C3, fibrinojen, kappa, lambdaya karfl flöresein izotiyosiyanatla iflaretlenmifl monoklonal antikorlarla (Dako, Denmark) boyand. Flöresein pozitifli i Zeiss mikroskopta klinik ve histolojik tan y bilmeden araflt r c lar taraf ndan de erlendirildi. Prospektif olarak 5 ayl k dönemde immunflöresan inceleme paneline KK boyal frozen preparat eklendi. Kongo k rm z s flöresans : Flöresan mikroskopta parafin ve frozen kesitlerde, flöresein izotiyosiyanat incelemek için kullan lan mavi, tetrametil rodamine izotiyosiyanat ince-

2 RENAL AM LO D B R K MLER N N TAY N NDE KONGO KIRMIZISI FLÖRESANSI 29 TABLO 1: BÖBREK B YOPS LER NDE H STOPATOLOJ K BULGULAR Biyopsi Tan Say Yüzde Nativ biyopsiler Amiloidoz 14 6 Diffüz proliferatif glomerülonefrit* 20 8 Fokal proliferatif glomerülonefrit* 15 6 Kronik glomerülonefrit 10 4 Fokal segmental glomerüloskleroz* 20 8 Membranoproliferatif glomerülonefrit 15 6 Membranöz glomerülonefrit 12 5 Hipertansif nefropati 5 2 Tübülointerstisyel nefrit 15 6 Di er tan lar Yorumlar ** Yetersiz 10 4 Toplam Transplante S f r saat biyopsi böbrek biyopsileri Akut rejeksiyon Nonspesifik-s n r de iflikliler Kronik allograft nefropatisi Amiloidoz 1 1 Di er tan lar Toplam *primer ve sekonder olgular (Sistemik lupus eritematozus, Ig A nefropatisi ve enfeksiyoz formlar) **spesifik tan konamayan histopatolojik tan mlama ile ç kar lan ve/veya klinik ön tan ile korele edilen olgular (minimal de ifliklik hastal ve fokal segmental glomeruloskleroz kuflkulu olgular da dahil). TABLO 2: AM LO D B R K M SAPTANAN OLGULARIN GENEL ÖZELL KLER Materyal Cins Yafl Klinik tablo Klinik öntan Birikim Biyopsi E 12 Nefrotik sendrom - AA Biyopsi E 30 Nefrotik sendrom - AA Biyopsi E 39 Nefrotik sendrom - AA Nefrektomi E 53 Nonfonksiyone böbrek Nefrolitiazis AA Biyopsi E 37 Nefrotik sendrom AAA-amiloidoz AL Biyopsi K 45 Nefrotik sendrom MLH, MGN AA Biyopsi K 48 Macload send Amiloidoz AA Biyopsi K 47 Nefrotik sendrom MGN, A N AA Biyopsi K 68 Nefrotik sendrom Amiloidoz AA Biyopsi K 21 ABY Atipik AAA, H GN AA Biyopsi K 15 Nefrotik sendrom Amiloidoz AA Biyopsi K 41 Nefrotik sendrom MLH, MGN AL Tx-biyopsi E 28 Greft disfonksiyonu Rejeksiyon AA Biyopsi K 63 ABY. MGN, A N AA Biyopsi E 34 Nefrotik sendrom Amiloidoz, fgs AA Tx: transplant, ABY; akut böbrek yetmezli i, AAA; Ailevi Akdeniz atefli, MLH; minimal lezyon hastal, MGN; membranoz glomerülonefrit, H GN; h zl ilerleyen glomerülonefrit, A N; akut interstisyel nefrit lemek için kullan lan yeflil filtre setlerinin ikisi de kullan larak KKF araflt r ld (18). Parafin kesitler tek araflt r c (Sfi), frozen kesitler iki araflt r c (Sfi veya GB) taraf ndan de erlendirildi. Birikimler, mavi filtre seti ile renal parankimin yeflil renkte izlenebildi i siyah zeminde kiremit k rm z s renkte, yeflil filtre seti ile parankiminin güç seçilebildi i bir zeminde daha dikkat çekici ve koyu ve parlak k rm z renkte ise, amiloid olarak de- erlendirildi. Artefakt KK boyanmas, eritrosit ve lamina elastika boyanmalar amiloid birikimlerinden ay rt edildi ve amiloid olarak kabul edilmedi. Frozen kesitlerine KK uygulanan olgular ilk olarak rutin immunflöresan inceleme paneli s ras nda KKF ile de erlendirildi, fl k mikroskobik de erlendirme sonradan yap ld. KKF ile boyanma olan olgularda birikimlerin polarize fl k mikroskobunda fl çift k r p k rmad kontrol edildi. mmunperoksidaz yöntemle AA birikimi do ruland. KK için Putchtler in modifiye Bennhold yöntemi kullan ld (19-20). Permanganatl KK boyama Rijswijk ve ark. na göre yap ld (21). BULGULAR Bir y ll k dönemde Anabilim Dal - m zda 250 si nativ, 175 i transplant olmak üzere toplam 425 B B incelenmifltir. Bu olgular n histopatolojik tan - lar Tablo 1 de verilmifltir. Olgular n 34 ünün parafin, 82 sinin frozen, 20 sinin hem parafin hem de frozen kesitlerinde KK uygulanm flt r. Frozen kesitlerine KK uygulanan 102 olgudan 6 s nda KKF ile birikim saptand (Resim 1). Daha sonra parafin kesitlerine KK, AAC ve di er immun markerlar uyguland. Bu olgular n parafin kesitleri de çal fl ld ndan, parafin kesit grubunda da yer alm fllard r. Parafin kesitlerine KK uygulanan 54 olgudan 15 inde birikimler amiloid olarak de erlendirildi. Bu olgular n 6 s nda frozen kesitlere de KK yap lm flt. Tümünde KKF ile birikim görüldü. Amiloid birikimlerinin 13 ü AA, ikisi de AL olarak de erlendirildi. Olgular n 7 si erkek, 8 i kad n, yafl ortalamas 39 idi (Tablo 2). Olgular n sadece 6 s nda klinik amiloidoz ön tan s verilmiflti. Frozen kesitlerine KK uygulanan ve KKF ile birikim saptanmayan 14 biyopside klinik ve patolojik kuflkular nedeniyle parafin kesitlere de KK yap ld. Parafin kesitlerde de KK ve KKF ile birikim saptanmad. Amiloid birikimleri de iflik derecelerde olmak üzere temelde glomerülün mezangiyumunda, daha az oranda ve daha hafif olmak üzere damarlarda ve interstisyumda saptanm flt r. Transplante B B nde damar duvarlar nda hafif birikimler saptanm fl, glomerüler birikimler izlenmemifltir. Transplante olgunun primer hastal n n Ailevi Akdeniz Atefli ne (AAA) ba l renal amiloidoz oldu u belirlenmifltir. Nativ böbrek biyopsilerinin %5,6 s nda, transplant böbrek biyopsilerinin de %1 inden az nda amiloid birikimi saptanm flt r. Bu çal flmada yer alan olgulardan ikisine ikinci kez B B yap lm flt r. Bunlar n birinde 5, di erinde 3 y l önce yap lan ilk B B nin parafin kesitleri KKF ile yeniden incelendi inde amiloid birikimi oldu u görüldü. lk biyopsilerden birinde glomerüler birikimlerin belirgin olmamas, di erinde de belirgin kronik de ifliklikler ve sadece interstisyel birikimlerin olmas nedeniyle ilk incelemede amiloid birikiminin dikkati çekmedi i düflünülmüfltür. Olgulardan birinde parafine ayr lan örnekte glomerül ve

3 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (1-2) Resim 1: (a-h): Glomerülde (a,c,e,g) ve damar duvar nda (a,b,d,f,g) amiloid birikiminin frozen (a,b) ve parafin kesitlerde (c-h), Kongo k rm z s flöresans (KKF) (a), Kongo k rm z s (KK) (b,e,f), hematoksilen eozin (c,d) ve immunperoksidaz anti-aa (g,h) metodlarla gösterilmesi. Amiloid birikimlerinin KKF ile siyah zeminde k rm z rengi, KK na göre daha dikkat çekicidir. (Büyütmeler a;200, b-h; 400)

4 RENAL AM LO D B R K MLER N N TAY N NDE KONGO KIRMIZISI FLÖRESANSI 31 amiloid birikimi saptanmam flt r. Ancak immunflöresan inceleme örne inde görülen iki glomerülde, amiloid birikimi görülmüfl ve amiloidozis rapor edilmifltir. Kalan biyopsi örne i yetersiz oldu undan daha ileri tip tayini yap lamam flt r. Olgunun daha sonra al nan rektum ve karaci er biyopsilerinde de amiloid saptanm flt r. Bu biyopsilerle olgu AA d fl amiloid (AL) olarak rapor edilmifltir. Di er AL olgusunun frozen kesitlerinde lambda (+) kappa (-) bulunmufltur. Parafin kesitlerde ise hem lambda, hem de kappa (-) bulunmufltur, immunperoksidaz inceleme tekrarlar nda negatif sonuç de iflmemifltir. Bu çeliflki nedeniyle alt tip tayini yap lmam flt r. Daha sonra yap lan kemik ili i biyopsisinde de amiloid birikimi saptanm fl, permanganatla muamele edilmifl KK (+), AAC (-), kappa (-), lambda (+) oldu undan birikim lambda hafif zincir orjinli amiloid birikimi (AL, lambda amiloid) olarak de erlendirilmifltir. Kemik ili i biyopsisinde myelom ve gammopati ile uyumlu bulgu saptanmam flt r. Frozen ve parafin kesitlerinin KKF karfl laflt r ld nda parafin kesitlerin daha az artefakt içerdi i ancak aralar nda boyanma fliddeti aç s ndan çok fazla fark olmad na karar verilmifltir. Olgular n alt s nda hem frozen hem de parafin kesitlerde birikim bulunmufl, 14 olguda ise her ikisinde de birikim saptanmam flt r. KKF ile yalanc negatif ve pozitiflik yoktur. KK ile KKF karfl laflt r ld nda, flöresan fl kta siyah veya siyaha yak n zeminde amiloid birikimlerine karfl l k gelen kiremit k rm z s rengin fl k mikroskobundaki KK dan daha çarp c ve etkileyici göründü ü dikkati çekmifltir (Resim 1). Kongofilik boyanan elastik lifler, eritrositler ve bazen teknik nedenle oluflan kirlilikler (pamuk, yabanc madde vb) amiloid birikimlerinden kolayl kla ay rt edilmifltir. Retrospektif olarak de erlendirilen iki olgunun 3 ve 5 y l önceki biyopsilerinde amiloid birikimi sadece KKF ile saptanm flt r. Mavi ve yeflil flöresan filtre setleri karfl laflt r ld nda aralar nda çok belirgin fark yoktur. Mavi filtre setinde parankimin yeflil otoflöresans n n seçilmesi biyopsiyi genel olarak de erlendirmede yard mc d r. Ancak yeflil filtre setinde de birikimlerin flöresans ile birikiminin lokalizasyonunu belirlenmektedir. TARTIfiMA Birçok hastal k veya sendrom böbrekte amiloid birikimine yol açabilir. Amiloid birikimine neden olan hastal klar ve özellikleri kaynaklarda oldukça iyi tan mlanm flt r (1-10). Sistemik amiloidozlar n böbrek tutulumunda klinik olarak primer veya sekonder amiloidoz formlar ve amiloidin farkl biokimyasal tiplerini ay rt eden spesifik histopatolojik görünüm yoktur (7-8,11-15). Kesin ay r c tan immunperoksidaz yöntemler, klinik ve laboratuvar bulgular ile olas d r (1,5-15). Böbrekte amiloid birikimleri en s k mezangiyumdad r. Buna daha az oranda vasküler ve interstisyel birikimler efllik eder. Rutin histolojik incelemede birikimler erken dönemde az oldu undan görülmeyebilir veya benzer mikroskopik görünüme yol açan di er hastal klardan ayr m gerekebilir. B B nde hyalen arteriolosklerozis ve fibriler glomerülopatiler kar flabilecek histopatolojik bulgular n bafl nda say labilir (8,9,11-15). Bu nedenle klinik veya histolojik kuflku oldu unda KK boyas mutlaka uygulanmal d r. Amiloid birikimleri KK ile k rm z boyan r ve polarize fl k mikroskobunda dikromat özellik ile fl çift k rar, elma yeflili refle verir. Ayr ca kristal viyole, tioflavin, immunperoksidaz boyama, radyonüklid ve elektron mikroskobik incelemeden de tan da yararlan labilinir (1,6, 8,9). AAA veya makroglobulinemi gibi baz durumlarda erken tan ile tedavi k smen olas d r. AAA nde kolflisinin renal amiloidozu engelledi i ve/veya birikimleri azaltt ileri sürülmektedir (8-10). Di er birikimlerde de primer nedene yönelik tedavilerden yarar olas d r. Bu nedenle birikimlerin oluflturdu- u doku hasar ilerlemeden, amiloidozun erken ve do ru tan s önem tafl maktad r. Rutin B B kesitleri incedir (3-6 mikron). Bu amiloidozun histopatolojik tan s nda en s k kullan lan KK boyama yöntemi için dezavantaj yarat r. Az olan birikimler ince kesitlerde KK ile boyansa bile farkedilmeyebilir. Boyanma hafif oldu- unda tan için flart olan polarize fl k mikroskobundaki elma yeflili refle de al nmaz. Bunu gidermek için kal n kesitler (10 mikron) önerilmektedir (19). Ayr ca polarize fl k mikroskobu özellikleri de tan da yetersizliklere yol açabilir. Polarize mikroskop tablas n n döner olmas, polarizasyon ya da dikromat özelli in maskelenmesini ortadan kald r r (18). Bu dezavantajlara karfl l k, Linke KKF n immunperoksidaz incelemelerden de daha duyarl bir yöntem oldu unu ileri sürmektedir (18). Flöresan fl k alt nda KK ile boyanm fl alanlar çok daha kolay tan nabilmekte ve küçük birikimler bile yakalanabilmektedir. Daha önce saptayamad m z iki amiloid birikimini KKF ile saptad k. Retrospektif olarak ayr bir çal flmada KK uygulanm fl befl y ll k böbrek ve bir y ll k de iflik organ biyopsilerini KKF ile yeniden de erlendirdik. Amiloid birikimi saptad - m z 136 biopsiden 7 sinde birikimler sadece KKF ile tan - nabildi (17). Bu olgulardan ikisi, iki çal flmada da ortakt r. Bu çal flmalarda KKF ile amiloid birikimlerinin daha kolay tan nabildi ini gördük. mmunperoksidaz yöntemle AA birikimini saptad m z olgularda da birikimleri saptamak KK dan daha kolayd. Bu çal flmada negatif kontrolün çok olmas na ra men pozitif kontrolün az olmas dezavantaj olarak yorumlanabilir. Ancak di er çal flmam zda toplam olgu ve birikim olan olgu say s daha fazlad r. Yalanc pozitiflik veya negatiflik bulunmam flt r (17). Bu nedenle KKF nin KK den daha üstün oldu unu düflünüyoruz. Bu çal flma, temelde parafin ve frozen kesitlerdeki KKF n n özelliklerini araflt rarak KKF nin rutindeki yerini belirlemeyi amaçlam flt r. Frozen ve parafin kesitlerde KKF ile amiloid birikimleri kolayca de erlendirildi. Frozen kesitlerde saptanan birikimler parafin kesitlerde de KK, KKF ve immunperoksidaz yöntemlerle do ruland. Frozen kesitlerde KKF ile birikim saptamad m z halde, klinik veya histopatolojik kuflkular nedeniyle baz olgular n parafin bloklar na da KK yap ld. Bu olgularda da parafin kesitlerde KK ve KKF birikim saptamad k. KKF ile frozen ve parafin kesitlerde yalanc pozitif veya negatif olgumuz yoktur. Parafin blo unda glomerül veya birikim olmayan olgularda immunflöresan inceleme örne inde glomerül olabilece i ve tan n n buradan konabilece- i ak lda tutulmal d r. Biz bir olgumuzda immunflöresan inceleme örne indeki glomerüllerde tan koyduk. Flöresan mikroskopta KKF ile amiloid birikimlerin saptand ktan sonra, polarize fl kta dikromat özellik için tekrar de- erlendirilmesinin gerekmesi KKF yöntemi için olumsuz bir faktördür. Ancak böbrek histopatolojisine yatk n bir kiflinin KKF sonras polarize fl k mikroskobunda do rulamaya ihtiyaç duymaks z n tip tayini için gerekli immunperoksidaz incelemelere baflvurarak tan y kesinlefltirebilece ini düflünüyoruz. Ülkemizde renal amiloidoz olgular n n yaklafl k %90 AA amiloiddir (16,17). mmunperoksidaz yöntemle AA tip tayininde sorun yoktur (1,6,12). AL amiloid alt tip tayininde frozen ve parafin kesitler aras nda kappa ve lambda boyanma farkl l klar nedeniyle tan sorunu yaflamaktay z. Kappa ve lambda ile iki yöntemde de ayn sonuç olmazsa polarize fl k

5 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (1-2) mikroskobunda, elma yeflili refle sonras nda olgular AA ve AA d fl amiloid birikimi olarak rapor edilebilinir. KKF eskiden beri bilinmesine ra men, klasik kitaplarda üzerinde pek durulmam flt r (8,9). Böbrek biyopsilerinde immunflöresan inceleme rutin olarak yap lmaktad r. Bu inceleme s ras nda zaman zaman frozen örne inin hematoksilen eozin kesitine ihtiyaç duyulmaktad r. Bu kesit yerine rutin KK boyal frozen kesit kullan labilir. Bu flekilde immunflöresan inceleme paneli ile tüm olgular amiloidoz aç s ndan en uygun yöntemle de erlendirilecektir. Akla neden parafin kesitlere de rutin olarak KK uygulanmad sorusu gelebilir. Bölümümüzde parafin bloklardan rutin olarak 8 lama çok say da kesit al nmakta (30-50 kesit) ve bloklar neredeyse tama yak n kesilmektedir. KK için yeni veya kal n kesit yapmak rutin yükü daha da art racakt r. Ayr ca parafin kesitlerde KK uygulamak frozen kesitlere göre daha zaman al c d r. Frozen s ras nda amiloidoz tan s koyularak, kalan bofl parafin kesitler immunperoksidaz incelemede kullan labilir. AL olgularda alt tip tayini için yeterli say da kesit kalabilir. Bu çal flmada hafif olan amiloid birikimlerini KK ile farketmedi imizi saptad k. Bu olgularda rutin olarak KKF uygulanm fl olsayd, 3-5 sene önce amiloid birikiminin yakalanm fl olaca n düflünüyoruz. Frozen parças nda immunflöresan inceleme s ras nda birikim saptanmayan olgularda klinik öntan larda amiloidoz kuflkusu ve fl k mikroskobik incelemede fibriler glomerülopatiyi düflündürecek bulgu yoksa, amiloidoz yok denebilir. Di er durumlarda KK tekrarlanmal ve gerekiyorsa immunperoksidaz incelemelerle desteklenmelidir. Sadece fl k mikroskobunda de erlendirilen ve KK ile birikim saptanmayan olgularda, klinik ön tan larda amiloidoz ve/ veya histopatolojik fibriler glomerülopati varsa, olgu KKF ile de- erlendirilmeden rapor edilmemelidir. KKF ile de erlendirilen preparatlarda birikimlerdeki k rm - z rengin solmas nedeniyle uzun süre flöresan fl kta bekletilen veya fotograf çekilen olgularda kesitler iflaretlenmelidir. Bu yap lmazsa sonradan bu kesitlerde KK ile amiloid birikimini de erlendirenler yanl fl yorumlar yapabilir. B B lerinde fibriler glomerülopatiler amiloid ve amiloid d - fl olarak iki ana grupta toplanabilir (11-15). Amiloid d fl birikimler immunglobulin kökenli fibriller (krioglobulinemi, monoklonal gammopati, sistemik lupus eritematozus ve immuntaktoid (fibriler) glomerulopati) ile immun globülin kökenli olmayan fibriller (diabetik glomerülopati) glomerülopatiler olarak s n flanabilir. Bunlar n ay r c tan lar nda immunflöresan inceleme de erlidir. mmunflöresan inceleme panelinde KKF ile amiloid birikiminin de erlendirilmifl olmas fl k mikroskobik de erlendirmede kolayl k sa layacakt r. mmunflöresan inceleme panelinde ayn anda de erlendirilecek kappa, lambda ve KKF, AL amiloidozis alt tipleri aç s ndan bilgi verebilir. Olguda AAC negatif ise, flöresan mikroskoptaki kappa ve lambda birikimi ve lokalizasyonu ile AL alt tip tayini yap labilir. Biz immunperoksidaz yöntemle alt tip tayini yapamad m z olguda, immunflöresan yöntemle lambda birikimini saptad k. Ancak kesin tan kemik ili inin parafin kesitlerinde immunperoksidaz yöntemle lambda saptand ktan sonra kondu. B B lerinin takibinin di er biyopsilerden farkl olmas veya kemik ili i biyopsilerinin asitte dekalsifiye edilmesi gibi teknik nedenler bu sonuçta etkili olmufl olabilir. AL olgularda alt tip tayininde zorluklar belirtilmektedir (1). Böbrek transplantasyonu son dönem böbrek hastalar nda uygulanan bir tedavi biçimidir. Bu olgularda primer hastal n tekrar veya yeni glomerülonefrit geliflme flans yüksektir. Amiloid birikimi de bunlar aras nda yer almaktad r (22-24). Bu çal flmada bir AAA olgusunun trasnplantasyon sonras 3. senesinde greft fonksiyon bozuklu u nedeniyle yap - lan biyopsisinde AA amiloid saptanm flt r. Di er çal flmam zda da iki transplante böbrekte daha amiloid birikimi saptanm flt r (17). Arflivimizdeki tüm transplant B B lerinde amiloid birikimi görülme s kl %1 den azd r. Bu çal flmada primer böbrek hastal amiloidoz olan 5 olgu da incelenmifl, birikim saptanmam flt r. AAA nedeniyle amiloidoz geliflen olgularda, böbrek transplantasyonundan sonra da kolflisin kullan m n n amiloid birikimini azaltt belirtilmektedir (8-10,24). Biz transplante olgularda glomerüler birikimlerin vasküler birikimlerden daha az oldu unu gözlemledik. KKF eskiden beri bilinen ancak rutin uygulamada pek de- erini bulmam fl bir yöntemdir. B B lerinde frozen kesitlerde de KK rutin olarak uygulanabilir ve bu flekilde amiloidoz vakalar n n büyük k sm immunflöresan inceleme basama nda tan nabilir. Ifl k mikroskobu aflamas n beklemeden immunperoksidaz incelemelere geçilerek tip tayini için zaman da kazan labilir. Ifl k mikroskobunda KK negatif olan tüm olgularda olanak varsa KKF ile de erlendirmeden olgular rapor edilmemelidir. KAYNAKLAR 1. Strege RJ, Saeger W, Linke RP. Diagnosis and immunohistochemical classification of systemic amyloidosis. Report of 43 cases in an unselected autopsy series. Virchows Archiv 1998; 433: Westermark P. The pathogenesis of amyloidosis: understanding general principles. Am J Pathol 1998; 152: Cohen AS, Connors LH.The pathogenesis and biochemistry of amyloidosis. J Pathol 1987; 151: Glenner GG. Amyloid deposits and amyloidosis. The b -fibrilloses. N Engl J Med 1980; 302: ve Schroder R, Linke RP. Cerebrovascular involvement in systemic AA and AL amyloidosis: a clear haematogenic pattern. Virchows Arch 1999; 434: Linke RP, Gartner HV, Michels H. High-sensitivity diagnosis of AA amyloidosis using Congo red and immunohistochemistry detects missed amyloid deposits. J Histochem Cytochem 1995; 43: Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med 1997; 337: Striker LJMM, Preud homme JL, D Amico G, Striker GE. Monoclonal gammopathies, mixed cryoglobulinemias and lymphomas. In: Tisher CC, Brenner BM (eds) Renal Pathology, with clinical and functional correlations (2 nd ed). JB Lippincott Company Philadelphia 1993, pp Schwartz MM. The dysproteinemias and amyloidosis. In Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG (Eds) Heptinstall s Pathology of the Kidney (5nd Ed). Litlle Brown, Philadelphia 1998, ss Öksel F. Amiloidoz. Romatoloji e itim kursu, kurs kitab 30/Ekim/1998 Belek Antalya sayfa Casanova S, Donini U, Zucchelli P, Mazzucco G ve ark. Immunohistochemical distinction between amyloidosis and fibrillar glomerulopathy. Am J Clin Pathol 1992; 97: Lofberg H, Thysell H, Westman K, Larsen S ve ark. Demonstration and classification of amyloidosis in needle biopsies of the kidneys, with special reference to amyloidosis of the AA-type. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand [A]. 1987; 95: Schwartz MM. Glomerular diseases with organized deposits. In Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG (Eds) Heptinstalls Pathology of the Kidney (5nd Ed). Litlle Brown, Philedelphia 1998, ss Kessler E, Halpern M, Chagnac A, Zevin D ve ark. Unusual renal deposit in mixed connective tissue disease. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. The fibrillary glomerulopathies. Am J Kidney Dis 1994; 23: Tu lular S, Yalç nkaya F, Paydafl S, Öner A ve ark. Retrospective analysis for etiology, clinical presentation and prognosis of 291 amiloid cases in Turkey. XV. International Congress of Nephrology and XI. Latinamerican Congress of Nephrology 1999, 2-6 May. Abstracts book p fien S, Ertan Y, Alkanat MB, Y lmaz F, Bafldemir G. Amiloidozisin histopatolojik tan s ndaki zorluklar. Yay nlamak üzere Ege T p Dergisine gönderildi.

6 RENAL AM LO D B R K MLER N N TAY N NDE KONGO KIRMIZISI FLÖRESANSI Linke RP. Highly sensitive diagnosis of amyloid and varius amyloid syndromes using Congo red fluorescence. Virchows Arch 2000; 436: Sheean DC, Hrapchak BB. Theory and Practice of Histotechnology. 2. Bask. Ohio: Batelle Press, 1980; Llewellyn BD. Stains file. amyloid/congopuchtler.htm 21. van Rijswijk MH, van Heusden CW. The potassium permanganate method. A reliable method for differentiating amyloid AA from other forms of amyloid in routine laboratory practice. Am J Pathol 1979; 97: Pasternack A, Ahonen J, Kuhlback B. Renal transplantation in 45 patients with amyloidosis. Transplantation 1986; 42: Ramos EL, Tisher CC.Recurrent diseases in the kidney transplant. Am J Kidney Dis 1994; 24: Bora S, Erkan N, Haciyanli M, Soylu A ve ark. Renal transplantation in patients with amyloidosis. Transplant Proc 2000; 32: