Meme Kan se ri nin Cer ra hi Te da vi si

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 Aralık 2003; s Meme Kan se ri nin Cer ra hi Te da vi si Prof. Dr. Hi lal Ünal Meme, kadın lar da 2-3. ka bur ga ile 6-7. ka bur ga ara sında yeralan, içte sternumun kenarından dışta ön veya orta koltuk çizgisine kadar uzanan fibroglandüler bir organdır. Cildin yüzeyel fasyası nın yüzeyel ve derin katları arasında yeralır. Meme mikroskopik olarak asini ve duktusları oluşturan epitelial elemanlar, onları destekleyen muskuler ve fasial elemanlar, yağ do ku su, kan da marları, si nir ve lenf yol la rı nı içerir. Meme glandı her bi ri ay rı bir sal gı kanalı ile meme başına açı lan lob dan oluş maktadır. Her lob da ka dar lo bül vardır. Lobül, toplayı cı bir duktus çevresine yerleşmiş kadar aciniden olu şur. Asiniler birle şerek terminal duktusları, bunlar birle şerek laktifer (segmental) duktusları, yaparlar. Bu duktuslar meme başı nın arkasında biraz genişleyerek laktifer sinüsleri oluştururlar. Meme kanseri lobuldeki asini epitelinden kaynak alırsa lobüler kanser olarak tanımlanır. Duktus epitelinden kaynaklanan kanserlere duktal kanser denir. Asiner ve duktal epitelin altında bulunan kan ve lenf damarların son landı ğı ba zal memb ran ı aşmayan kanserlere insitu kanserler adı verilir. Duktal ve ya lo bü ler in si tu kan ser ler he nüz kan ve lenf da mar la rına invazyon yapmamış olduklarından lenfatik ve uzak metazlara yol açmazlar. Ancak duktuslar boyunca meme içinde yayılabilirler ve çok odaklı ola bilirler. Bazal membranı aşan kanserlere invazif kanserler adı verilir. Memenin invazif kanserlerinin yakla şık %15 i ka darı lo bü ler, %85 i duk tal kan ser ler dir. Her yıl dünyada yakla şık 5 mil yon ka dına meme kanseri tanı sı konulmaktadır yı lın da ABD de ka dına meme kanseri tanı sı konulmuştur. Yani, yakla şık her 8 ka dından biri hayatı nın bir döneminde meme kanseri ile yüzleşmek zorunda kalmaktadır. Ülkemizde bu konuda sağ lıklı istatistikler mevcut değil dir yı lı Sağ lık Ba kanlı ğı ve ri le rin de 3340 me me kan se ri ol gusu bildirilmiştir. Ancak bu sayı nın bin ol ma sı nın gerekti ğine inanıyoruz. 169

2 Hilal Ünal Cerrahpa şa Tıp Fakültesi nde 1 yılda ameliyat edilen yeni meme kanseri sayı sı 320 dir. CER RA Hİ TE DA Vİ Meme kanserinin tedavisi hastaya şifa şansı veren, mortalite ve morbiditesi en az ve uy gu lan ma sı en kolay olan tedavi yönteminin seçilmesi ile mümkün olur. An cak has ta lı ğın tüm ev re le rin de uy gu la na bi le cek tek bir yön te min varlı ğın dan söz edi le mez. Me me kan se ri cer ra hi te da vi, ke mo te ra pi, hor mo noterapi ve radyoterapi yöntemlerinin doğru biçimde sıralanarak uygulanması ile tedavi edilebilir. Meme kanserli hastalarda tedaviye başlanmadan önce iyi bir anamnez alınmalı, memelerin, her iki aksillanın, sup rak la vi ku ler ve ser vi kal lenf bez le ri nin muayenesi sistemik muayene ile tamamlanmalı dır. Rutin laboratuvar muayene le ri, her iki me me nin mam mog ra fik ult ra so nog ra fik in ce le me si ya pılmalıdır. Ay rıca akciğer grafisi, karın ultrasonografisi ve kemik sintigrafisi ile uzak metastazların var lı ğı araş t ı rılmalı dır. İnce iğne aspirasyon biopsi veya trucut bi op si ile mev cut lez yo nun his to pa to lo jik özel lik le ri ve müm kün se öst ro jen ve progesteron reseptokri tayin edilmelidir. Gerekti ğin de bu araş t ırmalara, MRI, BT ve pet scan gi bi ile ri ta nı yön tem le ri de kat kıda bulunabilir. Bu klinik ve laboratuvar araş t ırmalarından sonra meme kanseri olgusunun TNM sı nıflandırmasına göre içinde bulunduğu evre saptanır ve uygulanacak tedaviler buna göre düzenlenir. Tablo 1 de TNM sı nıflandırması özetlenmiş ve 5 yıl hastalıksız ya şam oranları belirtilmiştir. Tablo 1. Meme kanserinin TNM sınıflandırması Ev re T N M 5 yıl ya şa ma ora nı (%) Ev re 0 No nin va zif me me kan se ri Ev re I T<2 cm N 0 M Ev re II-A-B T=2-5 cm cilt ve N 1-2 M gö ğüs du va rı tu tu lu mu yok Ev re III-A-B T>5 cm ve/ve ya (cilt ve N 1-2 M gö ğüs du va rı tu tu lum var) Ev re IV T~ N~ M ~: her han gi TNM sı n ıflandırması na gö re Ev re I ve II olan has ta lar, Er ken ev re me me kanseri, Evre III de bulunan hastalar ise Lokal ileri meme kanseri olarak kabul edilirler. Erken evre meme kanseri olguları önce cerrahi yöntemlerle tedavi edilirler. Lokal ileri meme kanserlerinde önce kemoterapi uygulanarak 170

3 Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi hastalık cerrahi sı nırları içine çekilmeye çalı şı l ır. Gerileyen ve II veya I evreye dü şen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Ev re IV de bu lu nan uzak me taz tazlı hastalarda cerrahi tedavi uygulanması söz ko nu su de ğildir. Evre 0; insitu duktal kanserler için kullanı lır. Bu tümörlerin bölgesel lenf nodüllerine ve uzak organlara yayılma özelliği yoktur. Ancak lokal yineleme yaparlar. İnsitu lobüler kanserler kanser olarak tedavi edilmezler. Ancak yük sek risk fak tö rü ola rak ka bul edi lir ler. Bu has talara meme kanseri profilaksisi ile ilgili yöntemler (yo ğun kli nik ve mam mog ra fik iz le me, ta mo xi fen uygulaması, profilaktik mastektomi vs), uygulanır. İnsitu duktal kanserler eğer multifokal veya multisentrik de ğilse, meme koruyucu cerrehi uygulanır. Bu tü mör ler de de MKC son ra sı mutlaka çıkarılan piyesin kenarlarında tümör bulunmamalı dır. Temiz kenar elde edilemeyen ve ya çok odak lı olan tümörlerde basit (total) mastektomi yapılmalı dır. Aksi halde lokal tekrarlama söz konusudur ve bunların %50 si invazif kansere dönüşür. İnsitu duktal kanserler aksiller metastazlara yol açmadıklarından bunlarda aksiller disseksiyon yapılmaz. Meme koruyucu cerrahi uygulanan insitu duktal kanserlerde mutlaka memeye radyoterapi uygulanmalı dır. Mastektomi yapılmış hastalarda radyoterapi söz konusu değildir. İnsitu duktal kanserlerde kemoterapi yapılmaz. Ancak tamoksifen kullanı mı nın lo kal nüks ris ki ni azalt tı ğı saptanmış tır. ER KEN EV RE ME ME KAN SE RİN DE CER RA Hİ TE DA Vİ Meme kanserinin cerrahi tedavisinde pek çok teknik uygulanmış t ır. An cak bunların bir bö lü mü ar tık terk edil miştir. Uygulanan yöntemler aşa ğıda kısaca özetlenmiştir. ME ME KAN SE Rİ NİN CER RA Hİ TE DA Vİ SİN DE UY GU LA NAN YÖN TEM LER Mastektomiler 1. Radikal Mastektomi: Bu ameliyatta meme glandı, üzerini örten cilt, memeba şı, areola, pektoralis major ve minör kasları, aksiller lenf nodülleri ve yağ dokusu çıkarı lır. Radikal mastektomi; mammaria interna, supraklaviküler ve hatta mediastinal lenf no düllerinin de çı karılması nı sağlayacak şekilde genişletilerek uygulanmış an cak bu tek nik ler (ge nişletilmiş ve sup raradikal mastek to mi ler) ek bir fay da sağlamadı ğı ve yüksek mortalite ve morbidite riski ta şı dıkları için terk edil mişlerdir. 2. Modifiye Radikal Mastektomi: Bu ameliyatta meme, üzerini örten cilt, memebaşı ve areola, aksiller lenf nodülleri çıkarı lır. Ba zı olgularda pektoralis 171

4 Hilal Ünal minör de kesilir veya çıkarı la bi lir. An cak pek to ra lis ma jor e do ku nul maz. Bu ameliyat halen tüm ül kelerde meme kanserinin cerrahi tedavisinde standart ameliyat olarak kabul edilmektedir. 3. Basit (Simple, Total) Mastektomi: Bu ameliyatta meme glandı, üzerini örten cilt, are ola ve me me ba şı çıkarı lır. Aksiller lenf nodülleri çıkarılmaz. Meme koruyucu cerrahi giri şim sonrası nüks eden hastalarda, yaygın insitu duktal kan ser ler de, ile ri ev re (exül se re) tü mör le de te miz lik ama cı ile uygulanır. Yüksek kan ser ris ki ta şıyan kadınlarda profilaksi amacı ile de ya pılmaktadır. 4. Sub ku tan (Cilt ve/ve ya Me me ba şı-are ola Ko ru yu cu) Mas tek to mi ler: Bu ameliyatta meme cildi, bazan meme ba şı ve are oa sağ lam bı rakı lır, cilt al tı yağ dokusu ve meme glandı çıkarı lır. Aksiller, disseksiyon ilave edilir veya edilmeyebilir. Daha ziyade profilaktik ameliyat olarak uygulanır. İnvazif kanserlerde lo kal nüks ora nı yük sek ol du ğu için ter cih edil mez. MEME KORUYUCU CERRAHİ GİRİŞİMLER Meme koruyucu cerrahi girişimlerin amacı; kanseri tedavi ederken, lokal nüks ve has ta lıksız ya şam oranlarında bozulmaya neden olmaksı zın, geride bırakılan memede kabul edilebilir bir kozmetik sonuç elde etmektir. Bu ameliyatta çıkarılan meme dokusunun sı nınrlarında kanser hücresi bulunmamalı, yani temiz sı nır elde edilmiş olmalı dır. Bu ameliyatlar baş lıca iki grupta incelenir. 1. Lumpektomiler 2. Kadrantektomi Lumpektomi (Segmental Mastektomi, Tilektomi, Tümörektomi, Ge niş le til miş Lo kal Ek siz yon) Tümör, çevresindeki bir miktar normal meme dokusu ile birlikte çıkarılmalı dır. Bu ameliyatta çıkarılan meme dokusunu sı nırlarında kanser hücresi bulunmamalı te miz sı nır elde edilmiş olmalı dır. Tümörün üzerindeki cilt ve altındaki pektoral fasya çıkarılmaz. Kozmetik sonuç oldukça iyidir. Kadrantektomi Bu ameliyatta tümör, içinde bulunduğu meme kadranı (memenin yaklaşık 1/4 ü), üze ri ni ör ten cilt ve al tındaki pektoral fasya çıkarı lır. Bü yük bir me me do ku su ve cilt çı ka rıldı ğı için koz me tik so nuç çok iyi de ğildir. Standart olarak MKC de memeye yapılan giri şimlere, daima aksiller lenf nodülü disseksiyonu ilave edilir. 172

5 Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi Tablo 2. Meme koruyucu tedavinin kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar Ge be li ğin bi rin ci ve ya ikin ci tri mest ri Memenin farklı kadranlarında iki veya daha fazla makroskopik tümörün bulunması Mammografide diffüz şüpheli veya habis görünümlü mikrokalsifikasyonların saptanması Meme bölgesine daha önce tedavi amacıyla radyoterapi uygulanmış olması Relatif Kontrendikasyonlar Kü çük bir me me de bü yük bir tü mör (5 cm den bü yük) Kollagen vasküler hastalık (skleroderma, romatoid artrit, lupus eritematozis gibi) Çok bü yük ve ya bü yük ve sar kık me me ler ME ME KAN SER Lİ HAS TA LAR DA UY GU LA NA CAK CER RA Hİ Gİ Rİ Şİ MİN SE Çİ Mİ Hastalı ğın bulundu ğu evre cerrahi giri şimin seçiminde en önemli rolü oy nar. TNM sı nıflandırmasına göre I ve II evrede bulunan tü mörlere hem modifiye radikal mastektomi veya hem de meme koruyucu cerrahi uygulanabi lir. An cak I ve II. ev redeki tüm hastalara meme koruyucu cerrahi uygulanamaz. MKC nın uy gulanaca ğı ideal hasta tipi; tümör çapı 3 cm yi geç meyen, lezyonu memenin periferinde yerleşmiş, orta büyüklükte memesi olan ve aksiller lenf bezlerinde yo ğun tutulma saptanmayan hastalardır. Tab lo 2 de meme koruyucu cerrahi tedavi uygulanması için kont rendikasyon oluşturan durumlar belirtilmiştir. Bu hastalarda seçilecek tedavi modifiye radikal mastektomidir. Hastanın ya şı, tü mö rün lo ka li zas yo nu, his to lo jik ti pi, gra de i cer ra hi te davinin seçiminde rol oynamaz. Ancak meme başı ve are ola ar ka sına yerleşmiş kanserlerde yapılacak MKC giri şimlerde temiz sı nır elde edebilmek amacıyla memebaşı-areola kompleksinin çıkarılması gerekece ğinden kozmetik sonuç iyi ol ma ya bi lir. Bu has ta lar da mo di fi ye ra di kal mas tek to mi ve me me re konstrüksiyonu tercih edilecek yöntem olabilir. MEME KANSERİ NEDENİ İLE CERRAHİ TEDAVİ UYGULANAN HASTALARDA LOKAL NÜKS SORUNU Modifiye radikal mastektomi yapılmış hastalarda göğüs duvarında, cilt, ciltaltı ve pek toral kas ön yüzünde ortaya çıkan yinelemelere lokal nüks adı verilir. Meme koruyucu cerrahi yapılmış hastalarda primer tümörün çıkarıldı ğı 173

6 Hilal Ünal Tablo 3. Prospektif randomize klinik çalışmalarda, erken evre meme kanserinde meme koruyucu cerrahi (MKC) + radyoterapi (T) ile mastektomi (M) sonrası lokal nüks ve yaşam süresinin karşılaştırılması Or ta la ma ya şam Lo kal nüks Ça lış ma Ta kip(yıl) MKC + RT (%) M (%) MKC + RT (%) M (%) Gus ta ve-ro ussy Mi lan NSABP B NCI EORTC Da nish NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NCI National Cancer Institute, EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer yerde (tümör yata ğı) ortaya çıkan yinelemeler gerçek lokal nükslerdir. Ancak memede primer tümörden uzakta, başka kadranlarda ortaya çıkan yinelemeleri, multisentrik tümörlerin gelişmesi veya ikinci primer tümörler olarak algılamak mümkündür. Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi uygulanan Tablo 4. Meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda lokal nüks olasılığını arttıran faktörler Genç yaş Büyük tömür Yoğun aksiller tutulum Tümörde yüksek histolojik grade Yaygın intraduktal komponent Mul ti fo kal ve mul ti sent rik tü mör ler Lenf damarı invazyonu Yetersiz eksizyon (sınır pozitifliği) Postoperatif radyoterapi uygulanmaması hastalarda 5 yıl sonunda lokal nüks oranı % ara sında değişmektedir. Meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda lokal nüks oranı nın art ması na ne den olan fak tör ler Tab lo 4 de be lir til miştir. Bu fak tör ler için de, lo kal nüks ora nı nın en faz la art tıranlar; yetersiz eksizyon (sı nır pozitifli ği), postoperatif radyoterapi yapılmaması ve yo ğun aksiller tutulmadır. Adjuvant kemoterapi ve hormonoterapinin lokal nüksü azalttı ğı gösterilmiş tir (NSABP B ça lışmaları). AKSİLLANIN TEDAVİSİ 174

7 Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi Ak sil ler lenf no dül le ri (ALN) me me ve cil di nin len fi nin bo şaldı ğı ana drenaj alanı dır. Memenin tüm bölgelerinden gelen lenf yolları prensip olarak aksiller lenf nodüllerinde sonlanır lar. Bu ne den le me me kan se ri nin en sık metastaz yaptı ğı bölge aksiller lenf nodülleridir. Ancak memenin iç yarı sı nın lenf yolların bir bölümünün mammaria interna arteri boyunca yerleşmiş olan lenf nodüllerine drene oldukları gösterilmiş tir. Bu da ba zı meme kanserlerinde görülen mammaria interna metastazları nı ve mediastinal lenf nodüllerindeki metastazları nı açıklamaktadır. Meme kanserinin tedavisini planlarken, aksiller lenf nodüllerinin metastaz içerip içermediğinin bilinmesi büyük önem ta şır. Tüm kli nik ve pa tolojik sı nıflandırmalarda aksiller lenf nodüllerinin durumu yer alır. Yi ne me me kan serinin prognostik ve prediktif belirleyicilerinin ba şında aksiller lenf nodüllerinin durumu gelir. Meme kanserinin tedavisinde şifa ümidi ile yapılan standart cerrahi girişim ler ak sil ler lenf no dül le ri nin dis sek si yo nu nu da içe rir. Ak sil ler lenf no dül le rin de tu tu lu olup ol ma dı ğı, tutulmuş aksiller lenf nodüllerinin sayı sı anatomik lokalizasyonu, kapsülüne ve çevre yağ dokusuna invazyonunun bulunup bulunmadı ğı tedavi seçiminde önemli rol oynar. Örne ğin tümör çapı 1 cm den kü çük pre menopozal hastada ALN (-) ise kemoterapi yapılmaz. Tek bir ALN dahi pozitif olsa tedaviye kemoterapi eklenir. Üç veya daha fazla ALN pozitifse, hele kapsül invazyonu varsa aksiller bölgeye RT ya pı lır gi bi. Aksiller lenf nodüllerinin; M.pektoralis minorun lateralinde ve inferiyörün de yer alan la rına I seviye, M.pektoralis, minörün arkasında ve aksiller venin inferiyöründe yerle şenlerine II. seviye, bu kasın me di al ke na rı ile ak siller ve nin ve gö ğüs duvarı ara sında bulunanlara (apikal grup) III. seviye lenf nodülleri denir. Aksiller disseksiyon sırasında I ve II. seviyedeki lenf nodülleri çıkarı lır. Yeterli bir disseksiyon yapıldı ğı nı ka bul et mek için en az 10 lenf no dü lü nün çıkarılmış olması gerekir. III. seviyedeki disseksiyon için, M.pektoralis minor kesilmesi gerekebilir. Ancak yo ğun aksiller tutulma olan has talarda bu bölgenin disseksiyonu yapılmalı dır. SEN Tİ NEL LENF NO DÜ LÜ Bİ OP Sİ Sİ Giderek artan sayıda küçük tümörlerin ve hatta sadece mammografik olarak saptanan kanserlerin tedavi edilmeye başlanması, aksiller lenf nodülü disseksiyonunu tartı şı lır hale getirmiştir. Zira çapı 2 cm den kü çük lez yonlarda ALN metastazı %10 ci va rındadır. Ya pılan araş t ırmalar meme kanseri metastazı nın ön ce sen ti nel - (bek çi) no dü lü adı verilen ve genellikle aksiller 175

8 Hilal Ünal lenf nodüllerin I. seviyesinde, nadiren II. seviyesinde bulunan lenf nodülünde görüldüğünü göstermiştir. Radyoaktif madde ile işaretlenmiş kolloidlerin tümör çevresine injeksiyonu ve gamma prob ile aksiller dokudaki radyoaktivite bölgesinin saptanarak buradaki lenf bezinin çıkarı lıp incelenmesine senti nel lenf no dü lü bi op si si adı ve ril miştir. Aynı işlem mavi boya (isosolfan blue) verilerek de yapı lır. Eğer sen ti nel LN tü mör içer miyorsa diğer aksiller lenf nodüllerinde hastalık olmadı ğına karar verilir. Metastaz varsa tam aksiller disseksiyon yapı lır. Bu işlemler klinik olarak ele ge len, büyümüş lenf nodülü bulunmayan hastalarda ve meme cerrahisi konusunda geniş de ne yi mi olan ve SLN için en az hastada SLN biopsisi ile birlikte aksiller disseksiyon yaparak sonuçları nı kontrol etmiş ve %85-90 ci va rında bir doğruluk oranına erişmiş cerrahlar tarafından yapılmalı dır. Nükleer tip ve patoloji ekip lerinin de aynı deneyime sahip olmaları gerekir. ME ME CER RA Hİ Sİ NİN KOMP LİKAS YON LARI A. Genel Komp likas yon lar Kanama, hematom Yara in fek siyonu Doku nekrozu (mastektomi sonrası cilt flap larının nek rozu) Seroma B. Ak sil ler Dis sek siyona Bağ lı Komp likas yon lar Torakodor sal sinirin kesil mesine bağ lı kol ve omuz hareket lerin de kısıtlanma Torasikus lon gus sinirinin kesil mesine bağ lı skapula alata ve omuz ağ rısı İnterkostobrakial sinirin kesilmesine bağ lı ak sil la ve kolun iç yüzün de duyu azal ması Kronik ağ rı send romu Ağ rılı len fatik tıkanma (aksiller web) Kol ödemi Meme cer rahisi uy gulayan hekim dokuya say gılı dav ranır, hemos taz ve drenajı doğ ru yapar sa genel komp likasyonlar büyük oranda azalır. Torakodorsal ve Torosikus lon gus sinir leri kesil memeli mut laka korun malıdır. İnterkostob rakeal sinir, yoğun tutulma olan olgularda korunmaya çalışılmamalıdır. Meme ameliyat larının en cid di komp likas yonu kol ödemidir. Kolun ve elin len fini drene eden lenf nodül leri çıkarıldığı için, drenaj da yavaşlama 176

9 Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi olur. El ve kol da mey dana gelecek il tihabı bir olay ile omuz ve kolun ar ka yüzün deki lenf yol larını tıkanır sa hız la len födem oluşur. Aksiller bölgeye radyoterapi uygulanmış has talar da kol ödemi ris ki ar tar. MKC yapılan hastalarda daha az oran da kol ödemi görülür. Tedavisi güç ve sonuç ları iyi değildir. Bu neden le has talar el ve kol larının bakımı konusun da eğitilmelidirler. Ayrıca, kol ödemi oranını azalt mak için meme cer rahisi ile uğ raşan hekim ler SLN biopsisi konusunda eğitil meli ve gerek siz ak sil lar lenf nodülü dis sek siyonlarının sayısı azal tılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Ünal G. Erken evre meme kanserin de meme koruyucu ameliyat lar, Ünal G, Ünal H, Çer çel A. Meme Has talıkları, I. Bas kı İstanbul Nobel Tıp Kitabevi 2001; Ünal H. Meme ameliyat ların dan son ra görülen komp likas yon lar. Ünal G, Ünal H, Çer çel A. Meme Has talıkları. I. Bas kı, İstanbul Nobel Tıp Kitabevi, 2001; Ar riagada R, Lee MG, Roc hard F, Con tes so G, for the Ins titute Gus tave Roussy Breast Can cer Group. Con servative treat ment ver sus mas tec tomy in early breast can cer: pat terns of failure with 15 years of fol low up data. J Clin On col 14: , Veronesi U, Luini A. Galim ber ti V, Zur rida S. Con ser vation app roac hes for the management of stagel/ii carcinoma of the breast: Milan Can cer Ins titute trials WJ Surg 18:70, Veronesi U, Sal vadori B, Luini A. et al. Breast con ser vation is a safe met hod in patients with small can cer of the breast. Long-term results of three ran domized trials on 1993 patients. Eur J Can cer 31-A:1574, Fis her B, An der son S. Red mond CK, et al: Re-analy sis and results af ter 12 years of fol low up in a ran domized clinical trial com paring total mas tec tomy with lum pec tomy with or wit hout ir radiation in the treat ment of breast can cer. N Eng J Med 333:1456, Jacob son JA, Dan forth DN, Cowan KH, et al. Ten year results of a com parison of con ser vation with mas tectomy in the treat ment of stage I and II breast can cer. N Eng J Med 332:907, van Don gen JA, Bar telink H, Fen timan IS, et al. Ran domized clinical trial to as ses the value of breast con ser ving therapy in stage I and II breast can cer: EORTC trial. J Natl Can cer Inst 11:15, Blic hert-toft M, Rose C, An der sen JA, et al. Danish ran domized trial com paring breast con ser vation therapy with mas tec tomy: Six years of life-tab le analy sis. J Natl Can cer Ins tit Monogr 11:19,