Asit. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Transkript

1 Asit Prof. Dr. Ömer Şentürk

2 Patogenez Underfilling teori Overflow teori Forward (periferik vd) teorisi Kc sirozunda asit transüdasyon sonucu oluşur Kapillerlerde bir hasar sözkonusu olmadığı için büyük moleküllü maddeler ve hücrelerin geçişi kısıtlıdır Hidrostatik basınçta İntravasküler alandan interstisyel mesafeye veya seröz boşluklara proteinden zengin/hücreden fakir sıvı geçişi

3 Forward teorisi Portal hipertansiyon Splanknik arteryel vazodilatasyon Splanknik kapiller basıncı ve permeabilitesinde artış Arteryel vasküler underfill ve sodyum tutucu mekanizmaların aktiflenmesi Lenf drenajı Su ve sodyum tutulumu Asit

4 Patogenez Karaciğer Hastalığı Portal Hipertansiyon Nitrik Oksit Vazodilatasyon Renal Sodyum Tutulumu Sempatik s.s/renin-aldesteron akt. İntravasküler volümde overfil Asit Oluşumu

5 Nonsirotik Asitler Peritoneal karsinomatozis Masif kc metastazı HCC Lenfoma Kalp yetmezliği ve nefrotik sendrom effektif arteriyel kan volümünde azalma sempatik s.s./renin angiotensin-aldesteron aktivasyonunda artma renal vk Na ve su tutulumu Tbc Pankreatik ve bilier asit Abdominal cerrahi

6 Asitin Klinik Özellikleri Hikaye %80 neden kc sirozu Alkolik kc hastalığını erken döneminde (presirotik-alkolik hepatit-dönem) de oluşabilir. Bu dönemde alkolun kesilmesi ile PH ve onun sonucu gelişen Na retansiyonu reversibldır. Non-alkolik kc hastalığında asit gelişimi hastalığın son dönemini yansıtır Alkoliklerde asit; Alkolik kardiyomyopati veya Alkolik kc hast. %20 kc dışı nedenler Uzun süreli stabil seyreden sirozda ani gelişen asit HCC? Kalp yetmezliği hikayesi kardiyak asit Ateş, karın ağrısı olan asitli hasta Tbc peritonit? Akut hemorajik pankreatit veya kronik pankreatit yahut abdominal travma pankreatik kanal rüptürü pankretik asit Hemodiyaliz hastalarında asit gelişimi Kollagen doku hast. Anazarka tarzında ödem+asit nefrotik sendrom veya kalp yetmezliği?

7 Asitin Klinik Özellikleri Fizik Muayene Matite 1500 ml USG 100 ml Altta yatan hastalığa ait bulgular (karın ağrısı, palpasyonda ağrı enfeksiyon veya malign etyoloji Sirozun periferik bulguları Kardiyak asit JVD Kalp yetm. ve nefrotik send.da anazarka tarzında ödem,kc hastalığında ise ödem alt ekstremitede Peritonda kütle palpe edilmesi peritoneal karsinomatozis

8 Asitin Klinik Özellikleri Tanı Hikaye FM Abdominal parasentez Endikasyonlar Kontrendikasyonlar

9 Asit Mayiinin Analizi Gros görünüm Bulanık Non-nötrositik asit Nötrofil sayısı Pembe görünüm Kanlı görünüm

10 Asit Mayiinin Analizi Gros görünüm PH yüksek basınc nedeniyle lenfatiklerin rüptürü kanlı asit Düşük protein içeriği su görünümünde Yüksek miktarda lipit içeren asitler (>200mg/dl) opak, süt görünümündedir ( şilöz asit ) Şiliform asit Siyah-kahverengi görünüm bilier perforasyon

11 Asit Mayiinin Analizinde Kullanılan Testler Rutin Gerektiğinde Nadiren Gereksiz Hücre sayımı Total protein Tbc ph Albümin Glukoz Sitoloji Laktat Kültür LDH Trigliserit Kolesterol Amilaz Bilirubin Fibronektin Gram boyama -1 antitrip.

12 Hücre Sayımı Komplike olmamış sirotik asitte lökosit sayısı <500/mm 3, nötrofil sayısı <250 /mm 3 Diürez esnasında hücre sayısı >1000 /mm 3 İnflamatuvar proçesler asit sıvısında lökosit artışı Kanlı asit parasentezin travmatizasyonu

13 Transuda / Eksuda Serum Asit Albümin Gradiyenti

14 Serum Asit Albümin Gradiyenti (SAAG) Yüksek Gradiyent Siroz Alkolik hepatit Kardiyak asit Mikst asit Masif kc metastazı Fulminan hepatik yetmezlik Budd-Chiari sendromu Portal ven trombozu Venooklussiv hastalık Miksödem Gebeliğin kc yağlanması Düşük Gradiyent Peritoneal karsinomatozis Tbc peritonit Pankreatik asit Barsak obstruksiyonu Bilier asit Kollagen doku hastalığı Postop.lenfatik kaçak Nefrotik sendrom

15 Kültür Total protein diürez ile asit sıvı total protein konsantrasyonu artar Glukoz LDH

16 Amilaz Gram boyama Tbc kültür Sitoloji Periton tutulmadığında sitolojiden tümör neticesi beklenmemelidir (örn.hepatoma, malign lenfoma ) Tümörün peritona yayılması durumunda sitoloji ile malignite saptanabilir (örn.peritoneal karsinomatozis-duyarlılığı %60-)

17 Trigliserit Şilöz asitler (trigliserit >200mg/dl) Steril sirotik hastalar (trigliserit düzeyi = mg/dl) Bilirubin Asit bilirubin düzeyi 6mg/dl ve serum düzeyinin üzerinde bilier asit Diğer testler ph Laktat Fibronektin Kolesterol Adenozin deaminaz CEA

18 Ayırıcı Tanı Kardiyak asitler Sirotik hastalar Tbc peritonitli hastaların yaklaşık yarısında altta siroz mevcuttur Kardiyak asitli hastalarda alkolik kardiyomyopati! Alkole bağlı pankreatik asiti olan hastalarda alkolik siroz! Nefrojenik asit? Şilöz asit Miksödemde görülen asit kalp yetmezliğine bağlıdır

19 Asit Tedavisi Düşük albumin gradiyentli (SAAF<1.1 g/dl) asitte Primer nedene yönelik tedavi Terapötik parasentez Yüksek albumin gradiyentli (SAAF 1.1 g/dl) asitte Klasik asit tedavisi Refrakter asit tedavisi

20 Klasik Asit Tedavisi Yatak istirahati Diyette tuz kısıtlaması Diüretik tedavi Terapötik parasentez Primer hastalığa yönelik tedavi

21 Diüretik İlaçlar Distal tubullere etkililer Potasyum koruyucular Spironolakton Triamteren Amilorid Potasyum kaybettirenler Tiazidler Klortalidon Metozalon Loop diüretikler Furosemid Bumetanid Etakrinik asid

22 Diüretik Tedavisinin Kesilmesi Hepatik ensefalopati Serum Na u < 120 meq/l Serum kreatinini > 2 mg/dl

23 Terapötik Parasentez Belirgin ödemi olan hastalarda daha emniyetli İki haftada bir yapılan 5L parasentezlerde albumin infüzyonu gerekmez >5L yapılan veya daha sık yapılan parasentezlerde albumin infüzyonu gerekir

24 Asitin Komplikasyonları Enfeksiyon Tens asit Plevral efüzyon (hepatik hidrotoraks) Karın duvarı hernileri

25 Enfeksiyon Patogenez Permiabilitede Değişiklik GİS FLORASI Floranın Değişmesi Mezenterik LN da Bakteri Abdominal Lenfatiklerde Bakteri Duktus Torasikusta Bakteri Solunum sistemi enf. Kompleman eksikliği Bakteriemi Üriner sistem enf. RES disfonksiyonu Hepatik Lenflerde Bakteri Bakterasit Kötü Opsonik Aktivite Orta Derecede Opsonik Aktivite Aktivite İyi Opsonik Aktivite SBP KNNA Steril Non-nötrositik Asit

26 Enfeksiyon 1. Spontan asit enfeksiyon a. Spontan bakteriyel peritonit (SBP) b. Monomikrobiyal non-nötrositik bakterasit (asemptomatik bakterasit) (MNB) c. Kültür negatif nötrositik asit (KNNA) 2. Sekonder bakteriyel peritonit 3. Polimikrobiyal bakterasit

27 Spontan Bakteriyel Peritonit 1. Kültür pozitif (tek bir m.o) 2. Asit sıvısında nötrofil sayısı > 250 mm 3 3. İntraabdominal cerrahi olarak tedavi edilebilir bir enfeksiyon kaynağı yok ( pnömoni,üriner sistem enfeksiyonu olabilir)

28 Monomikrobiyal Non-nötrositik Bakterasit 1. Kültür pozitif (tek bir m.o) 2. Asit sıvısında nötrofil sayısı < 250 mm 3 3. İntraabdominal cerrahi olarak tedavi edilebilir bir enfeksiyon kaynağı yok ( pnömoni,üriner sistem enfeksiyonu olabilir)

29 Kültür Negatif Nötrositik Asit 1. Asit sıvı kültüründe üreme yok 2. Asit sıvısında nötrofil sayısı 250 /mm 3 3. Herhangi bir antiyotik kullanmamış (tek doz dahil) 4. Nötrofil sayısında artışa yol açabilecek başka bir neden yok (tbc,pankreatit,peritoneal karsinomatozis gibi)

30 Sekonder Bakteriyel Peritonit 1. Asit sıvı kültürü pozitif (genellikle multipl) 2. Nötrofil sayısı 250 /mm 3 3. Enfeksiyonun cerrahi olarak tedavi edilebilir intraabdominal bir primer kaynağı var (örn.barsak perforasyonu, perinefritik apse gibi) Total protein > 1 g/dl Glukoz < 50 mg/dl LDH serum değerinin üzerinde ( üç parametrenin en az ikisi varsa sekonder peritonit)

31 Polimikrobiyal Bakterasit 1. Gram boyama veya kültürde multipl organizma var 2. Nötrofil sayısı < 250 mm 3 3. Parasentez travmatik 4. Parasentez iğnesine hava veya dışkı aspire edilmiş

32 Asit Enfeksiyon İçin Risk Faktörleri Asit sıvısında total protein miktarında düşüklük Asit sıvısında total protein düşüklüğü antibakteriyel aktivitede rol oynayan fibronektin ve komplemanın düşük konsantrasyonlarını yansıtır Şiddetli kc hastalığı Özofagus varis veya GİS kanaması Üriner sistem enfeksiyonu İntestinal bakteriyel overgrowth Daha önce SBP geçirmiş olma İatrojenik faktörler sonda, kateter gibi-

33 Semptom ve Belirtiler Ateş Karın ağrısı Karında hassasiyet Rebound Mental değişikliler Asemptomatik

34 Prevalans Hastaneye kaldırılan tüm asitli hastaların %10, sirotik asitli hastaların %27 sinde asit enfeksiyonu vardır Flora E.coli Streptokok (özellikle de pnömokok) Klepsiella

35 Tanı Periton karsinomu, pankreatit, asit içine kanama ve tbc da asit içerisindeki lökosit (esas olarak lenfositler) sayısı artar Sekonder peritonit Kahverengi görünüm bilier veya üst GİS perforasyonu Asit amilazı Gram boyama sekonder peritonit

36 Tedavi SBP 5 gün süreyle İV Cefotaksim 2 g/ 8 saatte bir MNB Eğer hasta semptomatik veya persistan kültür pozitif ise SBP gibi tedavi edilir MNB li tüm hastalara tedavi gerekmez KNNA SBP gibi tedavi edilir Sekonder bakteriyel peritonit Cerrahi olarak hastalar değerlendirilir 2 hafta süreyle Cefotaksim + Metranidazol Polimikrobiyal bakterasit Klinik değerlendirme ile gerekli olanlara Cefotaksim + Metranidazol (gerekli süre)

37 Prognoz Asit gelişince 2 yıllık mortalite % 50 Spontan asit enfeksiyonu son dönem kc hast. (herhangi bir kontrendikasyon olmadığı sürece Tx) SBP li olguların %30-50 si hastaneye kabul edildiği zamana kadar ex % 69 u 1 yıl içerisinde tekrarlar ve bunların da % 50 si ex SBP li hastalarda HCC sıklığı yaklaşık %20

38 Profilaksi Risk faktörleri belirlenerek önlenmesi Oral norfloksasin 400mg/gün Üst GİS kanaması geçirenler Daha önce SBP atağı geçirenler (ataktan sonra 1 yıl içinde tekrarlama riski %40-70) Asit sıvı içeriği < 1g/dl nin altında olanlar

39 Asitin Komplikasyonları Enfeksiyon Tens asit Plevral efüzyon (hepatik hidrotoraks) Karın duvarı hernileri

40 Tens Asit Bu komplikasyonun gelişmesi için gerekli olan asit miktarı hastadan hastaya değişir ve birçok faktöre bağlıdır : Kas tonüsü Asit oluşum hızı Bireysel hassasiyet Rahat nefes alıp veremezler ve yemek yiyemezler Tens asit acil parasentez ve albumin infüzyonu ile tedavi edilmelidir

41 Asitin Komplikasyonları Enfeksiyon Tens asit Plevral efüzyon (hepatik hidrotoraks) Karın duvarı hernileri

42 Plevral Efüzyon (Hepatik Hidrotoraks) Genellikle sağ taraftadır, bilateral de olabilir Solda efüzyon varsa tbc? Sağ hemidiyaframdaki konjenital küçük defektlere bağlı olarak mg En sık semptomu nefes darlığı Enfekte olabilir Komplike olmamış hepatik hidrotoraksta sıvının özellikleri asit sıvısınınkine benzer, total protein asit sıvısında olandan daha yüksektir Hepatik hidrotoraksın tedavisi güçtür. Na kısıtlaması ve diüretik TIPS

43 Asitin Komplikasyonları Enfeksiyon Tens asit Plevral efüzyon (hepatik hidrotoraks) Karın duvarı hernileri

44 Karın Duvarı Hernileri Asitli hastaların yaklaşık %20 sinde karın duvarı hernileri gelişir Umblikal, insizyonal ve bazen de inguinal bölgede olabilir Abdominal hernilerin majör komplikasyonları ; İnkarserasyonlar Deride ülserasyonlar Rüptür Elektif şartlarda cerrahi uygulanır İnkarserasyon ve rüptürde acil cerrahi uygulanır

45 Refrakter Asit Diyette Na kısıtlaması ve diüretik tedavisine yanıtsız asit Diüretiklere Dirençli Asit veya Diyette Na kısıtlaması ve diüretik tedavisi yapıldığında; Progressif azotemi Hepatik ensefalopati Ciddi elektrolit dengesizliği oluşuyor ise Diüretiklerin Kontrendike Olduğu Asit

46 Günlük Na alımı (88 meq, 2 gr/gün) Spironolakton 400 mg/gün Furosemid 160 mg/gün tedavisine rağmen kilo kaybı ve asitte gerileme yok ise, asit refrakter asit tir Rastlanma oranı : % 10

47 Diüretik tedavisi uygulandığında; Progressif azotemi Serum kreatinini > 2 mg/dl Hepatik ensefalopati Ciddi elektrolit dengesizliği Serum Na u < 120 meq/dl Serum K u > 5.5 meq/dl gelişiyor ise, asit refrakter asit tir

48 Refrakter Asit Tedavisi Parasentez Porto-kaval şant Peritoneo-venöz şant Ekstrakorporeal ultrafiltrasyon ve asitik sıvının reinfüzyonu TİPS Karaciğer transplantasyonu

49 Refrakter Asit Tedavisinde Parasentez Büyük volümlü parasentez (4-6 L) Total parasentez Parasentez ve İV albumin (6-8 g/l) Parasentez ve diğer plasma genişleticiler Dextran-70 (8 g/l) Hemaeccel ( %3.5, 150 ml/l)