DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI Doç. Dr. Nejat AKSU. Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Kliniği

Transkript

1 DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI Doç. Dr. Nejat AKSU Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Kliniği

2 Ustaya; Başkaları yararına iyi bir şey yapmak görev değil, zevktir. Çünkü sizin sağlık ve mutluluğunuzu artırır. Zoroaster

3 SDBY li olgu AİLE YAŞAM Periton Diyalizi & Hemodiyaliz BÖBREK NAKLİ İKİNCİ YAŞAM ÖLÜM

4 DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI BAŞARILI BİR KRONİK DİYALİZ DİYALİZ GİRİŞ YOLU HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLU PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLU

5 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI Hemodiyalizin başarısında anahtar rol Damar Giriş Yolu (Yeterli bir kan akım hızı sağlayan) Hayes WN, et al. Pediatr Nephrol 2012;27: Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:

6 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI İdeal bir damar giriş yolu özellikleri; Hasta tarafından kolay tolere edilmeli Hastanın aktivitesini kısıtlamamalı Yeterli bir ekstrakorporeal kan akım hızı ml dak/m ml/dak/kg (en az 3-5 ml/dak/kg) Kolay kanule edilmeli Tekrarlayan kannülasyonlara uygun olmalı Uzun ömürlü Güvenli olmalı Minimal risk/komplikasyon Kozmetik Fluck R, Kumwenda M

7 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI Arteriyovenöz fistül (AVF) Arteriyovenöz şant/greft (AVS)/(AVG) Santral venöz kateter (CVC)

8 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI K-DOQI ÖNERİSİ > 20 kg > 1 yıl HD gereksinimi tahmin edilen (Tx. bekleme zamanı > 1 yıl) çocuklarda ilk yaklaşım AVF / AVG olmalıdır. NKF K-DOQI. Am J Kidney Dis 2006;48:S1-S322. Zaritsky JJ, et al. Pediatr Nephrol 2008;23: Ma A, et al. Pediatr Nephrol 2013;28:

9 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortalite AJKD,2003 salığı Sağ kalım olas Diyaliz günleri

10 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI önerisi?! ABD'de çocuklarda AVF / AVG prevelansı 1. yıl 2. yıl 3. yıl AVF / AVG % 5 % 13.5 % 21.5 Zaritsky JJ, et al. Pediatr Nephrol 2008;23:

11 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI önerisi?! ABD'de adölesanlarda AVF/AVG ve CVC prevelansı HD giriş yolları % AVF / AVG 44 CVC 56 Zaritsky JJ, et al. Pediatr Nephrol 2008;23:

12 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI önerisi?! Avrupa'da Çocuklarda HD Damar Giriş Yolu Seçimi Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:

13 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI önerisi?! Avrupa'da Çocuklarda Yaşa Göre HD Damar Giriş Yolu Seçimi Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:

14 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI önerisi?! Türkiye'de Çocuklarda Yaşa Göre HD Damar Giriş Yolu Seçimi (2013) n % AV Fistül AV Greft Kalıcı (tünelli) kateter Kalıcı (tünelsiz) kateter Toplam TND Kayıt Sistemi 2013.

15 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI İDEAL BİR HD DAMAR GİRİŞ YOLU?? Çocuklarda HD için seçilecek damar giriş yolu değişkendir ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Bu faktörler; Merkezin cerrahi deneyimi Hastanın yaşı ve boyutu Diyalize başlama zamanı Böbrek Tx zamanı Hastanın tercihi (Adölesanlarda) Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20: Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:

16 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - Kateter KOMPLİKASYONLAR 111 hasta, 13 merkez Ortanca yaş= 14 AVF/AVG ortalama yaş= 16 Kateter ortalam yaş= 12 (p < 0.001) Kateter fonksiyon yetersizliği (yetersiz kan akımı) en önemli komplikasyon 22.4 thrombolitik tedavi/1000 kateter günü 2.1 değişim/1000 kateter günü Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:

17 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF İlk uygulama 1966 Olgunlaşma 6 8 hafta İlk tercih üst ekstremite kullanılmayan kol Mümkün olan en distalden başlanır 6 ay ancesinden ven koruma Diyalizden 3 ay önce N Eng J Med 1966;275:

18 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal Sefalik ven Radio Sefalik: Radial arter Sefalik ven Brakio Sefalik: Brakial arter Sefalik ven Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik ven Ulnar Sefalik: Ulnar arter Sefalik ven Brakio Antekübital: Brakial arter Antekübital ven Alt ekstremite: Post Tibial arter safen ven

19 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Snuffbox AVF 2 Brakio Sefalik AVF 1 Radio Sefalik AVF Brakio Bazilik AVF 3

20 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Pre operatif Vasküler Doppler US Fizik Muayene Ven haritalanması Erişkin; Ven lümen çapı >2.5 mm Arter çap >2 mm

21 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Egzersiz AVF olgunlaşmasına olumlu katkıda bulunur mu? 5 7 gün 15 dakika 4 kez/gün

22 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Hastanın AVF den ilk kanülasyonu ne zaman yapılmalıdır? İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır. Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür. Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir. Kidney International (2003) 63, Fistula maturation: Doesn t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684 7

23 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Kanülasyon öncesi lokal anestezi önerilen bir uygulama mıdır? İntradermal lidocaine Ethyl chloride spray Topikal anestetik kremler

24 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Kanülasyon için yer seçimi? AVF anostomoz bölgesinden en az 4-5 cm uzaktan kanüle edilmelidir. Arteriel ve venöz kanül arasındaki mesafeye dikkat edilmelidir (devirdaim problemi) Kanüle edilecek damar segmenti en az iğne uzunluğunda olmalıdır. Arter Anostomoz bölgesi Venöz iğne Arteriel iğne Ven

25 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF İyi bir kanülasyon için ⁰ 45 2

26 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF Komplikasyonsuz kanüle edilen bir AVF varlığında kateter ne zaman çıkarılmalıdır? 6 başarılı AVF kanülasyonu ile gerçekleştirilen hemodiyaliz seansından sonra.

27 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF KOMPLİKASYONLAR Fistülün olgunlaşmaması (% 5-10) Proksimal venöz bacakta darlık (% 48). Tromboz (% 9) Anevrizma (% 7) Kalp yetmezliği Arterial Kaçak Sendromu ve takip eden iskemi (%1.6) Ağrı, güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse gangren. Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon Distal dokuda ödem, hiperpigmentasyon, deride endurasyon ve ülserasyon.

28 HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVG Arteriovenöz Greft (AVG) 1 2 Proksimal seviye Yüksek akım hızı Düşük tromboz riski Kanülasyon için genis alan Kanülasyon kolaylığı PTFE malzeme Kısa matürasyon süresi (2 hf yeterli)

29 HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU 1. Hastanızın klinik durumu izin verdiği ölçüde hastaya fonksiyone bir AVF kazandırmak için çaba sarf edilmelidir, 2. AVF oluşturma gayreti üst ekstremitelerde distalden proksimale doğru olmalıdır, 3. AVF oluşturulamıyor ve hastanın damar yapısı uygunsa AVG (ön kola ve loop şeklinde) oluşturulmalıdır, 4. Tünelsiz kateter kullanılacaksa SCV kullanılmamaya çalışılmalıdır. 5. Tünelsiz femoral kateter sadece yatak bağımlı olgularda tercih edilmelidir.

30 HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU 6. Kateter fistül planlanan kol veya matüre olan AVF tarafında olmamalıdır. 7. Böbrek nakli planlanan bir olguda femoral kateter uygulamasından sakınılmalıdır. 8. Damar yolu kaybedilen her olguda ilk seçenek yeniden AVF olmalıdır. 9. Tünelli hemodiyaliz kateteri için en uygun yer sağ internal juguler vendir. 10. Kateter ponksiyonlarından önce US dan yararlanılmalıdır.

31 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Peritoneal kavite İnfüzyon Kateter Drenaj

32 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI

33 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateteri kim takmalı? Kateter takılması yetkili ve deneyimli bir cerrah ya da padiatrik nefrolog tarafından yapılmalıdır. Optimal uzun süreli kateter fonksiyonu ve çıkış yeri iyileşmesi ekibin becerileriyle ve tecrübesiyle ilişkilidir. Kateterin cinsinden çok, hasta için uygun bir yöntemle yerleştirilmesi önemlidir. Çıkış yeri lokalizasyonu, kateterin yönü, takılış yöntemi çıkış yeri-peritonit komp. ile yakından ilişkilidir. Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

34 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateteri kim takmalı? Kateter Yerleştirme İşlemi TAKIM Nefrolog Hemşire Cerrah

35 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateter ne zaman takılmalı? Elektif hasta 2 hafta önce Üremik bir acil HD ile hastayı dengele Sonra PD kateteri < 2 hafta: 60 hasta kateter sağkalım 68.6 ay > 2 hafta: 33 hasta kateter sağkalım 79.2 ay P>0.05 Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

36 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateterin takılma protokolü Preoperatif Herni Nazal taşıyıcılık Barsak temizliği Sonda Cerrahi hazırlık Profilaktik Antibiyotik Uygun giriş yeri Uygun çıkış yeri Kemer çizgisi, bez Otururken Ayakta Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

37 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateterin takılma protokolü Postoperatif Drenaj kontrolü Heparinli sıvı ile kapatma Çıkış yerini pansumanı ve kontrolü 5-10 gün önce açma Potansiyel komplikasyon bilgilendirilmesi Eve verilebilir Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

38 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateterin takılma protokolü İlk 1 haftadan sonra Pansuman sargısı incelenir ve değiştirilir Çıkış yeri iyi şekilde iyileşiyorsa haftada bir kez Aşağıdaki durumlarda daha sık Geç iyileşme, enfeksiyon, Açıkça görülen kontaminasyon Şu durumlarda daima Islaklık, kirlenme, şiddetli terleme, Sargılar yerinden çıktığında Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

39 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateteri kim?, nasıl takmalı?, teknik? PD merkezi Kendi seçimini yapmalı Takma çıkarma revizyon Cerrahi görüş Teknik seçimi Hasta özellikleri (operasyon) Takılan oda Personel Monitör O 2 Aspirasyon Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

40 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Periton Diyalizinde Kullanılan Kateterler

41 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI İyi bir kateterin özellikleri Diyalizat alış verişi kolay olmalıdır. Sıvı kaçağı olmamalıdır. Deriden çıkış yeri hareket etmemelidir Kateter hasta veya yakınının rahatça görüp ulaşabileceği şekilde yerleştirilmelidir Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

42 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Hangi kateter? Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

43 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateteri kim takmalı? takmayı kim öğrenmeli? Öneri düzeyi 1C PD kateterin takılması Nefroloji eğitimine dahil edilmelidir Başarılı bir PD kateteri yerliştirme işlemi çok önemlidir Tecrübeli ve Eğitimli Cerrah veya Nefrolog ve PD hemşiresi tarfından yapılmalıdır Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

44 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kateteri kim takmalı? takmayı kim öğrenmeli?

52 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI PD merkezinin standartları olmalı 1 yıllık kateter sağkalım > % 80 Komplikasyonlar Barsak perforasyonu <%1 Kan Tx veya cerrahi gerektiren kanama <%1 Çıkış yeri enfeksiyonu <%5/ilk 2 hafta Peritonit < %5/ ilk 2 hafta Revizyon, reimplantasyon <%20 Her yıl PD kateteri yerleştirme konusunda eğitim veren toplantılar düzenlemeli Perit Dial Int 2010;30:424-9 Seminars in Dialysis 2011;447-8

53 PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI Kasım 1995 Aralık hasta PD kateteri Yaş ort 98 ay 32/135 (% 23.7) kötü fonksiyon reimplantasyon 9/32 (% 28.2) omental sarma omentektomi + reimplantasyon 5/9 hasta kötü fonksiyon 3. kez reimplantasyon 3/5 hasta HD transferi

54 SONUÇ DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI BAŞARILI BİR KRONİK DİYALİZ BAŞARILI DİYALİZ GİRİŞ YOLU

55