TRD 2012 Torasik Vasküler Aciller

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TRD 2012 Torasik Vasküler Aciller"

Kelebek Demirkan
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Torasik Vasküler Aciller Prof. Dr. Nevzat KARABULUT Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.

2 Torasik Vasküler Aciller Akut aort hastalıkları Travmatik aort hasarı Diseksiyon İntramural hematom Penetran aort ülseri Akut pulmoner emboli Pulmoner anevrizma

3 BT ANJİYOGRAFİ Hızlı Temporal çözümlemede artış Uzaysal çözümlemede artış Kontrast maddenin etkin kullanımı Noninvazif Volümetrik bilgi Damar lümeni + duvarını gösterir Alternatif tanı-ek tanı Göğüs duvarı, kalp, mediasten, parenkim

4 Aort acilleri Travmatik Aort Hasarı Diseksiyon İntramural hematom Düz Radyogram Anjiyografi Ekokardiyografi (TÖE) MR Görüntüleme BT Anjiyografi

5 TRAVMATİK AORT HASARI Majör travmaların %0.5 inde Şiddetli deselerasyon Motorlu taşıt Yüksekten düşme Mekanizma Kemik sıkıştırması (osseöz pinch) Su çekici (water hammer) Yatay veya dikey deselerasyona bağlı yırtılma

6 TRAVMATİK AORT HASARI %80-90 olay yerinde ölüm İlk 24 saatte %40 mortalite Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında korelasyon yok (%50 sinde dış travma bulgusu yok) BT önemli

7 Düz radyogram Arkus aorta sınırının silikleşmesi Aortopulmoner pencerenin izlenememesi Mediastinal genişleme, dansite artışı Sol ana bronşta aşağı itilme NG tüpte sağa itilme Sağ PT yumuşak doku Sol paraspinal çizgide kalınlaşma

8 Normal Medyasten Medyastinal hematom

9 Rüptür ve hematom

10 AC grafisi tarama amaçlı PPD: %10 NPD: %90 şüphe varsa ileri tetkik iste!

11 TAH Kuşkusu TAH için uygun travma mekanizması varlığında; Hasta stabil ise ÇKBT Hasta stabil değil ise CERRAHİ ÇKBT Normalse TAH dışlanabilir Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa ANJİYOGRAFİ

12 TRAVMATİK AORT HASARI Yerleşim aortun fikse kısımları % 90 aortik istmus % 5-10 aort kökü % 1-5 aort hiyatusu

13 TRAVMATİK AORT HASARI Patoloji İntimal hemoraji İntimal laserasyon Medial laserasyon Komplet laserasyon ve psödoanevrizma Ekstrinsik laserasyon

14 TAH: BT Bulguları Doğrudan bulgular: Aort çapında ani değişiklik Kontur düzensizliği Yalancı anevrizma İntimal flap, pıhtı Kontrast ekstravazasyonu

15 TAH: BT Bulguları Dolaylı bulgular Mediastinal hematom Trakea ve özofagusta itilme Hemoperikard, sol hemotoraks Retrokrural hematom Raporlama Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok

16 TAH: Direkt bulgu İntimal flep ve psödoanevrizma

17 Trafik kazası intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon

21 Yalancı pozitif Aort hasarı Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus divertikülü, PDA Torasik ve mediastinal yapıların hasarına bağlı venöz kanama Kalp hareket artifakları

22 TUZAK: Duktus divertikülü İstmusun ön yüzünde kabarıklık Yalancı anevrizmayla karışabilir Düzgün kenarlı Aort duvarı ile geniş açı

24 PDA kalıntısı

26 Trafik kazası geçiren hasta Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus

27 DİSEKSİYON İntimada yırtık, mediaya kan geçişi Hipertansiyon Kistik medial nekroz Biküspit, uniküspit aort kapağı Bağ dokusu hastalıkları

28 Diseksiyon- Sınıflama DeBakey Tip 1: Çıkan aort, arkus ve inen aort Tip 2: Sadece çıkan aort Tip 3: Sadece inen aort Stanford Tip A: Çıkan aort +/- inen aort (DeBakey 1-2) Tip B: Sadece inen aort (DeBakey 3)

29 Diseksiyon- BTA değerlendirme 1. İntimal flepi sapta 2. Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu? 3. Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı? 4. Diseksiyon ne kadar uzanıyor? 5. Aort lümen çapı nasıl? 6. Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası? 7. Organ iskemisi var mı?

30 Diseksiyon - BTA Bulgular Kontrastsız BT: İntramural hematom İntimal Ca +2 yer değiştirmesi Periaortik hematom

31 Diseksiyon - BTA Bulgular Kontrastlı BT: İntimal flap Dalların tutulumu Organ iskemisi

33 Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998

35 Yalancı ve gerçek lümen ayrımı Yalancı lümen Daha geniş Gaga işareti (damar duvarıyla dar açı) İçinde ağsı görünüm, trombus Çıkan aortta sağ anterolateralde İnen aortta sol posterolateralde Gerçek lümen Daha dar, komprese İnen aortta genelde anteriorda İntimal kalsifikasyon Çölyak, SMA ve sağ renal arteri besler

37 Aortun Akut Duvar içi Hematomu İntimal yırtık olmadan media içine kanama Vaza vazorumların yırtılması Media içinde lokalize kanama Non-komünikan diseksiyon

38 Aortun Duvar içi Hematomu Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40) Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm) İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman

39 İMH: Kontrastlı BT Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm Flep, yırtık yok Efüzyon, hematom eşlik edebilir

41 İMH Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20 sinde % 57 tip A, %43 tip B %94 non-travmatik Doğal seyri Aort duvarında zayıflama Diseksiyon, anevrizma, rüptür Tedavi Yerleşim önemli Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi? İnen aortta ise medikal tedavi ve takip

42 Penetran Aort Ülseri Aterosklerotik plağın ülserasyonu İntima ve i. elastik membran penetre Media içinde kan birikir

43 Penetran Aort Ülseri Kontrastsız BT İntramural hematom, trombus Aort duvarında kalınlaşma İntimal kalsifikasyonda deplasman Kontrastlı BTA Damar lümeni dışına uzanan ülser

44 PAÜ: Doğal seyri Aort duvarında zayıflama Diseksiyon, anevrizma, rüptür Yerleşim önemli Çıkan aortta ise cerrahi tedavi İnen aortta ise medikal tedavi ve takip

45 Akut Pulmoner Emboli 3. en sık ölüm nedeni Öykü ve FM nonspesifik Semptom ve bulgular nonspesifik Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10 Görüntüleme yöntemleri Tedavi biliniyor, tanı zor

46 V/Q Sintigrafisi Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir Olasılık kriterleri Normal PE dışlanır Yüksek olasılık Tedavi % 73 nondiyagnostik sonuç Okuyucular arası değişkenlik 20%

47 Emboli tanısında BTA ve V-P Türkiye de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24 saat aktif donanım Helikal BT %73 V/P sintigrafisi %27 Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71

48 NEDEN BT ANJİYOGRAFİ? Nondiyagnostik V/Q Anjiyografi az kullanılıyor Noninvazif, hızlı Direkt pıhtı görüntülenir Doğruluk Sensitivite %85 Spesifisite %96 Okuyucular arası uyum Alternatif tanı

49 BTA: İşte pıhtı burada Santral dolma defekti Dar açılı ekzantrik defekt Tam kesinti Geniş çap

50 BT Anjiyografi: Direkt Bulgular Duvarla dar açı Yüzen emboli

51 BT Anjiyografi: Direkt Bulgular Tam kesinti

56 BT Anjiyografi: Şiddet indeksi Qanadli: Σ(n x d) Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20) Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2) Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100 Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9

57 PE indeksi N x D/ 40 x 100 N: emboli distalindeki segmental dal sayısı D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı BTA indeksi Mortalite < %60 % 1.9 (1/53) > %60 % 83 Quanadli SD, AJR 2001 Mayo-Smith, Radiology 2004

58 62 y, K, semer emboli

59 Sağ ventrikül yetmezliği Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi RV/LV oranının zaman içinde artması İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme Hepatik venlere kontrast kaçışı Pulmoner emboli indeksinin %60 dan fazla olması

60 Sağ ventrikül yetmezliği Akut PE p. arter ve sağ ventrikül basıncı Sağ ventrikül perfüzyonu Sol ventrikül dolumu Mortalite nedeni Agresif tedavi Tromboliz Embolektomi

61 Plevroparenkimal bulgular: infarkt Az boyanan konsolidasyon İnternal hava kabarcıkları Geniş plevral taban Künt apeks Plevral efüzyon

62 İnfarkt: Risk faktörleri Periferal emboli <3 mm damar Multipl emboli Konjestif kalp yetmezliği Şok Malignite

63 Periferal kama şeklinde opasite İnfarkt Uzun sürer Skarla iyileşir Hemoraji 2-4 günde iyileşir

64 Plevroparenkimal bulgular Buzlu cam Oligemi

65 Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya şiddeti arasında ilişki var mı? PE kuşkulu 128 ardışık hasta 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21 Parenkimal bulgular 45 (%92) PE li hastada 66 (%84) PE siz hastada (p=0.28) Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86) Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5) (p=0,001) Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

66 Plevroparenkimal bulgu - PE PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve plevral bulgu var Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki bulgular PE nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı göstermiyor Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

67 Oligemi Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

68 BT ANJİYO- EK AVANTAJ Emboli şiddetinin belirlenmesi Akut/Kronik PE ayrımı Sağ kalp, SVK ve İVK daki pıhtı ALTERNATİF TANI Karabulut N. Emerg Radiol 1999

70 BT Venografi-Avantajlar Kısa sürede tek cihazla işlem Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez İlyak venler, İVK, DFV ler görüntülenir Bacak ven varyasyonları değerlendirilir Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir

72 Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ Pulmoner emboli Koroner arter hastalığı Kontrastsız + Kontrastlı BT Prospektif EKG tetikleme Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik patolojilerini göstermede duyarlı

73 Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız nedir? A) Medyastinal hematom B) İntramural hematom C) Diseksiyon D) Penetran aort ülseri E) Pulmoner emboli

74 62 y, K, akut göğüs ağrısı a) ASD b) VSD c) TGA d) Kronik PE e) Akut PE

Benzer belgeler

Pulmoner Tromboembolizm. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara

Pulmoner Tromboembolizm. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Pulmoner Tromboembolizm Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Pulmoner Tromboembolizm Venöz Tromboembolizm = DVT + PTE Derin Ven Trombozu (genellikle