T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık GÜNDÜZ HASTANESİ VE REHABİLİTASYON MERKEZİ NE DEVAM EDEN KRONİK ŞİZOFRENİ HASTALARI İLE BİR REHABİLİTASYON PROGRAMINA KATILMAYAN KRONİK ŞİZOFRENİ HASTALARININ İŞLEVSELLİK VE YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Derya Eryıldız İstanbul 2008

2 Çalışmalarımın başlangıcından itibaren yardımlarını esirgemeyen, gereksinebileceğim her türlü olanağı ve desteği sağlayan, üstelik bunları büyük bir tevazu ile gerçekleştiren Doç. Dr. Medaim Yanık a hem başhekimim hem de klinik şefim olarak en derin teşekkürlerimi sunarım. Gösterdiği ilgi ve yardımları için Prof. Dr. Hayrettin Kara ya teşekkür ederim. Tez danışmanım Dr. Ayla Yazıcı ya en başta müşevvik ve yardımsever tutumu, daha sonra tüm destek ve yardımları için minnettarım. Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi nin diğer tüm çalışanlarına da tüm yardımları ve bana gösterdikleri tahammül nedeniyle müteşekkirim, en büyük mahsul lerinden biri oldum sanırım. Başta Dr. Şahap Erkoç olmak üzere, 2. Psikiyatri biriminin tüm çalışanlarına gösterdikleri teveccüh ve yardımları için özellikle teşekkür ederim. Dr. Ömer Saatçi ye istatistik ve teknik alanlardaki yardımları için teşekkür ederim. Sevgili dostum Dr. Banu Büyükkal a teknik yardımları için teşekkür ederim. Dr. Çağatay Karşıdağ, Dr. Özlem Yıldız, Dr. Ömer Esenkaya ve tüm poliklinik görevlilerine, Hemşire Emine Türker e hasta görüşmeleri sırasındaki yardımları için teşekkür ederim. Son olarak, en çaresiz hissettiğim zamanlarda kimlerden yardım ummamam gerektiğini öğrettikleri için eski çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ.. 1 GENEL BİLGİLER 3 YÖNTEM VE GEREÇLER. 43 BULGULAR..47 TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET 71 SUMMARY...73 KAYNAKLAR...75 EKLER...83

4 1 GİRİŞ VE AMAÇ Kronik ruhsal rahatsızlığı bulunan insanlar için en uygun toplumsal yaklaşım ne olabilir? Zihinsel sağlığı normal olanların arasına asla sızamayacakları yalıtılmış kapalı mekânlarda süresiz olarak kilit altında tutma, kendi kaderlerine terk edildikleri ıssız adalara bırakılma ya da bazı yük gemilerinin kendileri için ayrılmış kompartımanlarında karaya ayak basmaksızın ömür boyu seyahat gibi hatırı sayılır oranda fiziksel eziyet ve ölüm içeren ilkel uygulamalar tarihin geçmiş sayfalarında kalmış gibi görünmekle birlikte, bu tür rahatsızlıklardan muzdarip insanların kendi potansiyelleri ölçüsünde üretkenliklerini olabildiğince verimli kullanarak özgür biçimde, yaşadıkları toplumla bütünleşebildiklerini söylemek de güçtür. Yakın zamanlara kadar başta şizofreni olmak üzere kronik seyirli ruhsal bozukluklara yönelik mutat tedavi yaklaşımı, akut alevlenmelerde, gerekirse hospitalize ederek antipsikotik ilaç tedavisi ve/veya elektrokonvülzif terapi (EKT) uygulamak, ardından uygun bir ilaç tedavisi düzenleyerek ayaktan kontrollerle izlemek şeklinde özetlenebilirdi. Ancak bu tedavi şekli tek başına uygulandığında, hasta klinikten çıktığı andan itibaren, hem hasta hem de sağlık ekibine ilişkin, iki taraflı bir kaybolmuşluk hissinin gelişmesi neredeyse kaçınılmazdır. Bu aşamada psikososyal rehabilitasyona yönelik bir program devreye girmediği takdirde bu kaybolmuşluk hissi giderek gerçek bir toplumsal k-ayıp haline dönüşebilir. Kronik seyirli ruhsal hastalıklar için psikososyal rehabilitasyon çalışmaları son yıllarda gittikçe daha fazla dikkati çekmekte, bütünsel bir tedavi yaklaşımının tamamlayıcı bir parçası olma rolünden sıyrılarak tedavinin ana unsuru haline dönüşmekte, en iyi farmakolojik tedavilerin de hastaların rehabilitasyon programlarına katılımını kolaylaştıracak niteliktekiler olduğu görüşü yaygınlaşmaktadır. İnsanların bir toplum içinde yaşarken işlevselliklerini sürdürebilmek için kazanmak zorunda oldukları birçok beceri ve gereksinim duyduklarında başvuracakları pek çok yardım alanı bulunmaktadır. İlaçlar bunları sağlamaktan uzaktır ve psikiyatrik rehabilitasyon bu aşamada devreye girmektedir. Bu çalışmada, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi Birimi ne bağlı olarak rehabilitasyon programlarına katılan kronik şizofreni hastalarındaki ailevî, sosyal ve meslekî işlevselliklerin ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışma; kronik şizofreni hastalarında (1) psikotik alevlenmelerde ve uzun vadede antipsikotik tedavi ve EKT gibi diğer

5 2 biyolojik tedavilerin tek başlarına yeterli bir iyileşme sağlamadığı, (2) biyolojik tedavilerin, pozitif ve kısmen negatif semptomlarda önemli ölçüde düzelme sağlamasına karşın sosyal işlevsellikteki bozulma ve yeti yitimi üzerinde pek etkili olamadıkları, (3) bilişsel davranışçı yaklaşımlarla birlikte uygulanan bir psikososyal rehabilitasyon programıyla kronik ruhsal hastalığı bulunan hastalarda yeti yitimi, ailevî, sosyal ve meslekî işlevselliklerdeki kayıpların azaltılabileceği ve yaşam kalitesinin artırılabileceği varsayımları üzerine şekillendirilmiştir. Kronik ruhsal hastalıklar grubunun çeşitli psikiyatrik tanılardan oluşması ve bu tanısal heterojenitenin metodolojik sorunlara yol açabileceği göz önüne alınarak bu çalışmada hasta ve kontrol grubuna, kronik ruhsal hastalıkları temsilen, bu grubun çoğunluğunu oluşturan ve yeti yitimi ile işlevsellik kaybının en sık ve ağır biçimde ortaya çıktığı şizofreni hastaları alınmıştır.

6 3 GENEL BİLGİLER Tababette hâkim ilginin hastalıklar için tam şifa arayışlarından, kronik hastalıklara maruz kalan hastaların yaşam kaliteleri ve öznel iyilik hallerinin artırılmasına ilişkin çalışmalara doğru kaymaya başlaması çok eskiye dayanmamaktadır. Tam tedavinin mümkün olmadığı durumlarda yaşam kalitesiyle ilgili sorunlar özellikle son 30 yılda daha ön plana çıkmaya başlamıştır. Bir hastalık yok edilemiyorsa tedavi azami işlevselliği ve anlamlı bir var-oluş ya da yaşam kalitesini korumaya yönelik olacak şekilde sürdürülmeli görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bir paradigma değişikliği sayılabilecek bu yaklaşımlara koşut olarak psikiyatride de, sosyal uyum, işlevsellik ve yaşam kalitesi kavramları gittikçe daha ön plana çıkmaya başlamıştır. Kronik Ruhsal Hastalıklar ve Şizofreni Kronik ruhsal hastalık ifadesi kişisel bakım, toplumsal ilişkiler, çalışma hayatı ve boş zaman etkinlikleri gibi işlevselliğin farklı alanlarında bozulmalarla giden psikiyatrik bozukluğu olan kişiler için kullanılmaktadır. Bu kişiler aynı anda hem kronik bir hastalığı ve uzun süreli tedavi gereksinimi olan hastalardır, hem de bu alanda uzmanlaşan toplum ve ruh sağlığı çalışanlarının yöneldikleri belirti ve bulguların öznesi olan, bunları doğrudan yaşayan bireyler, bir anlamda konunun gerçek uzmanları dır. Kronik ruhsal hastalıklar için yapılmış olan tanımlamaların hemen hepsinde hastalara ilişkin birtakım ortak nitelemeler dikkati çekmektedir; (1) ruhsal bir bozukluk tanısı vardır, (2) bu bozukluk uzun süreli ya da kalıcıdır ve (3) beklenen sosyal role uyum yetersizdir. Tanıların çoğunu şizofreni ve iki uçlu duygudurum bozuklukları oluşturmakla birlikte kronik ruhsal hastalıklar tanısal açıdan heterojen bir gruptur. Psikososyal işlevsellikte ağır ölçüde bozulma en sık şizofreni spektrumu altındaki bozukluklarda ve daha az sıklıkta iki uçlu duygudurum bozukluklarında ortaya çıkar, ancak kronik majör depresyon gibi diğer psikiyatrik rahatsızlıklarda da görülebilir 1. Ruhsal bozuklukların tümü değişen şiddet ve oranda olmak üzere düşünce, duygulanım ve davranışları etkiler. Ayrıca ruhsal rahatsızlıklarda görülebilecek tüm

7 4 bulgu ve belirtiler, hastaların uyum sağlama becerilerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Ciddi ruhsal bozukluklar sürekli ve/veya yineleyici özelliktedir. Nüks riski olmaksızın tam bir iyileşme nadirdir. Özellikle şizofrenide kronikleşme öne çıkar ve birçok kişinin kanaati, şizofreni hastalarının ruhsal işlevsellik açısından asla hastalanmadan önceki durumlarına dönemeyeceği yönündedir. Şizofrenide yeti yitimi, yaşam kalitesi, damgalanma ve rehabilitasyon gibi kavramlara ilişkin pek çok sorun aslında diğer tüm kronik ruhsal bozukluklar için de aynı ölçüde geçerlidir. Kronik ruhsal hastalıkları belirlemek için çeşitli yöntemler uygulanabilir. Geçerliliği bulunan iki ölçüt, a) şizofreni ya da majör bir duygudurum bozukluğu tanısı, b) mali açıdan aileye ya da sosyal yardım ve güvenlik hizmetlerine bağımlılıktır. Bir diğer yöntem, (tanıyla değerlendirilmiş) ağır ruhsal bozukluğu bulunanları, (sosyal ve mesleki işlevsellikle değerlendirilmiş) psikososyal yeti yitimi olanları ve (semptom, yeti yitimi ve hastane yatışı dönemlerinin süresiyle değerlendirilmiş) kronik hasta ve özürlüleri belirleyen üç boyutlu şemalar kullanmaktır. Birbiriyle örtüşen bu üç boyut, tanı, yeti yitimi ve süre boyutları, toplumdaki kronik ruhsal bozuklukları belirlemeye yönelik uygun bir hareket noktası oluşturacaktır. ABD de Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü ne (NIMH; National Institute of Mental Health) bağlı Toplumsal Destek Programı (CSP; Community Support Program), kendi hizmetlerinden yararlanacak kronik ruhsal hastalıklar için son beş yıl içinde en az 6 ay süreli tek hospitalizasyon ya da 12 aylık bir dönem içinde en az iki hospitalizasyon ölçütlerini aramaktadır (1977). Kronik ruhsal bozukluk için 1981 de Goldman ve arkadaşları tarafından yapılmış olan tanım oldukça kabul görmüştür, buna göre kronik ruhsal bozukluk hastaları; (1) belirli tipte bir ruhsal hastalığı (organik beyin sendromları, şizofreni, tekrarlayıcı depresif ya da manik depresif bozukluk, paranoid psikoz ve diğer psikozlar) ya da (2) günlük yaşamın asli özelliklerinden (kişisel temizlik ve bakım, kendini idare etme, kişiler arası ilişkiler, sosyal yükümlülükleri yerine getirme, öğrenme ve eğlenme) üç ya da daha fazlasına ilişkin işlevsel yeterliliğe zarar veren ya da gelişimini bozan başka bir ruhsal bozukluğu bulunan kişilerdir 2,3. Kronik psikotik bozukluklarda farmakolojik ve psikososyal tedavi yaklaşımları bütünleştirilmelidir. Birbirinin alternatifi olarak düşünülmemesi gereken bu iki tedavi şekli birlikte uygulandığında sinerjik etki göstermektedir. İlaç tedavisiyle birleştirilen psikososyal girişimler tedavi etkinliğini artırmakta ve ilaç gereksinimini azaltmaktadır 4.

8 5 Şizofrenide ilk atağın ardından hastaların %20 den daha küçük bir bölümünde tam düzelme gözlenmektedir 60, aylık nüks riski nöroleptik tedavisindeki hastalar için %3.5 ve tedavisini kesen hastalar için %11.0 şeklinde tahmin edilmektedir 61. Aile terapileri, destekleyici terapiler, bilişsel terapiler gibi psikososyal girişimler nüksleri önlemeye yönelik olarak sıklıkla kullanılan yaklaşımlardır 62. Psikiyatrik rehabilitasyon Psikiyatrik rehabilitasyon, ruhsal rahatsızlığa bağlı yeti yitimi bulunan kişilere, kendi çevreleri içinde kendilerinden beklenen rollere uyum sağlamak için gereken yardım ve becerileri kazandırarak işlevsellik ve yaşam kalitelerini iyileştirmek üzere tasarlanmış çok çeşitli girişimleri kapsar. Bu beklenen roller içinde bağımsız yaşama, eğitimini sürdürme, rekabete dayalı işlerde çalışma, aile ilişkileri, arkadaş edinme ve yakın ilişkiler kurma yer alır. Psikiyatrik rehabilitasyonda tedavi kurumlarına bel bağlamak yerine bağımsızlık, özürlüler için düzenlenmiş ortamlarda yalıtılmak yerine toplumsal bütünleşme ve uzmanların hedefleri yerine hastanın tercihleri ön plana çıkar. Psikiyatrik rehabilitasyon şizofreni tedavisinin temel bileşenlerinden biri haline gelmiştir. Spesifik rehabilitasyon yaklaşımları, bozukluğun etiyoloji, fizyopatoloji, görünüm, tedavi ve seyrine ilişkin güncel bilgilerle uyumludur. Yakın tarihli bulgular şizofreninin, genetik faktörler ve/veya prenatal ve perinatal olaylar sonucu gelişen bir merkezi sinir sistemi hastalığı ya da hastalık grubu olduğunu göstermektedir. Kesin nörobiyolojik alt yapısı henüz tam aydınlatılamamış olmakla birlikte şizofreni hastalarının birçoğunda âşikar psikotik bulguların başlamasından çok önce, çocukluk çağlarında dikkate yönelik, belli belirsiz bilişsel ve nöromotor bulgular gibi belirgin nörogelişimsel anomalilerin mevcut olduğu bilinmektedir. Şizofreni araştırmaları nöral yapı, devre ve işlevlerde anormallikler olduğunu göstermektedir. Klinik açıdan şizofreni varsanı ve sanrı gibi pozitif psikoz semptomları, motivasyon eksikliği ve az konuşma gibi negatif psikoz semptomları, bellek ve yürütmeye ilişkin işlevsellikteki bozulmalar gibi bilişsel yetersizlikler ve düşük sosyal rol performansı, işsizlik, yüksek oranda madde kullanımı ve evsiz ve korumasız kalma riskinde artma gibi psikososyal sorunlarla ortaya çıkmaktadır. Uzun süreli izlem çalışmaları şizofreni hastalarının küçük bir oranının tamamen düzeldiğini büyük çoğunluğunun ise yıllarca semptomlar, bilişsel yetersizlikler ve psikososyal sorunlarla karşılaşmayı sürdürdüklerini göstermektedir. Yeni kuşak antipsikotikleri de kapsayan antipsikotik ilaç tedavileri pozitif semptomları belirgin

9 6 ölçüde, negatif semptomları ılımlı ölçüde düzeltmektedir; ancak bilişsel yetersizlik ve psikososyal işlevsellik üzerine etkileri çok azdır. Hastaların büyük çoğunluğunda antipsikotik ilaçlarla tedavi semptom kontrolüne yardımcı olur, ancak premorbid işlevsellik düzeyine ulaşma ya da beklenen rol performansını geliştirme üzerine pek etkisi yoktur. Ayrıca şizofrenik hastaların %20 ya da daha fazlasında antipsikotik tedaviye yanıt vermeyen psikotik semptomlar bulunur, daha da fazla oranda hastada rezidüel bulgular mevcuttur. Bu nedenle şizofrenide ilaç tedavisi palyatif bir yaklaşım olarak düşünülmelidir, ciddi bir nörolojik gelişimsel beyin hastalığı bağlamında ele alındığında ilaç tedavisinin beyin fonksiyonlarını normale döndürmesi de beklenmez. Dahası ilaçların öğrenme güçlüğü, yetişkin olarak sorumlulukları yerine getirme yetersizliği ve sosyal çekilmenin sonuçlarını düzeltmesi de beklenemez. Tüm bunların sonucu olarak, şizofreni tedavisine yönelik güncel yaklaşımlar çeşitli alanlardaki yetersizlikler ve bozulmaları iyileştirmek amacıyla çok boyutlu girişimleri içermektedir. Psikiyatrik rehabilitasyon rol performansına ilişkin girişimleri kapsar. Geleneksel olarak rehabilitasyon semptom ya da hastalık kontrolünden çok işlevsel performansın iyileştirilmesine odaklanmasıyla tedaviden ayrılır. Rehabilitasyon uzmanlarının, hastanın yetersizliklerinden çok, muktedir olduklarıyla ilgilendikleri belirtilir. Uygulamada ise aradaki sınır belirginliğini yitirir, birçok girişim rehabilitasyon ya da tedavi olarak ele alınabilmektedir. Mesela, çeşitli bilişsel davranışçı ya da beceri eğitimine yönelik girişim hem rahatsızlığın daha iyi kontrol edilmesi hem de işlevsel durumun iyileştirilmesi üzerinde durur ve girişimlerin çoğu hem yetersizlikleri hem de olumlu yönleri dikkate alır. Bu nedenle rehabilitasyon ile tedavi arasındaki bu ayırım bir ölçüde keyfidir. Güncel psikiyatrik rehabilitasyon yaklaşımları çeşitli geleneksel yöntemlerin birleşimiyle oluşturulmuştur. 19.yüzyılda moral tedavisi adı verilen reformist hareket, ruhsal rahatsızlığı olan hastaları iyicil çevrelere ve sosyal rollere yerleştirme üzerinde durmuştur. Moral tedavi eğitim, iş, sosyal etkinlikler ve diğer normal rollere katılmanın iyileştirici etkisini fark etmiştir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında başlayan fiziksel engellilere yönelik istihdam ve rehabilitasyon hareketleri zaman içinde ruhsal rahatsızlığı bulunan hastaları da içerecek şekilde gelişmiştir. Bu programlar fiziksel rehabilitasyon ilke ve yaklaşımlarını psikiyatrik rehabilitasyon uygulamalarına taşımış ve özellikle işe yerleştirmeyle ilgili özelliklerin üzerinde durulmuştur ve 60 lı yıllardaki, hastaları akıl hastanelerinden çıkarıp topluma kazandırma

10 7 (deinstitutionalization) uygulamaları ve toplumsal ruh sağlığı merkezlerinin gelişimi yalnızca şizofreni hastalarının bakımlarına ilişkin toplumsal yönelimleri değiştirmekle kalmamış, elverişli ortam ve normatif rollerle ilgili hizmetlerin geliştirilmesini de teşvik etmiştir. Büyük ölçüdeki çeşitliliğe karşın psikososyal rehabilitasyon merkezleri esas olarak müşterek destek, gerçek yaşam koşullarında başa çıkma stratejileri, hastalığa odaklanma yerine sağlığın geliştirilmesi, normatif roller ve potansiyel üretkenlik düşüncesini ön plana çıkarmaktadır. Psikiyatrik rehabilitasyona yönelik güncel görüşler doğrudan bu etkinliklerden türemiştir. Beceri eğitimi ve çevre düzenlemesi alanlarındaki gelişmeler modern rehabilitasyon yaklaşımlarını canlandırmıştır. Özellikle son yılda psikiyatrik rehabilitasyonun çalışma alanının gittikçe genişlemesiyle çok sayıda yeni yaklaşım geliştirilmiş ve sınanmıştır. Bunların birçoğunda bir işlev analizi, basamaklı gelişim, davranış ve rol uygulamaları, sosyal ve maddi destek, biçimlendirme, yönlendirme ve genelleştirme etkinliklerini içeren beceri eğitimine yönelik bir esas yaklaşım bulunur. Diğerleri kapsamlı çevresel uyum ve destek konularını ele alır. Bu yaklaşımlar damgalanmayı (stigma) azaltmaya yönelik toplumsal değişiklikler ve şizofrenik bireylerin normatif yetişkin rolleri üzerinde durur li yıllardan önce psikodinamik kuramlara ya da şizofreninin hasta ailesine ilişkin davranış ve iletişim sorunlarından kaynaklandığını varsayan kuramlara dayanan, şizofreni için uygulanan bireysel ve grup psikoterapilerinin psikotik semptomlar üzerinde etkisiz kalması ve başlıca destek kaynağı olan ailelerin stigmatizasyonuna yol açmaları, 60 lı yıllardan sonra da etkin antipsikotik ilaçların tedavi sahnesine çıkması nedeniyle şizofreniye yönelik psikolojik girişimler geri plana itilmiştir. Ancak, ilaç tedavisine belki de gereğinden fazla bel bağlanması sonucu, hem ilaca rağmen pozitif psikotik belirtilerin sürdüğü hasta oranı hem de ilaçların bilişsel ve sosyal yetersizlikler üzerinde etkili olmamaları nedeniyle zaman içinde farmakolojik tedavilere yönelik bir tatminsizlik gelişmeye başlamıştır. Ayrıca bir dizi çalışmada hastanın hastaneden çıktıktan sonra döndüğü aile ortamının niteliğinin, sonraki 9 ay içinde nükslerin oluşmasında büyük belirleyici rolü olduğu gösterilmiştir. Bu şekilde, 1980 li yıllarda sosyal becerilerin kazanılmasını öne çıkaran ve aile ortamını iyileştirerek nüks oranını azaltmayı amaçlayan psikolojik girişimlere yönelik kontrollü çalışmalar başlamıştır. Bu çalışmalardan alınan olumlu sonuçlar bu yöndeki ilgiyi giderek artırmıştır. Eş zamanlı olarak psikotik bozukluklar için bilişsel yönelimli girişimler de daha çok ilgi çekmeye başlamıştır.

11 8 Araştırmaların çoğunluğu psikotik alevlenmelerin önlenmesi ve genellikle pozitif nitelikteki kalıcı belirtilerin azaltılması yönünde olsa da şizofreni birçok açıdan yetersizlik ve engele yol açan kronik bir hastalıktır. İşlevselliğin tüm açılardan bozulmasına neden olabilir, sıklıkla ergenlik ya da genç erişkinlikte başlar ve çok önemli eğitimsel ve sosyal aşamaların gelişimini engelleyebilir 6. İlk kez kullanıma sunuldukları tarihten itibaren yaklaşık 60 yıl içinde antipsikotik ilaçların uzun sürede ve birçok hastada kesin bir iyileşme sağlayamamaları, şizofreninin negatif belirtileri üzerinde fazla etkili olmamaları, hatta ikincil negatif belirtilere neden olabilmeleri, rahatsız edici ve bazen de kalıcı yan etkiler nedeniyle hastaların ilaç almaya karşı olumsuz tutumları, düzenli tedaviye karşın nükslerin olabilmesi, hastanelere yatış oranı ve hastanede kalma süresinin nispeten düşmesine karşın yineleyici yatışların sıklığı ve hastane dışında kalabilen hastaların yaşam niteliklerinin düşük olması nedeniyle şizofreni tedavisinin yalnız başına ilaçlarla yapılamayacağı açıktır. Şizofreni tedavisinde ilaçların, çeşitli psikoterapilerin ve ilaçlarla birlikte psikoterapilerin etkisi üzerinde yapılan araştırmalardan çıkan sonuçlar şu şekilde özetlenebilir: Şizofrenide ilaçlarla tedavi zorunludur. Akut dönemde bireysel, grup ve ortam tedavisinin belirgin etkisi gösterilememiştir. Ancak, en baştan, iyi bir hastahekim ilişkisinin kurulmasını amaçlayan destekleyici psikoterapinin ve eğitici yaklaşımın gerekli olduğu kabul edilmektedir. Akut ya da kronik dönemde klasik psikanalizin ya da yoğun psikanalitik yönelimli psikoterapinin etkisi olmadığı anlaşılmaktadır. Farmakoterapi ile birlikte destekleyici psikoterapinin birçok yönden daha üstün olduğu kanıtlanmış görünmektedir. Yalnızca ilaç tedavisi gören hastalarda bir yıl içinde nüks ve yeniden hastaneye yatma olasılığı %40 dolayındadır. İlaç tedavisine ek olarak hasta ve ailesine yönelik destekleyici psikoterapi ve eğitim uygulandığında bu oran %20 ye düşmektedir 7. Şizofreninin oluş nedenleri arasında artık şizofrenojenik anne ya da şizofrenojenik aile görüşlerinin geçerli olmadığı kanıtlanmıştır. Ancak hastalığın gidişinde ve tedavisinde aile içi duygusal ortamın çok önemli olabileceği görülmektedir. Şizofreninin gidiş ve sonlanışı az gelişmiş ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha olumlu olmaktadır 8, bu bulgu hastanın kendisinin, ailenin ve toplumun hasta kişiden beklenti düzeyi ile açıklanabilir. Duygu dışavurumunun yüksek ya da düşük

12 9 olmasının da şizofreni hastalığının gidiş ve sonlanışında önemli bir etken olduğu kanıtlanmıştır, yüksek duygu dışa vurumu gösteren ailelerde hastalığın yineleme hızı ve sıklığı daha yüksek bulunmuştur 9. Duygu dışavurumu düzeyi ile hastadan beklentilerin düzeyi arasında yakın bağ bulunmaktadır. İlaç kullanan ya da kullanmayan hastalarda uygulanan grup psikoterapileri üzerindeki araştırmaların çoğu, grup psikoterapisi lehine büyük bir fark bildirmemektedir. Öncelikle ağır yeti yitimi gösteren kronikleşmiş hastalarda düzenli farmakoterapi ile birlikte öğrenme ilkelerini kullanan, psikolojik ve sosyal beceriler kazandırmaya yönelik eğitim programları önem kazanmaktadır. Bu eğitim programlarında dikkati toplama, anlatabilme, basit işler görme, insan ilişkilerini geliştirme amacı ile kolay ve basit becerilerden karmaşık becerilere doğru artırılan öğrenim uygulamaları yaptırılmaktadır. Şizofreni hastalarının tedavisi büyük oranda ailenin ve toplumun tutumlarına, inançlarına, önyargılarına da bağlıdır. Hastaların önemli bir kesimi damgalanma korkusu ve bilim dışı inançlar yüzünden ya da ekonomik nedenlerle kendi evlerinde saklı tutulmakta, muayene ve tedavi için bir hekim ya da sağlık kuruluşuna bile götürülmemektedirler. Böyle bir ortamda toplumun ve ailenin eğitiminde psikiyatri eğitim kurumlarının, derneklerin, medyanın, sivil toplum örgütlerinin ve özellikle devletin etkin sorumluluk almaları gerekmektedir 10. Bir psikososyal girişim uygulanırken ve sonuçları değerlendirilirken beş faktör göz önüne alınmalıdır: 1) Tedavinin zamanlaması ve süresi 2) Tedavi gereksinimlerindeki bireysel farklılıklar 3) Hastanın tedavideki rolü 4) Bilgi işleme sürecindeki yetersizliklere bağlı kısıtlılıklar 5) Dengeleyici bir model üzerinde temel girişimlere yönelik gereksinim Amerikan Psikiyatri Birliği nin (APA; American Psychiatric Association) 1997 yılında yayınladığı Şizofreni Hastalarının Tedavisi için Uygulama Kılavuzu nda 11 rehabilitasyon programlarının önemine işaret etmekte, ancak uzun süreli multimodal yaklaşımlara olan gereksinimden söz etmemektedir: Şizofreni, hastanın yaşamında pek çok açıdan yıkıcı etkileri bulunan kronik bir durumdur, suisid ve yaşamı tehdit eden diğer risklerin oranı yüksektir. Çoğu hasta için bakım epizodların sıklık ve şiddetini azaltmaya, ayrıca hastalığın genel morbidite ve mortalitesini düşürmeye yönelik birçok girişimi gerektirir. Hastaların çoğunda yaşam boyu sürecek kapsamlı ve sürekli bakım gerekir. Bu ilkeler büyük ölçüde olgu yönetimi ve farmakoterapiyi

13 10 yansıtmakta, ancak rehabilitasyon düzeyinde karşılık bulmamaktadır. Hastanın durumu istikrar kazandıkça psikososyal girişim ve rehabilitasyonun önemi artmakta, genel destek ve stres azaltımından sosyal beceri eğitimi ve bilişsel rehabilitasyon gibi özgül rehabilitasyon stratejileri ön plana çıkmaya başlamaktadır. Tedavi planı bireysel olarak düzenlenmelidir. Bu konu oldukça bariz görünmekle birlikte ayaktan izlenen hastalara yönelik tedavi sistemlerinin çoğunluğu herkese uyan bir modele göre tasarlanmıştır. Bu, tedaviyi bırakmayı azami düzeye çıkaran ve tedavi etkinliğini asgari düzeye indiren bir yaklaşımdır. Bu hasta grubunda en olumlu tedavi sonuçları, tedavinin hem şekli hem de içeriği hastanın gereksinimlerine ve öğrenme kapasitesine göre ayarlandığında elde edilmektedir. Düşüncelerde dezorganizasyon, psikoz ve negatif bulgular genellikle bu hasta grubunun kendi tedavilerine etkin biçimde katılma kapasiteleri olmadığı yönünde yanlış bir varsayıma yol açmaktadır. Gerçekten de birçok hasta tedavi için isteksiz ve uyumsuz izlenimi vermektedir, ancak görünürdeki bu ilgisizlik ve edilgenliğin hastaya ilişkin hedef ve emelleri olduğu gibi yansıttığı düşünülmemelidir, ayrıca bunların değişmez özellikler olmadığı da hatırda tutulmalıdır. Negatif semptomlar her zaman için sabit değildir, moral çöküntü, psikotik bulgular ve ilaç tedavisi gibi zaman içinde değişebilen etkenlere ikincil olarak gelişmiş olabilirler 12,13. Paul ve Lenz aşırı derecede çekilmesi olan kronik şizofreni hastalarının bile teşvik edici sistematik bir programla motive edilebildiğini göstermiştir 14. Hasta olmayan popülasyonda da benzer şekilde kilo verme ya da sigarayı bırakmaya yönelik motivasyonlara ilişkin değişim arzusu ve heves zaman içinde değişkenlik göstermektedir. Bazı yazarların hararetle savunduğu gibi 15, şizofreni hastalarının aktif iradeleri mevcuttur. Davranışlarının pek çoğu amaca yöneliktir ve hastalıklarıyla başa çıkmada yapabildiklerinin en iyisini yansıtmaktadır. Bu nedenle hastayı, tedavisi için etkin bir katılımcı olarak görmek ve tedavi planına dahil etmek çok önemlidir. Oysa genellikle, tedavi sağlık ekibi ve aile tarafından hastaya adeta dayatılmakta, hastanın istekleri ve kapasitesi pek dikkate alınmamaktadır. Bu şartlar altında hastanın tedaviye uyumunda başarısızlık, sık nüksler, ailesi ve sağlık ekibiyle arasında gerginlik oluşması şaşırtıcı olmamalıdır. Hastanın tedavi hedeflerine katılımını gerçekleştirmek elbette uzun ve güç bir süreçtir, ancak bunu yapmamak sonuçta girişimlerin başarısını baltalayan en büyük etmen olacaktır. Özgün beceri ve davranışlar üzerinde yoğunlaşan ve tüm bir hastalığı iyileştirmek ya da ortadan kaldırmak yerine belli alanlarda işlevselliği artırmayı amaçlayan bir

14 11 rehabilitasyon modeli, şizofreni hastalarının büyük çoğunluğu için standart tedavi modelinden daha uygun bir yaklaşımdır. Yetişkin bir hastada gözlenen bozuklukların en az iki tipte olduğu kabul edilebilir; gelişimin erken döneminden beri mevcut olanlar ve klinik psikotik rahatsızlığa bağlı olanlar. Erken dönemdeki gelişimsel bozukluklar nedeniyle aslında şizofrenide premorbid bir işlevsellikten söz etmek artık pek kabul görmemektedir, bunun yerine morbid süreçteki hafif bulguların bulunduğu prepsikotik bir dönemden söz edilebilir. Buna bağlı olarak, bilişsel iyileştirmeleri, işlevselliğin restorasyonundan çok, yetersizliklerle başa çıkmada kullanılan stratejilerin geliştirilmesi biçiminde yorumlamak daha uygun olabilir 16,17 Psikiyatrik rehabilitasyonda özel yaklaşımlar Mesleki rehabilitasyon ve Desteklenmiş istihdam Mesleki rol performansında bozulma şizofreniye bağlı yaygın olarak görülen bir komplikasyondur. Ağır ruhsal bozukluğu bulunanların %50 75 inde istihdam birincil hedef olmasına karşın %15 inden daha azı bir işte çalışmaktadır. Mesleki rehabilitasyon, genel psikiyatrik rehabilitasyon içinde merkezi konumdadır. Son elli yıl içinde şizofreni hastalarının istihdamını sağlamaya yönelik çok sayıda yaklaşım geliştirilmiştir. Bunların çoğu, hastanın genel tutum, beceri, heves gibi (öngörülen rekabetçi iş ortamı için gerekli olduğu düşünülen) özelliklerinin değerlendirildiği ve geliştirildiği, korunaklı mesleki deneme sahaları gibi eğit ve yerleştir modellerini içermektedir. Mesleki rehabilitasyona yönelik bu basamaklı yaklaşımların değerlendirmelerinde, bunların rekabetçi istihdam oranlarını artırmadığı, birçok hastanın hazırlık aşamasında cesaretlerinin kırıldığı ve programı bıraktıkları saptanmıştır li yılların sonlarında mesleki rehabilitasyona yönelik ilgi yerini desteklenmiş istihdam olarak ifade edilen yerleştir ve eğit tipi modellere bırakmıştır. Desteklenmiş istihdamda uzun süreli ve kapsamlı ön değerlendirme ve eğitimler olmaksızın hızlı bir iş aramaya dayanan bireysel istihdam öne çıkar. Kendi tercih ettiği bir işe yerleştirilen hastaya bunun ardından gerekli beceri eğitimi ve destek programı başlanır. Desteklenmiş istihdama ilişkin özellikler rekabetçi istihdam, hızlı iş arama, ruh sağlığı ve rehabilitasyon kurumlarıyla entegrasyon, hastanın tercihleri, sürekli ve kapsamlı değerlendirme ve daimi destek şeklinde sıralanabilir. Psikiyatrik

15 12 engellilere yönelik mevcut desteklenmiş istihdam programları kısmen ya da bütünüyle bu ilkelere uymaktadır, ilkelere uyum ne kadar fazlaysa alınan sonuçlar da o kadar iyi olmaktadır. Bu süreçte multidisipliner bir ekip çalışır. Bulunacak iş hastanın ilgilerine, yeteneklerine, hastalıkla baş etme tarzına, kazançla ilgili gereksinimlere ve diğer özelliklere uygun olmalıdır. Doğrudan bireyselleştirilmiş işe yerleştirme ve sürekli desteklemeye odaklanan destekleyici istihdam girişimleri geleneksel yaklaşımlardan daha etkilidir. Bir dizi çalışma gündüz rehabilitasyon merkezlerinin destekleyici istihdam programlarına dönüştürülmesinin olumsuz sonuçlar yaratmaksızın istihdam oranlarını artırdığını göstermektedir. Kontrollü çalışmalarda destekleyici istihdam programlarının korumalı işe yerleştirme ve geleneksel rehabilitasyon programlarından daha etkili olduğu görülmektedir. Hastaların programa alındıktan hemen sonra işe başlamaları, işe başlama öncesi hazırlık programlarına katılmalarından daha etkilidir. Hastalar destekleyici istihdam programlarında diğer geleneksel mesleki programlara göre daha başarılı olmuşlardır. Hekimler yüksek beklentinin şizofreni hastalarında dengeyi bozacağından korksalar da destekleyici istihdam hizmetinin klinik bozulma, alevlenme oranlarında artış ya da olumsuz sonuçlar doğurduğuna ilişkin bir kanıt yoktur, tam tersi, rekabetçi bir ortamda bulunan hastalar birçok açıdan bundan yararlanıyor görünmektedir. Öte yandan destekleyici istihdam programlarının başarısına karşın bazı endişeler de bulunmaktadır. Destekleyici istihdam programlarıyla gerçekten nitelikli işler bulunup bulunmadığı, insanlar için yararlı olup olmadığı, uygun çalışma ortamının olup olmadığı ve kariyer yapmaya geçiş sağlayıp sağlamadığı sorgulanmaktadır. Sosyal beceri rehabilitasyonu Şizofrenideki işlev bozukluklarını açıklamada, bilgiyi işleme sürecindeki yetersizlikler ön plana çıkmaktadır. Rahatsızlık sözel bellek, işler bellek (working memory), dikkat, işlem hızı, soyut düşünme, motor-duysal entegrasyon gibi çeşitli alanlarda nöropsikolojik bozukluklarla dikkati çeker 18,19. Bu bozukluklar toplum içindeki sosyal işlevsellik ve rol performansı gibi beceri eğitimi programlarındaki performansla da yakından ilişkilidir 20,21. Sosyal işlev bozukluğu şizofreni için tanımlayıcı bir özelliktir. Hastalar sosyal rollerini yerine getirmekte ve sosyal etkileşim gerektiğinde (esnafla pazarlık yapmak, sorunlarını çözmek için yardım istemek gibi) kendi gereksinimlerini karşılamakta güçlük çekmektedirler. Sosyal işlev bozukluğu semptomatolojiden kısmen

16 13 bağımsızdır, hastalığın seyri ve sonuçları üzerinde çok büyük rolü bulunmaktadır. Tablo 1 de görüldüğü gibi, sosyal yeterlik üç bölümde değerlendirilen becerilere dayalıdır: (1) sosyal algılama ya da alıcılık becerileri, (2) sosyal biliş ya da işleme becerileri ve (3) davranış yanıtı ya da dışa vurum becerileri. Sosyal algılama, sosyal girdileri doğru okuma ve çözme yetisidir. Jest ve mimikler, sesteki değişiklikler, postür gibi duygulanıma ilişkin ipuçlarının ve konuşma içeriğiyle bağlamsal bilginin doğru bir biçimde saptanmasını içerir. Sosyal biliş, sosyal uyaranların etkin analizi, geçmiş ve güncel bilgilerin bütünleştirilmesi ve etkin bir yanıtın planlanmasını gerektirir. Bu alan sosyal sorun çözme diye de bilinir. Davranış yanıtı ya da dışa vurum becerileri etkili ve uygun paralinguistik karakteristikleri üretme yetisi ve jest, mimik, postür gibi sözel olmayan davranışların uygun biçimde kullanımını kapsar. Etkin sosyal davranış için bu üç süreç bileşeninin, spesifik bir sosyal durumun gerektirdiği koşulları karşılayacak biçimde düzgün olarak bütünleştirilmesi gereklidir. Ayrıca konuşma sırası, sosyal pekiştirmenin sağlanması gibi daha makro düzeydeki tepki şekilleri de etkin sosyal davranış kapsamındadır. Tablo 1. Sosyal Becerilerin Bileşenleri Dışavurum davranışları Konuşma içeriği Paralinguistik özellikler Ses yüksekliği Konuşma hızı Ton Entonasyon Nonverbal davranışlar Göz teması Postür Yüz ifadesi Mesafe (proksemi) Beden dili Alıcılık becerileri (sosyal algılama) Konuya ilişkin ipuçlarının farkedilmesi ve yorumlanması Duyguları değerlendirme İşleme becerileri Şartlara göre çözümleme

17 14 Bağlama ilişkin bilgilerin bütünleştirilmesi Sosyal sorun çözme Etkileşimli davranışlar Yanıtın zamanlanması Sosyal pekiştireçlerin kullanımı Konuşma sırası Duruma bağlı faktörler Sosyal zekâ (özgün bir duruma ilişkin gereklilik ve sosyal törelerin bilinmesi) Beceri terimi, kişisel özellikler, gereksinimler ya da diğer intrapsişik süreçleri değil, öğrenilmiş yetilerin oluşturduğu bir düzeneğe bağlı sosyal yeterliliği işaret etmektedir. Etkin olmayan sosyal davranışlar sıklıkla sosyal beceri yetersizlikleriyle sonuçlanır. Paylaşma ve konuşma sırası gibi sosyal becerinin pek çok temel özelliği çocukluk çağında öğrenilirken flört, iş görüşmesi gibi beceriler genellikle ergenlik ya da genç yetişkinlik çağında edinilir. Duygusal dışa vurumun algılanması gibi sosyal yeterliliğin bazı öğeleri muhtemelen genetik kökenlidir ve doğuştan itibaren mevcuttur. Bununla birlikte araştırma sonuçları neredeyse tüm sosyal davranışların modifiye edilebileceğini düşündürmektedir. Sosyal işlev bozukluklarının üç durumdan kaynaklandığı varsayılmaktadır: uygun davranışın nasıl gerçekleştirileceği bilinmediğinde, gerekli olduğu zaman dağarcıktaki beceriler kullanılamadığında ve sosyal açıdan uygun davranış, uygun olmayan davranış tarafından zarar gördüğünde. Bu durumların tümü şizofrenide yaygındır. İlk olarak, şizofreni hastalarının önemli sosyal becerileri öğrenemediklerini gösteren birçok bulgu vardır. Yetişkinlik dönemlerinde şizofreni gelişen çocuklarda, sosyal ilişkilerin geliştirilmesi ve temel sosyal becerilerin kazanılmasını bozabilecek, hafif derecede dikkat bozukluğu bulunduğu bildirilmektedir. İkinci olarak, şizofreni sıklıkla ilk kez geç ergenlik ya da genç yetişkinlik döneminde ortaya çıkmaktadır; bu dönem flört ve cinsel davranışlar, mesleki beceriler, yetişkin tipte ilişkilerin biçimlendirilmesi ve sürdürülmesi gibi yetişkin sosyal rol ve becerilerde yeterlik kazanma açısından kritiktir. Üçüncü olarak, şizofreni hastalarının çoğu, aralarda psikiyatrik hospitalizasyon dönemleri bulunmak üzere, gittikçe yalıtılmış tarzda bir yaşam geliştirir. Bunlar hastaları normal akran gruplarından ayırarak yaşlarına uygun

18 15 sosyal rollere girebilmeleri için gereken olanakları çok azaltır, sosyal ilişkileri ruh sağlığı ekibi ve diğer ağır ruhsal rahatsızlığı bulunan hastalardan ibaret olacak biçimde kısıtlanır. Bu koşullarda şizofreni hastaları kendilerine uygun yetişkin rolleri kazanacak ve uygulayabilecek olanaklardan yoksun kalır. Dahası, yaşamın erken dönemlerinde kazanılmış olan beceriler de kullanılamama ya da yeterince pekiştirilememe nedeniyle kaybedilebilir. Dördüncü olarak, bilişsel yetersizlik şizofreninin oldukça yaygın özelliklerinden biridir ve sosyal algılama, sosyal sorun çözme gibi sosyal bilişsel alanlarda bozukluklara yol açar. Konuyla özellikle ilişkili görünen bir diğer bilişsel işlev bozukluğu alanı bağlamsal bilginin entegrasyonu, ya da geçmiş yaşantıların güncel olaylarla olan bağlantısını görebilme ve gelecek davranışlar için deneyimleri kullanabilme yetisindeki bozulmadır. Bu alandaki yeti yitimi, hastaların davranışlarını koşullara ve geçmiş deneyimlere göre ayarlamalarında güçlüklere yol açar. Şizofrenide sosyal beceri yetersizlikleri oldukça yaygın olarak görülür ve zaman içinde nispeten stabil seyretme eğilimindedir. Yeni kuşak antipsikotikler de dahil olmak üzere ilaç tedavisine dirençlidir. Sosyal işlev bozukluklarının nörotransmitter sistemlerindeki sorunlardan çok, çocukluk ve erken yetişkinlik döneminde kritik önemi olan bazı becerilerin edinilememesi, sosyal çekilme ve yalıtılma ve kısmen de çevresel baskılardan kaynaklandığı göz önüne alındığında bu sonuç şaşırtıcı değildir. Sosyal beceri eğitimi Şekil 1 de görüldüğü gibi, toplumsal işlevsellik üzerinde diğer faktörler de etkili olmakla birlikte, sosyal becerilerin işlevsel sonuçlara ilişkin alanlarda en büyük etkiye sahip olduğu varsayılmaktadır. Bu model ayrıca, sosyal beceri eğitimi adı verilen yapılandırılmış bir davranışsal girişim ile beceri eksikliklerinin düzeltilebileceğini öne sürmektedir. Sosyal beceri eğitimindeki temel teknik 1970 li yıllarda geliştirilmiş ve geçen süre zarfında pek az değişikliğe uğramıştır. Sosyal öğrenme ilkelerini temel alan sosyal beceri eğitimi, beceri geliştirilmesinde tartışmayı değil beceri gelişiminin davranışsal provasını öne çıkarır. Eğitim süreci, psikoterapi için tipik olan görüşmeye dayalı etkileşimden çok motor beceri gelişimi eğitimine benzer.

19 16 Şekil 1: Sosyal beceriler, sosyal beceri eğitimi ve işlevsel sonuç aracılarına ilişkin bir model 5 Sosyal beceri eğitiminin primer modalitesi karşılıklı konuşmaları simule eden rol yapma oyunudur. Eğitimci önce sürecin nasıl gerçekleştirileceği hakkında bilgi verir, ardından kendisi uygulayarak gösterir. Becerinin kullanılabileceği uygun bir durum tasvir edildikten sonra hasta eğitimciyle birlikte rol yapma oyununa katılır. Bunun ardından eğitimci verilen yanıtın nasıl geliştirilebileceğine ilişkin önerilerde bulunarak geri bildirim ve pozitif pekiştirme sağlar. Rol yapma oyunu ve ardından geri bildirim ve pekiştirmeden oluşan sıra, hasta yeterli bir yanıt sağlayana dek sürdürülür. Temel sosyal beceri eğitimi stratejisi ilk olarak 1970 ve 80 li yıllarda, tek olgulu ve küçük gruplu çalışmalarla geliştirilmiş ve değerlendirilmiştir. İlk bildirimlerin ardından çok sayıda randomize, kontrollü çalışma yapılarak sosyal beceri eğitiminin etkili ve etkisiz olduğu alanlar açığa çıkarılmıştır. Sosyal beceri eğitiminin düşük doz antipsikotik tedavinin kullanıldığı bir çalışmada 58, eğitim sonlandığında, sosyal beceri eğitimi grubu lehine oldukça yüksek oranda farklılık olduğu ve bunun bir yıllık izlem boyunca sürdüğü saptanmıştır. Her iki grupta da, semptomatolojide belirgin iyileşme olmuştur. Sosyal rol işlevselliğinde sosyal beceri eğitimi grubu, özellikle destek gerektiğinde aktif ilaç alanlarda, destekleyici grup terapisi grubuna göre anlamlı ölçüde daha yüksek gelişme göstermiştir. Sosyal beceri eğitimi ayrıca plasebo alanlarda nüks riskini azaltmıştır. Sosyal beceri eğitimine ilişkin çözüm bulunmamış sorunlardan biri eğitimin aktarımı ya da yeni öğrenilen becerilerin toplum düzeyine genelleştirilmesidir. Toplumsal

20 17 düzeyde genelleştirmenin de programlanması gerektiğini belirten kanaat ile uyumlu olarak, ofis tabanlı eğitimin toplumsal düzeye kendiliğinden genelleştiğini gösteren yeterli bulgu yoktur. Bu nedenle tedavi, arzulanan davranışı sistematik biçimde öne çıkararak ya da pekiştirerek ve/veya eşleri toplum içinde bu şekilde davranmaya yönlendirerek ofis temelli eğitim ile toplum arasında köprü oluşturmalıdır. Ofis temelli eğitimi, hastaları yeni edindikleri becerileri kullanmaya teşvik eden toplumsal temelli olgu yönetimiyle destekleyen bir çalışmada bu husus incelenmiştir. Denekler daha sonra 18 ay süreli olgu izlem sürecine alınmak üzere 6 ay süreyle sosyal beceri eğitimi ya da uğraşı terapisi gruplarından birine randomize edilmiştir. İki yıllık çalışma sonrasında, toplumsal bağımsız yaşam becerileri alanında sosyal beceri eğitimi grubunda anlamlı derecede daha yüksek oranda gelişme olduğu görülmüştür, buna karşın her iki grup arasındaki fark ilk altı aylık aktif terapi fazı bittikten sonra azalma eğilimine girmiştir. Yoğun olgu yönetimini standart beceri eğitimiyle birleştiren in vivo güçlendirilmiş beceri eğitimi (IVAST; In Vivo Amplified Skills Training) adı verilen bir girişimle olgu yönetimi yaklaşımı geliştirilmiştir 22. Olgu yöneticisi ev ödevlerinin tamamlanmasına yardım eder, eğitimi alınmış becerilerin kullanımına yönelik olanakları tanımlar ve pekiştirir ve yeni öğrenilmiş becerilerin pekiştirilerek kullanılması için toplum içindeki destek sistemleriyle (aile üyeleri gibi) bağlantı sağlar. Olgu yönetimi etkinliklerine örnek olarak hastanın doktor randevusunu almasına, toplu taşıma araçlarını kullanmasına ve sosyal etkinliklere katılmasına yardım etme gösterilebilir. Olgu yöneticisi/eğitimcisi yükümlülükleri hastaya bırakmak yerine becerilerin geliştirilmesine ve gereğinde ortamın düzenlenmesine yardım eder. Bir çalışmada 60 haftalık ofis temelli beceri eğitimi, haftada bir kez topluma açık ortamlarda yapılan oturumlarla desteklenen ofis temelli eğitim biçimindeki IVAST ile karşılaştırılmıştır. Denekler rasgele olacak şekilde iki gruptan birine atanmış, her bir grup da yarı yarıya olacak biçimde haloperidol ya da risperidon tedavilerine randomize edilmiştir. Sosyal işlevsellik alanında her iki grupta da anlamlı ölçüde fark ortaya çıkmış, ancak IVAST grubunda iyileşme daha hızlı ve yüksek oranda gerçekleşmiştir. Çok etkin olsa bile antipsikotik tedavinin toplum içindeki sosyal işlevsellik üzerinde önemli ölçüde bir etkisi olmadığını bildiren sonuçlarla uyumlu olacak şekilde, ilaç tedavilerinin etkileri ya da ilaçların beceri eğitimiyle etkileşimleri sonuç üzerinde fark yaratmamıştır. Nörokognitif yetersizlik şizofrenide hemen her zaman bulunan bir özelliktir ve bunun sosyal işlevsellik üzerinde etkileri olduğunu gösteren bulgular mevcuttur. Birçok çalışmada da sözel bellek, yönetsel işlevsellik ve dikkat gibi alanlardaki bilişsel yetersizliğin beceri eğitimi performansını bozduğu gösterilmiştir. Beceri eğitimi teknikleri, çoğu hastanın

21 18 eğitimden yararlanabilmesi için, bilişsel kapasiteye bağlı gereksinimleri en aza indirecek şekilde tasarlanmıştır. Bununla birlikte bellek, yönetsel işlevsellik ya da dikkat alanlarında belirgin yetersizliği olan hastalar, yetersizliği çok fazla olmayan hastalara göre daha yavaş öğrenmekte ve karmaşık becerileri edinmekte güçlük çekmektedirler. Eğitim oturumlarının hedefleri ve hızı tipik olarak öğrenme kapasitelerindeki farklılıklara göre ayarlanır, ancak bilişsel iyileştirme stratejileriyle beceri eğitimini birleştiren alternatif bir yaklaşım dikkati çekmeye başlamıştır. Bütüncül psikolojik terapi (IPT; Integrated psychological therapy) etkin sosyal işlevsellik için önkoşul olarak düşünülen sosyal kavrayış ve bilişsel becerilere yönelik temel eğitimleri, daha yerleşik beceri eğitimlerine başlamadan önce veren çok aşamalı bir girişimdir. Bir dizi çalışma IPT programlarına yönelik ılımlı destek sağlamaktadır, ancak tek başına bilişsel eğitimin değeri açık değildir. Metodoloji, sonuç kriterleri, değerlendirme gereçleri ve denek popülasyonu açısından geniş farklılıklar olsa da, kaynaklardaki sosyal beceri eğitimiyle ilgili çok sayıdaki çalışmanın hemen hemen tümünde sosyal beceri eğitiminin önemli ölçüde etkili bulunduğuna ilişkin sonuçlar mevcuttur. Bu çalışmalarda mutabakata varılan başlıca alanlar şöyledir: İlk olarak, sosyal beceri eğitiminin semptomların azaltılmasında ve nükslerin önlenmesinde doğrudan önemli ölçüde etkisi yoktur. Sosyal beceri eğitimi bu alanlar üzerinde, semptomların alevlenmesiyle sonuçlanabilecek sosyal yetersizliklerin azaltılmasına yardımcı olarak dolaylı yoldan etkili olur, ancak sosyal beceri eğitimi temel olarak farmakoterapi, olgu yönetimi, madde bağımlılığı tedavisi ve barınma gibi çevresel destekleri içeren diğer önemli girişimlerle birlikte uygulandığında önemli sosyal sonuçlara ulaşabilen hedeflenmiş bir tedavidir. İkinci olarak, sosyal beceri eğitiminin spesifik sosyal davranışların kullanımını ve esas olarak tedaviyi hedefleyen spesifik alanlardaki işlevselliği artırdığı açık bir biçimde gösterilmiştir. Sosyal beceri eğitimi teknikleri hastalara bir sohbete başlamayı öğretme, madde kötüye kullanımı olanlara keyif verici maddeleri nasıl reddedebileceklerini öğretme ve HIV riski altındaki insanlara nasıl güvenli cinsellik yaşayabileceklerini öğretme gibi sosyal becerilerin öne çıktığı çeşitli davranış sorunlarına yönelik girişimlerin standart bileşenlerinden biri haline gelmektedir. Üçüncü olarak, her ne kadar bu alandaki bulgular tam olarak tutarlı bir sonuç göstermeseler de, sosyal beceri eğitiminin sosyal rol işlevselliği üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Sosyal beceri eğitimi hakkında net olarak yanıtlanmamış en önemli soru, klinik içinde öğrenilenlerin ne ölçüde spesifik davranış değişikliklerine yol açtığı ya da genel olarak toplumsal rol işlevselliğinde

22 19 iyileşme sağladığıdır. Dördüncü olarak, sosyal beceri eğitiminin hoşnutluk ve yeterlilik duyguları üzerinde olumlu etkileri bulunduğu görülmektedir. Eğitim sonrası sosyal ortamlarda hastaların kendilerine güven duyguları artmaktadır. Madde kötüye kullanımı rehabilitasyonu Bazı kaynaklara göre madde kullanım bozukluğu (alkol ya da diğer maddelerin kötüye kullanım ya da bağımlılığını kapsar ve sıklıkla madde kötüye kullanımı olarak adlandırılır) şizofrenide en sık rastlanan ve klinik açıdan en kayda değer komorbiditedir. Madde kullanım bozuklukları hastaların hayatlarını çok çeşitli şekillerde etkileyebilir; semptomları şiddetlendirir, nüks ve hospitalizasyon sıklığını artırır, ev bulma ve barınma sorunlarına, ailesel sorunlara ve HIV, hepatiti gibi çok ciddi tıbbi sorunlara yol açabilir. Madde kötüye kullanımı ve şizofreniyi içeren ikili tanısı bulunanların tedavisinde, iki ayrı sistem tarafından paralel biçimde yürütülen (madde bağımlılığı merkezi ve ayaktan tedavi birimleri gibi) tedavilerin etkisiz kaldığı anlaşılmıştır, çünkü çok az sayıda hasta iki ayrı tedavi yaklaşımını birlikte sürdürebilmekte ve iki ayrı yerden gelen tedavi önerilerini bütünleştirebilmektedir. Hastalar sıklıkla bu programların birinden ya da ikisinden de çıkmakta ya da çıkarılmaktadır. Bu şekilde ikili tanısı olan hastalar için 1980 li yıllarda ruhsal rahatsızlıklara ve madde kötüye kullanımına yönelik girişimleri birleştirme çalışmaları başlamıştır hızla gelişmiştir. İkili tanısı bulunan hastalara yönelik bütünleştirilmiş tedavi programları çeşitli açılardan daha iyi sonuçlar vermektedir. Bu programlar yaklaşımların bütünleştirilmesi, basamaklı tarzda girişimler, olumlu sosyal destek, motive edici girişimler, danışmanlık, uzun vadeli yaklaşım, kapsamlılık gibi ilkeler üzerinde şekillendirilmiştir. Bilişsel rehabilitasyon Bilişsel bozuklukların, tedavi etkilerinin toplumsal düzeyde genelleşmesi üzerinde ne ölçüde rol oynadığı tam olarak bilinmemektedir. Tüm psikoterapilere ilişkin temel bir varsayım, tedavide kazanılan becerilerin hastanın yaşam ortamına taşınması ya da genelleşmesi gerekliliğidir. Bu şekilde bir genelleşme ise, şizofrenide sıklıkla bozulan, bilişsel süreçlerin, özellikle dorsolateral prefrontal korteks işlevleri arasında kabul edilen yönetsel işlevler in (executive functions) çalışmasına bağlıdır 23.

23 20 Nörokognitif yetersizliklerin yaygınlığı ve öneminin gittikçe daha çok anlaşılmaya başlanmasıyla, özellikle son on yıl içinde yeni tedavi yaklaşımları geliştirilmeye başlanmıştır. Bu alandaki çalışmaların çoğu psikofarmakolojik yaklaşımlara, özellikle yeni kuşak antipsikotiklere yönelmiştir. Yeni kuşak antipsikotik ilaçların nörokognitif test performansı üzerinde olumlu etkileri var gibi görünmektedir, ancak bu etkiler hafif ile orta derece arasındadır, ayrıca ilaç tedavisinin bilişsel işlevsellik üzerinde klinik düzeyde anlamlı bir etkisi bulunduğuna ilişkin pek bulgu yoktur. Bu nedenle ilaç çalışmalarının yanı sıra bilişsel rehabilitasyon ya da bilişsel iyileştirme şeklinde adlandırılan psikososyal yaklaşımlara da ilgi gittikçe artmaktadır. Bu çalışmalar psikotik semptomları azaltmayı hedefleyen bilişsel-davranışçı terapi ya da kognitif terapiden farklıdır. 80 li yılların sonlarındaki iki bildirim bilişsel rehabilitasyona olan ilgiyi canlandırmıştır. Çalışmalardan birinde 26 (IPT), daha önce bahsedildiği gibi yüksek düzey sosyal beceri eğitimi bilişsel eğitimle birleştirilmiştir. İkinci bir çalışmada Wisconsin kart sıralama testinde şizofreni hastalarının frontal lob işlevselliklerinde yetersizlik gösteren bulgular saptanmış, şizofreni hastalarının dorsolateral prefrontal korteks bölgesine kan akımının azaldığını gösteren sonuçlarla birlikte şizofrenide dorsolateral prefrontal korteks alanında düzeltilemeyen anomaliler bulunduğu sonucu çıkarılmıştır. Daha sonra yapılan çalışmalarda Wisconsin kart sıralama testindeki yetersizliklerin yaygın olmalarına karşın ne hastalığa özgü ne de sabit olduğu gösterilmiştir. Örneğin, mali destek sağlandığında ya da daha özgün yönergeler verildiğinde test performansı artmaktadır. Bilişsel iyileştirme çalışmaları kavrama alanı gibi diğer bilgi işleme süreçlerinde de düzelme sağlamaktadır. Bir çalışmada, şizofreniye bağlı sosyal işlevsellikteki bozulmanın, nörokognitif açıdan en çok ince motor becerilerdeki bozukluklarla korelasyon gösterdiği saptanmıştır 59. Motor beceri, okuma ve uzamsal bellekle ilgili çalışmalarda da deneklerin çoğunluğunda bariz iyileşme sağlanmakta, bazı yeti kayıpları normal sınırlara ulaşabilmektedir. Bu laboratuar çalışmaları genel olarak klinik açıdan anlamlı bir performans artışını değil, bilişsel performansın yükseltilebileceğini ortaya çıkarmak üzere tasarlanmışlardır. Bununla birlikte, bir kaynak araştırmasında yeterli yoğunluk ve sürede verilen eğitimle klinik etkinliğin görüldüğü 15 çalışma tanımlanmıştır. Bu klinik araştırmaların çoğunda, eğitimde kullanılan ödevlerden bağımsız olan ölçümlere eğitimin etkisi incelenmiştir. Eğitimin hedefleri arasında sözel bellek, problem çözme ve yönetsel işlevler, dikkat, sosyal algılama ve çalışma performansı bulunmaktadır. Bazı çalışmalar yalnızca bir bilişsel alana odaklanırken bazıları çeşitli işlevleri kapsamaktadır. Eğitim ve ölçüm

24 21 yöntemleri büyük ölçüde farklılık göstermekle birlikte genel olarak veri sonuçları umut vermektedir 5.