Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2003: 1 (3): DERLEME Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý Ekrem Doðan 1, Hayriye Sayarlýoðlu 1, Cevat Topal 1, Fatma Çalka 2 1 Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý,Nefroloji Bilim Dalý, 2 Serbest Ýç Hastalýklarý Uzmaný, Van Özet Mineral metabolizmasýnda ve kemik yapýsýnda meydana gelen deðiþiklikler sýklýkla ileri evre böbrek yetmezliðine eþlik eder. Ýleri evre böbrek yetmezliðinde görülen kemik hastalýðýnýn 4 major tipi bulunmakta olup renal osteodistrofi olarak da adlandýrýlmaktadýr. Bunlar predominant hiperparatiroid kemik hastalýðý (osteitis fibrosa), düþük dönüþümlü osteomalazi, miks üremik kemik hastalýðý ve adinamik (aplastik) kemik hastalýðýdýr (AKH). Bu hastalýklarýn tümü spontan kemik fraktürü gibi benzer klinik tablolarla ortaya çýkarlar. AKH ilk olarak 1980'li yýllarýn baþlarýnda tanýmlanmýþtýr. Periton diyalizi gören hastalarda geliþen kemik hastalýklarýnýn çoðu AKH þeklindedir. Bu hastalýðýn prevalansý hemodiyaliz gören hastalardaki osteitis fibroza prevalansýna yakýndýr. Osteomalazinin aksine bu hastalýkta kemik dönüþümünde belirgin azalma olurken osteoid oluþumunda artýþ olmamaktadýr. Bu makalede AKH'nýn tedavi ve patogenezi hakkýndaki güncel yaklaþýmlar gözden geçirilmektedir. Anahtar Sözcükler: Renal osteodistrofi, adinamik kemik hastalýðý, kronik böbrek yetersizliði. Abstract Uremic bone disease with low turnover Changes in mineral metabolism and bone structure are usually concomitant of progressive renal failure. There are four major types of bone disease (collectively called renal osteodystrophy) that occur in patients with advanced chronic renal failure. These are predominant hyperparathyroid bone disease (osteitis fibrosa), low turnover osteomalacia, mixed uremic osteodystrophy and adynamic (aplastic) bone disease. All of these disorders may present with similar clinical features, such as spontaneous fractures. Adynamic or aplastic bone disease was first named in the early 1980s. It now represents the predominant bone lesion in peritoneal dialysis patients and is nearly as prevalent as osteitis fibrosis in hemodialysis patients. Bone turnover is markedly reduced in this disorder but, in contrast to osteomalacia, there is no increase in osteoid formation.this article reviews the current theories of pathogenesis and treatment of adynamic bone diseases. Key words: Renal osteodystrophy, adynamic bone disease, chronic renal failure. Yazýþma Adresi: Uzm.Dr. Ekrem Doðan Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý, Nefroloji Bilim Dalý, Van Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðýna kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda yüksek dönüþümlü üremik kemik hastalýðýndan sonra ikinci sýklýkta rastlanýlýr. Son zamanlarda sürekli ayaktan periton diyaliz (SAPD) tedavisinin daha sýk uygulanmasý, diyaliz hastalarýnda yaþam sürelerinin uzamasý, fosfor

2 48 Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý baðlayýcý olarak Aluminyum (Al) kullanýmýna baðlý olarak görülmektedir. Burada vücudun kemik matriksini oluþturma ve mineralizasyonunu saðlama kapasitesinde yetersizlik vardýr. Hastalýðýn baþlýca iki ana histolojik tipi bulunmaktadýr (1). A-Adinamik (Aplastik) Kemik Hastalýðý (AKH): Ýlk olarak 1980'li yýllarýn baþlarýnda tanýmlanmýþtýr (2). SAPD yapýlan hastalardaki kemik hastalýðýnýn %60'ýný oluþtururken hemodiyaliz yapýlan hastalardaki kemik hastalýðýnýn ise %30'un oluþturur (3,4). AKH'nýn en önemli nedenleri kemikte Al depolanmasý ve baskýlanmýþ paratiroid hormon (PTH) düzeyidir. PTH sentezindeki baskýlanmanýn ise hastalarda gereksiz Ca karbonat, kalsitriol kullanýmýna ve SAPD hastalarýnda oluþan sürekli Ca yüksekliðine baðlý olduðu düþünülmektedir. Diabetes mellituslu (DM) ve yaþlý hastalarda daha sýk görülür. AKH beyazlarda Afrika kökenli Amerikalýlardan daha sýk olarak görülmektedir. (5). Osteomalazide olduðu gibi kemik mineralizasyonu azalmýþtýr, fakat ondan farklý olarak osteoid miktarý artmamýþtýr, normaldir veya azalma vardýr. Kemikte osteoblast ve osteoklast sayýsý azdýr. Tetrasiklinle iþaretlenerek ölçülen kemik oluþum hýzý düþük veya sýfýrdýr. Sýklýkla serum iyonize Ca düzeyi hafifçe yükselmiþ ve PTH düzeyi normalin 2 katýndan daha az yükselmiþtir (6). Hastalýðýn nedenleri : a) Alüminyum (Al) Depolanmasý: Olgularýn %50'sinden sorumludur. Al kemik üzerine doðrudan veya dolaylý olarak PTH'u inhibe ederek kemik metabolizmasýný bozabilir (7). Deneysel çalýþmalar, Al'un toksik etkilerinin birden çok faktöre baðlý olduðunu doðrulamýþtýr. Alüminyum birikimi mineralizasyon sürecini, paratiroid bezinin fonksiyonunu, kemik hücrelerinin proliferasyonunu ve aktivitesini bozar. Serum PTH seviyelerindeki azalma düþük kemik döngüsünün ortaya çýkýþýný kolaylaþtýrýr (4,6). Al'a baðlý kemik hastalýðý osteomalazik veya AKH þeklinde olabilir. Alüminyuma baðlý kemik hastalýðý günümüzde Al içeren fosfor baðlayýcýlarýn kullanýmýnýn azalmasýna ve diyalizat suyu arýtma sistemlerindeki geliþmeye baðlý olarak daha az görülmektedir. Sanayileþmiþ ülkelerde, alüminyum yüklenmesi prevalansý anlamlý derecede azalmýþtýr. Ancak pek çok geliþmekte olan ülkede durum tersidir; bu ülkelerde Al'a baðlý formlar hala düþük kemik döngüsünün en sýk rastlanan þekilleridir. Yakýn zamanda yapýlan çalýþmalar, Al'a baðlý olmayan düþük dönüþüm hýzlý kemik hastalýðýnýn artmakta olduðunu Al'a baðlý formlarýn özellikle de osteomalazinin azalmakta olduðunu göstermektedir (8). b)düþük PTH: Paratiroidektomi, kontrolsüz vitamin D kullanýmý, yüksek Ca düzeyi ve fazla Ca tuzu kulanýlmasýna baðlý meydana gelir. PTH düzeylerindeki düþmenin AKH oluþumunda önemli rolü vardýr. Ýleri yaþ ve DM'a baðlý oluþan hipoparatiroidide de AKH görülebilir. Bu durum Tip 1 diyabette Tip 2'ye göre daha sýk görülmektedir (9). c) Hipofosfatemi: PTH salýnýmýný azaltarak düþük kemik döngüsünün oluþumunda rol oynayabilir. Özellikle SAPD hastalarý ile ilgili olanlar olmak üzere, pek çok çalýþmada düþük serum fosfat seviyelerinin AKH'na neden olabileceði ileri sürülmüþtür (2,6). d) Östrojen, androjen ve tiroid hormonu seviyelerindeki azalma düþük kemik döngüsünü kolaylaþtýrabilir. Sitokinler, genetik polimorfizm ve kemik metabolizmasýnda rol oynayan reseptörlerdeki deðiþiklikler de patogenezden sorumlu olabilir (10). Klinik AKH olanlarýn çoðunda herhangi bir semptom bulunmaz. Bu hastalarda kemik dayanýklýlýðý azalmýþ ve kýrýk riski artmýþtýr. Kalsiyum yüklenmesine daha duyarlý olup kemik dýþý kalsifikasyon riski daha yüksektir. Osteomalazili ve AKH olanlarda kemik aðrýlarý, D vitamini ile iliþkili proksimal miyopati ve spontan fraktürler görülebilir (11). Taný a) Biyokimyasal Testler PTH deðeri 100 pg/ml'nin (normal pg/ml) altýndadýr. Bir çalýþmada 200 pg/ml'ýn altýnda ki PTH düzeyi olan hastalarda spontan fraktür riskini belirgin bir þekilde arttýðý bildirilmiþtir. Kemik spesifik alkalen fosfataz (ALP) düzeyinin 7 ng/ml olmasý AKH için öncü iþaret olarak kabul edilmektedir. Ca, P ve Al düzeyleri normal veya yüksek olarak bulunur (4). Alüminyuma baðlý formunda: Al yüksek ve desferoksamin (DFO) testi pozitiftir. Al yüklenmesi 2 testle ölçülür. Bu testler; 1-Serum alüminyum düzeyi: Üremik olmayan hastalarda serum Al konsantrasyonu normalde 2 µgr/l'den düþüktür. Diyaliz hastalarýnda serum Al düzeyi <20µgr/L olmalýdýr. Serum Al düzeyi >60µg/L olan hastalarda genellikle Al yüklenmesi lehine olarak deðerlendirilir (12). 2-Desferoksamin testi: Bazý hastalarda serum Al düzeyi kemik yada doku Al birikimini göstermede yetersiz kalýr. Al toksisitesitesini düþündüren belirti ve bulgularý olan tüm diyaliz hastalarýnda DFO testi yapýlmalýdýr. 40mg/kg DFO verildikten sonra kan Al düzeyinin 200ng/l veya daha fazla yükselmesi Al yüklenmesini göstermede deðerli bir kriterdir. Al artýþý 50ng/l'nin altýnda ise Al yüklenmesi olasý deðildir (12,13) 3-Kemik biyopsisi: Kan Al düzeyi ve DFO testi ile tanýya gidilemeyen hastalarda kemik biyopsisi yapýlabilir. b)radyoloji: AKH ýnda radyolojik inceleme normal olabilir veya osteopeni izlenebilir. Al'a baðlý düþük dönüþüm hýzlý kemik hastalýðýnda radyografi normal olabilir. Spontan fraktürlere özellikle kosta fraktürlerine sýk rastlanýlýr. c)sintigrafik inceleme: Alüminyum birikimi ile iliþkili kemik hastalýðýnda pirofosfat tutulumunda yaygýn bir

3 Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý 49 azalma görülür. Osteomalazide kostalarda ve diðer kemiklerdeki yalancý kýrýklar sintigrafik olarak gösterilebilir (3,4). d)kemik biyopsisi: AKH nda osteoblast ve osteoklastlarýn sayýsý azalmýþtýr. Osteoid miktarý ise azalmýþ yada normaldir. Bu da AKH nýn osteomalaziden ayrýlmasýný saðlar. Tetrasiklinle iþaretlenerek ölçülen kemik oluþum hýzý düþük veya sýfýrdýr. Al birikimine baðlý AKH'nda Al için yapýlan boya trabeküler yüzeyin %30 dan azýný boyarken Al birikimine baðlý osteomalazide boyalý alan %30'dan fazladýr. Al'a baðlý kemik hastalýðýnýn tanýsý histoloji ile doðrulanmalýdýr. Osteomalazik kemik hastalýðýnda osteoblast ve osteoklastlarýn sayýsý azalýr, osteoid miktarý ise artar. Kemik mineralizasyonda azalma vardýr. Tetrasiklinle iþaretlenerek ölçülen kemik oluþum hýzý azalmýþtýr. B-Osteomalazik Tip Kemik Hastalýðý: Üremik kemik hastalýðýnýn nadir rastlanan bir formudur. Kronik böbrek yetmezliðinde en sýk D vitamini eksikliði, kronik metabolik asidoz ve alüminyum entoksikasyonuna baðlý geliþir. Osteomalazi nefrotik sendrom, renal tübüler asidoz, karaciðer hastalýðý ve malabsorbsiyonu olanlarda daha sýktýr. Kemikte osteoblast ve osteoklastlarýn sayýsý azalmýþtýr. Kemik formasyonunda azalma ve osteoid birikiminde artýþ vardýr. Tetrasiklinle iþaretlenerek ölçülen kemik oluþum hýzý azalmýþtýr. Alüminyuma baðlý kemik hastalýðýnda trabeküler yüzeyin %30'undan fazlasý alüminyum boyasý ile boyanýr (2). Radyografilerde kemik dansitesi azalmýþ, korteks incelmiþ, trabeküler görünüm kaybolmuþ ve radyolusent bantlar görülür (3,4). Önlenmesi ve tedavisi A-Düþük kemik döngüsüne neden olan faktörlerin saptanarak düzeltilmesi; a-vitamin D eksikliðine baðlý olan osteomalazide Vitamin D replasmaný yapýlýr b-kronik metabolik asidoza baðlý osteomalazide Sodyum bikarbonat verilir c-uygun PTH seviyelerinin korunmasý: D vitamini, kalsiyum içeren fosfor baðlayýcý ve yüksek kalsiyumlu diyalizatlarýn gereksiz kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. d-al'a baðlý kemik hastalýðýnda; 1-Yeni Al birikiminin önlenmesi: Tedavide birinci basamak daha fazla Al ile karþýlaþmanýn önlenmesi olmalýdýr. Yeni Al birikiminin önlenmesi; Al birikimine baðlý ensefalopati, osteomalazi ve anemiyi olumlu etkileyebilir ama dokularda birikmiþ Al'un uzaklaþtýrýlmasýna etkisi yoktur. Bütün hastalarda tedavinin ilk basamaðý Al içeren fosfor baðlayýcýlarýn kesilmesidir. Bunlarýn yerine Ca içeren preparatlar veya hiperkalsemi varsa sevelamer verilebilir. Eðer hasta sýk olarak albumin veya hiperalimentasyon desteði alýyorsa bu solüsyonlarýn Al içeriði belirlenmelidir. Diyalizatta Al konsantrasyonunun <2 µgr/lt olmasý saðlanmalýdýr (14,15). Düþük alüminyum seviyeleri ile diyalizattan hastaya geçiþi önlenir ve hastadan diyalizat yoluyla Al'un uzaklaþtýrýlmasý artýrýlýr. Demir eksikliði saptanarak tedavi edilmelidir. 2-Birikmiþ Al'un vücuttan uzaklaþtýrýlmasý: Al'a baðlý kemik hastalýðýnýn tedavisinde ikinci basamak, Al'un vücuttan uzaklaþtýrýlmasýdýr. Kanda Al'un büyük bir çoðunluðunun transferrine baðlý olmasý diyaliz esnasýnda Al'un vücuttan uzaklaþtýrýlmasýna engel olur. Diyalizle uzaklaþtýrýlabilen toplam Al miktarý en etkin yöntemler kullanýldýðýnda bile seans baþýna mikrogramlarla ifade edilebilecek kadar düþüktür. Diyalizat >2µg/L Al içeriyorsa veya oral Al içeren fosfat baðlayýcýlar kullanýlýyorsa hasta daha büyük miktarlarda Al alabilir. Alüminyumun uzaklaþtýrýlmasý için 2 yol vardýr. Birincisi yüksek geçirgen zarlarýn kullanýlmasýdýr. Ýkincisi DFO kullanýmýdýr. DFO verildikten sonra DFO-Al kompleksi oluþur ve serum Al konsantrasyonu artar. Bu þelasyon yapýcý ajan, Al'u dokulardan kana çeker, serum ve diyalizat arasýndaki fark artar. DFO-Al kompleksi hemodiyaliz (HD) veya SAPD ile uzaklaþtýrýlabilir. DFO tedavisi Al'un fekal atýlýmýný da belirgin olarak artýrabilir. DFO tedavisi için en uygun doz ve tedavi süresi kesinlik kazanmamýþtýr. Genellikle iki ayrý protokol tavsiye edilmektedir. Birinci protokolde 1gr DFO intramüsküler olarak haftada tek doz diyalizden 16 saat önce verilir (16). Ýkinci protokolde ise 5mg/kg intramüsküler olarak diyalizden 5 saat önce verilir. Mutlaka beraberinde high fluks hemodiyalizer membranlar kullanýlmalýdýr. Önerilen tedavi süresi 6 aydýr; gerektiði zaman ilave dozlar da uygulanýr. DFO tedavisinin endikasyonlarý: Klinik olarak þüphelenilen veya biyopsi ile kanýtlanmýþ Al'a baðlý kemik hastalýðý olan hastalarda ve Al toksisitesine baðlý merkezi sinir sistemi belirtileri olan hastalarda DFO tedavisi düþünülmelidir (17,18). Bazal serum Al deðerleri yüksek veya DFO testi pozitif hastalarda kemik Al boyanmasý negatifse ve kemik oluþum hýzý azalmamýþsa DFO tedavisi ertelenmeli ve Al içeren fosfor baðlayýcýlar kesilmelidir. Yüksek PTH düzeyleri koruyucudur ve yüksek olduðu sürece þelasyon tedavisi ertelenmelidir. HD ve periton diyalizi (PD) hastalarýnda bazal serum Al düzeyi 300 µgr/l'den yüksekse baþlangýç tedavisi olarak Al içeren fosfor baðlayýcýlar kesilir. Bazal serum Al düzeyi 300 µgr/l' nin altýna ininceye kadar DFO verilmemelidir. DFO verildikten sonra kan Al düzeyi 50 µgr/ml'nin altýnda yükselmiþse tedavi kesilmelidir. DFO toksisitesi: DFO tedavisinin bir çok yan etkisi vardýr. Ensýk görülen yan etki mucormycosis'tir. Bir çalýþmada diyaliz hastalarýndaki mucormycosis tespit edilen 59 hastanýn %78'inde DFO tedavisi sorumlu bulunmuþ ve bu hastalarda %90 mortalite tespit edilmiþtir (17,18). DFO tedavisi sýrasýnda mobilize olan Al serum düzeyini yükseltir. Bu durum Al'un beyne

4 50 Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý giriþinin artmasýna baðlý Al ensefalopatisine benzer nörolojik bir sendroma yol açar. Düþük DFO dozlarý ve DFO'nun diyaliz seansýnýn baþlamasýndan 4-5 saat önce verilmesi bu riski azaltýr. Yüksek akýmlý diyaliz ile Al- DFO kompleksi uzaklaþtýrýlýr. DFO tedavisinin yan etkilerini azaltmak için doz düþürülür ( mgr/kg). Diðer yan etkileri; gözde makülopati, renk körlüðü, görme keskinliðinde azalma, kulakta yüksek frekanslý sensorinöral iþitme kaybý, infizyon sýrasýnda hipotansiyon ve trombositopenidir. Tedaviyle Al birikimine baðlý kemik hastalýðýnda 3-4 hafta içinde hýzlý düzelme olur. DFO tedavisinin 6. ayýndan sonra tekrarlanan kemik biyopsisi; Al boyanmasýnýn azaldýðýný, osteoklastik ve osteoblastik aktivitenin ve kemik oluþum hýzýnýn arttýðýný gösterir. Serum ALP ve Al'un PTH üzerine baskýlamasý ortadan kalktýðýndan dolayý PTH düzeyleri yükselebilir. Serum Ca ve ferritini düþebilir. Ortalama eritrosit hacmi ve hemotokrit artabilir (18,19). B-PTH üzerine baskýlayýcý olan faktörlerin düzeltilmesi: D vitamini, yüksek Ca diyalizat ve kalsiyum içeren fosfor baðlayýcýlarýn gereksiz kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Yakýn zamanda yapýlan çok merkezli bir çalýþmada, PTH seviyelerinin <120 pg/ml olmasýna raðmen hastalarýn %24'ünün D vitamini metabolitleri aldýðýný ortaya koymuþtur (20). Özellikle diyabetiklerde, yaþlýlarda ve SAPD uygulanan hastalarda buna daha hassas bir þekilde dikkat edilmelidir. Düþük PTH seviyelerini yükseltmek amacýyla normal/düþük kalsiyumlu diyalizat (<1.50 mm) kullanýlabilir (21). Bu yaklaþým, ileri derecede baskýlanmýþ paratiroid bezlerini uyarabilir. Lanthanum karbonat: Al toksisitesinin önlenmesi için gerektiðinde fosfor baðlayýcý olarak Lanthanum kullanýlabilir. Yeni geliþtirilen bir madde olan lanthanum karbonat üç deðerlikli bir katyon olup tüm ph deðerlerinde fosfat baðlayýcý olarak kullanýlabilir. Fosforu suda erimeyen lanthanum fosfat halinde baðlar. Kronik böbrek yetmezliðinde lanthanum'un etkisini araþtýran Hutchison invitro yaptýðý çalýþma da fosfor baðlama kapasitesinin Al benzediðini göstermiþtir. Ýleri çalýþmalarla lanthanumun toksik etkisi araþtýrýlmalýdýr (22). Günümüzde KBY'li hastalarda daha sýk olarak AKH tespit edilmektedir. Bu hastalýðýn geliþiminde KBY'de uygulana Ca, Vitamin D, Al içeren fosfor baðlayýcýlarýn AKH geliþimindeki rolü oldukça önemlidir. Sevalemer ve Lanthanum karbonat gibi yeni geliþtirilen P baðlayýcýlar ile Al toksisitesi kýsmen önlenebilecektir. Özelikle SAPD yapýlan, DM'lu ve yaþlý hastalarýn AKH yönüyle klinisyence sýk deðerlendirilmesi ve gerektiðinde tedaviye erken baþlamasý yararlý olacaktýr. Kaynaklar 1. Goodman WG, Golding J, Kulizon BD et al. Coronary-artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis. New Engl J Med 2000;342: Felsenfeld A. Adynamic bone: possible causes and possible strategies. Rev port Nephrol Hipert 1996;10 (Supply 1): Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y, et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure An evolving disorder. Kidney Int 1993; 43: Hercz G, Pei Y, Greenwood C, et al. Aplastic osteodystrophy without aluminum: The role of "suppressed" parathyroid function. Kidney Int 1993; 44: Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y, Maloney NA, Greenwood C, Manuel A. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure--an evolving disorder. Kidney Int 1993;43(2): Pabico RC, Rivero AJ, Mckenna BA; Freeman RB. Parathyroid hormone in patients with diabetes mellitus and end-stage renal disease on chronic hameodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1982;19: Morrisey J, Rothstein M, Mayor G, Slatopolsky E. Suppression of parathyroid hormone secretion by aluminium. Kidney Int 1983;23: Diaz Lopez JB, Jorgetti V, Corosi H, et al. Epidemiology of renal osteodystrophy in Iberoamerica. Nephrol Dial Transplant 1998;13 (Suppl 3) Tuominen JT, Impivaara O, Puukka P, Ronnemaa T. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: Hutchinson AJ, Moore PR. Low turnover bone disease. Peritoneal Dial Int 1996;16: Kurz P, Faugere MC, Bognard B, Malluche H. Evidence of abnormal calcium homeostasis in patients with adynamic bone disease. Kidney Int 1994;9: Mc Carthy JT, Milliner DS, Johnson WJ. Clinical experience with desferrioxamine in dialysis patients with aluminum toxicity. Q J Med 1990; 74: Milliner DS, Nebeker HG, Ott SM, et al. Use of the deferoxamine infusion test in the diagnosis of aluminum related osteodystrophy. Ann Intern Med 1984; 101: Fernandez-Martin JL, Menendez P, Acuna G, Canteros A, Gomez C, Cannata JB. Staining of bone aluminium: comparison between aluminon and solochrome azurine and their correlation with bone aluminium content. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(Suppl 3): Fernandez-Martin JL, Canteros A, Serrno M, Gonzales-Carcedo A, Diaz-Corte C, Cannata JB. Prevention of aluminium exposure through dialysis fluids. Analysis of changes in the last 8 years. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl 3):78-81.

5 Düþük dönüþüm hýzlý üremik kemik hastalýðý Molitoris BA, Alfrey AC, Alfrey PS, et al. Rapid removal of DFO-chelated aluminum during hemodialysis using polysulfone dialyzers. Kidney Int 1988; 34: De Broe ME, D'Haese PC, Cottenye MM, Van Landeghem GF, Lamberts LV. New insights and strategies in the diagnosis and treatment of aluminium overload in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993; 8 (Suppl 1): Barata JD, D'Haese PC, Pires C, et al. Low-dose (5 mg/kg) desferrioxamine treatment in acutely aluminumintoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Boelaert JR, Fenves AZ, Coburn JW. Deferoxamine therapy and mucormycosis in dialysis patients: Report of an international registry. Am J Kidney Dis 1991; 18: Fernandez E, Borras M, Pais B, Montoliu J. Lowcalcium dialysate stimulates parathormone secretion and its long-term use worsens secondary hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 1995;6: Diaz Corte C, Naves ML, Gomez C, Vazquez A, Barreto S, Cannata JB. Prevention, diagnosis and treatment of renal osteodystrophy in spain. Preliminary results from a multicentre enquire. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 3): Hutchison AJ. Calcitrol, lanthum carbonate, and other new phosphate binders in the management of renal osteodystropi. Perýton Dýal. Int. 1999;12(suppl2):