TRAVMA HASTASINDA ŞOK. Dr Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD

Transkript

1 TRAVMA HASTASINDA ŞOK Dr Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD

2 Plan Giriş Patofizyoloji Klinik Şok Yönetimi Sıvı Tedavisi Hasta Takibi

3 Öğrenim Hedefleri Travma hastasında şok nedenleri Vücudun şok a verdiği yanıt Şok hastasında başlangıç sıvı tedavisi Şok hastasında kan replasmanı ne zaman? Şok hastasının basit takibi

4 Giriş Kanama travma hastasında en önemli ölüm nedenidir. Kanamanın klinik görünümü ise ŞOK tur. Tedavinin koşulu tanı koymak. Tanısal laboratuar testi yok. Klinik bulgular ve yardımcı laboratuar testleri var. Erken tanı ve tedavi hayatı kurtarır.

5 GİRİŞ Travma hastasında şok nedenleri KANAMA Tansiyon pnömotoraks Kardiyak kontüzyon Kardiyak tamponat Spinal şok İZOLE KAFA TRAVMASI ŞOK NEDENİ DEĞİLDİR.

6 Patofizyoloji

7 Kanamaya Yanıt Kanama durumunda ilk olarak venöz yatak boşalır. Venöz dönüşün azalması kardiyak gerilim reseptörlerini uyarır. Sempatik aktivasyon oluşur. Kalp atım sayısı, arteriyel ve venöz basınç artar. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi devreye girer ve su tutulumu olur.

8 Kanamaya Yanıt Vital organ perfüzyonu sağlanmalıdır Kalp, beyin, böbrek kan akımı için kan gerekli Deri damarları vazokonstriksiyona uğrar: Kan deriden vital organlara çekilir. Deri soğur. Rengi solar. Terleme olabilir.

9 Kanamaya Yanıt Splanknik alanda vazokonstriksiyon olur Kan abdominal venöz yataktan çekilir. Beyin, kalp için kullanılır. İlerleyen aşamalarda bu durum böbrek perfüzyonunu da bozacaktır.

10 Hücresel Değişiklikler Oksijen yetersizliği bulguları vardır. Anaerobik metabolizma ortaya çıkar. Laktik asid birikerek ortamı enerji üretimi için uygunsuz duruma getirir. Endoplazmik retikulumdan başlayarak şişme. Apoptozisle hücre ölümü.

11 Kanamaya Yanıt Hücresel düzeyde hipoksi vardır. Dopamin gibi vazopressör ajanlar kapiller düzeyde vazokonstriksiyonla hücresel hipoksiyi kötüleştirirler. Hemorajik şokta yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmadan dopamin kullanımından kaçınılmalıdır.

12 Klinik

13 Hipovolemi Bulguları Soluk, soğuk deri Uzamış kapiller geri dolum: >3 saniye Zayıf periferik nabızlar Taşikardi Hipotansiyon Nabız basıncında daralma Venöz geri dönüşte azalma diyastolik basınç artmasına yol açar.

14 Hipovolemi Bulguları Şok ilerleyince beyin perfüzyonu bozulur Anksiyete, ajitasyon Koma Kan kaybının miktarına göre şok evrelendirilebilir: Evre1, 2, 3, 4

15 EVRE KAN KAYBI(%) KAYIP MLT SEMPTOM BULGU KAN REPLAS 1 < Susama _ >40 >2000 Taşikardi Kapiller geri dolum uzar Nabız basıncı daralır Anksiyete, ajitasyon Hipotansiyon Taşikardi Bilinç bozukluğu Periferik dolaşım bozukluğu Ciddi taşikardi Hipotansiyon Diyastolik basınç çok düşer Koma _ + +

16 Hipovolemi Bulguları Fizyolojik mekanizmalar iyiyse tolerans iyi Atletler volüm kaybını iyi tolere ederler. Şok bulguları geç ortaya çıkar. Fizyolojik mekanizmalar kötüyse tolerans kötü Yaşlılarda rezervler azalmıştır. İlaç kullanımı sıktır. Çabuk dekompanze olurlar. Gebelerde perfüzyon anomalisi için çok kayıp olmalı.

17 Şok Yönetimi

18 AB Havayolu, Solunum Hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Gerekiyorsa entübe ediniz. Oksijen desteği verilmelidir. Satürasyon %95 üzerinde tutulmalıdır.

19 C Dolaşım İki adet geniş, antekubital damar yolu G boyutunda. Açılamıyorsa santral yol kullanılabilir. Travma hastasında femoral santral yolun komplikasyonu daha azdır. Çocuklarda intraosseoz yol aynı işi yapar. Kan grubu, kros analizi, kanama profili, biyokimya için kan örneği alınmalı. Kan istemi yapılmalı.

20 İntravenöz Yol ve Sıvı verilme Hızı Yol Hız(80 santimetreden) Basınçla(300 mmhg) 18 G Periferik ml/dakika ml/dk 16 G Periferik ml/dk ml/dk 14 G Periferik ml/dk ml/dk 8,5 French Santral 200 ml/dk ml/dk

21 SIVI TEDAVİSİ Damar yolu açıldığında tüm hastalara başlanmalı 2 litre kristaloid en uygun başlangıç İzotonik sodyum (%0,9 NaCl) Ringer laktat Isıtılmış olursa daha iyi (39 derece) 2 litre sıvı sonrası şok bulguları devam ediyorsa 1 litre daha verin

22 Sıvı Tedavisi Her bir litre kristaloidin 1/3 ü damarda kalır Toplam 3 litre sıvının 1 litresi kalır Ancak evre 1-2 şok için uygun yeterli 3 litre sıvıya rağmen bulgular düzelmiyorsa kan istenmeli Evre 2 için grup özel, tam kroslu Evre 3 4 için grup özel ve yatak başı krosla Evre 4 için 0 rh(-), yatak başı krosla K S Ru

23 Sıvı Tedavisi Albümin, dekstran gibi sıvıların onkotik yükü fazladır. Damarda daha yüksek oranda kalırlar. Mortalite çalışmalarında kolloid sıvıların kristaloitlere üstünlüğü olmadığı bulunmuş. Ancak kristaloit başlanmış, kan gelmesi zaman alacak ya da kan bulunamayan durumlarda zaman kazanmak açısından kullanılabilir

24 Sıvı Tedavisi Oksijen taşıyabilen sıvılar üzerinde çalışılıyor. Amaç doku oksijenasyonunu sağlamak. Deneysel preparatlar var. Daha çok, kesin tedavi sağlanana kadar zaman kazanmaya yönelik. Henüz yeterli kanıt ve pratik uygulama yok.

25 Kan Transfüzyonu En iyi replasman sıvısı kandır. Ancak kan bir organdır. Transfüzyona bağlı sorunlar olabilir. Kan bulmak sorun olabilir. Transfüzyon kriterlerini iyi belirlemek gerekir.

26 Kan Transfüzyonu Kanıta dayalı bir kural yok litre kristaloide rağmen perfüzyon bozukluğu devam ediyorsa kan verilir. Evre şokta kristaloitlerle beraber kan verilmelidir. İlk tercih hastanınkiyle aynı ve kroslanmış kandır. Ancak kros analiz bir saat sürer.

27 Kan Transfüzyonu Derhal verilecekse grup özel kan, yatak başı krosla verilir. Kan grubu belli değilse 0(-) kan yatak başı krosla verilmelidir. Tercih eritrosit süspansiyonudur Yoksa tam kan. Ototransfüzyon Masif kanamalı hastanın kanı özel aparatlarla alınarak hastaya geri verilir.

28 Hasta Takibi Tedaviye yanıt takip edilmelidir. Tansiyon, nabız, nabız oksimetri mümkünse monitörize edilmelidir. Foley sonda takılmalı ve idrar çıkışı takip edilmelidir. 0,5-1 ml/kg/saat idrar çıkışı olmalı.

29 Hasta takibi Tansiyon takibi yapın, ancak her zaman güvenilir değil. Nabız basıncındaki daralmanın azalması anlamlı. Başlangıçta taşikardik hasta sıvı sonrası normale dönüyorsa anlamlı. Periferik bulguların geriye dönmesi anlamlı ancak kalitatif.

30 Hasta Takibi Santral venöz basınç takibi iyi 5-7 mmhg iyi bir değer Yoğun bakım koşullarında Santral venöz oksijen basıncı 50 mmhg altındaysa perfüzyon bozuktur. Oksijen tüketim değerleri ölçülebilir. Gastrik ph splanknik yataktaki perfüzyonun normale dönmesini gösterir.

31 ÖZET Hipotansif travma hastasında aksini kanıtlayana kadar kanama düşün. Şok tanısı için klinik bulguları değerlendir. Travma hastasına başlangıçta 2 litre kristaloid ver. Kristaloide rağmen perfüzyon bozukluğu düzelmiyorsa kan ver.

32 ÖZET Perfüzyon bulgularını sık takip et. Kesin tedavi için uygun konsültasyonu erken yap.

33 Kontrollü Sıvı Resüsitasyonu Başlangıç vital bulguları normal olan hastalar için önerilir Bu hastaların bir kısmında abdominal vasküler yaralanma var Ancak hemostaz sağlanmıştır Evre 1-2 şok hastaları olarak gelirler Verilecek masif sıvı fibrini bozar, kan basıncını artırır ve kanamayı başlatır Bu bir teoridir Bu durumda vital bulguları normal ya da normale yakın hastalara sıvı sık vital kontrolüyle, kontrollü verilmelidir Hedef 100 mmhg sistolik kan basıncı olursa optimal sıvı resüsitasyonu sağlanmış olur. x

34 Kontrollü Sıvı Resüsitasyonu Uygulamada sorunlar olabilir Her hasta için uygun değil Mevcut aktüel yaklaşım tüm hastalara 2 litre SF uygulanması yönünde S Ti

35

36