ÖZEFAGUS KANSERİ: VAKA EŞLİĞİNDE GÜNCEL PRATİK YAKLAŞIM. Dr Cem ÖNAL Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 ÖZEFAGUS KANSERİ: VAKA EŞLİĞİNDE GÜNCEL PRATİK YAKLAŞIM Dr Cem ÖNAL Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD

2 ÖZEFAGUS ÖNEMLİ

3 TÜRKİYE GLOBOCAN DÜNYA

4 GLOBOCAN

5 ÖZEFAGUS KANSERİ En sık 8. kanser türü Kansere bağlı ölüm oranında 6. sırada 5 yıllık sağkalım %15 25 Tanı anındaki evre en önemli prognostik faktör Metastaz sık görülmekte Yüzeyel tümörlerde de metastaz görülebilir. Tedavi seçenekleri değişkendir. Hastaya ve hastalığa bağlı tedavi seçilmelidir. MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM GEREKLİ.

6 RİSK FAKTÖRLERİ SCC Sigara Alkol Düşük sosyoekonomik statü Kötü ağız hijyeni Beslenme yetersizliği Torasik ışınlama Akalazya Kostik yaralanma Non-epidermolitik palmoplantar keratoderma ADENOKARSİNOM GERD Barret özefajiti Obezite Sigara Torasik ışınlama Az meyve ve sebze tüketimi İleri yaş Erkek cinsiyet

7 ÖZEFAGUS KANSERİ Sinsi seyirli, non-spesifik Evreleme önemli, ancak standart evreleme metodu yok Standart tedavi yok Tedavilerin morbiditesi/mortalitesi yüksek MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM ŞART

8 VAKA 50 yaş, erkek Yutma güçlüğü, özellikle katı gıdalarda Uzun süreli mide rahatsızlığı nedeniyle takip edilmiş. Kilo kaybı kg/3 ay Sigara: 3 paket/gün 35 yıl, ½ paket/gün son 6 ay Alkol: sosyal içici Soygeçmişte özellik yok

9 Baryum özefagografi TANI Özefagogastroduodenoskopi BT MR Endoskopik ultrason PET-BT Minimal invazif cerrahi evreleme

10 (T) evrelemesinde yetersiz (N)odal evreleme değişken %27 90 (M)etastaz değerlendirmede çok etkili PET-BT Yanıt değerlendirmesi, kemo/radyosensitivite SUVmax değerinin prognostik önemi? RT planlamada hedef volüm belirlenmesi.

11 Endoskopi: Mukozada dişlersen itibaren 30. cm den başalyıp 40. cm da bileşkeye doğru uzanan lümeni yarımay şeklinde saran ülsere lezyon. BT: Distal özefagusta özefagogastrik bileşkede lümende daralma, periözefajyal ve sol gastrik kısa çapı 10 mm yi geçmeyen lenf nodları VAKA PET: Özefagus alt 1/3 nde yerleşim gösteren SUVmax 20 olan lezyon. Uzak metastaz yok. Biyopsi: Adenokarsinom

12 EVRELEME

13 TEDAVİ KT CERRAHİ RT KÜR + YAŞAM KALİTESİ

14 Cerrahi Cerrahi + adjuvan KT/RT Neoadjuvan KT + cerrahi Neoajuvan RT + cerrahi Neoadjuvan KRT + cerrahi Neoadjuvan KT + KRT + cerrahi Neoadjuvan KT + cerrahi + adjuvan KT/RT Neoadjuvan KT + definitif KRT Definitif KRT TEDAVİ

15 VAKA Hasta Onkoloji Konseyi nde tartışıldı. T2-3N0M0 özefagus Ca olarak değerlendirilen hastaya Neoadjuvan 3 kür ECF + KRT sonrası cerrahi kararı alındı

16 NEOADJUVAN TEDAVİ AVANTAJ RT tedavi hacimleri ve tedavi alanları daha kolay belirlenir Özefajektomi sonrası tolerans daha kötü Kanlanma ve oksijenizasyon daha iyi, potansiyel etkinlik Postop anastomoz hattı radyoterapi toksisitesini arttırabilir DEZAVANTAJ Klinik evreleme yetersiz Standart doz ve KT belirsiz Takip nasıl? Cerrahi ne zaman? Postoperatif morbidite/mortalite

17 Apinop SCC Walsh A Bosset 1997 EORTC NEOADJUVAN KRT C+FU+40Gy/20fx C+FU+40Gy/15fx Postop komp artış yok PCR %20 Postop komp artış yok PCR % KRT C+37Gy kolunda (split-course) lokal kontrol ve PFS Mortalitede daha iyi artış Cerrahiye SCC bağlı ölüm (2 kez oranları 18.5Gy) daha fazla, SK etkisini (%17 vs gölgelemekte %5) PCR %26 Urba Tam yanıt C+FU+Vb+45Gy/15fx alınan grupta 3y SK daha Postop iyi (%64 komp vs artış %19) yok A+SCC KRT kolunda lokal nüks (%19 vs %42) PCR daha %28 az Lee C+FU+45.6Gy/1.2Gy Erken kapatılmış Postop komp artış yok SCC KRT kolundaki hastaların b.i.d. çoğuna cerrahi PCR uygulanamamış %43 Burmeister 2005 Ro 256 rezeksiyon C+FU+35Gy/15fx daha fazla (%80 vs %59), Postop pn+ daha komp az (%43 artış yok vs %67) A+SCC KRT kolundaki 28 hastaya cerrahi uygulanamamış PCR %16 5y GS %24 vs % ay vs 7.4 ay 3y GS %32 vs %6 (p=0.01) Medyan SK 18.6 ay (her iki grupta) 3y GS %30 vs %16 Medyan SK 28.2 ay vs 27.3 ay Medyan SK 22.2 ay vs 19.3 ay Carstens C+FU+64Gy/32fx Postop komp artış yok 3y GS %37 vs %25 KRT kolunda hastaların %50 si tedaviyi bitirebilmiş A+SCC 4y GS %29 vs. %23 Tepper 2008 CALGB 9781 vanhagen A+SCC 366 A+SCC Neoadjuvan kolda pn(+) daha az %42 vs %82 C+FU+50.4Gy/28fx Carbo+Pac+41.4Gy/23f x Postop komp artış yok PCR %40 Postop komp artış yok PCR %29 5y GS %36 vs %16 (p=0.002) Medyan SK 49.4 ay vs 24.0 ay (p=0.003)

18 456 hasta planlanmış, 56 hasta analiz edilmiş RT 50.4 Gy/1.8 Gy tümör ve tutulu lenfatiklere Sisplatin 100 mg/m 2 i.v. infüzyon (1 ve 29. günler), 5-FU 1000 mg/m 2 CI (1 4. günler ve günler KRT den 4 hafta sonra yeniden değerlendirme Progresyon varsa cerrahi uygulanmamış Cerrahi KRT den 3 8 hafta sonra yapılmış Tepper J et al. JCO 2008; 28 (7),

19 CALGB 9781 Tepper J et al. JCO 2008; 28 (7),

20 NEOADJUVAN KRT 368 hasta RT 41.4 Gy/1.8 Gy Karboplatin (AUC 2 mg/ml) ve paklitaksel 50 mg/m 2 haftalık Cerrahi KRT bitiminden 4 6 hafta sonra yapılmakta vanhagen P et al. N Engl J Med 2012;366:

21 NEOADJUVAN KRT vanhagen P et al. N Engl J Med 2012;366:

22 NEOADJUVAN KRT vanhagen P et al. N Engl J Med 2012;366:

23 NEOADJUVAN KRT META-ANALİZ SAĞKALIM Kranzfelder M et al. Br J Surgery 2011;98:

24 NEOADJUVAN KRT META-ANALİZ Kranzfelder M et al. Br J Surgery 2011;98:

25 NEOADJUVAN KRT Neoadjuvan KRT tek başına cerrahiye göre daha etkili bir tedavi seçeneğidir Neoadjuvan KRT ile Ro rezeksiyon ve lokal kontrol oranları tek başına cerrahiye göre daha yüksektir. Yeni cerrahi ve RT teknikleri kullanıldığında morbidite ve mortalite artmamaktadır. Konvansiyonel fraksinasyon daha çok etkili ve morbidite/mortalite daha azdır. Tedavi kararı multidisipliner olarak verilmeli Hasta kararı önemli

26 KONZERVATİF TEDAVİ Radyoterapi Kemoradyoterapi

27 DEFİNİTİF TEDAVİ KRT vs RT Araujo SCC Smith SCC Wobbes SCC Herskovic 1992, A+SCC Minsky A+SCC F+MMC+Bleo+50Gy/25fx vs. 50Gy/25fx F+MMC+60Gy/30fx vs. 60Gy/30fx Cisp+20Gy/5fx X 2 (SC) vs. 20Gy/5fx X 2 (SC) C+FU+50Gy/25fx vs. 64Gy/32 fx C+FU+64.8Gy/36fx vs. C+FU+50.4Gy/28fx %10 ciddi özefajit, %61 stenoz, %10 TE fistül 5y GS %16 vs %6-2y GS %27 vs %12 (S)SK 14.8 ay vs 9.2 ay Ciddi toksisite yok Ciddi toks %20 vs %5 Mortalite %2 vs %0 %10 vs %2 Mortalite 7 hasta vs 2 hasta SK 9.6 ay vs 7.9 ay (S) 5y GS %26 vs %0 (S) 2y GS %31 vs %40

28 KRT vs RT RTOG hasta RT: 2/50 Gy KRT kolunda, 2/64 Gy RT kolunda KT: 5-FU (1000mg/m 2 ) ve sisplatin (75mg/m 2 ) Medyan takip 17.9 ay ( ay) Nüks KRT RT RT alanı Uzak met Lokal + uzak 5 13 DwoD 7 5 Nüks yok Medyan SK: 12.5 ay vs 8.9 ay (p<0.001) y SK %26 vs %0 Herskovic A et al. NEJM 1992; 326: Cooper JS et al. JAMA 1999; 281:1623-7

29 KRT vs RT RTOG Herskovic A et al. NEJM 1992; 326:

30 DEFİNİTİF TEDAVİ RTOG DÜŞÜK DOZ RT (50 Gy) + KT YÜKSEK DOZ RT (64 Gy) DÜŞÜK DOZ KRT vs YÜKSEK DOZ KRT INT 0123 (RTOG 94-05) DÜŞÜK DOZ RT (50 Gy) + KT YÜKSEK DOZ RT (64 Gy) + KT

31 KRT vs RT - INT 0123 (RTOG 94-05) 236 hasta T1 to T4, N0/1, M0 SCC veya adenoca Medyan takip 16.4 ay (tüm grup) Medyan takip 29.5 ay (yaşayan) Ara değerlendirme sonrası erken kapatılmış Minsky BD et al. J Clin Oncol 20:

32 KRT vs RT INT 0123 (RTOG 94-05) Medyan SK (13.0 vs 18.1 ay) Minsky BD et al. J Clin Oncol 20:

33 KRT vs RT INT 0123 (RTOG 94-05)? Minsky BD et al. J Clin Oncol 20:

34 DEFİNİTİF KRT Cerrahi dışı tedavilerde, lokal ileri evre özefagus kanserinde KRT standarttır. Yüksek doz RT nin tek başına veya KT ile birlikte kullanımının düşükdoz RT + KT ye üstünlüğü yok Yeni RT teknikleri veya fraksinasyon şemalarının etkinliği?

35 DEFİNİTİF KRT NEOADJUVAN KRT + CERRAHİ

36

37 ALMAN ÇALIŞMASI Cerrahi kolunda mortalite daha yüksek (12.8% v 3.5%; P= 0.03) İndüksiyon KT sine yanıt GS ı etkileyen tek faktör (HR, 0.30; P= ). Stahl M et al. J Clin Oncol 23:

38 2/46 Gy konvansiyonel 3/15 Gy X 2 split-course

39 444 hasta, 259 u randomize edilmiş. 2y SK %34 vs %40 (p=0.44) Medyan SK 17.7 ay vs 19.3 ay 2y LK %66 vs %57 Tedaviye bağlı ölüm oranları %9 vs %1 (p=0.002) Disfaji %24 vs %46 (p=0.001) FFCD 9102 Bedenne L et al. J Clin Oncol 25:

40 DEFİNİTİF KRT NEOADJUVAN KRT + CERRAHİ İki tedavi seçeneğinde sağkalım farkı yok Cerrahi ile daha iyi lokal kontrol elde edilebilmekte Fransız çalışmasında RT standart değil (split-course) Alman çalışmasında neodajuvan KT ve RT dozları az Cerrahi sonrası mortalite ve morbidite oranları diğer neoadjuvan çalışmalarına göre daha fazla. Özellikle adenoca da cerrahi etkin bir tedavi seçeneği Daha iyi RT tekniği ve cerrahi teknikler ile daha iyi sonuçlar alınabilir?

41 VAKA Hasta Onkoloji Konseyi nde tartışıldı. T2-3N0M0 özefagus Ca olarak değerlendirilen hastaya Neoadjuvan 3 kür ECF + 46 Gy KRT sonrası cerrahi kararı alındı Hasta cerrahiden vazgeçti Definitif 54 Gy KRT ve adjuvan 3 kür ECF

42 VAKA Hastaya 3 kür neoadjuvan ECF sonrası 1.8/54 Gy definitif IMRT ve eş zamanlı cisplatin 75 mg/m 2 + 5FU 1000mg/m 2 uygulandı. KRT sırasında Bulantı kusma 2. haftada Özefajit 4. haftada başladı.

43 RADYOTERAPİ

44 RADYOTERAPİ

45 Tanı KRT sonrası

46 VAKA KRT sonu 3. ay Minimal disfaji, katı ve sıvı gıdaları alabiliyor. BT: Kısmi regresyon, duvar kalınlığı RT ye sekonder, rezidü ayırımı yapılamıyor Endoskopi: Mukoza distal özefagusta lümenin yarısını kaplayacak şekilde membran ile kaplıydı. Çevre mukoza hafif hiperemikti. Biyopsi: Radyasyon özefajiti, KRT sonu 6.ay Aktif şikayet yok. Endoskopi: Özefagus alt sfinkterde gevşeklik, tüm midede ve distal özefagusta mukozit görünümü Biyopsi: Kronik aktif gastrit.

47 Tedavinin 1. yılında nöbet geçirme ve baş ağrısı şikayetleri gelişmiş. VAKA NM de hasta afazik, sağda daha belirgin olmak üzere bilateral üst ekstremitede kuvvet ve duyu kaybı Beyin MR: Sol pariyetalde yaklaşık 1 cm etrafı ödemli metastatik lezyon

48 Hastanın metatatik lezyonuna 22Gy Gamma-knife ile SRS uygulandı VAKA Tüm beyin 30Gy/10 fraksiyon tüm beyin RT aldı. Tedavi bitiminde sistemik tedaviye başlandı. Tanı anından 15 ay sonra, primer hastalık ve metastatik lezyonu kontrol altında.

49 ÖZET Özefagus kanseri sıktır ve kansere bağlı ölüm oranı yüksek Sinsi seyirlidir. Tanı yöntemleri EUS, PET-BT, ancak klinik evrelendirme net değil Tedavisi henüz standart değil Neoadjuvan KRT sonrası cerrahi ile lokal kontrol artmakta, ancak sağkalımda artış görülmemekte Cerrahi dışı tedavi seçeneğinde definitif KRT standarttır.

50 TEDAVİ KARARI Multidisipliner yaklaşım şarttır Ortak karar verilmeli Neoadjuvan tedaviler sonrası cerrahi morbidite ve mortalite yüksek Tecrübeli ekip/ekipman gerekli. Yeni tedavi yaklaşımlarıyla daha iyi sonuçlar elde edilebilir HASTA KARARI ÖNEMLİDİR.

51