(Deneysel Çalışma) (UZMANLIK TEZİ) DR. BİLGEHAN HAMİT IŞIKOĞLU

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN SIÇANLARDA OLUŞTURULAN DUODENUM PERFORASYONLARININ TEDAVİSİNDE KLASİK CERRAHİ TEKNİKLER İLE DOKU YAPIŞTIRICI UYGULAMASININ (SİYANOAKRİLAT) KARŞILAŞTIRILMASI (Deneysel Çalışma) (UZMANLIK TEZİ) DR. BİLGEHAN HAMİT IŞIKOĞLU İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER 1-GİRİŞ GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Bana uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, önderlik ederek bilimsel ufkumu genişleten, asistanı olmakla onurlandığım, hayatım boyunca örnek alacağım çok değerli hocam, klinik şefim Sayın Prof.Dr. Mustafa GÜLMEN e minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimimin her aşamasında, her konuda önemli katkıları olan ve desteklerini esirgemeyen, daima sabır ve özveriyle beni yönlendiren, deneyimlerini paylaşan değerli şef yardımcımız Sayın Op.Dr.Nejdet BİLDİK e, Op.Dr.Ayhan ÇEVİK e, Op.Dr. Hüseyin EKİNCİ ye, Op.Dr.Mehmet ALTINTAŞ a teşekkür ederim. Tezime ciddiyetle yaklaşarak ilgi ve yardımını esirgemeyerek değerli katkılarda bulunan, uzmanlığımda büyük paya sahip tez danışmanım, değerli ağabeyim Sayın Op.Dr. Orhan ŞAD a teşekkür ederim. Ayrıca biyokimyasal çalışmalarımda yardımını esirgemeyen Uzm.Dr.Seçkin BALABAN a teşekkür ederim. Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını gördüğüm değerli kıdemlilerime, uyum içinde çalıştığımıza inandığım asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm personeline ve beni bu günlere getiren anneme ve babama, daima özverisini ve desteğini hissettiğim sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 3

4 l. GİRİŞ Yirminci yüzyılın ikinci yarısında, duodenal ülser tedavisi nedeni ile hastaneye yatırılan hasta sayısında önemli ölçüde azalma kaydedilmesine rağmen, duodenal ülser perforasyon insidansında belirgin bir azalma saptanmamıştır. Bu nedenle duodenal ülser perforasyonu, günümüzde halen acil cerrahinin müdahale gerektiren önemli hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. Ayrıca böyle bir hasta ile karşılaşıldığında seçilecek yöntemin ne olacağı konusunda tartışmalar halen devam etmektedir. Günümüzde duodenal ülser perforasyonlarında sadece perforasyonların onarımına yönelik girişimler uygulanmaktadır. Ayrıca ülserojen mekanizmayı da ortadan kaldırmayı amaçlayan definitif cerrahi yöntemler cerrahın tercihine bağlı olarak uygulanabilmektedir. Perforasyonların onarılması veya anastomozların iyileşmesi sırasında ortaya çıkabilecek olumsuz gelişmeleri önlemek için geliştirilerek uygulanan yöntemlerin en önemlisi ise doku yapıştırıcıların kullanılmasıdır. Doku yapıştırıcıları kullanıldığında uygulanması gereken sütür sayısı ve dolayısıyla da travmatik faktörler azalacaktır. Bir doku yapıştırıcısı olan siyanoakrilat, çok değişik organ ve yapılarda sütür tekniğinin ve materyallerin kullanılamadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmaktadır. Bu çalışmada amacımız genel cerrahi de dahil birçok cerrahi uygulamada sıkça ve güvenle kullanılan doku yapıştırıcılardan siyanoakrilatının duodenum perforasyonlarının tedavisinde de güvenli bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağının araştırılmasıdır. 4

5 GENEL BİLGİLER Duodenal ülser perforasyonu ilk kez 1746 yılında bildirilmiştir. 19. yüzyıl sonlarına doğru non-operatif tedaviye karşılık cerrahi tedavi uygulanmaya başlanmış ve perfore duodenal ülserin non-operatif tedavisinin hastayı ölüme terk etmekle eşdeğer olduğu söylenmiştir. Perfore peptik ülser için ilk cerrahi uygulama girişimi 1887 yılında yapılmıştır. İngiliz literatüründe duodenal ülser perforasyonunda ilk başarılı operasyonun 1894 yılında yapıldığı bildirilmektedir. Geniş çaplı perfore ülseri kapatmada omentumun kullanılması yine aynı yıl tanımlanmıştır ( 1 ). Ayrıca pilorektomi, piloroplasti, antrektomi 19. yüzyıl sonlarında duodenal ülser perforasyonlu hastalarda uygulanan diğer cerrahi yöntemlerdir ( 1 ). B-ANATOMİ Duodenum ince bağırsağın pilordan Treitz ligamanına kadar uzanan ilk kısmıdır. L1-L3 vertebralarının önünde, kapalıya yakın C harfi şeklindedir. 1. kısım pars superior olarak da adlandırılır. Ortalama 5 cm kadardır. İlk 3 cm.lik kısım daha genişçedir. Buraya " bulbus duodeni " denir. Sadece bu kısım hem arka, hem de ön yüzde peritonla örtülüdür. Diğer kısımların arka yüzlerinde periton yoktur. Bu yüzden bulbus diğer kısımlardan farklı olarak hareketlidir. Arka yüzde portal ven, koledok ve gastroduodenal arter ile komşudur. 2.kısım pars dessendens olarak adlandırılır. Pankreas başını çevreler. Pilordan 7-10 cm uzaktadır ve içine koledok ile pankreasın kanalları açılır. 5

6 3.kısım pars inferior olarak adlandırılır. L3 hizasında sağdan sola doğru uzanır. Superior mezenterik arter ve ven burada duodenumu çaprazlarlar. 4.kısım pars assendens dir. 2-3 cm uzunluktadır ve Aortun ön ve sol yanından yukarıya doğru çıkar. Damarları: Gastroduodenal arterin bir dalı olan süperior pankreatikoduodenal arter ve superior mezenterik arterin bir dalı olan inferior pankreatikoduodenal arter birbirleriyle birleşerek duodenum iç kenarında bir halka yaparlar. Buradan çıkan dallar duodenuma dağılır. Ayrıca hepatik arter veya gastrotikoduodenal arterden ayrılan supraduodenal arter de bulbus duodeni nin beslenmesinde önemli rol oynar. Duodenumun venleri ya doğrudan portal vene veya superior Mesenterik vene dökülürler. Parasempatik dallar vagus sinirinden, sempatik dallar splanik sinirden gelir. Bu yüzden duodenumun ağrısı epigastriumda hissedilir. C- FİZYOLOJİ Midenin peristaltik dalgaları genellikle pilorda dururlar. Duodenumda antiperistaltik hareketler sıkdır. Duodenum mukozası ince bağırsağının diğer kısımları gibi hem absorbsiyon hem de salgılama kabiliyetindedir. Su, alkol, glikoz duodenumdan rezorbe olur. Aynı zamanda sekretin gibi sindirimde gerekli diğer maddeler de duodenumdan salgılanır. 6

7 D- ETYOPATOGENEZ Perforasyona zemin hazırladığı düşünülen bazı nedenleri şöyle özetleyebiliriz: Mukozal bariyerin yetersizliği peptik ülser gelişiminde ve perforasyonunda önemli faktörlerden biri olarak kabul edilir. Ancak, kronik ülserlilerin, hemen hepsinde mukozal bariyer olmamasına rağmen, perforasyon bunların bir kısmında olmaktadır. Bu nedenle kronik ülser perforasyonunda mukozal bariyerin olmayışı fazla önemli görülmemektedir (2,3,4,5,6). Fakat bu durumun akut ülser perforasyonunu kolaylaştırması mümkündür. Ayrıca lokal iskeminin derecesi, vaskülit ve enfeksiyon perforasyonda belirleyici rol oynayabilir. Mide asidinin peptik ülser perforasyonunda rolü olduğu düşünülmektedir. Buna rağmen bazal ve maksimal asit oranları perforasyonu olan ve olmayan peptik ülserli hastalar arasında anlamlı bir fark göstermez. Perforasyonun primer sütüründen sonra, bu hastalardaki asit sekresyon oranının, non-perfore duodenal ülserli kontrol grubu hastalara göre istatistiksel olarak farklı olmadığı ortaya konmuştur ( 7 ). Aynı çalışmada, primer sütürden sonra, nüksü olan ve olmayan hastalar arasında, bazal ve maksimal asit sekresyon oranları açısından bir fark bulunmamıştır. 7

8 Duodenal ülser perforasyonu ile non-steroid antienflamatuar (NSAİ) ilaç tüketimi arasında bağlantı kurulmaya çalışılmıştır ( 8, 9, 1 0 ). Özellikle yaşlı, kadın ve NSAI ilaç alan hastaların peptik ülser gelişimine yatkın oldukları ileri sürülmüştür ( 1 1 ). Bir çalışmada duodenal ülser perforasyonu nedeniyle hastaneye kabul edilen hastaların % 16'sının NSAİ ilaç aldıkları bildirilerek konuya dikkat çekilmiştir (12). H2 reseptör antagonistinin ani kesilmesine bağlı iki duodenal ülser perforasyonu olgusu 1977'de Wallace (13) ve ark. tarafından bildirilmiştir. Bu hastalarda ilacın kesilmesinden sonraki ilk on gün içinde perforasyonun meydana gelmesi rebound asit sekresyonu ile açıklanmak istenmiştir. Ancak bu konudaki endişeler henüz kanıtlanmış değildir. Akut stresin oluşturduğu anksiyete ve peptik ülser perforasyonu arasındaki ilişki, 1942'de ortaya konmuştur yılının Eylül ve Ekim aylarında savaşın yoğun olduğu dönemde Londra'daki peptik ülser pertorasyonunda büyük bir artış olduğunu saptamışlardır. Londra'nın bombalanmasından 18 ay sonra ise bu sayı savaş öncesi dönemdeki seviyesine düşmüştür. Benzer sonuçlar, İngiltere, Fransa ve Avusturya'da da gösterilmiştir. Bu çalışmalar stresin peptik ülser perforasyonu etyolojisindeki rolünü vurgulamaktadır. Peptik ülserin öldürücü komplikasyonlarından biri olan perforasyon, ülser nedeniyle hastaneye başvuran hastaların yaklaşık % 10'unda görülmektedir (14). Peptik Ülser perforasyonunun nedeni tam olarak aydınlatılmamış olduğundan, peptik ülserde perforasyon eğilimini önceden saptayabilmek mümkün değildir. De Bakey'in (15), 8

9 kişilik serisinde perforasyon oranı % 13.3'dür. Ancak peptik ülser insidansı hesaplanırken hastaneye başvurarak tedavi gören hastalar göz önüne alınır. Oysa fazla sayıda peptik ülserli hastanın hastane dışında tedavi gördüğü düşünüldüğünde, gerçekte perforasyon oranının daha düşük olduğu tahmin edilebilir. E- LABORATUAR VE RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ Büyük çoğunlukla duodenal ülser perforasyonunda teşhis, radyolojik olarak diafragma altında serbest hava görülerek konur (Şekil1 ). Hastanın daha önce ülser şikayetlerinin olup olmaması önemli değildir. Ağrının birden başlaması tipiktir. Diafragma irritasyonu sonucu ağrının omuza vurması sıktır. Muayenede hasta ızdıraplı ve şoka meyillidir. Hipovolemi nedeniyle taşikardi, ortostatik hipotansiyon mevcuttur. İdrar miktarı azalır. Batın özellikle epigastriumda olmak üzere yaygın olarak hassas, sıklıkla distandü ve barsak sesleri azalmış olarak bulunur.genel durumuna göre ateş ve lökositozda görülebilir. 9

10 Şekil1:Diafragma altında serbest hava 10

11 CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI "Ölüme terketme" ile eşanlamda tanımlanan non-operatif tedavi yöntemi, ilerleyen yıllarda yeniden ortaya atılmıştır. Donovan ( 1 6, 1 7 ) ve ark. non-operatif tedaviyi spontan kapanmış akut perfore ülserli genç hastalara ve medikal problemleri nedeniyle çok fazla operasyon riski taşıyan "kronik" ülserli hastalara önermişlerdir. Bu yöntem günümüzde operasyonu kaldıramayacak kadar ağır hastalarda nadiren kullanılmaktadır. Duodenal ülser perforasyonlu hastalarda uygulanacak tedavi metotlarına dair tartışma daha çok akut ve kronik ülser sınıflaması etrafında dönmektedir. Perforasyon çevresinde oluşan enflamasyona bağlı olarak operasyon sırasında bu ayırımı yapabilmek zordur. Bu nedenle akut, kronik ayırımı, ülser anamnezinin süresine göre yapılmaktadır. Bu süre yazarlara göre 1 ay ile 1 yıl arasında değişmektedir. En çok kabul gören süre 3 aydır (18). Duodenal ülser perforasyonlu çoğu hasta, perforasyonun primer kapatılması ile tedavi edilir. Primer sütür(ps) akut perfore ülserin tedavisinde daha çok tercih edilmiştir. Çünkü bazı serilerde % 75 kadar hastada uzun süreli post operatif takipte hiç ülser semptomları olmamaktadır. Eskiden, kalan % 25 hastanın ise ülser semptomları sürdüğünden ileriki dönemlerde definitif (kesin) cerrahiye ihtiyaç göstermekteyken günümüzde böyle bir ihtiyaç ortadan kalkmıştır ( 1 9, 2 0, 2 1 ). Kronik ülser perforasyonlarında bunun tersi olur ve hastaların %75'i semptomatik kalır. Bazı serilerde, kronik ülser perforasyonunun PS ile tedavisinden sonra, perforasyon, kanama, mide boşalımının engellenmesi gibi komplikasyonlar meydana gelmekte, bunun sonucu 11

12 hastaların % 35-60'ı yeniden operasyona ihtiyaç göstermektedirler. Bu nedenle, kronik duodenal ülser perforasyonu tedavisinde definitif cerrahi yöntem, bazı cerrahlar tarafından daha çok kabul görür (22,23,24,25). Fakat günümüzde bu tip tedavilerden hiçbiri komplikasyonsuz ülserlerde kullanılmamaktadır. Geçmişte bazı yazarlar ise, duodenal ülser perforasyonunda akut-kronik ayırımının kesin olarak yapılamayacağını, bu nedenle operatif açıdan riskli hastalar ( 2 6 ) hariç, tüm hastalara definitif tedavi yapılmasının daha doğru olacağını savunmaklar ( 1, 2 7 ). Bir çok yazar tarafından Bilateral Trunkal Vagotomy(BTV) + Hemigastrektominin nüks ülseri önlemede en iyi yöntem olarak kabul edilmiştir(28,29). Fakat BTV+Hemigastrektomiye damping, diyare, erken doyma, reflü ve kilo kaybı ve istenmeyen birçok postoperatif sekel eşlik eder. Daha sonra ise, BTV + Hemigastrektomi'ye karşı BTV + Piloroplasti (BTV+Pp) savunulmuş, bu operasyonun teknik olarak daha kolay ve daha emin olduğu, gastrik sekellerin ise diğerine oranla daha az ve daha hafif olarak meydana geldiği bildirilmiştir. Buna karşılık Jordan'nın(29) 1976'daki çalışmasında, BTV + Pp ile BTV + Hemigastrektomi karşılaştırılmış, postoperatif sekeller yönünden birbirlerine üstün olmadıkları ortaya konmuştur. Perfore duodenal ülserin definitif tedavisinde ideal operasyon; ihmal edilebilir mortalite oranına sahip olmalı, rekürrense karşı korumayı sağlamalı ve PS uygulandığı zaman asemptomatik kalacak hastalarda istenmeyen gastrik sekeller ortaya çıkarmamalıdır. Duodenal ülserin elektif tedavisinde Proksimal Gastrik Vagotomi (PGV) ile alınan iyi sonuçlar göz önüne alındığında ( 3 0, 3 1 ), 12

13 PGV'yi duodenal ülser perforasyonunda da kullanmayı mantıklı bulan birçok cerrah olmuştur. G- CERRAHİ TEDAVİ Duodenal ülser perforasyonu için bugün yaygın olarak kabul edilen operasyon şekli sadece primer kapama veya primer kapama ve omentoplasti (Graham usulü duodenorafi) dir. 13

14 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza Nisan 2005 de etik kurulun onayı alındıktan sonra projemizin onayını takiben İstanbul Üniversitesi Deneysel Araştırma Merkezinde (DETAM) başladık. Çalışmada toplam 60 adet ortalama 200 gr ağırlığında Wistar-Albino tipi dişi sıçan kullanıldı. Her birinde 20 adet sıçan olan üç grup oluşturuldu ve her gruptaki hayvanlardan 10 tanesi 3.gün 10 tanesi de 7.gün sakrifiye edildi. GRUP 1: basit kapama GRUP 2: basit kapama ve omentoplasti GRUP 3: Siyanoakrilat ile basit kapama ve omentoplasti Tüm sıçanlarda eter anestezisi altında, steril koşullarda karın cildine yapılan 2.5 cmlik median insizyonla laparatomi yapılarak, duodenum 2. kıtası önyüze 0.2 cmlik tüm duodenum katmanlarını içeren insizyon gerçekleştirildi. Oluşturulan perforasyon alanı etrafındaki mide içeriği ve yabancı cisimler mekanik olarak uzaklaştırıldı. Basit kapama grubunda ve basit kapama omentoplasti grubunda 5/0 vicryl kullanıldı. 3. grupta da siyanoakrilat ile basit kapama ve omentoplasti uygulandı. 14

15 Gruplar ayrı ayrı kafeslere yerleştirildikten 6 saat sonra deneklerde oral gıdaya başlandı. Postoperatif dönemde her üç gruptan da deney bitmeden ölen olmadı. Tüm gruplardaki hayvanların yarısı 3. günde kalan yarısı da 7. günde eter kavanozunda aşırı eter altında sakrifiye edildi 1) Patlama basıncı ölçümü Dikişlerle tanınan bölge yapılan ölçümleri değiştireceği için yapışıklıklar korunarak onarım yapılan yerin 2.5 cm distalinden (duodenum 3.kıta) ve 4cm proksimalinden 3/0 ipekle bağlanarak kesildi. Daha önceden hazırlanan su dolu kap içerisine kesilmiş kısım konularak hazırlanan düzenek ile sabit hızla hava insuflasyonuna başlandı ve ilk hava kabarcığının gözlendiği andaki basınç patlama basıncı olarak değerlendirildi. 2)Hidroksiprolin ölçümü 15

16 Patlama bölgesi basıncı ölçümünü takiben Hidroksiprolin miktar tayini doku kromatografisi yöntemiyle yapıldı. Onarım bölgesi distal ve proksimalindeki 1 er cm. lik doku parçasıyla beraber serum fizyolojik içine kondu, -22 derecede saklandı. Alınan materyaller 1 gr. olarak eter içerisinde homojenize edildi. Homojen hale getirilen materyaller eter uçuşturularak ayrıştırılma yapıldı ve fosfatla tamponlanarak çalışmaya alındı. Çalışmada Biolabo(İsrail) kiti ve hitachi 911 cihazı kullanıldı ve değerler kaydedildi. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 16

17 Şekil2:Denek hayvanlarının karın bölgesinin hazırlanması 17

18 Şekil3: Duodenumun dışarıya alınması 18

19 Şekil4: onarım yapılmış duodenum Şekil5: patlama basıncı ölçümü 19

20 Şekil 6:patlama basıncı anında hava kabarcıkları 20

21 BULGULAR Grup1 Grup2 ve Grup3 deki hiçbir hayvanda makroskopik kaçak gözlenmedi. Grup1 Grup2 ve Grup3 deki hayvanlardan 10 ar tanesi postoperatif 3. günde sakrifiye edilerek patlama basınçları ve hidroksiprolin düzeyleri ölçüldü. Tablo 1: 3.gün Patlama basıncına göre grupların karşılaştırılması Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Siyanoakrilat Patlama Basıncı (mmhg/h 2 O) Ort. SD 106,50 9,44 124,50 13,63 105,00 12,69 P F: 8,100; p:0,002** ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi Tablo 2: 3.gün Patlama basıncına göre grupların birbirleri ile karşılaştırılması Yöntem p Basit Kapama-Basit Kapama ve Omentoplasti 0,007** Basit Kapama- Siyanoakrilat 0,958 Basit Kapama ve Omentoplasti- Siyanoakrilat 0,003** ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi 21

22 3. gün Patlama basıncına göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Basit Kapama ve omentoplasti grubunun patlama basıncı düzeyi, basit Kapama ve siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti gruplarının patlama basıncı düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Basit Kapama ve siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti gruplarının patlama basıncı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Cyanoacrylate Patlama Basıncı Şekil 7: 3.gün Patlama basıncına göre grupların dağılımı grafiği 22

23 Tablo 3: 3.gün Doku Hidroksiprolin Seviyesine göre grupların karşılaştırılması Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Siyanoakrilat Doku Hidroksiprolin Seviyesi Test ist.; (mcgr/100grdoku) p Ort. SD 1,94 0,08 2,28 0,15 2,15 0,15 F: 16,109; p:0,001** ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi Tablo 4: 3.gün Doku Hidroksiprolin Seviyesine göre grupların birbirleri ile karşılaştırılması Yöntem p Basit Kapama-Basit Kapama ve Omentoplasti 0,001** Basit Kapama- Siyanoakrilat 0,006** Basit Kapama ve Omentoplasti- Siyanoakrilat 0,079 ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi 23

24 3. gün Doku Hidroksiprolin Seviyesine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Basit Kapama grubunun doku hidroksiprolin seviyesi basit kapama ve omentoplasti grubu ile siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti gruplarının doku hidroksiprolin seviyesinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Basit Kapama ve omentoplasti grubu ile siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti gruplarının doku hidroksiprolin seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 2,3 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Cyanoacrylate Doku Hidroksiprolin Seviyesi Şekil 8: 3.gün Doku Hidroksiprolin seviyesine göre grupların dağılımı grafiği 24

25 Tablo 5: 7. gün patlama basıncına göre grupların karşılaştırılması 7. Gün Patlama Basıncı (mmhg/h 2 O) Ort. SD p 111,00 8,09 F: 7,396; 128,50 11,07 115,50 12,12 p:0,003** * p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi Tablo 6: 7. gün patlama basıncına göre grupların birbirleri ile karşılaştırılması Yöntem P Basit Kapama-Basit Kapama ve Omentoplasti p 0,003** Basit Kapama- Siyanoakrilat p 0,618 Basit Kapama ve Omentoplasti- Siyanoakrilat 0,027* * p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 7. gün patlama basıncına göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Basit Kapama ve omentoplasti grubunun patlama basıncı düzeyi, Basit Kapama grubunun 7. gün patlama basıncı düzeyinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksekken (p<0.01); siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti grubunun 7. gün patlama basıncı düzeyinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Basit Kapama ve siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti 25

26 gruplarının patlama basıncı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Cyanoacrylate 7. Gün Patlama Basıncı Şekil 9: 7. gün patlama basıncına göre grupların dağılımı grafiği 26

27 Tablo 7: 7. gün Doku Hidroksiprolin Seviyesine (mcgr/grdoku) göre grupların karşılaştırılması Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Siyanoakrilat 7. Gün Doku Hidroksiprolin Seviyesi (mc/gr) Ort. SD 3,60 0,32 4,43 0,23 3,74 0,44 p F: 16,926; p:0,001** ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi Tablo 8: 7. gün Doku Hidroksiprolin Seviyesine (mcgr/gr doku) göre grupların birbirleri ile karşılaştırılması Yöntem P Basit Kapama-Basit Kapama ve Omentoplasti 0,001** Basit Kapama- siyanoakrilat 0,650 Basit Kapama ve Omentoplasti- Siyanoakrilat 0,001** ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi 27

28 7. gün doku hidroksiprolin seviyesine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Basit Kapama ve omentoplasti grubunun 7. gün doku hidroksiprolin seviyesi, basit Kapama ve siyanoakrilat ile basit kapama ve omentoplasti gruplarının 7. gün doku hidroksiprolin seviyesinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Basit Kapama ve siyanoakrilat ile basit Kapama ve omentoplasti gruplarının 7. gün doku hidroksiprolin seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Basit Kapama Basit Kapama ve Omentoplasti Cyanoacrylate 7. Gün Doku Hidroksiprolin Seviyesi Şekil 10: 7. Gün Doku Hidroksiprolin seviyesine göre grupların dağılımı grafiği TARTIŞMA 28

29 Duodenal ülser perforasyonu mide ülser perforasyonuna göre 15 kat daha fazla olup, erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan daha sıktır. H2 receptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte ülser görülme oranında azalma olmasına rağmen ülser komplikasyonları ile ilgili yapılan çalışmalarda komplikasyon oranlarında belirgin bir düşme saptanmamıştır(32-33.) Mide asidi, peptik ülser oluşumunda rol oynamasına rağmen perforasyon geçiren hastaların bazal ve en yüksek asit sekresyonoranları, perforasyon geçirmeyen hastaların oranlarından belirgin fark göstermemektedir. Bir ülserin basit kapamasından sonra bu hastalarda asit sekresyonu oranlarının, perfore olmamış duodenal ülserli kontrol grubundaki hastalara göre istatistiksel olarak farklı olmadığı, hatta perforasyonu basit dikiş ile kapatılan hastalarda nüks gösteren ve göstermeyenler arasında da bir fark olmadığı gösterilmiştir (34). Günümüzde ülser perforasyonun tedavisi cerrahidir, ve en çok kullanılan yöntem basit kapama ve omentoplasti (graham usulü duodenorafi) dir (35). Günümüzde omental tıkaç, omental tıkaç ile fibrin uygulama ve laparoskopik teknikler kullanılmaktadır(36,37). Laparaskopik tedavilerde %2-5 oranında kaçak bildirilmiştir(38). Doku yapıştırıcıları konvansiyonel ve sentetik olarak 2 grupta incelenebilir. Sentetik doku yapıştırıcıları; Isobutyl ve n-butyl gibi ve bizim kullandığımız n-ethyl formları geliştirilen deriveleri ile kanserojen etkisi yok edilen siyanoakrilatın en gelişmiş şekli olan n- ethyl-siyanoakrilat günümüzde sentetik bir doku yapıştırıcısı olarak çok değişik organ ve yapılarda, anastomoz desteği, kanama kontrolü, doku fiksasyonu ve enfekte fistül gibi sütür tekniği ve materyallerin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmaktadır. 29

30 Siyanoakrilatın doku yapıştırıcısı etkisi olduğu Esthman Kodak Company tarafından 1951 yılında bulununca bu konuda geniş araştırmalar başlamıştır (39,40,41). Daha sonraları yapılan çalışmalarda molekülün yan zincirindeki karbon atomlarının arttırılması ile santral sinir sistemi ve canlı hücrelere olan toksik (kanserojen) etkilerinin en aza indirilebileceği saptandı (42,43). Siyanoakrilat türevlerinin uygulandıkları bölgede bakterisit ve baktreriostatik etkileri ile enfeksiyon gelişimini önledikleri saptanmıştır. Uygulandıkları bölgede diğer sentetik maddelerle karşılaştırıldıklarında ihmal edilebilir hafif submukozal enflamasyona yol açtıkları bildirilmiştir(44). Siyanoakrilatın kullanılmasıyla konvansiyonel doku yapıştırıcıların(fibrin glue) kullanılmasından farklı olarak uygulamaya hazır olması, ek işlem gerektirmemesi, operatif kontaminasyonun önlenmesi ve anestezi süresinin azalması açısından avantaj sağlanmaktadır(45). Çalışmamızda basit kapama ve siyanoakrilat ile basit kapama ve omentoplasti grupları arasında patlama basıncı olarak anlamlı fark yokken, basit kapama ve omentoplasti grubunda patlama basıncı değerleri diğer iki gruba göre istatistiksel olarak daha yüksek çıkmıştır. Yara iyileşmesinde önemli bir rolü bulunan Hidroksiprolin seviyelerinin ölçümlerinde ise gruplar arasında ileri derece anlamlı fark saptanmıştır. Ancak hiçbir grupta duodenum kaçağı gözlenmemiştir. Sonuç olarak bir doku yapıştırıcısı olan siyanoakrilat, duodenum perforasyonlarının tedavisinde, uygun olgularda laparaskopik ve açık cerrahi teknikleri arasında yer alabilir. 30

31 SONUÇ Günümüzde genel cerrahi uygulamaları arasında duodenum perforasyonlarında uygulanacak cerrahi tedavi hakkında birçok çeşitli görüş olmasına rağmen en çok tercih edilen yöntem primer kapama veya primer kapama ile birlikte omentoplastidir. Biz bu nedenle yaptığımız bu çalışmada doku yapıştırıcısı siyanoakrilatın duodenum perforasyonlarında kullanılabilirliğini araştırarak farklı bir bakış açısı katmak istedik. Deneysel çalışma sırasında toplam 60 adet Wistar albino türü karışık cinsten sıçan kullanıldı. İlk denek grubuna (20 adet) basit kapama uygulandı. İkinci gruba (20 adet) basit kapama ve omentoplasti uygulandı. Üçüncü denek grubuna(20 adet)da siyanoakrilat ile basit kapama ve omentoplasti uygulandı. Her gruptan sıçanların 10 tanesi 3. gün, kalan 10 tanesi de 7. gün sakrifiye edildi. Sakrifiye edilen sıçanlarda patlama basıncı ve doku hiroksiprolin seviyeleri ölçülerek istatistiksel olarak değerlendirildi. Yapılan ölçümler sonucu basit kapama ve cyanoacrylate ile basit kapama ve omentoplasti yapılan deneklerde patlama basıncı istatistiksel olarak anlamlı değilken basit kapama ve omentoplasti yapılan deneklerde daha yüksek olarak çıktı. Tüm bunlar değerlendirildiğinde siyanoakrilatın duodenum perforasyonlarının onarımında başarı ile kullanılabileceğini söyleyebiliriz 31

32 KAYNAKLAR 1. Jordan PH, Jr MorrowC. Perforated Peptic Ulcer. Surg Clin North Am 1988; 68(2): Chalstrey,JL. Perforated Peptic Ulcus. Maingot's Abdominal Operations Ed Schwarts Ellis H. 8th Ed Norwalk Appleton Century-Crofts pub1985; Dayal Y. The Gastrointestinal Tract. Robbins Pathologic Basis Of Disease Ed Cotran RS 4th Editiom W B Saunders International Edition, 1989; Fromm D. Duodenal Ulcer Surgical Treatment Of Digestive Disease Ed Moody FG Chicago Yearbook Medical Pub 1986; Moody FG. Stomach Princibles of Surgery. 4th Edition Ed Schwartz SI İnternational Student Edition McGraw Hill Book Com 1985; Tanphiphat C, Tanyiayon T, Nathalang A. Surgical Treatment Of Perforated Duodenal Ulcer. A Prospective Trial Between Simple clousure And Definitive surgery. Br J Surg 1985; 72: Koo J, Lam SK, Boey J. Gastric Asid Sekretion and İts predictive Value After Vagotomy For perforated Duodenal Ulcer. Scand. J Gastroenterol 1983;18: Collier DSJ, Pain JA. Non-streroidal Anti-İnflamatory Drugs And Peptik Ulcer Perforation. Gut 1985; 26:

33 9. Surgery Of The Alimentery Tract. Ed Schackelford RT Zuidema GD Philadelphıa WB Saunders Company ; Wara P, Kristensen ES. The Value Of Parietal Cell Vagotomy Compared To Simple Closure in A Selective Approach To Perforated Duodenal Ulcer. Operative Morbidity And Recurrence Rate Acta Chir Scand, 1983; 149: Collier DSJ. Pain JA. Non-sterroidal Antiinflamatory Drugs and Peptik Ulcer perforation Gut 1985; 26: Surgery Of The Alimentey Yract. Ed. Schackelford RT. Zuidema GD. Philadlpia: WB Saunders Company, 1981; Wallace R, Katschinski B. Rising frequency of Ulcer perforation In Elderly People In The United Kingdom. Lancet 1986; 1: Jordan PH, Jr MorrowC. Perforated Peptic Ulcer. Surg Clin. North. Am 1988; 68(2): De Bakey ME, Jordan GL Jr, Duncan JM Jr. Surgical Managenent Of Perforated Peptic Ulcer. Ann. Surg 1974; 179: Donovan JK, McKay AJ, Hutchinson JSF. Natural History Of Perforated Duodenal Ulcers Treated By Suture Closure. Lancet 1974; 2: Donovan JK. Five To Eight Year Results Of Truncal Vagotomy And Pyloroplasty For Duodenal Ulcer Br Med J İs 1972; 1. 33

34 18. Graham DY. Complications Of Peptic Ulcer Disease And Endications For Surgery İn Sleisenger MH Fordtran JS Gastrointestinal Disease. Pathophysiology Diagnosis And Management Edition 4 Philadelphia WB Saunders Chap Boey J, Lee NW, Wong J. Perforation in Acute Duodenal Ulcers. Surg.Gynecol.Obstet 1982, 155: Grecero RS, Cahow, CE. Alternatives in The ManagementOf Acute Perforated Duodenal Ulcers. Am. J. Surg 1974: 127; Kirkpatrick JR, Bauwman DL. A Logical solution To perforated Ulcer Controversy. Surg. Gynecol. Obstet 1980; 150: Boey J, Lee N, Koo J. Immediate Definitive Surgery For Perforated Duodenal Ulcers. A Prospective Controlled Trial. Ann Surg 1982; 196: Heuman R, Larsson J, Norrby S. Perforated Duodenal Ulcer Long Term Results Following Simple Closure. Acta Chir Scand 1983, 149: Chalstrey JL. Perforated Peptic Ulcus. Maingot s Abdominal Operations Ed Schwarts Ellis H 8th Ed Norwalk Appleton Ccentury-Crofts Pub 1985; Nemanich GJ, Nicolof DM. Perforated Duodenal ULcer. Am J Surg 1970; 120: Boey J, Choi SKY, Alagaratnam TT. Risk Stratification İn Perforated Duodenal Ulcers : A Prospective Validation Of Predictive Factors. Ann. Surg 1987: 205; Rees JR, Thornbjarnson B. Perforated Gastric Ulcer. Ann J Surg 1973; 126: