TEMPOROMANDĐBULER EKLEMDE (TME) DĐSK DEPLASMANLARININ DÜŞÜK ENERJĐ SEVĐYELĐ LASER ĐLE TEDAVĐSĐNĐN SUBJEKTĐF VE OBJEKTĐF OLARAK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ TEMPOROMANDĐBULER EKLEMDE (TME) DĐSK DEPLASMANLARININ DÜŞÜK ENERJĐ SEVĐYELĐ LASER ĐLE TEDAVĐSĐNĐN SUBJEKTĐF VE OBJEKTĐF OLARAK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Durmuş Đlker GÖRÜR AĞIZ, DĐŞ, ÇENE CERAHĐSĐ VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI DOKTORA TEZĐ DANIŞMAN Prof. Dr. Adnan ÖZTÜRK 2009 ANKARA

2 i TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ TEMPOROMANDĐBULER EKLEMDE (TME) DĐSK DEPLASMANLARININ DÜŞÜK ENERJĐ SEVĐYELĐ LASER ĐLE TEDAVĐSĐNĐN SUBJEKTĐF VE OBJEKTĐF OLARAK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Durmuş Đlker GÖRÜR AĞIZ, DĐŞ, ÇENE CERAHĐSĐ VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI DOKTORA TEZĐ DANIŞMAN Prof. Dr. Adnan ÖZTÜRK ANKARA

3 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız, Diş, Çene Cerahisi ve Hastalıkları Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 22/12/2009 Prof. Dr. Adnan ÖZTÜRK A. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilimdalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ Prof. Dr. Samimi DEMĐRALP G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Öğretim Üyesi Prof.Dr. Ahmet Keskin Prof. Dr. Muzaffer TUNCER A. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi H.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Öğretim Üyesi

4 iii ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay Đçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii v vi viii ix 1. GĐRĐŞ 1.1. Temporomandibular Eklemin Anatomisi Kemikler Synovial Membran ve Synovial Sıvı Capsula Articularis Discus Articularis Ligamentler Kollateral Ligament Kapsüler Ligament Temporomandibular Ligament Sphenomandibular Ligament Stylomandibular Ligament Retinacular Ligament Mallear Ligament Çiğneme Kasları M. Temporalis M. Massetericus M. Pterygoideus Medialis M. Pterygoideus Lateralis M. Digastricus 15

5 iv Artiküler Yüzeylerin Histolojisi Temporomandibular Eklemin Đnnervasyonu Temporomandibular Eklemin Vaskülarizasyonu Temporomandibular Eklemin Biyomekaniği Temporomandibular Eklem Hastalıkları Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri TME nin Đncelenmesinde Kullanılan Konvansiyonel Radyografik Teknikler Manyetik Rezonans Görüntüleme Temporomandibular Eklem Đçi Hastalıkları Tedavi Yöntemleri Oklüzal Splint Farmakolojil Tedavi Artrosentez Fizik Tedavi Yöntemleri Düşük Seviyeli Lazer Tedavisi Lazerin Tarihçesi Lazer Işığının Özellikleri Lazerin Sınıflandırılması Düşük Seviyeli Lazer Işığının Etkileri Düşük Seviyeli Lazer Işığının Temporomanbidular Rahatsızlıklarda Kullanımı GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERĐLER 83 ÖZET 84 SUMMARY 85 KAYNAKLAR 86 ÖZGEÇMĐŞ 103 EK EK 2 106

6 v ÖNSÖZ Tedavide kullandığımız lazer dalga boylarının elektormanyetik spektrumdaki yeri dikkate alındığında potansiyel anlamda dahi riskinin olmadığı bilinmektedir. Bunun yanında bu konuda son yıllarda çok çeşitli alanlarda yapılan bilimsel çalışmaların neredeyse hepsinin olumlu sonuçlar vermesi bu çalışmanın yapılmasındaki en önemli nedendir. Çalışmamızda lazerin temporomandibular eklemdeki etkileri objektif ve subjektif olarak değerlendirilmeye çalışılmıştır. Yaşamım boyunca maddi ve manevi desteklerini hiç esirgemeyen, her zaman yanımda olan sevgili aileme, Ağız, Diş, Çene Cerrahisi ve Hastalıkları nda en iyi şekilde eğitim alabilmemi sağlayan, doktora çalışmamın planlanması ve yazılmasında yol gösteren, eğitimim boyunca bana her konuda yardımcı olup desteğini esirgemeyerek yetişmemde büyük emeği geçen ve beni bu değerli camiaya kazandıran tez yöneticim Prof. Dr. Adnan ÖZTÜRK e Tezimin doğuş aşamasından bitimine kadar yardımları ile bana destek olan Ankara Üniversitesi Diş. Hek. Fak. Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç.Dr. Kaan ORHAN a, Ağız, Diş, Çene Cerrahisi ve Hastalıkları Anabilim Dalı doktora eğitimime başladığım ilk günden beri yetişmeme büyük emek veren Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Bayram Ufuk ŞAKUL ve Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd.Doç.Dr.Burak BĐLECENOĞLU na, Bu çalışma da bana lazer konusundaki bilgi ve deneyimlerini aktaran Dr.Abdurrahim GÖRÜR e, Doktora çalışmam boyunca verdikleri destek Araştırma Görevlilerine ve personeline, için Anabilim Dalımızın tüm Doktora çalışmamın en başından beri özverili ve sabırlı yardımları ile daima yanımda olan ve desteğini esirgemeyen sevgili eşim Dt.Sinem ATAY GÖRÜR e teşekkürlerimi bir borç bilir saygılar sunarım.

7 vi SĐMGELER ve KISALTMALAR Ab ADDwoR/ADD R- ADDwR/ADD R+ ADP AST ATP BT DNA EMG FSE GaAlAs GaAlP GaAs GIDH GM He-Ne InGaAlP LASER LLLT MCBM MDA MLPM MMP MPO MR MRI/MRG NADH NO NSAĐ : Discus articularisin ön bandı : Anterior disc deplacement without reduction : Anterior disc deplacement with reduction : Adenosine di-phosphate : Aspartat transferaz : Adenosine tri-phosphate : Bilgisayarlı tomografi : Deoksiribonükleik asit : Elektromiyografi : Fast spin echo : Galium-Aluminium-Arsenide : Galium-Aluminium-Phosphor : Galium-Arsenide : Mitokondrial glutamat dehidrojenaz : Grey Matter : Helyum-Neon : Indium-Galium-Aluminium-Phosphor : Light amplification stimulated emission radiation : Low level laser theraphy : Mandibula kemik iliği : Malondialdehid : Musculus pterygodeus lateralis : Matriks metalloproteinaz : Myeloperoksidaz : Manyetik rezonans : Manyetik rezonanslı görüntüleme : Nikotinamid adenin dinükleotit : Nitrik oksit : Non-steroidal antienflamatuar ilaçlar

8 vii PADD Pb : Partial anterior disc deplacement : DĐscus articularisin arka bandı PGE 2 : Prostoglandin E 2 PMN : Polimorfonükleer Proc. : Processus RNA : Ribonükleik asit ROI : Region of interest Sit : Sitokrom SOD : Superoksit dismutaz Staph : Stafilokok TENS : Transcutaneus electrical nerve stimulation TM : Temporomandibuler TMB/TMD : Temporomandibuler bozukluklar TME : Temporomandibuler eklem TMH : Temporomandibuler hastalık VAS : Visual analog scale WM : White Matter

9 viii ŞEKĐLLER Şekil 1.1, Eklemin kemik yapıları 2 Şekil 1.2, Discus articularis 5 Şekil 1.3, Kollateral ligamentler 8 Şekil 1.4, Kapsüler ligament 9 Şekil 1.5, Temporomandibular ligament ve bölümleri 10 Şekil 1.6, Sphenomandibular ve stylomandibular ligamentler 11 Şekil 1.7 Retinaküler ligament 12 Şekil 1.8, Bazı çiğneme kasları, m. temporalis (a) ve m. masseter (b 13 Şekil 1.9, Temporomandibular eklemin innervasyonu 18 Şekil 1.10, Temporomandibular eklemin vaskülarizasyonu 19

10 ix ÇĐZELGELER Çizelge 1.1, Düşük seviyeli lazerin etki mekanizması 43 Çizelge 2.1, TMB teşhis kriterleri 47 Çizelge 3.1, Araştırma grubuna dahil edilen hastaların yaş dağılımı. 52 Çizelge 3.2, Araştırma grubuna dahil edilen hastaların cinsiyet dağılımı. 52 Çizelge 3.3, Sinyal intensitesi ölçülen efüzyon değerlerinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerlendirilmesi 53 Çizelge 3.4, Sağ ve sol eklemlerde disk deplasmanlarının tedavi öncesi ve tedavi sonrası karşılaştırılması 54 Çizelge 3.5, LLLT öncesi ve sonrasında ağız açıklığı değerleri 55 Çizelge 3.6, LLLT öncesi ve sonrasında protruziv hareket değerleri 55 Çizelge 3.7, LLLT öncesinde ve sonrasında lateral ağız açma değerleri 56 Çizelge 3.8, Tedavi öncesi, 5. seans sonrası, 15. seans sonrası ve 25. seans sonrası tespit edilen VAS skorları 57 Çizelge 3.9, Diskin anterior bandı nın (Ab) tedavi öncesi ve sonrası sinyal intensite değerleri 58 Çizelge 3.10, Diskin posterior bandı nın (Pb) tedavi öncesi ve sonrası sinyal intensite değerleri 59 Çizelge 3.11, Retrodiskal dokunun tedavi öncesi ve sonrası sinyal intensite değerleri 60

11 1 1. GĐRĐŞ 1.1. Temporomandibuler Eklemin Anatomisi TME ginglimus ve plana tipi eklemlerin bir arada görüldüğü bir eklemdir. Eklemin bir kısmı cranium kemikleri diğer tarafı ise hareketli bir kemik olan mandibula tarafından oluşmuş olması insan vücudunda sadece bu eklemde olan bir özelliktir. Kranium un tek kemik, mandibula nın ise iki kondili ile bu ekleme katılması nedeniyle bazı kaynaklarda bu ekleme bikondiler eklem de denilmektedir. Đki tarafın eklemine katılan mandibula nın tek kemik olması bu eklemde meydana gelen vektörel kuvvetlerin çok çeşitli ve kuvvetli olmasına neden olmaktadır. TME yi oluşturan yapılar; kemikler, ligamentler, kas grupları, disk ve kapsüldür Kemikler TME yi oluşturan kemik yapılar; temporal kemik (os temporale) ve mandibula nın kondilidir (condylus mandibulae) (Şekil 1.1). Kondil, corpus ve ramus denilen iki bölümden oluşan mandibula nın ramus unun arka üst ucuna denilir. Kondil mandibula nın TME ye katılan kısmıdır. Ön taraftan bakıldığında kutup denilen medial ve lateral çıkıntıları vardır. Medial kutup, lateral kutuptan genellikle daha belirgindir. Kondilin ekleme katılan esas kısmı kondilin en üst kısmında ön-arka yönde uzanır. Kondilin eklem yüzeyi ön-arka yönde oldukça fazla, mediolateral olarak daha az konvekstir (Okeson, 2008).

12 2 Şekil 1.1, Eklemin Kemik Yapıları Kondil temporal kemiğin alt yüzündeki fossa mandibularis ile eklem yapar. Bu çukur alana artiküler ya da glenoid fossa da denilmektedir. Fossa mandibularis in arka sınırında mediolateral olarak uzanan fissura petrotympanica (Glazer yarığı) bulunur. Fossa mandibularis in hemen önünde tuberculum articulare (eminentia articularis) denilen konveks bir çıkıntı vardır (Okeson, 2008) Synovial Membran ve Synovial Sıvı TME yi oluşturan kemiklerin ekleme bakan kısmı ile kapsülün iç yüzü synovial membran ile örtülüdür. Kan damarı içermeyen diskin beslenmesini sağlayan synovial hücreler, sürtünmeyi azaltan synovial sıvıyı oluşturur (Bumann ve Lotzmann, 2002). Histolojik olarak, synovial membran bir ila dört katman derinliğinde bir tunica intima tabakası ve tunica subintima tabakasından oluşur. Synovial sıvıyı oluşturan hücreler birbirleriyle bağlantılı değildir ve bu iki tip hücre RNA içerikleriyle de birbirlerinden farklıdırlar (Fonseca, 2000).

13 3 Birinci hücre tipi; ışık mikroskobunun altında fibroblastlar gibi görünür. Bu tip hücrelerin; subintimal kollagen, proteoglikanlar ve synovial sıvının glikoproteinlerini salgıladığı düşünülmektedir. Aynı zamanda bu hücrelere B tipi ya da S tipi hücreler denilmektedir (Fonseca, 2000). Đkinci hücre tipi; makrofajlardır ve büyük miktarda lizozomlar, serbest ribozomlar ve iyi gelişmiş golgi kompleksinden oluşmaktadır. Bu hücreler fagositozda aktiftirler ve A tipi ya da M tipi hücre olarak bilinmektedirler. Synovial hücrelerin iki tipi de kollogenaz ve elastaz gibi proteazları synovial sıvı içine salma özelliğine sahiptirler ve böylece eklem yüzeylerini fibröz adezyonlardan korumaktadırlar (Dijkgraaf, 1996). Synovial sıvının iki amacı bulunmaktadır. Eklemin artiküler yüzeyi vasküler olmadığı için, synovial sıvı bu dokulara metabolik gereksinim kaynağı olarak görev yapmaktadır. Artiküler dokular, synovial sıvı ve kapsülün damarları arasında hızlı ve serbest değişimler olmaktadır. Ayrıca synovial sıvı fonksiyon süresince artiküler yüzeyler arasında kayganlaştırıcı görevi yapmaktadır. Diskin, kondilin ve fossanın artiküler yüzeyi hareket süresince sürtünmeyi azaltması amacıyla oldukça düzgündür. Buna ilaveten synovial sıvı da bu sürtünmeyi azaltmak yönünde görev yapmaktadır (Okeson, 2008) Capsula articularis TME ye katılan kemiklerin ekleme katılan yüzeyleri ince bir fibröz kapsülle sarılmıştır. Kapsülün lateral, medial ve arka duvarlarına ek olarak, üst ve alt kısımlara ayrılabilecek bir ön duvarı vardır. Medial ve lateral duvarlar benzer şekilde isimlendirilmiş medial ve lateral ligamentlerce güçlendirilmiştir. Disk ve kapsül birbirinden farklı iki bağ doku ataçman ile kondilin lateral ve medial kutuplarına bağlanır (Bumann ve Lotzmann, 2002). Capsula articularis, geniş kısmı yukarıda bulunan bir huniye benzer. Kapsülün üst kısmı önde tuberculum articulare yi, arkada ise fissura petrotympanica yı dışarıda

14 4 bırakacak şekilde, fossa mandibularis i çevreler. Kapsülün dar olan alt kısmı collum mandibulae ye yapışır. Kapsülün arka kısmı daha uzundur ve diğer bölümlerine oranla daha fazla elastik lif içerir. Bu nedenle çenenin açılması esnasında uzayarak caput mandibulae nin ön tarafa hareketine engel olmaz. Bu elastikiyeti sayesinde çenenin kapanması esnasında caput mandibulae nin tekrar yerine gelmesine de yardımcı olur. Eklem kapsülü daha önce de anlatıldığı gibi caput mandibula nın geniş hareketine engel olmayacak şekilde boldur, fakat sağlam yapıdadır. Eklem boşluğunda bulunan discus articularis çevresiyle eklem kapsülünün caput mandibulae ye yakın olan bölümüne tutunmuştur, Bu nedenle, eklem kapsülünün diskusun altında kalan kısmı kısa ve gergin, üstünde kalan kısmı ise uzun ve boldur (Arıncı ve Elhan, 1995). Kapsülün önemli bir özelliği sınırlı miktarda synovial sıvı depolayabilmesidir. Fonksiyonel basınç altında, statik ve dinamik yüklere karşı eklem içinde minimal sürtünmeyi sağlamak amacıyla bu synovial sıvı tekrar serbestleştirilebilir (Bumann ve Lotzmann, 2002). Eklem kapsülünün ikinci bir önemli fonksiyonu propriosepsiyondur. Eklemdeki reseptörler dörde ayrılmıştır. Tip I reseptörler, postural bilgi sağlar ve antagonist kaslar üzerinde refleksif inhibitor etkileri vardır. Tip II reseptörler, hareketler hakkında bilgi sağlar ve değişikliklere hızlı uyum sağlarlar. Tip III reseptörler, yavaş adapte olurlar. Tip VI reseptörler, duyusal ağrı algısı için hazırda beklerler ve normal durumlarda fonksiyonları yoktur (Bumann ve Lotzmann, 2002) Discus Articularis Disk, TME kapsülü ve m. pterygoideus lateralis gibi mezenşim kaynaklıdır. Bu doku gelişmekte olan temporal kemiğin fossa mandibularis i, tuberculum articulare si (eminentia articularis) ve condylus mandibula arasında bulunan sıkı, oval, fibröz bir plaktır (Bumann ve Lotzmann, 2002). Disk avasküler yapıdadır, periferal bölgeleri haricinde sinir içermez (Okeson, 2008).

15 5 Şekil 1.2, Discus articularis Disk, medial ve lateral uçlarından kondile sıkı bir şekilde tutunmuştur ve bu nedenle sadece mediolateral yönde bir miktar hareket edebilir (Isberg, 2001). Diskin morfolojisine bakıldığında sagital kesitte, ortada bulunan en ince bölge (intermediate zone) ile kalın olan posterior zon ve daha ince olan anterior zon olmak üzere 3 bölgeden oluştuğu görülür (Şekil 1.2). Belirtildiği gibi intermediate zonun ön ve arka kısımlarında disk belirgin şekilde kalınlaşır. Posterior zon, anterior zondan genellikle bir miktar daha kalındır. Normal eklemde kondilin artiküler yüzeyi diskin intermediate zonuna yerleşmiştir ve daha kalın olan anterior ve posterior zonlar bu kısmı sınırlandırmaktadır (Okeson, 2008). Önden bakıldığında disk genellikle medialde, lateralden daha kalındır ki, bu da, kondil ve mandibular fossa arasındaki eklem boşluğa uygundur. Eklemin hareketi sırasında

16 6 disk esnektir ve eklem yüzeylerin fonksiyonlarına göre adapte olabilir. Bu esneklik ve adaptasyon sonucunda disk fonksiyon sonrası başlangıç konumuna geri döner. Disk normal morfolojisini, yıkıcı kuvvetler ve yapıyı değiştirici kuvvetler gelmediği sürece devam ettirir. Eğer bu tip kuvvetler oluşursa diskin normal morfolojisi bozulur (Arıncı, 1995; Okeson, 2008). Disk, arka tarafta gevşek bağ dokusundan oluşan damar ve sinir dokusundan zengin bölgeye tutunur. Bu bölgeye retrodiskal lamina, posterior attachment, veya bilaminar zone adı da verilir. Retrodiskal doku iki laminadan oluşmaktadır; alt ve üst lamina (superior ve inferior retrodiskal lamina). Üst lamina elastik ve kollajen lifler, yağ dokusu ve kan damarlarından oluşan gevşek bir dokudur. Bunu tersine alt lamina sıkı kollajen liflerden oluşmuştur (Bumann ve Lotzmann, 2002). Superior retrodiskal lamina ön tarafta diske, arka tarafta ise temporal kemiğin timpanik kısmına (meatus acusticus externusun ön duvarına) yapışır. Retrodiskal dokunun alt laminası ise diskin arka yüzünün alt kısmına ve kondilin eklem yüzeyinin arka kısmına yapışır. Retrodiskal dokunun bu laminalar dışındaki gövde kısmı arkada büyük bir ven pleksusuna yapışmıştır. Kondil hareket ettikçe bu bölge kanla dolar (Okeson, 2008). Diskin ön bölgesinin yukarıda ve aşağıdaki bağlantılarına kapsüler ligament denir. Yukarıdaki bağlantı temporal kemiğin eklem yüzeyinin ön kenarına, aşağıdaki bağlantı ise kondilin eklem yüzeyine doğru uzanır. Her iki ataçman da kollajen fibriller içerir. Bununla birlikte disk, m. pterygoideus lateralis e tendinöz liflerle de yapışmıştır. Disk sadece ön ve arka uçlarından değil, medial ve lateral kısımdan da kapsüler ligamentlere yapışır. Bu yapı, eklem boşluğunu, yukarıda disk ve temporal kemik arasında, aşağıda disk ve kondil arasında oluşan bağımsız iki kaviteye çevirir. Bunun yanısıra diskin medial ve lateral uçlarına bağlanan, elastik olmayan, ancak zengin vaskülarize doku ve innervasyon içeren yapılar vardır ki, bunlara kollateral ligament adı verilir. Disk, yüzeyel tabakalarında ön-arka yönde konumlanmış kollajen liflerden olmuştur. Diskin içinde ise sagittal ve frontal düzlemlerde bir ağ oluşturacak şekilde örülmüş sayısız

17 7 liflerden oluşmuş kollajen demetler mevcuttur. Diskin orta bölümünde ön-arka yönde konumlanmış fibriller, ön ve arka banttaki transvers olarak konumlanmış fibrillerden daha baskındır. Bununla beraber diski diğer dokularla histolojik açıdan karşılaştırdığımızda; fibröz bağ doku içine gömülmüş olarak bulunan fibroblastları, en fazla posterior disk ataçmanında, sonra intermediate zone ile diskin anterior ve posterior band bölgesinde görürüz. Kondrositler ise, diskin anterior ve posterior unda görülürken, posterior disk ataçmanı ve intermediate zone da görülmezler (Okeson, 2008) Ligamentler Eklemde ligamentler, yapıların korunmasında önemli role sahiptirler. Eklemin ligamentleri kollajen bağ dokudan meydana gelmişlerdir ve belirli uzunlukları vardır, esnemezler. Buna rağmen ligamente ani ya da uzun bir zaman perioduna yayılmış aşırı kuvvetler uygulandığında ligament uzayabilir. Bu durumda ligamentin fonksiyonu tehlikeye düşer, eklem fonksiyonu değişir (Okeson, 2008). Ligamentler eklem fonksiyonuna aktif olarak girmezler, buna karşılık aşırı hareketleri sınırlamak amacıyla pasif kısıtlayıcı aygıtlar olarak rol oynarlar (Okeson, 2008) Kollateral Ligamentler Kollateral ligamentler diskin medial ve lateral uçları ile kondilin medial ve lateral kutuplarına yapışırlar (Şekil 1.3). Bunlara genellikle diskal ligamentler denir. Bunlara medial diskal ligament ve lateral diskal ligament de denilir. Medial diskal ligament diskin medialine ve kondilin medial kutbuna, lateral diskal ligament ise diskin lateraline ve kondilin lateral kutbuna yapışır. Bu ligamentler eklemi mediolateral olarak, alt ve üst eklem kavitesine ayırırlar. Diskal ligamentler TME nin esas ligamentlerinden olup kollajen bağ doku liflerinden oluşurlar gerilmezler. Bunların fonksiyonları, diskin kondilden

18 8 uzaklaşmasını önlemektir. Diğer bir deyişle, kondilin öne ya da arkaya doğru hareketleri sırasında diskin pasif olarak kondille birlikte hareket etmesini sağlar. Bu yüzden bu ligamentler TME nin menteşe tipi hareketinden de sorumludur diyebiliriz. Diskal ligamentler damar ve sinir dokusu içerirler. Bu ligamentlerdeki innervasyon disk pozisyonu hakkında bilgi sağlar ve bu ligamentlere aşırı yük binmesi ağrıya sebep olur (Okeson, 2008). Şekil 1.3, Kollateral ligamentler Kapsüler Ligament TME çepeçevre bir kapsüler ligament tarafından sarılmıştır. Bu kapsüler ligament, üstte temporal kemiğin tuberculum articulare si (eminentia articularis) ve altta kondilin eklem yüzeylerini kapsayacak şekilde ekleme yapışmıştır (Şekil 1.4). Kapsüler ligament, ekleme medial, lateral ve alttan gelen kuvvetlere karşı eklemin dislokasyonunu önlemede görevlidir. Bir diğer önemli görevi de, eklemi sararak sinovial sıvının bu bölgeden dışarıya çıkmasını önlemektir. Kapsüler ligament hassas bir innervasyona sahiptir, bu innervasyon ile eklemin pozisyonu ve hareketine bağlı olarak proprioseptif geri besleme sağlanır (Okeson, 2008).

19 9 Şekil 1.4, Kapsüler ligament Temporomandibular Ligament Eklem kapsülü anteromedial, medial ve posterior olarak oldukça incedir ama anterolateral ve lateral olarak yani tuberculum articulare ye tüberküle tutunduğu yerlerde kalındır. Bu kuvvetlendirilmiş kısma temporomandibular ligament denilir. DuBrul temporomandibular ligamenti iki katman halinde tanımlamıştır: geniş yelpaze şekilli yüzeyel kısım ve dar derin kısım. Yüzeyel kısmın tuberculum articulare boyunca uzanan başlangıç kısmı ve kondil boynu boyunca uzanan dar kısmı yelpaze şeklindeki morfolojisini açıklar. Ön kısım lifleri tuberculum articulare den aşağı ve geriye doğru oblik olarak uzanırken arka kısım lifleri daha vertikal plandadır (Şekil 1.5). Derin kısım lifleri daha horizontal seyreder ve bu kısım mandibular kondilin lateral kutbu boyunca tutunan bir bant olarak tarif edilmiştir ve önde de tuberculum articulare boyunca uzanan çıkıntıya tutunur. Eklem kapsülü ve temporomandibular ligament mandibula hareketlerini sınırlar. Vertikal lifler kondilin tuberculum articulare ve fossa mandibularis ten uzaklaşmasını engeller, horizontal lifler kondilin aşırı retrüziv hareketlerini önler, kapsülün arka kısmı protrüziv hareketleri sınırlar. Son olarak kapsülün ön kısmı ve temporomandibular ligamentin anterolateral kısmının çene açılması sırasında kondiler rotasyonu sınırlayabileceği bildirilmiştir (Laskin ve ark., 2006).

20 10 Şekil 1.5, Temporomandibular ligament ve bölümleri Sphenomandibular Ligament Sphenomandibular ligament Meckel kıkırdağından köken alır. Sfenoid kemiğin spina sphenoidale sinden başlar, aşağı ve dışa doğru uzanır, mandibula da for. mandibulae nin üst sınırı boyunca uzanan lingula mandibula ya tutunur (Şekil 1.6). Çoğu bireyde sphenomandibular ligament belirgin olmayan ön ve arka sınırları olan ince bir bağ doku tabakasıdır. Bu ligamentin çene açılması ve kapanması sırasında oluşan ilave gerilimlere karşı mandibular foramenden geçen yapıları koruduğu bildirilmiştir. Mandibular hareketler üzerinde bir etkisi yoktur (Laskin ve ark., 2006).

21 11 Şekil 1.6, Sphenomandibular ve stylomandibular ligamentler Stylomandibular Ligament Proc. styloideus tan ramus mandibulae nin arka kısmına ve angulus mandibulae civarına yapışır (Şekil 1.6). Mandibula nın protrüziv hareketi esnasında gerilir, ancak mandibula açıldığında gevşer. Böylece stylomandibular ligament mandibulanın aşırı protrüziv hareketini sınırlandırır (Okeson, 2008) Retinacular Ligament 1995 yılında bulunan bu ligament, yaklaşık 5 cm uzunluğunda ve 2 cm genişliğindedir. Glandula parotidea ile ramus mandibulae arasında olup, yukarıdan aşağı doğru uzanır (Şekil 1.7). Yukarıda tuberculum articulare nin ön ve arka yüzlerine, dış kulak yolu kartilajına, lateral pterygoid kasın arka ucuna, temporomandibular ligamentin dış kısmına, kondile ve arkada retrodiskal dokuya yapışarak başlayan bu ligament, aşağıya doğru indikçe incelerek angulus mandibula hizasında masseter kasının fasiasına tutunarak sona erer.

22 12 Tamamen fibröz yapıda olan bu ligament, sınırları birbirinden kesin olarak ayırt edilemeyen iki bölümden oluşur. Posterolateral bölüm, yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakadan meydana gelmiştir. Posterolateral kısmın bu iki bölümü de arka taraftaki retrodiskal dokudaki yağ kitlesine tutunmuşlardır. Lateral kısmı ise temporomandibular ligamentin dış oblik ksımına tutunarak sona erer. Retinaküler ligament m. masseter in kontraksiyonu sırasında oluşan kuvveti retrodiskal dokuya ve ekleme iletmektedir (Şakul, 1999). Şekil 1.7 Retinaküler ligament Mallear Ligamentler Anterior malleolar ligament ilk olarak 1962 de Pinto tarafından tanımlanmıştır ve malleus ta bir kas başlangıcı olarak düşünülmüştür (Pinto, 1962). Fakat günümüzde fibroelastik bir ligament olduğu, anterior malleolar ligament ile sphenomandibular ligamentin aynı morfolojiye sahip olduğu ve malleus ile mandibula arasındaki bağlantıyı sağladığı düşünülmektedir (Bosy, 1962). Şençimen ve ark. 15 kadavrada yaptığı çalışmada malleus ve TME arasındaki ligamentlerin fonksiyonel ve anatomik görünümünü araştırmışlar ve sonuçta anatomik

23 13 olarak discomalleolar ve anterior malleolar ligamentleri bütün kadavralarda belirlemişlerdir. Fonksiyonel olarak discomalleolar ligamentin gerilimi sonucu malleus ta herhangi bir hareket olmamıştır. Ancak anterior malleolar ligamentin gerilimi sonucu kadavraların %33 ünde önemli bir hareket, %40 ında az bir hareket olmuş %27 sinde ise hiç hareket olmamıştır (Şençimen, 2008) Çiğneme Kasları M. temporalis Fascia temporalis'in derin yaprağının altında bulunan m. temporalis, fossa temporalis'i tamamen dolduracak şekilde bu çukurluğu oluşturan kemiklerden başlar (Şekil 1.8 (a)). Ön bölüm lifleri vertikale, arka bölüm lifleri ise horizontale yakın bir seyir gösterir. En arka lifleri horizontal olarak uzanır. Kas lifleri ortak bir kirişte toplanarak arcus zygomaticus'un derininden geçer ve mandibula'nın proc. coronoideus'unun üst kısmına tutunur. M. temporalis, aynı zamanda art. temporomandibularis in kaput, kapsül ve diskus una da tutunur. Liflerinin bir bölümü son molar dişe kadar olan bölümde proc. coronoideus un ön kenarına tutunur. Şekil 1.8, Bazı çiğneme kasları, m. temporalis (a) ve m. masseter (b)

24 14 N. mandibularis tarafından innerve edilen bu kas, çeneyi kapatan en kuvvetli kastır. Arkadaki lifleri caput mandibulae'yi arkaya doğru çekerek fossa mandibularis'e gelmesini sağlar. Böylece alt çenenin retraksiyonunda da rol alır M. massetericus Dörtgen şeklindeki bir kasdır. Arcus zygomaticus tan başlayıp, ramus mandibulae boyunca aşağıya doğru uzanır (Şekil 1.8 (b)). Kasın mandibula üzerindeki sonlanma yeri tıpkı başlangıcında olduğu gibi çok geniştir. Ön tarafta ikinci molar diş hizasıyla angulus mandibula'deki tuberositas masseterica arasını tamamen doldurur. Kas kontraksiyon yaptığı zaman, mandibula yukarıya doğru kaldırılarak dişlerin kapanması sağlanır. Bu özelliğinden dolayı çiğneme fonksiyonunda çok etkili bir kastır. Pars superficialis'i ayrıca mandibula nın öne doğru çekilmesine de yardım eder. Mandibula öne doğru çekildiği ve ısırma işlemi yapıldığında, kasın derin kısmı mandibula kondilini fossa temporalis içinde stabilize de etmektedir. Siniri, n. mandibularis'in n. massetericus'udur M. pterygoideus medialis Ramus mandibula'nın iç tarafında bulunur ve ramus mandibula nın dış tarafındaki m. masseter'e paralel olarak uzanır. M. pterygoideus medialis ve m. masseter ramus mandibula yı asan kaslar olarak bilinir. Sfenoid kemiğin lamina lateralis proc. pterygoidei sinin iç yüzünden, fovea pterygoidea'dan ve os palatinum'un proc. pyramidalis'inden başlar. Tuber maxillae'den başlayan lifleri de bulunabilir. Önce m. pterygoideus lateralis'in iç kısmında aşağıya iner. Daha sonra aşağıya, arkaya ve dışa doğru uzanarak kuvvetli tendinöz bir yapı ile angulus mandibula nın iç yüzünde tuberositas pterygoidea da sonlanır. Esas fonksiyonu çeneyi kapatmak olan bu kas, m. masseter'le birlikte çeneyi askıya alan kastır. Siniri, n. trigeminus un n. mandibularis dalından ayrılan n. pterygoideus medialis tir.

25 M. pterygoideus lateralis Pars superior ve pars inferior olmak üzere iki bölümden oluşur. Alt bölümü üst bölümünün yaklaşık 3 katı kadar büyüktür. Bazı araştırıcılar bu nedenle iki bölümü ayrı iki kas olarak kabul ederler. Üst bölüm, ala majoris ossis sphenoidalis'in facies maxillaris'inden, alt bölümü ise proc. pterygoideus un lamina lateralis inden başlar. Kas lifleri bir araya toplanarak horizontal yönde arkaya ve dışa doğru seyrederek, mandibula kondilinin ön yüzünde bulunan fovea pterygoidea'da sonlanır. Üst bölümün en yukarıda kalan lifleri, çene eklemi kapsülü ve discus articularis'in ön kısmında sona erer. Üst bölümün sonlanışı daha çok tendinöz yapıdadır. Kas çift taraflı kasıldığında, caput mandibula ve discus articularis'i öne doğru çekerek ağzın açılması hareketini başlatır. Tek taraflı kasılmalarda ise, çene ucunu karşı tarafa kaydırır. Siniri, n. trigeminus un n. mandibularis dalının ön kökünden ayrılan n. pterygoideus lateralis tir M. Digastricus Bu kas çiğneme kasları içinde olmamasına karşın, mandibula nın fonksiyonunda önemli etkisi vardır. Đki kısma ayrılmıştır. Mandibula nın altında bulunan bu kasın venter posterior denilen arka karnı, daha büyük olup, proc.mastoideus un iç kısmında bulunan incisura mastoidea dan, küçük olan ön karnı ise çene ucunun iç yüzünde bulunan fossa digastrica dan başlar. Kasın her iki bölümü, os hyoideum a doğru uzanarak müşterek bir kirişte sonlanır. Bu müşterek kiriş aponeurosis suprahyoidei denilen aponeurotik bir halka içerisinden geçerek os hyoideum un cornu majus u ve korpusuna hareket edebilecek bir şekilde bağlanmıştır. Bu kas diğer kaslar tarafından çene tespit edilmiş ise, os hyoideum u ön karnı lifleri yönünde öne ve yukarı, arka karnı ise arkaya ve yukarı çeker. Her iki karın birlikte çalışır ise sadece yukarı kaldırır. Eğer os hyoideum diğer kaslar aracılığı ile sabitleştirilirse, m. digastricus venter anterior, çenenin açılmasına yardım eder.

26 16 M. digastricus venter posterior, n.facialis in bir dalından, m. digastricus venter anterior ise n.mandibularis in n.alveolaris inferior unun bir dalı olan n.mylohyoideus tan innerve olur Artiküler Yüzeylerin Histolojisi Mandibular kondil ve fossa nın eklem yüzeyleri dört farklı katmandan oluşmaktadır. 1. Artiküler kıkırdak 2. Proliferatif kıkırdak 3. Fibrokartilajenöz kıkırdak 4. Kalsifiye kıkırdak En yüzeyel katmana artiküler tabaka denilmektedir. Bu katman eklem kavitesine komşudur ve en dıştaki fonksiyonel yüzeyi oluşturmaktadır. Diğer synovial eklemlerin aksine bu artiküler yüzey, hyalin kıkırdaktan çok yoğun fibröz bağ dokudan oluşmaktadır. Kollajen fibrillerin çoğu bir paket içindedir ve artiküler yüzeye yakın ve paralel olarak konumlanmaktadır. Fibriller sıkıca birleşmiştir ve hareket kuvvetlerine karşı koymaktadır. Bu fibröz bağ dokunun ekleme hyalin kıkırdaktan daha fazla avantaj sağladığı düşünülmektedir (Okeson,2008). Đkinci katman olan proliferatif tabaka temel olarak hücreseldir. Proliferatif katmanda diferansiye olmamış mezenşimal hücreler bulunmaktadır. Bu doku kuvvet iletimi sırasında artiküler yüzeyler üzerinde fonksiyonel ihtiyaca cevap olarak oluşan artiküler kıkırdaktan sorumludur (Okeson,2008). Üçüncü katman fibrokartilajenöz tabakadır. Bu katmanda kollajen fibriller ve bazı kollajenler ışınsal tarzda bulunsa da birbirini kesen paketler halinde bulunmaktadır. Fibrokartilaj lateral ve sıkışma kuvvetlerine karşı koyacak direnci sağlayacak üç boyutlu ağ içermektedir (Okeson,2008).

27 17 Dördüncü ve en derin katman kalsifiye tabakadır. Bu katman artiküler kıkırdak boyunca dağılmış olan kondroblastlar ve kondrositlerden oluşmaktadır. Kalsifiye katmanda kondrositler cansız ve hipertrofiktirler ve sitoplazmaları yoktur. Ekstraselüler matriks iskeletin yüzeyi endosteal kemik büyümesi devam ederken remodeling aktivitesi için aktif alan sağlanmaktadır (Okeson,2008). Ekleme gelen yükten kaynaklanan eksternal basınç artiküler kıkırdağın internal basıncı ile dengededir. Bu yük artınca, doku sıvısı yeni denge sağlanana kadar dışarıya akacaktır. Ekleme gelen yük azaldığındaysa sıvı yeniden emilecek ve doku eski hacmine kavuşacaktır. Eklem kıkırdağı synovial sıvı tarafından beslenmektedir (Okeson,2008) Temporomandibular Eklemin Đnnervasyonu Temporomandibular eklem ağırlıklı olarak n. auriculotemporalis, n. massetericus ve nn. temporales tarafından innerve edilmektedir (Şekil 1.9). Propioception dört tip reseptör aracılığıyla meydana gelir. Ruffini mekanoreseptörleri(tip I), Paccini korpüskülleri(tip II), Golgi tendon organları(tip III) ve serbest sinir uçları (tip VI). Bu reseptörler eklem kapsülünde, lateral ligamentte, bilaminar zone ve retrodiskal dokuda lokalizedir. Temporomandibuler eklemin simpatik innervasyonu süperior servikal gangliondan gelir (Bumann ve Lotzmann, 2002).

28 18 Şekil 1.9, Temporomandibular eklemin innervasyonu Temporomandibular Eklemin Vaskülarizasyonu TME nin arteryel kan kaynağı öncelikle a. maxillaris ve a. temporalis superficialis tir (Şekil 1.10). Bu iki arter aynı zamanda çiğneme kaslarını da beslerler. Etrafını saran arter ağlarından başka, kondil aynı zamanda a. alveolaris inferior dan da dallar alır. Venöz drenajı v. temporalis superficialis, plexus maxillaris ve plexus pterygoideus a olur. (Bumann ve Lotzmann, 2002).

29 19 Şekil 1.10, Temporomandibular eklemin vaskülarizasyonu Temporomandibular Eklemin Biyomekaniği TME nin mekaniği tartışılırken mandibula nın serbest hareketleri öncelikli değerlendirildiğinde, mastikatör hareketler daha kolay anlaşılabilir. Serbest ya da boş hareketler oral kavitede besin yokken gerçekleşen hareketler olarak tanımlanır. Bu hareketler besinlerin çiğnenmesi ve kesilmesi ile ilişkili olan, çenenin ısırma ve mastikatör hareketlerine benzememektedir (Laskin, 2006). Çok değişken olabilmelerine rağmen ortalama olarak, translasyon ve rotasyonun neredeyse eşit ya da lineer kombinasyonları mandibula nın açma-kapama hareketleri sırasında gözlemlenebilir. Translasyon diski ve kondili tuberculum articulare nin arka eğimi boyunca ileri ve aşağı taşır. Hatta kondil ve disk, tuberculum articulare nin en fazla yüksekliği boyunca öne, preglenoid düzlüğe hareket edebilir. Açılma hareketi o kadar aşırıdır ki maksiller ve mandibuler keserler arasındaki açıklık kolayca 3 parmağı (40-60mm) içine alabilir (Laskin, 2006).

30 20 Mandibula nın ileri geri hareketleri ana olarak translasyoneldir. Mandibular dişler maksiller dişlerden ayrılacak ya da hafifçe temas edecek şekilde mandibula fazlaca ileri alınabilir. Bu süre zarfında mandibular kondiller disklerle beraber ileri çekilirler. Bu nedenle hareket primer olarak TME nin üst kompartmanında meydana gelir ve simetriktir. Đleri hareketin tersi olan retrüzyon da ana olarak translasyoneldir. Palpasyonla kolayca doğrulanabilen kondilin ileri hareketleri eklem kapsülünün arka kısmı tarafından sınırlandırılmıştır. Göreceli olarak normal mastikasyona sahip bireyler mandibula larını tam oklüzal pozisyondan ya da sentrik oklüzyondan 1-2 mm geri alabilirler (Laskin, 2006). Mandibula nın lateral kaymaları, kondil ve diskin karşı tarafta tuberculum articulare boyunca ileri aşağı ve mediale hareket etmesi ile meydana gelir. Bu anda karşı tarafa dengeleyici taraf kondili, aynı tarafa çalışan taraf kondili adı verilir. Bazen dinlenme kondili adı da verilen çalışan taraf kondili çok sınırlı bir hareket gerçekleştirir. Bu hareket primer olarak çalışan taraf kondilinin içinden ya da hemen arkasından geçen, neredeyse vertikal bir aks etrafında mandibulanın rotasyon hareketinden oluşur. Bu hareket aynı zamanda iki kondilin çalışan tarafa doğru hafif transvers translasyonu ile sonuçlanır (Laskin, 2006). Normal bir diskte ağız kapalı pozisyonda kondil, intermediate zone da konumlanmıştır. Disk öne doğru hareket ederken bu pozisyonun korunması, disk morfolojisi ve eklem içi basınç, diskin kondille birlikte bu bölgeden öne doğru hareket etmesini sağlar. Diskin morfolojisi bozulursa eklem fonksiyonları etkilenmeye başlar. Böylece eklemin biyomekaniği değişir ve disfonksiyonlar baş gösterir. Eklemin fonksiyonu sırasında diski yeniden incelersek; kondil, superior retrodiskal laminanın uyguladığı geriye doğru kuvvet, m.pterygoideus lateralis kasının tonusu sonucunda uyguladığı kuvvetten daha büyük olana kadar ileri doğru hareket ederse, disk, disk boşluğunun izin verdiği yere kadar arkaya doğru rotasyona uğrar. Kondil dinlenme pozisyonuna geri döndüğünde, bu sefer m.pterygoideus lateralis kasının tonusu baskın kuvvet haline dönecek ve disk öne doğru yeniden eski konumunu alacaktır. Aslında m. pterygoideus lateralis kasının esas önemi çiğneme işlevi sırasında daha açık anlaşılabilir. Ağız kapandığında ve mandibula dirençle karşılaştığında, örneğin bir yiyeceği ısırmada

31 21 ısıran tarafta eklem içi basınç azalır. Bunun nedeni kapanma sonucunda oluşan kuvvetin eklem yerine ısırılan yiyecekte bulunmasıdır. Çene yiyecek etrafında bir mesnet noktası gibi çalışırken, karşı taraftaki eklemde basınç artarken, aynı taraftaki eklemde basınç azalması olur. Bu durumda eklemde dislokasyon ve eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılmasına sebep olabilir. Bu olayı ortadan kaldıran faktör ise m. pterygoideus lateralis kasının aktivitesidir. M.pterygoideus lateralis, diski kondil üzerinde öne doğru rotasyona uğratıp, diskin arka kısmının artiküler kontaktta görev almasını sağlar (Okeson, 2008) Temporomandibular Eklem Hastalıkları 1. Çiğneme Kasları Bozuklukları I. Koruyucu kas kasılması II. Lokal kas hassasiyeti III. Myospazm IV. Myofasial agrı V. Merkez lokalizasyonlu myalji VI. Fibromyalji 2. Temporomandibular Bozukluklar (TMB) I. Kondil-disk kompleksi bozuklukları A. Disk yer degistirmeleri B. Redüksüyonlu disk dislokasyonu C. Redüksüyonsuz disk dislokasyonu

32 22 II. Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları A. Formdaki deviasyonlar a. Disk b. Kondil c. Fossa B. Adherens ve adezyonlar a. Diskin kondile b. Diskin fossaya C. Sublüksasyon D. Spontan dislokasyon III. TME nin inflamatuar hastalıkları A. Sinovitis ve kapsülitis B. Retrodiskitis C. Arthritis a. Osteoarthritis b. Osteoarthrosis c. Polyarthritis i. Travmatik arthritis ii. Đnfeksiyöz arthritis iii. Romatoid arthritis iv. Hiperürisemi v. Psoriatik arthritis vi. Ankilozan spondilit D.Đlişkili bölgelerdeki inflamatuar rahatsızlıklar a. Temporal tendonitis b. Stylomandibular ligament inflamasyonu IV. TME akut travmasının tedavisindeki genel göz önünde bulundurulan durumlar

33 23 3. Kronik Mandibular Hipermobilite I. Ankiloz A. Kapsüler fibrozis B. Kemiksel fibrozis II. Kas kontraksiyonu A. Myostatis a. Pasif sıkma b. Dirençli açma uygulaması B. Myofibrotik III. Koronoid proçes engellemesi 4. Büyüme Bozuklukları I. Konjenital ve gelişimsel büyüme bozuklukları A. Agenezi B. Hipoplazi C. Hiperplazi D. Neoplazi II. Konjenital ve gelisimsel kas bozuklukları A. Hipotrofi B. Hipertrofi C. Neoplazi

34 Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri TME nin Đncelenmesinde Kullanılan Konvansiyonel Radyografik Teknikler TME in görüntülenmesi güncel olarak teknolojinin ilerlemesi ile daha ayrıntılı ve net olarak yapılmaktadır. Konvansiyonel (lateral oblik, panaromik ve transkraniyal) grafiler TME de mevcut kemiksel degisikliklerin ortaya çıkartılması, travma (kondil fraktürleri) ve dejeneratif eklem hastalıklarına baglı kondiler yıkımı görüntülemek amacıyla kullanılır. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, sintigrafi, artrografi ve doppler sonografi TME rahatsızlıkların ayrıntılı degerlendirilmesinde ileri radyografi tetkiklerdir. Fakat kullanılan bu gelişmiş yöntemler (MRI, BT, artrografi) eklem içi yumuşak dokuların kalitesi ve disk deplasmanına karşı gelişen doku reaksiyonunu gösterememektedir Manyetik Rezonans Görüntüleme Disk anatomisi ve diskin patolojik değisimlerin hakkında bilgisayarlı tomografi veya artrografi ile kıyaslandıgında MRI daha iyi bilgi vermektedir. Đyonizasyon radyasyonu prensipleri ile çalısmayan MRI da farklı planlarda çapraz kesitli imajlar alınabilmektedir. MRI teknolojisi ile görüntüleme güçlü manyetik alanlarda radio dalgaları ve vücuttaki atom çekirdekleri arasında gelisen ilişkiye dayanmaktadır. MRI ın BT ile karşılaştırıldığında sunduğu avantajlar sunlardır: 1-Đyonizasyon radyasyonu bulunmaması 2-Multipl planlarda eklemin incelenebilmesi

35 25 3-Artiküler yumusak doku komponentlerinde üst seviyede görüntüleme 4- Metal klipler veya yoğun kemikten düşük artifakt oluşması 5-Kondil kemik iliğinin görüntülenebilmesi Đntraartiküler efüzyon, osteokondritis ve avasküler nekroz gibi bazı spesifik TME MRI bulguları da ortopedik terminolojiden uyarlanmıştır. Optimal kalitede görüntü alabilmek için, kondilin horizontal uzun aksına perpendiküler (sagital) veya paralel (koronal) olmalıdır. Diskin lateral veya mediale deplasmanı koronal kesitler ile kolaylıkla anlaşılmaktadır. MRI görüntüleme alt çene istirahat halinde iken 256 x 256 matriks, dört eksitasyon, her bölüm 3mm kalınlıgında,12 veya 16 cm çapında ki görüş alanında T1,T2, proton yoğunluklu ve fast-spin echo (FSE) T2 ağırlıklı sekanslarda çekilir. Özellikle T2 ağırlıklı imajlardan intraartiküler enflamatuar durumun ortaya konulması veya eklem içi efüzyonun (sıvı birikimi) tespitinde yararlanılmaktadır. Đntravenöz gadolinuim esaslı MRI çekimleri TME de romatoid artritis varlığı, dejeneratif ve enfektif artritte prolifere sinoviyumun ortaya konması, sinoviyal kondromatozis veya TME tutulumu gösteren tümör vakalarının görüntülenmesinde çok etkilidir. Fakat internal bozuklukların değerlendirilmesinde gadolinyum esaslı MRI görüntüleme çok yarar sağlamamaktadır Temporomandibular Eklem Đçi Hastalıkları Tedavi Yöntemleri TMB lerde tedavinin amacı ağrı ve eklem seslerinin giderilmesi ya da azaltılması ve normal temporomandibular fonksiyonun yerine getirilmesidir. Hastaların büyük çoğunluğunda birden fazla TMB tipi bulunabileceği de unutulmamalı ve her bozukluğa yönelik etiyolojik faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Hekim hastalığın organik kaynaklı mı yoksa psikolojik kaynaklı mı olduğunu ayırt etmelidir. Genellikle myofasial ağrıların psikolojik rahatsızlıklar ile ilişkili oldugu rapor edilmistir. TME tedavilerini cerrahi tedaviler ve cerrahi olmayan tedaviler olarak da ikiye ayırabiliriz. TME nin cerrahi tedavileri arasında artrosentez, artroskopi ve açık eklem cerrahi uygulamaları bulunmaktadır. Ancak çalışmamızın kıyaslanması artrosentez ile yapıldığından, konunun bütünlüğünün bozulmaması için metinde sadece bu cerrahi tedaviden bahsedilmiştir.

36 Oklüzal Splint 1. Ön konumlandırma splinti (anterior repozisyon splinti veya ortopedik repozisyon apareyi) 2. Sentrik ilişki splinti (stabilizasyon splinti, relaksiyon splinti veya kas gevsetici splint) 3. Ön ısırma plağı (Anterior bite plane) 4. Arka ısırma plağı (Posterior bite plane) 5. Pivolu splint (Okeson, 2008) Öne konumlandırıcı splint: Farrar 1970 li yılların başında öne konumlandırıcı splinti tanıtmıştır. Öne konumlandırıcı splint mandibulayı interküspal pozisyondan daha önde bir pozisyonda konumlandıran interoklüzal bir splinttir. Apareyin amacı kondili diskin hemen arkasında konumlandırmaktır. Fakat bu apareyin uzun dönemde diskin yakalanmasını sağlamakta başarısız olduğu ve vakaların sadece %25-36 sında hem ağrının hem de eklem seslerinin kesilmesinde başarılı olduğu tespit edilmistir. Uygulamanın diğer bir komplikasyonu da posterior open-bitedır. Bu komplikasyon kondilin fossa içerisindeki orijinal pozisyonuna dönememesi sonucu olusmaktadır (Okeson, 2008). Apareyin 24 saat süreyle 3-6 ay kullanılması önerilmektedir. Günümüzde hala belli bazı durumlarda kullanılmakla birlikte yeni literatürlerde kalıcı oklüzyon bozukluklarına neden olduğu için önerilmemektedir (Okeson, 2008). Stabilizasyon splinti: Genellikle kas hiperaktivitesi olan hastalarda tercih edilir, bu nedenle bruksizmi olan hastalarda kullanılabilir. Lokal hassasiyeti olan veya kronik merkezi kaynaklı miyaljisi olanlar diğer adaylardır. Ayrıca travma sonucu retrodiskit olan hastaların tedavisinde zarar gören dokuya gelen kuvveti azaltmak ve daha etkili iyileşmenin sağlanabilmesi için kullanılabilir.

37 27 Stabilizasyon splinti optimum oklüzal ilişkinin sağlanması amacıyla kullanılır. Sentrik pozisyonda tüm posterior ve anterior dislerin aynı anda ve eşit yoğunlukta temas etmesini sağlar. Özellikle üst çeneye uygulanır (Okeson, 2003; Yengin, 2000). Splintin sert bir materyalden yapılması tercih edilir. Hasta 2-7 gün sonra daha sonra da haftada bir kontrole çağrılır. Genellikle 2-3 haftada semptomlar hafifler. Splint kullanımı ile semptomlar hafiflediği takdirde doğru teşhis konulduğu ve tedavinin başarılı olduğu anlaşılır. Bundan sonraki safhayı oklüzal rehabilitasyon teşkil eder. Eğer semptomlar geçmezse aparey uygunluğu açısından tekrar değerlendirilmelidir. Eğer aparey uygunsa ve hasta da tarif edildiği şekilde apareyini kullanıyorsa teşhis tekrar gözden geçirilmeli, kas ağrısının altında yatan başka bir etken olup olmadığı değerlendirilmelidir (Okeson, 2008). Hastanın apareyi kullanma zamanı hastalığın tipine göre değisir. Eğer problem bruksizm ise sadece gece kullanımı uygun olacaktır. Eğer retrodiskit varsa aparey daha sık kullanılmalıdır. Kassal ağrılarda özellikle gece olmak üzere part time kullanım önerilmektedir. Kapsül içi bozukluklarda ise daha devamlı kullanım önerilmektedir Farmakolojik Tedavi TMB lerin tedavisinde en sık olarak kullanılan ilaçlar anlajezikler, non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAĐ), kortikosteroidler, anksiyolitikler, kas gevseticiler, antidepresanlar ve lokal anesteziklerdir. (Marbach, 1996) Analjezikler, kortikosteroidler ve anksiyolitikler akut TME ağrıları için önerilirken NSAĐ ler, kas gevşeticiler ve lokal anestezikler hem akut hem kronik durumlar, trisiklik antidepresanlar ise daha çok kronik durumlarda önerilmektedir (Okeson, 2008)

38 Artrosentez Artrosentez üst eklem boşluğunun hidrolik basınç ve maniplasyon ile adezyonların ve diskte meyadana gelen patolojilerin özeliikler hareket kısıtlılıklarının lavaj yapılarak tedavi yöntemidir. Nitsan ve ark., (1991) ilk olarak akut closed-lock tedavisinde kulllanmışlardır. Bu tedavi biçimini ağrıyı azalttığı ve ağız açıklığını arttırdığı tanımlanmıştır.(triger ve ark., 1999) Günümüzde artrosentez ile artiküler düzeydeki ayrışmalar enzim ve prostoglandin gibi ağrı mediatörlerinin ortadan kaldırılması ile karekterize bir tedavi biçimi olmuştur. Sadece akut closed-lock tedavilerinde değil kronik closed-lock, kronik redüksiyonlu ve redüksiyonsuz anterior disk deplasmanlarında ve dejeneratif eklem hastalıklarında kullanılmaktadır.(guo ve ark.,2009) Fizik Tedavi Yöntemleri Fiziksel tedavi TMB nin tedavisinde basarı için önemli bir adımdır. TMB lerde uygulanan bazı tedavi modelleri: Masaj, termoterapi, soğuk terapisi, ultrason, phonophoresis, ionoterapi, transcutaneous electrical nevre stimulation (TENS), akupunktur ve lazerdir (Okeson,2008). Bu çalışmada lazer kullanıldığı için diğer tedavi yöntemlerinden bahsedilmeyecektir Düşük Seviyeli Lazer Tedavisi ( LLLT) LAZER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) radyasyon ışımasının uyarılarak güçlendirilmesiyle elde edilen ışık kaynağıdır. Lazer ışığı atom veya molekülde bulunan fazla enerjinin depolanması ve sonradan uyarılması ile elde edilen özel bir ışıktır. Elde ediliş biçiminden kaynaklanan bazı özellikleri ile normal ışıklardan ayrılmaktadır. Bu özellikler; tek renkli olması (monokromatik), doğrusal olması

39 29 (collimated) ve ışığı oluşturan fotonların aynı fazda olması şeklinde özetlenebilir. Aynı fazda fotonlardan oluşması sayesinde biyostimülasyon için kullanılabilmektedir. Lazerin tek renkli olmasıyla, yani doku selektif olma özelliği sayesinde hedeflenen dokulara etki edilirken çevre doku tahribatı minimum düzeyde olmaktadır Lazerin Tarihçesi Tıbbi alanda lazer kullanımı ışığın kullanımıyla kıyaslandığında çok yenidir. Eski Mısırlılar,4000 yıl önce güneşe taparlardı ve güneşi dünyadaki ışığın ve yaşamın kaynağı olarak görürlerdi. Eski Yunanlılar, Romalılar ve Mısırlılar birçok sendromda semptomları gidermek amacıyla duyarlı, hassas noktalara ısı ve ışık terapisi uyguladılar.1903 de Danimarkalı bir doktor olan Nils Finsen e ultraviole ışığı, tüberküloz, raşitizm ve lupus vulgaris hastalarına uyguladığı çalışma ile Nobel ödülü verilmiştir. Radyasyonun spontan veya uyarılmış emisyonunun prensipleri, 1917'lerde Albert Einstein'in quantum teorisiyle ortaya konmuştur. Maser ve lazer cihazları konusunda ilk olarak onun klasikleşmiş," Zur Quantum Theorie der Strahlung " adlı yayınında bahsedilmiştir. Bu prensipler, 1953te Charles H. Townes ve aşağı yukarı aynı zamanda ve ondan habersiz olarak iki Rus bilim adamı, Nikolai G. Basov ve Aleksandr M. Prokhorov tarafından ilk MASER'in (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation) geliştirilmesiyle gerçekleştirilmiş oldu. Nitekim bu bilimadamları, Maser-Laser prensipleri konusunda esas olan osilatör ve amplifikatörlerin yapılmasına yolaçan quantum elektronikleri konusundaki çalışmalarından dolayı 1964 de Nobel ödülü almışlardır.mikrodalgalar görünür dalgaboyunda olmamakla beraber, birçok pratik kullanıma sahiptir. Mikrodalga teknolojisinin pratik kullanımına ait en iyi örnek, radarlardır. Bu otörler, aynı zamanda optik maserin yapımı ve olasılıkları konusunda bir makale yazmışlardı. Theodor Maimann, böyle bir optik maser üzerinde çalışıyordu ve 1960 da ilk

40 30 optik maseri calıştırdı. Maimann'ın sisteminde mikrodalga yerine ışık amplifiye ediliyordu. Böylece LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) doğmuş oldu. Maimann'ın laseri, görünen kırmızı dalgaboyunda yakut (ruby) laseriydi ve birkaç jilette ince bir delik açacak güçteydi.1961 de Javan ve arkadaşları, kırmızı ışık veren helyum-neon laserini ve aynı yıl Johnson, Neodmiyumlu Yttrium aluminyum garnet kristali (Nd:YAG) kullanarak invisibl (görünmez) lazeri geliştirdi de Bennet tarafından, mavi-yeşil görünen ışık veren Argon lazerini geliştirdi. Iki yıl sonra Patel ve arkadaşları, yine invisibl spektrumda ışık veren karbondioksit lazerini geliştirdi. Görüldüğü gibi ilk lazerin bulunmasından itibaren, esasen ana prensipleri benzer olan lazerler süratle peşpeşe geliştirilmeye başlanmıştır.gerçekte, binlerce katı, sıvı, gaz, yarıiletken ve buhar, birçok madde lazer üretimi için elverişlidir. Laserin cerrahi bir araç olarak etkinliği 1960 ların sonlarına doğru deneysel olarak saptandı ve özellikle retinal fotokoagülasyon için oftalmolojide, vasküler ve başka pigmenter lezyonların transdermal koagülasyonu için dermatolojide gerçek bir potansiyele sahip olduğu görüldü. Bugün Argon lazer, bu tür endikasyonlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Karbondioksit lazer, vaporizasyonla doku çıkarma veya çok damarlı dokularda kansız insizyon için kullanılmaktadır. Nd:YAG lazerleri başta kitlevi lezyonlarda derin koagülatör olarak son yıllarda büyük popularite kazanmıştır. Özellikle Q-switched ultrashort pulslu Nd:YAG lazerleri, oftalmolojide, katarakt cerrahisi sonu lens kapsülünde oluşabilen opak membranlar veya vitreustaki yarı opak oluşumlarda başarılı şekilde kullanılmaktadırlar. Lazer enerjisi, açık endarterektomi veya kateterizasyon yoluyla kardiyak veya diğer damarlardaki arteriosklerotik plakların vaporizasyonunda kullanılmaya başlanmıştır.