THE OVERALL RESULTS FOR FIVE YEARS PERIOD OF INTRAUTERINE DEVICES APPLICATION NETİCELERİ(****)

Transkript

1 THE OVERALL RESULTS FOR FIVE YEARS PERIOD OF INTRAUTERINE DEVICES APPLICATION BEŞ VILLIK RAHİM İÇİ SPİRAL TATBİKATININ NETİCELERİ(****) te Dr. Burhanettin OsflilNELC*l Dr. Aydın MALDAA c ") Dr. Ertuğrul BAYIRLI ( 0 ") Sayın Başkan, Sayın Meslekdaşlarım, :ral adı Jnu ırak akkı üs~ Günümüzde Rahim İçi Araçlarının (R.İ.A.) uygulaması hızla artmakta.. dır. Hastanemiz 1966 yılında pilot bölge olarak seçilmiştir ve o zamandan beri (R.İ.A.) tatbik etmekteyiz yılında Zeynep.. Kamil Hastanesinde Sağlık Bakanlığı tarafından Aile Planlaması Polikliniği açılmıştır. Bu poji.. kliniğimizde, 'den, tarihine kadar olan sürede takılmış olan R.İ.A.'cın neticelerini bildirmek istiyoruz. Aile Planlaması Polikliniğimizde, R.İ.A. olarak sadece Lippes Loop tat~ bik edilmekte ve bunun B, C, D, harfleri ile isimlendirilen büyüklükleri kullanılmaktadır. Doğum yapmış veya yapmamış, doğurganlık çağında aile planlaması kontrolu yaptırmak istiyen kadınlara uyguluyoruz. Normal jine.. kolojik bulgu tesbit ettiklerimizi, adet kanamasının el günlerinde spi.. ral takılmak üzere randevu veriyoruz. Lippes Loop'lar ve insektör devamlı olarak %20'lik antiseptik solusyon içersinde.. hazırlanıyor. Spiraller jine.. koloji mütehassısı tarafından veya onun kontrolu altında öğrenim gören jinekoloji asistanı, pratisyen hekim, ebe tarafından takılıyor. Jinekolojik masada yatmakta olan kadına spekulum konduktan sonra, tek dişli ile coj.. lum tutuluyor ve öne doğru çekilerek insektörün içinden uygun büyüklük~ ('") Zeynep Kamrf Hastanesi Başhekimi... ("*) Zeynep Kamil Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği Nisaiye Mütehe-;ssısı. c 0 ) Zeynep Kamll Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Mütehassısı. (... 0 ) Balkan Tıp Günleri, Ağustos 1979 Ankara'da tebliğ edilmiştir. 5

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ V/1.1.AR ~. J,. /81J J.n aı.12.a1ı ı!.. J5-l & v11 TDPlA# YllNllllll J 3B Z , lt6!j ZB3 16 il B '1 H 213' zoı L, i. l. /911 Jerı &, e.. 4i llt , 801 1,.1,.1913 Jrrı ~. 1,./918 & ! /0861 Aeoim : 1 - Yaş gruplarına ve yıllara göre spiralin dağılışı. 1/000 aooo aooo O 1&-ıo Jı " ,ı 41 ve vunıtı Resim : 2- Yaş grupları ve spiral sayısı grafiğl 6

3 ÜSTÜNEL - MALDAR - BAYIRL~ teki Uppes Loop uterus boşluğuna bırakılıyor. Spekulum ve tek dişli alındıktan sonra, tekrar bimanuel vagina! tuşe ile spiralin rahim içine iyi yer~!eşip yerleşmediği kontrol edildiği gibi ayni zamanda spiralin iplikleri va~ gina fornikslerine yerleştiriliyor. Spiral takılan kadına hiçbir ilaç yazmıyoruz. Şikayeti olmazsa 3 ay içersinde kontrola gelmesini istiyoruz. Herhangi bir şikayetinde ise hemen müracaatını bildiriyoruz. 3 ayiık kontrola gel~ diklerinde normal bulduklarımızı yılda bir deha korıtrola gelmelerini tav~ siye ediyoruz. Beşinci yılın sonunda şikayetleri olmıyanlardan dahi Lippes Loop'u çıkartıyoruz. istiyene 2 ~ 3 ay ağızdan antikonsepsiyonel ilaç veya kondom vererek dinlendirdikten sonra tekrar yeni bir spiral takıyoruz 'den 'e kadar 5 senelik sürede takılan lippes Loop'u kadınların yaş guruplarına göre incelediğimizde : (Resim : 1 ve 2), en fazla olarak 3314 sayısı ile yaş gurupları arasında takıldığını ve bunları en yakın takibeden 3307 sayısı ile yaş gurubunu görmekteyiz. İki grubun toplamı 6621 'dir, böylece yaş gurubu arasındaki kadınlara en çok sayıda ve bütün takılanların %61 kadar spiral takılmış olduğunu görüyoruz. Sırasıyla 31-35, 36-40, ve 41~45 yaş guruplarına spiral takıldığını görüyoruz. Buradan aile planlamasını en çok yaş guruplarındaki kadınların tatbik ettiklerini söyliyeblliriz. Doğum sayılarına göre incelediğimizde : (Resim : 3 ve 4), 2888 en yüksek sayısı ile 2 doğum yapmışları, 2333 sayısı ile 3 doğum yapmış olanları sırasiyle 1, 4, 5, 6, 7, v.s. doğum yapmış olanların takibetmekte olduğunu görüyoruz. Buradan, en çok 2 ve 3 doğum yapmış olanların spiral takdırdıklarını görmekle beraber, bu kadınların daha fazla sayıda çocuk istemediklerini mi yoksa doğurmaya ara rnı verdiklerini kesin olarak söyliyemeylz. Yaşıyan çocuk sayılarına göre incelediğimizde : (Resim : 5 ve 6), en çok müracaatın 3474 sayısı ile 2 canlı çocuğu olanlar tarafından ve sıra~ siyle 3, 1, 4, 5, 6, 7, v.s. canlı çocuğu olanlar tarafından yapıldığını görüyoruz. Buradan, günümüzde 2 veya 3 çocuktan fazla çocuk istenmediği düşüncesi ortaya çıkacağı gibi, 2-3 çocuklu ailelerin doğurmaya ara verdiği, bu ailelerin aile planlaması tatbik ettiği, çok çocuk istiyen ailelerin aile planlamasını tatbik etmek lstşmedikleri veya aile planlamasını bilme~ dikleri veya onlar çok sayıda çocuk sahibi olduktan sonra aile planlaması tatbikatının başlamış olduğu düşünülebilir. Doğum sayısı ve yaşıyan çocuk sayısı incelemesindeki ortak bir nokta, 2-3 doğum yapmış 2-3 canlı çocuğu olan kadınlarm en çok müracaat etmiş olmalarıdır. Ölen çocuk sayılarına göre incelediğimizde : (Resim : 7 ve 8), en çok 7

4 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENİ VILl.AR.,,,, I , /{ G6NlL ;f..~.., e.9 10 v; i;t;pl/iım \;) ~ YUll'lllll f:.t,.19'13 rf,,, Z95 1!5 J()IJ 31.ız.ııı1'i e. ss 3ı JJBZ 1111, JO '55.; S6 l,!i as eo ıo ons 16 ~!>t ----~ ~ nr 4DtJ.vs ıı.u z~ IS16 l!i 399 "'2 460.{!,gg,,.,, ıj ıı u ~13~ 1!11 '== = ~ li r;;, 10'1 ıı.jt,.zo ao.9 IJl91f el~" 'ı 1,J'318 e..! , " $131, " a :,ıf. I. 111J.},., '13 31()() ıus.bjjs 15/J& /() ~.'1.4.llJ1S e. Resim: 3- Doğum sayılarına ve yıllara göre spiralin dağılışı aooo ıooo l -- o 3 -_ -t ', " Resim: 4- Doğum sayısı ve takılan spiral sayıtı grafiği. 8

5 ÜSTÜNEL - MALDAR - BAYlRLI Yltl.AR YON I a a ~ 5 d 7 8 B 10 JI."" 'fl/llm; TOPl.AWt i,. ı,.mj.n. ıt.11.mıe :J 5 I 138 J!, (, tô ~.ı t, !JDI uı Jj7 ' /()2~ / ~ 6 J g/ JOZ3 499 U/1 163 BB t; z 134 ı. UOB J.., 4 4 ıg1g e ıcı 56 3t ıs il g 4 ft.1,.191bıffl 5198 ısoı '.ı l 801 1,. 7.ır;e e.. 138~!ll'J 'IS ıs /0861". Rasim : 5 - Yaşıyan çocuk ve yıllara göre spiralin dağılışı. IOôo 1000 L..-~_._...,.,..._~.,...,~-,---=:;.::=::;:::::::~~~ ~ o i 2! it 'o il Resim : 6 - Yaşıyan çocuk sayısı ve takılan spiral sayısı grafiği. 9

6 dıı# Yll.l.Alf H~~i ' & 3 4 s ',. a.1 10 vç T'Olfll.Alf t!rlll.i Mim,,1,./111 tim,,.,,, ıoıs '"., il 10 ' a 3 ' ıaıa '"" 360 ısa ' ' ı I SIOI/ 1115 IHS :ISS "' 41 J!J il ' ısos IS16 "'" '" "' 43 - IS il I.....,,,, 31J~.IJ1J e.,,.,.,,, 15'8 31! ısa 4 il 1 I.e uıuı dtrı $95 IJ l,.jj.f.lls ' e.. - > 4 l,./j?j d,,, ,5 Sil '18,., 8 JS ' ,.1918 e.... Resim : 7 - Ölen çocuk sayısı ve yıllara göre spiralin dağılışı. il ıooo. Sooo 4000 ıooo ı a Resim : 8 - Ölen çocuk sayısı ve takılan spiral sayısı grafiği..10

7 ' J Jll 151 ıs as '111.1.AR.,,,,,/ a 3 4 il,,.,,,,,,j.f r11..a. - ' n.n 10..,.,. TDl'l.AM " 6 f ' NJI~ 191/t Ilı 1,1,/,.,, 466 Z zz il B l 591 t G3 31 3Q 12. '!"' IS16 ' - -o-, /()t, ' ZS06 " l..ftS.& l6 il ,,,,,"' l!h l'tsi S. 15 Z ' /.l. IJ18 J111 lf/t.1918 e. ô ?56 ua 9$ 50 z.ı /{) 5 4.ı I 8CI 'il 4.1,.11 "'" UJ.ıt 'M 71$,,, IZB.,, ıtl to '1 ~ e. Resim : 9 - OOşük sayısı ve yıllara göre spiralin dağılışı. 'ooo 4000 YOK l ı 3 «t 5 G 'I 8 s ıo ıı Resim: 10- Düşük sayısı ve takılan spiral sayısı grafiği. 11

8 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTBNf 8069 sayısı ile hiç çocuğu ölmemiş ve bütün çocukları canlı kadınların spi~ ral için müracaat ettiğini görüyoruz. Sırasiyle 1, 2, 3, 4, 5, v.s. sayıda ço~ cuğu ölenler ve buradan bütün çocukları canlı olanların artık çocuk doğur~ mak istemediklerini veya aile planlamasına tjaha çok müracaat' ettiklerini, çok çocukları ölenlerin ise çocukları ojniadığı için çok az müracaat ettik~!erini düşünebiliriz. Düşük sayılarına göre incelediğimizde : (Resim : 9 ve 1 Ol. en çok 5198 sayısı ile hiç düşük yapmamış olan kadını, 1, 2, 3, 4, 5 v.s. takibettiğini görüyoruz. Böylece, spiral için, düşük yapmamış, çocukları cenh olan ka~ dınların çoğunlukla müracaat ettiğini söyliyebiliriz. R.İ.A. takdırmak için aile planlaması polikliniğine müracaat eden ka~ dınlarrn en çok sayıda kimler olduğu sorusunu şöylece yanıtlıyabiliriz yaşları arasında, 2 doğum yapmış, 2 canlı çocuğu olan, hiç çocuğu ölmemiş ve hiç düşük yapmamış kadınların çoğunlukta olduğunu söyliyebiliriz. Bunların hepsi aile planlaması prensiplerine uygundur. R.İ.A. Komplikasyonları : 1 - R.İ.A.'nın kendiliğinden düşmesi. 2 - Fazla vagina! kanama sebebi ile R.İ.A.'nın çıkarılması. 3 - Ağrı sebebi He R.İ.A.'nın çıkarılması Uterus perforasyonu ile R.İ.A.'nın batna kaçması Gebelik husule gelmesi. a) Tahliye. b) Doğum. olmak üzere 5 bölümde inceledik. (Resim : 11 ). Beş yıllık sürede takılan Uppes Loop'un 1059 olgusunda %9,745 oranında komplikasyon tesbit edildi. En büyük komplikasyon olarak vagina! kanama görüldü. 578 spiral, takılanların %5,318'i vagina! kanama se~ bebi ile çıkarıldı. Fazla kanama, takılmanın ilk günlerinde olduğu gibi takıldıktan aylarca hatta senelerce sonra da husule gelebildi. Kanama sey bebiyle spi.rahni çıkardığımız kadınların bir bölümünde kanama nedenini P.C. yaparak araştırdık. Kanama sebebi ile spirali çıkarılan 127 olgu ile. spiral takılmamış fakat vagina! kanamaları olan 150 olguya yaptğımız P.C. neticelerini karşılaştırdığımızda şunları söyliyebiliriz : P.C. neticelerinin 12

9 ,ı YILLAR TA/{ [)UŞ KAN.. AGRI GEB PER. TAH OOG Kom KOMPLJK.. TOP. o/o. l., 4. 1, drn /388 21, '68 il ı ııı ~ - tj '31 /2./J11. B! i.. LB7'1 2101, 40 /Ol 13 zı.. ıo ı F!6 ()/()8. '3'.,. -- J!J ı ı 450 o/'lasıs i IE tfpg, ' ıo 'ıı/ IB ıo....,. '!)1'1 Z/ / !1 o/ô /lt - /. /./91/dM go oµ 4.1, e. k... g.05 4./t./913 "'" & 125 1(.1,.IJIB.e.!.... /öse k'oa/p.l.i'kas'idı D/o lo/'. ti/o / "I" ~o "' 'I "il oµ YiiZDl.Sİ a.ltlo ().113 /.,31, 0092 / ı 9.~ -r ""s Resim: 11 -Yıllara göre ve toplam O'larak spiral komplikasyonları, n Resim : 12--Ttibografide füitında olan Lippes Loop görülmektedir. 13

10 ZEYNEP kamil TIP BtlLTENl yüzdelerine göre; sekresyon fazının sonunda endometrlum teşhisi konan lar, spiral çıkarılanlarda 01040,15 spiral takıfmıyanlara nazaran 1o2a,s be~ lirli derecede farklıdır. Bunu R.i.A'nm menses kanamasını artırdığı şeklin de yorumlıyabiliriz, birçok yabancı müellifler de ayni görüştedir. Kistik glandüler hiperplazi teşhisi konanlar, spiral çıkarılanlarda % 16,53, spiral takılmamış olanlarda %35,76'dır. Adenematöz hiperplazide spiral takılan~ larda düşük 0ıo1,57, spiral takılmıyanlarda ise yüksek %4,63 oranında oldu~ ğunu görmekteyiz. Buradan, spiralin kistik glandüler hiperplazi tedavisin" de faydalı olabileceği görüşünden hareket ederek, spiral takılmamış olan fakat kistik glandüler hiperplazi teşhisi konmuş olan olgulara tedavi olarak spiral takmağa başladık, araştırmamız henüz neticelenmemiş dµrum dadır. Diğer bulguların yüzdeleri arasında belirli oranda bir farklılık yoktur. Kanama sebebi ile spiral çıkarılan hiçbir olguda Ca. bulgusuna rastlamadık. Literatürde de rastlamadık. iktnci komplikasyon olarak %2ı4~0 oranında toplam 263 olguda. spiralin kendiliğinden düşmüş olduğunu gördük. Bunu uterusa uygun büyüklükte spiral takılmamış olmasına ve uterusun kontraksiyonfarma bağladık. Bu kadınlara. daha büyük boyda spiral te.lkdığımız zaman l<endiliğ.inden ;.;piralin düşmediğini gördük. Hatta bir olguya iki tane spiral takdık ve iki yıl sonra hastanın arzusu ile çıkardık ve hiçbir komplikasyon yapmamış oldu 6 ğunu gördük., 09üncü kompukuyon olarak: oranında toplam 132 kadında gebelik husulıt geldiğini kunik ve tabaratuar olarak tesbit ettik. Bunlardan 0to1.1SO oram, olan 125 gebeliği kadınların çocuk doğurmak istememesi sebebiyle tahlfye ettik, 0 /o0,064 oram olan 7.kadm arzuları ile çocuklarlnı herhangi bir anomali tesblt edilmeksizin sağlam ve sıhhatli olarak doğur, dul ar. Dördüncü komplikasyon olarak 0ıo0,79 oranında 86 kadında kuvvetli bel ve kasık ağrıları teshit ettik ve bunlarda pelvik infaksiyon teşhis ede~ madik. Arzuları ile spirallerini çıkardık. Ağrıların uterus içersinde yabancı bir cisim olan spirali atmak için husule gelen uterus kontraksiyonlarından olduğunu zannediyoruz. Beşinci komlikasyon olarak %0,092 oranmda 1 kadında uterus perforasyonu gördük. (Resim: 12). Laparatomi ile spirali aldık, laparatomi esnasında spiralin nasıl perforasyon yapmış olduğuna dair bir bilgi edinemedik. Ashnda bu 5 yılhk süre zarfında haataııemizde uterus perferasyorıu ;,. veya tubajar yolu ile batın boşluğuna geçmiş 5 adet spiral laparatomi ile çıkanlmıştır. Bunlardan 4 tanesi memleketimizin çeşitli yörelerinde takıl~

11 Resim: 13 ~Diğer bir batın içinde spiral vak'asının tubografisi. mtş olduğu için istatistiğimize dahil etmedik. Şayet diğer 4 perferasyonu da istatistlğimize katarsak, böylece perforasyon yüzdemiz %0,46 olmuş olur. Birçok araştırıcı perforasyonun spiral takılması esnasında husule gel~ diğinl söyler. Bizim perforasyon tesbit ettiğimiz kadınlardaki en erken takılmış olanı teşhisten 6 ay önce hastaya takılmıştı. Takılma esnasında veya sonradan husule geldiğine dair bir iddiada bulunamayız. Şayet perforasyon takılma esnasında husule geliyorsa takan kimsenin yetersizliği veya uterusun pozisyon anomalisi buna sebep olabilir kanısındayız. Sonradan perforasyon husule gelmesinin sebeplerinin ne olduğu henüz bilinmiyor. Tubalar yolu ile olabileceği gibi uterusun duvarını delerek de batın boşluğuna geçebileceğini zannediyoruz. Perforasyonun oluş şekli hakkında enteresan olan bir olgumuzu anlatmadan geçemiyeceğiz. (Resim : 13). K.S. 18 yaşında Kırklareli doğumlu bir doğum yapmış tarihinde Aile Planlaması Polikliniğine' 8 ay önce taktırmış olduğu Spirali çıkartmak için müracaat etti. Jinekolojik muayenede spiral ipliği vaginada görülüyor ve normal genital bulgu tesbit edildi. Spiralin ipliğinden tutulup çekildi fakat çıkarılamadı. Hasta Septik Servisine alındı yine spiral çtkarılamıyın~ ca Hystero Salpingografi çekildi, spiralin batında olduğu tesbit edildi. 15

12 ZEYNEP K KAMİL Tlll Btll.TENİ Lıı:ıı>e ıoop = Coppeı ~ ( Copptır f H.2 lntrauterine dniceıı Resim: 14- Değişik tipteki R.i.A.'dan örnekler tarihinde laparatomi yapıldı, uterus ve annexler normal batm boşluğunda kan yok, seviksin arkasından uterusu perfore ederek dışarı çıkmış olan spiral uterusun arkasında bir bölümü uterus içinde spiral ip~ liğl vaginada olarak tasbit edildi, spiral batından alınarak çıkarıldı. Daha çok takılma 'esnasında olduğunu gördüğümüz spiralin'in, uterus duvarını delerek batına geçmiş olduğunu düşünüyoruz. Diğer bir vak'amızda ise laparatomi esnasında spiral'in, tubanın ucundan batına geçmekte olduğu~ nu gördük komlikasyon olgumuzu, doğum yapmamış ve yapmış olarak 2 grupta incelediğimizde : doğurmamış sayısı olan 72 kadının doğurmuşlara oranla sayısına nazaran çok az olduğu için kesin bulgular söyliyemeyiz. 1-2 doğum yapanlar toplamı 4988 ile, 3 ve fazla doğum yapanlar toplamı 5800, karşılaştırdığımızda : Birinciler sayı itibariyle (4989), ikincilere nazaran (5800) az olmalarına karşın toplam komplikasyon olarak

13 ÜSTÜNEL - MALDAR - BAYIRLI daha fazla 538'dir. Birincilerde kendiliğinden düşen spiral sayısı (179), ikincilere göre çok yüksek (79) dir, hatta 2,5 kat kadar fazladır. Vagina! kanama ise zıddıdır ve ikincilerde (329) yüksek birincilerde (246) daha azdır. Ağrı her iki gurupta eşit, gebelik ihtimalinin birinci gurupta biraz fazla ve bu gurubun 5 gebesinln doğurmayı kabul ettiğini, ikinci gurubun ise daha fazla sayıda çocukları olduğu için doğurmayı hiç kabul etmediğini görüyoruz. Böylece 1-2 doğum yapanlarda 3 ve fazla doğum yapanlara nazaran '2 katı kadar fazla spiralin kendiliğinden düşmüş olduğunu, zıddına fkinci gurupta birinci guruba nazaran daha fazla vaginal kanama olduğunu, gebelik ihtimalinin birinci gurupta biraz fazla ve diğer komplikasyonların aşağı yukarı eşu olduğunu görürüz yaşın altı ve üsto olarak iki guruba ayırarak incelediğimizde : 30 yaşın altındaki olgu toplamı 7027, üstündeki olgu toplamı ise 3840 aşağı yukarı yarı yarıyadır. Birinci guruptaki spirafin kendiliğinden düşmesi 225, ikinci guruptaki 38 olgunun 6 katıdır. Kanama ve ağrı 2 kat, fakat top,fam s ayı da 2 kat olduğu için eşit sayılır. Birinci gurupta gebelik ihtimali bir.az fazla ve çocuğunu doğurmak. istiyenler de fazladır. Böylece 30 yaşın al tındaki kadmlarda 30 yaşın üstündekilere nazaran spiralin kendiliğinden dµşmesinin 3 kat fazla olduğu11µ, vagina! kanama ve ağırmm aşit, birincj gurupta biraz fazla gebelik ihtimali olduğunu görüyoruz. istatistiğin yaş ve doğum sayılarını birleştirerek yaptığımız bölümün~ den belirli sonuçlar elde edemedik. dik. Lippes Loop takdığımız vakalarda hiç pelvik infoksiyon tesbit edeme~ R.i.A. takılmış olan kadınlarda görülen ektopik gebeliğin, takılmamış olanlara nazaran daha fazla husule geldiğinin bildirilmesine rağmen biz bu 5 senelik tatbikatımızda ektopik gebelik tesbit etmedik. Tartışma: '.. Günümüzde çeşitli R.İ.A.'lar kullanılmaktadır (Resim : 14). Bunla~r: 1 - Saf sentetik olanlar :,- al Lippes Loop. b) Saf T Coil. T ' ' ~ ' ~ ' ~ ' ( c) Dalcon Shield.. ' '

14 Resim: 15---: Memleketimizde kullanılan Uppes Loop ile yabancı memleketlerde kullanılan Uppas loop arasındaki uçtaki topuz farkı. 2 - Bioaktif olanlar (Bakır ilave edi a] Copper Copper Hormon yükl.ü af anlar. a) Progestasert. [Progesteron ilave edilmiş). i 1 Hastanem Aile Planlaması Polikliniğinde bunlardan sadece Uppes loop kullanılmaktadır. Fakat memleketimizdeki Lippes loop ile asıl orih jinal arasında şekil bakımından fark vardır (Resim: 15). Görüldüğü gl orijinal Ltppes Loop'un ucunda yuvarlak r kürecik olmasına rağmen, mem~ leketimlzin aile polikl iklerinde kullanılan Lippes loop'unda ucunda böyle bir kürecik yoktur. Bizim kullandığımız Llppes Loop'ı..m ucunda böyle bir küreciğin olmaması takılma esnasında veya sonradan uterus perforasyonlarma belki yol açmaktadır, R.l.A. menstriel si herhangi r gününde takıfabilirse ekseri araştırıcı regl kanaması esnasında veya hemen kanamanm bitiminde

15 kılmasının en uygun olduğunu s~ylerler. Böylece hem serviks daha kolay açılmış hem de gebe kadına takılmamış o (21), J, Newton gebelik tah~ liyesinden sonra hemen takılan Copper T ve Dalcon Sshield'in perforas~ yon yüzdesini düşüreceğini ve hiçbir komplikasyonu olmadığım iddia etmektedir (12). Biz hem bu tip R.İ.A.'larmı kullanmamaktayız hem de adet kanaması devam ederken 3-5. ci günleri spirali takmaktayız. R.i.A'lar normal jlnekolojik bulgu tesblt edilen kadınlara takılmakla beraber# epilepsi geçiren, anemisi olan veya antikoagulan tedavi altında olan hastalara takılmamalıdır. iki kadında A.i takılmasından hemen sonra epileptiform konvulsionlar görülmüş fakat sebebi kesin olarak belirlene memiştir (16, 23). Biz olgularımızda böyle bir durumla karşılaşmadık. Spiral vaginal kanamayı artırdığı için anemik veya antikoagulan tedavi altmg daki kadınlara takılmaması taraftarıyız (1, 4, 6, 21 ). Nüfus Planlaması Genel Merkezinin komplikasyonlarm takibi için da~ ğıttığı basılı protokol defterinde spiral komplikasyonlan olarak kendiliğin~ den düşme, vagina! kanama, ağrı, gebelik ve perforasyon bölomleri vardır. Biz de komplikasyonları bunlara göre araştırdık. Kanama komplikasyon yüzdemiz, %5,318'dlr. J. Bonnar bunun %10-20 arasında olduğunu bildirmektedir (1) ve bunun R.LA. cmm fibrinolitik ak tivltesl sebebiyle husule geldlğinl iddia etmektedir. R Harrison ve S. Campbell yaptıkları araştırmada Ethamsylate'nin primer menoraji ve R.İ.A. kanamasında, kanamayı azaltıcı etkisinin olduğunu ileri sürdüler (6). J. Guillebaud ve ark. i.u.a. kullanan kadmlarda görülen fazla vagina! kana~ manm, takılmış olan İ.U.A. cinsi ile ilgili. olduğunu bildirdiler. En fazla Uppes Loop daha sonra Dalcon Shield ve en az Copper 7'nin vagina! ka~ namayı artırdığını gösterdiler (4). Bizim sadece lippes Loop kullanmamıza rağmen fazla kanama sebebiyle çıkardığımız spiral yüzdesi diğerlerinden daha düşüktür. D.R. Mishell ve arkadaşları doğurmamış kadınlarda Copper T'nin en az kanama yaparak doğurmamışlarda en uygun R.İ.A. olduğunu bildirdiler (11 ). Ve kanama sebebiyle çıkarılma yüzdesinin /o 10,7 buldular. Biz bu durumda, lippes Loop kullanmamıza rağmen en az kanama sebebiy$ le çıkarılma yüzdesi tesbit ettik. Belki, memleketimizde fazla olan vaglnal kanamadan kadınların çok şikayeti olmadığı için spiral çıkarmada az mü~ racaat olduğunu düşünebiliriz. D.R. Ostergard ve ark. Dalcon Shield'in kendiliğinden düşmesinin % 166, olduğunu bildirdiler (13). D. A. Mishell ve ark. Copper T'ninkini %5.4 ola~ rak yazdılar (11). Portnuff ve ark. llppes loop'da düşme yüzdesini % 17,9 olarak buldular (14). Bizim yüzdemiz ise %2.42 ile diğerlerine nazaran çok 19

16 ZEYNEP KAMİL TIP BtiLTENİ düşüktür, bunun bizim daha büyük hacımda spiraller takmamıza bağlı olduğunu zannediyoruz,, Bel ve kasık ağrıtarı kanama ile birlikte veya yalnız başına olabilir. Kanama ile beraber olanını, kanama bölümünün içine aldık. Ağrı sebebi ile spiral çıkardıklarımızda vagina! kanama yoktu sadece alt karın bölgesinde ağrı vardı. Bu ağrı. spiralin uterus cavumuna uygun olmaması, kavuma iyi yerfeştirilmiş olmaması. ekstrauterin gebelik, perforasyon veya pelvik in~ fekslyonlar sebebiyle husule gelebilir (21 ). Yukarıda da belirttiğimiz gibi, biz pelvik infeksiyon görmedik ve sadece ağrı sebebi ile 85 kadından %0,79 oranında spiral çıkartık. Yabancı literatürde ise ağrı, vagina! kanama ile veya pelvik infeksiyon ile birlikte ele alınmaktadır (21, 25, 26, 15). Bazı~ larında ise vaglnal kanama ile beraber veya yalnız başına değerlendirilmektedir (25,21 ). Sağıroğlu, N, yaptığı araştırmalarda spiralin pelvik infeksiyonu artırdığı değil azalttığı görüşündedir (18, 19). Pelvik ağrının müna~ kaşalı olduğunu kabul ediyoruz.,gebelik otörler tarafından değişik yü2delerde verilmektedir. Gebelik üzerine yaş, R.İ.A.'nın cinsi ve takılı kalm,a süresinin uzunluğuna göre etkilerinin olduğu kanaatindeyiz. Steven ve ark. değişik R.L~.'la yaptıkları araştırmada Lippes Loop ile en az gebelik ihtim.ali olduğunu bildirdiler [24). R. Snowden ve ark. sadece Lippes Loop ile yaptıkları araştırmada gebelik, ihtimalini %2,0 - %4,9 arasında değiştiğini yazdılar (21 ). Bizim gebelik ora.. nımız ise bundan daha düşük % 1,214'dür. Bunların /o1, 150's,i tıbbi tahliyeye ~abi tutulmuş %0.064'dü çocuklara anomalisiz olarak doğurqıuştu [ tarihinde yürürlüğe giren Nüfus Planlaması hakkında 557 sayılı kanunun 3. maddesine' göre, «Tıbbi zaruret halinde gebeliğin sona ~rdirilmesi» hükmüne uyularak spiral ve gebelik halinde tıbbi tahliye endikasyonu verilmiştir. Lancet (9), bir araştırmada R.l.A. Me birlikte olan ekstra uterin gebe~ liğin %4,3 olduğunu bildirmiştir. Saafan ve ark. R.İ.A. takılmış kadınlarda ekstra uterin gebeliğin nçrmal kadınlardan.. daha yüksek oranda olduğunu ve bunun pelvik iltihap neticesinde husule geldiğini iddia etmişlerdir (16J. Snowden ve ark. yaptıkları araştırmada R.İ.A. ve gebeliğin %0,55'nin ekstra uterin gebelik olduğunu bildirdiler (21). C. Kasby ve ark. R.İ.A.'cm ekstra uterin gebelik olası~ığmı pelvik infeksiyon sebebiyle artırdığım 2 peritoneal gebelik takdimiyle yazdı (8). Biz bu beş yıllık tatbikatımız esnasın da hiç ekstra uterin gebeliğe rastlamadık. Bununla beraber Hastanemizin bu ça'iışma dönemi h 1 aricinde,. spiral' ve ekstra uterun gebelik vak'ları' gör~ dük.. H.erhalde spir.al takılmış gebe kadınlar heme,n müracaat ettik.leri için, spiral ve spontan abortusa rastlamadık. AYnr zamanda septik abortusa da rastlamadık; ' ' ' ' B d s h n k d e o u rı k L 1:: n s (~ ti nı ir dı n rı aı gı o si f e gı tt d: it m Pi 20

17 Ü'STVNEL - MALDAR - BAYIRLI e e rj i, 9 e ı- 1- k t rı ). k la ıu J. t t a n~ in,r~ n. la J.C. Portnuff ve ark. Lippes Loop ile perforasyonun /o0,8 oldı.:ğunu Binberg Bow ve Saf-T-Coile ile hiç perforasyona rastlamadıklarını bildirdiler (14). R. Snowden ve ark. en fazla perforasyonun Lippes Loop ile husule geldiğini, '%0,2, en az Copper 7 ile %0,062 ve Copper T ile %0,067 husule geldiğini bildirdiler. Bizim Lippes Loop ile olan perforasyon yüzdemiz kendi takdıklarımızda %0,0092, polikliniğimize başka merkezlerde takılanlardan husule gelenleri de ilave ettiğimizde %0.044 olur [Belki bizim de takdıklarımızdan perforasyon husule gelenler diğer merkezlerde teşhis edilmiş olabilir.) Her iki durumda da bizim perforasyon yüzdemisin daha az olduğunu görüyoruz. Yukarda da belirttiğimiz gibi Lippes Loop'umuzun ucunda standardında olan ucundaki topuzun olmamasına rağmen, Perfo rasyon yüzdesinin, R.İ.A. şekline, uterusun pozisyonuna ve takan şahsın kaabiliyetine göre değişeceği kanaatindeyiz. F.E. Dische ve ark. R.İ.A.'larmın actinomycosis'i artırdığını yazdılar (2). L. Weström ve ark. R.İ.A. takılanlarda pelvik infeksiyonlarm kullanmıyan~ lara göre 3 defa daha fazla olduğunu eğer kadında hiç gebelik geçirilmemişse 7 kat daha fazla olduğunu bildirdiler (26). R.H. Gray, pelvik infeksiyonun husule geldiğini fakat yaş gurupları ile ilgili olduğunu iddia etti (3). R.A. Sparks ve ark. Dalcon Shiefd kullanan bir kadının U.S.A.'da sep tik abortustan ölmesine karşın İngiltere'de septik abortusların görüldüğünü fakat hiç ölüm olmadığını bildirdiler (22). R. Snowden ve ark. pelvik infeksiyonlarm R.İ.A takılı olanların olmıyanlara nazaran daha fazla görül düğünü ve bunun R.İ.A'cın şekli ile ilgili olduğunu, Copper ile 1 :104 oranında, Lippes Loop ile 1 :385 oranında olduğunu ve bütün rahim içi araçlarında ortalama değerin 1 :385 olduğunu iddia etti (21 ). B.G.A. Purrier ve ark. in Vitro çalışmalarında R.İ.A. cm ipliğinin vagina! bakterilerin uterus geçmede rol oynadığını ve pelvik infeksiyonların husule gelmesinde sebep olacağını bu yüzden kullanılacak yeni model ipliksiz R.İ.A. ile pelvik infek~ siyonun olrnıyacağı görüşünü savundular. Sağıroğlu. N, R.İ.A'nın peivik infeksiyon hus.ule getirmediğini iddia eder (18, 19). Yukarda da belirttiğimi'z gibi bizim komplikasyon protokol defterimizde de infeksiyon bölümü yoktur. Acaba bu sebepten mi kayıtlarda pelvik infeksiyona rastlanmamaktafi dır, yoksa kayıtlara bel ve kasık ağrısı sebebiyle spiral çıkarılma bölümüne mi karışmaktadır diye düşünmekle beraber spiralin pelvik infeksiyon yapw madığı kanaatindeyiz. ÖZET ile tarihlet i arasında Zeynep s Kamil Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği'nde takılan Rahim içi Araçlarının (R.İ.A) neticelerini

18 ZEYNEP KAMiL TIP BULTENt bildiriyoruz; Beş yılda, R.l.A takıldı ve bunların hepsi Llppes Loop ldt RlA<takılan kadınları, yaş guruplarına ve tjoğum,. canh. çocuk, ölen şoeuk; dtlşük sayılarına göre incelediğimizde : en çok sayıda RJ.A~'cm yaş gurubu arasındaki 6621 kadına, 2 dogum yapmış 2888 kadına, 2 canlı çocuğu olan 3474 kadına, hiç çocuğu ölmemiş 8069 kadına ve hiç düşük yapmamış 5198 kadına takılmış olduğunu gördük. Bu bulgular aile planlaması prensiplerine uygundur. 1Q867 R.i.A'cın 1059'unda { 0 109,745) komplikasyon husule geldj. Çok.. luk s.ıraşına göre. vagjnljll kanama 578 [ 0 /os,318), Lippes Loop'un düşmesi ~~.. 3 f~/o'?.~t20), gebelik 1a.~ ( 0 /o 1,2t4), )pelvlk ağrı 86 [o/o0,791 ve uterus perforasyonu 5 (%0,0462) olarak tesbit edildi. Pelvik infeks.iyon bulamadık. Ekstra. uterinde artış olmadı.. SUMM'ARV We are presenting the results of intra.. uterin devices (İ.U.D) fitted - - in. the family Planning Out.. Patients of Zeynep - Kamil Maternlty Hospital betv'leen ~ and 4.4.1~73 and in five years, U.D. were fftted, ali of which W{'re Lippes Loop. ' When we reviewed the women in whom LU.O. have been fitted according to their groups of- ages and numbers of birth, living chhdren, dead c:hudreııı and abortions: we saw most of 1.U.D. were fitted in 6621 women -wha were between ages group, 2888 women who deuvered 2 babies, 3474-women who gof 2 live children, 8069 women without any dead child and 5198 women without abortion. These ffndlng are inoômpliance with the prinoiples of Family Planning. Complioations oocured in 1059 (9,745 /o) of l.u.d. Acc~rding to vaglnal bleedings were detected to be 578 (5, 318), expulsions 263 [2,420 /o ), pregnancies 132 [1,214 /o}, Pelvic pains 86 (0,79 /o) and µ~erin perforations 5 (0,046 /o). We coljld not find any pelvic infectiôn an_d septic abortion. -rhere was no Jncrease fn the extra uterin rates. LiTERATÜR 1-BONNAR. J. KASONOE. K., HAOOON. M., HASSANEİN, MX., and ALLİGTON, M.J: British Journal of Obstetrics and Gynaı;tcology, 1976, Vol. 83, pp. 160~ OiCHE, F. E.,,BURT, J_. M... DAVIOSON, N.J.H.. arı~ ru~tambekar.. S: th~.. Jour nal of Obstetrica and Qynaecology of the Britsh Commonwealt, 19!4, Vol. 81. pp

19 ÜSTüNEL - MALDAR - BAYIKLI en :ın ıa, ıiç ile ~si er.. ık. ed tal ~re :Qrw tad ıen es, ıild rith to Vo), )05 on. ~.J : our pp. 3- ORAY, R.H.: Lancet, 1976, 2, GUILLEBAUD, J., BONNAR, J., MOREHEAD, J., and MATTHEWS. A.: Lancet, 1976, 1, HALL, R.E. : American Journal Obstetrics and Gynecology, 1973, Vol. 116 pp HARRISON, R.F., CAMPBELL, S. : Lancet, 1976, 2, HILLIE R.K., KASONOE, J. M.: lancet. 1976, 1, KASBY, C., KRINS, A.: British Journal Obstetrics and Gynaecology, 1978, Vol. 85, pp Lancet, 1975, 2, Lancet, 1977, 1, :..- MISHELL. O.R., ISRAEL. R., and FREID. N. : American Journal and Gynecology, 1973, Vol. 116, pp NEWTON, J. ELIAS, J., and JQHNSON. A.: The Journal of Obstetrics arid Gynaecology of the British commonwealt. 1974, Vol. 81, pp OSTERGARD, D. it : American Journal Obstetrics and Gynecology, 1973, Vol. 116, pp ~ PORTNUFF, J.C., BALLON, S.C., and LAN GER, A. : American Journal Obstetries and Gynecôlogy, 1972, Vol. 114, pp PlJRRIER, B.G.A., SPARKS, WATT, P.J., and ELETEIN. M.: British Journal of Obs.. tetrics and Gynaecology, 1979, Vol. 86, pp RICHARDSON. J.. 'MORRISON. J., CHANG. A. and MORRISON. J.: Lancat, 1977, 2, ~ RUSH. F.. ELSTEIN, M.: The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the Bretsh Commonwealth, 1974, Vol. 81, pp. 483 ~ 485! 18-SAGIROGLU, N.: Türk Tıp Akademisi Mecmuası : SAÖIROGLU, N.. SAÖIROÖLU. E : Haeettepe Tıp Cerrahi. Bülteni, 1969, Cilt: 2, Sayı: :-SHULMAN, G., POLANKOW. E.E., and BAUE R.H., D.: The Journal of Obstet lcs and Gynaecology of the British Commonwealth, 1974, Vol. 81, pp SNOWDEN. R., WILLIAMS. M., and HAWKINS. D.: The IUO A Practlcal Gulde, 1977, Croom Helm Ltd, 2-10 St. John's Road, London Swll SPARKS. A.R., BUCKINGHAM. M.S., ELSTEIN. M., Lancet, 1971, 1, STEPHENSON. J.B.P.: Lancet, 1977, 2, 257. WATT. P.J., PURRIER. B.G.A.: 24.-STEVEN. J.D., FRASER. ı.s.. : The Journal of Obstatrics and Gynaecrılogy Biitish Commonwealth, 1974, Vol : 81, pp of the 25-WEINER. E., BERG. A.A., and JOHANSSON. 1. : British Journal of Obstetrlcs and Gynaecology, 1978, Vol. 85,. pp WESTRÖM. L., iengtsson. L.P., and MAROH. PER ANOERS: Lancet, 1976, 2, pp