STRES ÜRİNER İNKONTİNANS HASTALARINDA TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) OPERASYONU BAŞARISININ KİNG s SAĞLIK ANKETİ VE PERİNEAL ULTRASONOGRAFİ İLE

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şef: Doç. Dr. Orhan ÜNAL Tez Danışmanı: Dr. Bülent KARS STRES ÜRİNER İNKONTİNANS HASTALARINDA TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) OPERASYONU BAŞARISININ KİNG s SAĞLIK ANKETİ VE PERİNEAL ULTRASONOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ ( UZMANLIK TEZİ ) Dr. ÖZCAN KARA İstanbul 2009

2 TEŞEKKÜR; Tıp alanındaki hızlı değişime ayak uydurmak, yenilikleri takip etmek ve bunları benimseyip hastalara uygulamak ancak ahenk içerisinde çalışan bir grup ile mümkün olabilir. Uzmanlık eğitimim boyunca ; benden bilgi, beceri ve hayat tecrübesini esirgemeyen ve beş senelik uzun bir dönemi sevgi ve saygı dolu bir ortamda geçirmemi sağlayan, teknolojinin gerektirdiği her türlü imkanı bizlere ve hastalarına getiren değerli hocalarım Sayın Doç. Dr. Orhan ÜNAL a ve Sayın Doç. Dr. Cem TURAN a minnet ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimime katkıda bulunan Sayın Prof.Dr.Selami Albayrak, Sayın Doç.Dr.Necmi Kurt, Sayın Uz.Dr.Serhan Çolakoğlu,Sayın Uz.Dr.Nimet Karadayı ya şükranlarımı sunarım. Yetişmemde emeği geçen Şef yardımcımız Sayın Op. Dr. Saadullah BULUT a teşekkür ederim. Tez çalışmam süresince ve sadece bu çalışma esnasında değil, tüm uzmanlık eğitimim boyunca destek olan ve tecrübesini ve bilgisini hiçbir zaman esirgemeyen Şef yardımcımız Sayın Op. Dr. Birol Cengizoğlu na şükranlarımı sunarım. Tez çalışmam sırasında, çalışmanın geliştirilmesi, yapılması, ve derlenmesi aşamasında yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Dr. Bülent Kars a teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca ilgi, alaka, bilgi, beceri ve tecrübelerinden büyük dersler çıkardığım, bütün uzman ağabey ve ablalarıma teşekkür ederim. Tez çalışmam süresince desteğini esirgemeyen Op.Dr.Fatih Tarhan a şükranlarımı sunarım

3 Her zaman olduğu gibi uzmanlık eğitimim boyuncada tüm zorlukları beraber göğüslediğimiz, sevinç ve başarıları paylaştığımız değerli dostum Dr. Orhan Balçık a teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim boyunca tüm zorlukları beraber göğüslediğimiz, sevinç ve başarıları paylaştığımız asistan arkadaşlarım Dr.Gönül Kotil, Dr.Elif Aygün, Dr.Vedat Uğurel, Dr.Yasemin Afşin, Dr.Müge Balçın Dr.Mine Güray, Dr.Fatma Tekeoğlu, Dr.Hasniye Çelik, Dr.Çiğdem Arslan, Dr.Aybala Akıl, Dr.Esra Öten, Dr.Gülden Yılmazer, Dr.Ayşegül Özyapı, Dr.Cenk Demir, Dr.Önder Sakin, Dr.Bahar Ergen, Dr.Özge Kaymaz, Dr.Esra Yaşar, Dr.Yeliz Çeçen, Dr.Elmas Korkmaz, Dr.Sadullah Özkan, Dr.Yasemin Emiroğlu na teşekkür ederim. Beş yıl boyunca beraber çalıştığımız Doğumhane, Doğum Servisi, Septik Servisi, Ameliyathane ve Poliklinik; ebe, hemşire ve personeline teşekkür ederim. Ve bugünlere gelme aşamasında bana her türlü desteği sağlayan ; anneme, babama,kardeşlerime, ve yeğenlerime şükranlarımı sunarım. Dr. Özcan KARA İstanbul 2009

4 İÇİNDEKİLER Kısaltmalar...: 5 Giriş... : 7 Genel Bilgiler...: 11 Materyal ve metod... :51 Bulgular... : 59 Tartışma...: 67 Sonuçlar...: 76 Türkçe özet..: 77 İngilizce özet : 79 Kaynaklar... : 81 Ekler... : 87

5 KISALTMALAR AAM: Aşırı aktif mesane CA: Kolporafi anterior CP: Kolporafi posterior DB: Detrusor basıncı Dİ: Detrusor instabilitesi DSD: Detrusor sfinkter dissinerjisi ICS: Uluslararası Kontinans Derneği KİB: Karın içi basınç Mİ: Miks inkontinans MİB: Mesane içi basınç MÜİ: Miks üriner inkontinans PBYO: Pasif basınç yansıma oranı PUSG: Perineal ultrasonografi PUSGXPRE: Perineal USG ile ventrodorsal mobilite (Dx) PUSGYPRE: Perineal USG ile sefalokaudal mobilite(dy) PUSG6AYX: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında ventrodorsal mobilite (Dx) PUSG6AYY: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında sefalokaudal mobilite (Dy) PUSGXDIF: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında operasyon öcesine göre ventrodorsal mobilite (Dx) farkı PUSGYDIF: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında operasyon öcesine göre sefalokaudal mobilite(dy) farkı SÜİ: Stres üriner inkontinans TOT1GÜNX: Perineal USG ile operasyonun 1.gününde TOT materyalinin symphisis pubis kemiğine göre ventrodorsal mobilite (Dx) 5

6 TOT1GÜNY: Perineal USG ile operasyonun 1.gününde TOT materyalinin symphisis pubis kemiğine göre sefalokaudal mobilite(dy) farkı TOT6AYX: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında TOT materyalinin symphisis pubis kemiğine göre ventrodorsal mobilite (Dx) farkı TOT6AYY: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında TOT materyalinin symphisis pubis kemiğine göre sefalokaudal mobilite (Dy) farkı TOT6DIFF: Perineal USG ile operasyonun 6.ayında operasyon öcesine göre TOT materyalinin symphisis pubis kemiğine göre farkı ÜİB: Üretra içi basınç ÜKB: Üretra kapanma basıncı ÜPP: Üretral basınç profili 6

7 GİRİŞ VE AMAÇ Üriner inkontinans, sosyal ve hijyenik problemlere neden olan ve kişinin hayat kalitesini azaltan istem dışı idrar kaçırması olarak tanımlanır(1). Alt üriner sistem patolojilerinden kaynaklanan bu problem tüm toplumdaki kadınların %10-70 kadarını etkilemektedir(2). Birçok çalışmada özellikle aşırı aktif mesane semptomları yaşla birlikte artmaktadır(3,4). Üriner inkontinans, bir tanı değil bir semptomdur. Sorunun sıklığı yaşla artmakla birlikte, yaşlanmanın normal bir parçası değildir ve önemsiz bir yakınma olarak da değerlendirilmemelidir(5). Kadınlarda üriner inkontinansın en yaygın görülen tipi, öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi aktiviteler sırasında oluşan ve orta yaşlı, doğum yapmış bayanlar arasında sık görülen stres üriner inkontinanstır. SÜİ, ürodinamik olarak detrusor kontraksiyonu olmaksızın, intravezikal basıncın üretral kapanma basıncını aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırmadır. Mesane boynunun hipermobilitesi ve daha az sıklıkla görülen, intrinsik sfinkter yetmezliği olmak üzere tanımlanmış iki tipi mevcuttur. Pelvik taban destek dokusunda; yaşlanma, obezite, hamilelik ve vajinal doğum gibi nedenlerle oluşan bozulma, intraabdominal basıncın üretra üzerindeki etkisinin ortadan kalkmasına sebep olarak, kontinans mekanizmasını değiştirmekte ve böylece üriner inkontinans meydana gelmektedir. Üriner inkontinans etiyolojisinin ayırıcı tanısı geniştir. İnkontinans patofizyolojilerinin farklılığı nedeniyle tedavi etiyolojiye yönelik, en etkin ve en doğru biçimde olmalıdır. Günümüzde ilaç tedavisinden, davranış terapilerine ve 7

8 gereğinde cerrahi müdahalelere kadar uzanan geniş tedavi seçenekleri vardır. Bu tedavi seçenekleri inkontinans patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla önümüzdeki yıllarda daha uzun ömürlü ve daha başarılı olacak, altta yatan etyolojiyi düzeltecek tedavi seçenekleri gelişecektir(6,7). SÜİ, yaşam süresinin uzaması ile birlikte son yıllarda oldukça sık karşılaşılan bir problem haline gelmiştir. Tüm yaş gruplarındaki kadınları değişik derecelerde etkilemekle birlikte, özellikle menopozal dönemdeki kadınlar arasında insidansı yüksektir. Hiç doğum yapmamış genç kadınların %2-5 inde saptanan üriner inkontinans, postmenopozal dönemde %30 lara kadar ulaşmaktadır(2-4). Ayrıca, daha önce şikayeti olmayan kadınların % 10 unda, menopoz sonrası ilk üç yıl içerisinde üriner inkontinans ortaya çıktığı bildirilmektedir(5). Ülkemizdeki duruma bakıldığında, 1999 yılında Demirci ve ark. 'nın yaptığı bir çalışmada, menopozal dönemdeki kadınların %56,4'ünün herhangi bir şekilde inkontinans tarif ettiği, %37'sinin de ayda en az 2 kez idrar kaçırdığı bildirilmiştir(8). Öte yandan, bazı kadınlar; utanma, çekinme veya hayatın ilerleyen yıllarında idrar kaçırmayı normal bir olaymış gibi algılama gibi nedenlerle tedavi yolları aramamaktadırlar. SÜİ tedavisinde, pelvik taban kaslarının egzersizle güçlendirilmesi, farmakoterapi ve çeşitli cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Tedavilerle elde edilmek istenen sonuç, üretral stabilitenin güçlendirilmesi ve üretra destek dokularına, fonksiyonlarını yeniden kazandırmaktadır. Saptanan inkontinans tipi için en doğru tedavi şekline karar vermek ve eğer tercih cerrahi tedavi yönünde ise, hangi yöntemin uygulanacağını belirlemek her zaman çok kolay olmamaktadır. Bu yüzden, üretra ve destek dokularının anatomik olarak detaylı bir şekilde 8

9 gösterilmesi, tedavi seçeneğinin ve etkinliğinin belirlenmesi açısından çok önemlidir. Örneğin, sıklıkla uygulanan ve konservatif bir tedavi şekli olan pelvik taban egzersizleri, üretral hipermobilitenin kontrolüne katkı sağlarken, diğer yanda intrinsik sfinkter yetmezliği olanlarda etkisiz kalmaktadır. Birçok ürojinekolog, Burch kolposüspansiyonu hala altın standart kabul ederken(2), stres üriner inkontinans cerrahisi 'Integral Theory' nin ışığında çok gelişmeler kat etmiştir. SUİ tedavisi için, üretranın altına hamak şeklinde destek sağlayarak üretrovezikal bileşkeyi yükseltmeyi ve stabilize etmeyi amaçlayan birçok cerrahi tedavi yöntemi tarif edilmiştir. Bu teoriyi temel alarak, Petros ve Ulmsten, 'tension free vaginal tape' (TVT) prosedürünü ortaya çıkarmışlardır(9). Petros ve Ulmsten, üriner inkontinans tedavisinde TVT tekniğini ilk yayınladıklarından bu yana, son 10 yılda çok geniş kabul görmüşlerdir. Midüretranın sıkı olmayan bir şekilde desteklenmesi sağlayan bu teknik, inkontinansta %80 ' den fazla tam kür sağlamıştır(10). TVT prosedürünün Burch kolposüspansiyon ile eşit etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir(11,12). TVT'nin perioperatif komplikasyonlarının (mesane perforasyonu, major damar ve barsak yaralanmaları ve hatta ölüm), en çok, retropubik boşluğa penetrasyonuna bağlı olmasının görülmesi üzerine, TVT'ye alternatif olacak başka teknikler geliştirilme ihtiyacı doğmuştur. Transobturator tape (TOT) yöntemi dıştan-içe teknikte, iğnenin retropubik boşluktan körlemesine geçişinin yerini, tape'in iki obturator foramen arasına yerleştirilmesi almıştır. Bu yaklaşım ilk Delorme(13) tarafından 2001'de tarif edilmiş, daha sonra kısa dönem çalışmalarla konfirme edilmiştir ve kontinans 9

10 sağlama başarısının retropubik TVT tekniği ile benzer olduğu bulunmuştur(14,15). Bu teknik doğru olarak uygulandığında, major damar ve sinirlerden yeterli uzaklıktaki alanlarda uygulandığı için, bu yapıların yaralanmaları görülmez(15). İlk olarak yöntem dıştan içe olarak uygulanırken daha sonra içten dışa yöntemi geliştirilmiştir. İçten dışa tekniğinde daha az komplikasyon görülmektedir(15). Stres üriner inkontinans cerrahisi yapılan çoğu merkezde TOT, en çok yapılan inkontinans cerrahisi işlemidir. Bu kadar yaygın uygulanma sebebi, TOT yönteminin kolay öğrenilmesi ve tedavideki etkinliğidir. Biz bu çalışmada, stres inkontinanstan yakınan hasta grubuna dıştan içe TOT tekniğini uyguladık. Hastalara ayrıca operasyon öncesi, operasyon sonrası ve operasyonun 6. ayında PUSG uyguladık. Bu çalışmanın amacı, TOT prosedürünün morbidite ve etkinliğini araştırmak, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon sıklığını belirlemek, hastaların objektif ve sübjektif kür sonuçlarını PUSG ile değerlendirmektir. 10

11 GENEL BİLGİLER ANATOMİ: Kadınlarda, pelvik taban anatomisi oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Aktif ve pasif komponentleriyle birlikte, pelvik desteği, idrar tutabilmeyi ve işeme sırasında gevşeyerek koordinasyonu sağlamak gibi görevleri olan pelvik tabanın anatomisinin doğru bilinmesi, görüntülerin değerlendirilmesinde ve disfonksiyonların anlaşılmasında çok önemlidir. Pelvik taban, büyük oranda levator ani olmak üzere kaslarıyla aktif ve fasya ve ligamanlarla ise pasif destek sağlayan kompleks, entegre ve çok katmanlı bir sistemden oluşmaktadır. Fasya ve fasyal kalınlaşmalardan oluşan ligamanlar kemik pelvise yapışarak destek tabakası meydana getirir. Pelvik tabanın, superiordan inferiora doğru, pelvik fasya, pelvik diyafram ve ürogenital diyafram olmak üzere üç katmanı bulunmaktadır. Pelvik fasya: Pelvik tabanın ilk katmanı, pelvik organlar ve onların pelvik duvara endopelvik fasya boyunca uzanımlarından oluşur. Ne fasya, ne de organlar tek başına bu tabakanın gücünden sorumludur. Her iki yapının ortaklığı pelvik desteğe katkıda bulunmaktadır. Bu tabakada yer alan pelvik arkus tendinöz fasya, üretrayı destekleyerek geçtiği yerde anterior vajinal duvarın laterale sıkıca yapışmasını sağlar(16). Bu fasyaların yapısı, vücudun diğer kesimlerindeki bağ dokusundan oluşan tendon ve ligamanlardan oldukça farklıdır. Örneğin; endopelvik faysa, kollajen ağı, düz kas hücreleri, fibroblastlar,elastin, nöro ve fibrovasküler demetlerden oluşur(17,18). 11

12 Şekil 1: Üretra, vajina, pelvik arkus tendinöz fasya ve levator ani kasının superior fasyasının, mesane boynunun hemen altından alınan kesitsel görünümü ( Netter Anatomy atlasından alınmıştır ) Pelvik diyafram: Pelvik diyaframın başlıca kası levator ani olup, pubik kemik ve destek fasyasına arkus tendinöz levator ani aracılığıyla yapışır(16). (şekil1) Pubokoksigeus veya puborektalis olarak adlandırılan levator ani kasının ventromedial kısmı, pubisin iç yüzeyinden çıkan kalın bir askı şeklindeki kas lifleri demetinden oluşur. Üretra ve vajinanın yanında posteriora doğru uzanarak, vajina ve anorektuma bağlanır(19). Bu askının iki kesiminin de tonik kasılması, ürogenital ve anorektal hiyatusları kapatarak normal aktivite sırasında destek platformu oluşturur. Bu sayede, proksimal üretra doğru pozisyonda tutulmuş olur. Levatorun bu kısımları yavaş 12

13 seğiren tipte kas liflerinden oluşmaktadır ve sabit bir tonusun devamlılığını sağlarlar(20). Ürogenital diyafram: Şekil 2: Üretra, vajina, levator ani kasının superior fasyasının, mesane boynunun hemen altından alınan kesitsel görünümü (Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) Derin perineal boşluk ve perineal membran olarak da adlandırılan ürogenital diyafram, pelvik diyaframın kaudalinde, anorektumun ise anteriorunda yer almaktadır. Kadınlarda, üretra ve ek olarak vajina tarafından delip geçilir. Bu nedenle, kadınlarda destek tabakasından çok, vajinayı lateralde iskiopubik ramusa bağlamakla görevlidir. Ürogenital diyaframın primer kası, iskiyal ramusun iç yüzeyinden köken alan, perinenin derin transvers kasıdır. Puborektalis kası, 13

14 ürogenital diyaframın direkt olarak superiorundan pubik kemiğe doğru uzanım gösterir. Pelvik tabanın, mesane ve üretra üzerinde etkisi olan kısmının üriner kontinans mekanizmasında çok önemli bir yeri vardır. Mesane: Mesane, kapasitesi yaklaşık 500 ml olan musküler bir organdır. Boş iken simfizis pubis posteriorunda yer alıp, kadınlarda arka ve üst tarafında uterus ile komşuluğu vardır. Tepesi periton ile örtülüdür ve apeksi urakus ile karın ön duvarına bağlanır. Mesane duvarı, en içte mukoza, ortada detrusor olarak bilinen iç içe geçmiş düz kas tabakası ve dışta yağ ile bağ dokusundan oluşan adventisyadan oluşur. Ortadaki kas demetlerinin oluşturduğu örgünün kasılması, mesanenin bütün bir şekilde aynı anda küçülmesine sebep olur. Mesane tabanında izlenen kas doku, mesane tepesine göre daha kalın ve daha organizedir. Mesanenin korpusu, esas olarak idrarın depolanması ve işeme sırasındaki detrusor kasılmasından sorumludur. Trigon, mesane çıkımıyla her iki üreteral orifis arasında, mesane tabanından apekse kadar uzanan üçgen şeklindeki bir bölgedir. Mesane korpusundan embryolojik olarak farklı kökeni olup, detrusordan ayrı olmak üzere yüzeyel ve derin musküler tabakaları vardır. Trigonun bu kas katmanları, distalde proksimal üretranın posterioruna kadar devam etmektedir ve bu sirküler kas lif grubu trigonal halka olarak adlandırılmaktadır(21). Mesane otonom sinir sitemiyle innerve edilmektedir. Mesane korpusunda, postgangliyonik sempatik liflerden gelen beta-adrenerjik reseptörler, trigon ve proksimal üretrada ise sempatik sistemin alfa adrenerjik reseptörleri çoğunluktadır. 14

15 Üretra: Kadın üretrası, mesane dış yüzeyinden eksternal meatusa kadar uzanım gösteren, 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm çapında olan tübüler bir yapıdır(22). Mesaneden anteroinferiora doğru uzanarak, simfizis pubisin önce arkasında, daha sonra ise inferiorunda devamlılık gösterir. Yaklaşık 2/3 ü levator ani kasının (pelvik diyafram) üzerindedir. İçte epitel (mesane boynunda çok katlı değişici epitel ve eksternal meatusa yakın kısımlarda çok katlı yassı epitel) ve dışta trigonla devam eden longitudinal ve komşuluğundaki sirküler ince düz kaslar ile orta 1/3 kesimde çizgili kas katmanından (rabdosfinkter) ibarettir. Epitel, damardan zengin süngerimsi bir doku ile etrafındaki düz kas ve fibroeleastik katmanla çevrilidir. Düz kas lifleri boyunca gevşek bağ dokusundan oluşan submukoza yer almaktadır. Üretral sfinkter, internal ve eksternal olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. İnternal sfinkter, vezikoüretral birleşim yerindedir ve buradaki kas liflerini, detrusor kas liflerinin devamının oluşturduğu kabul edilmektedir. Eksternal sfinkter ise, üretranın orta 1/3 kesiminde, istemli olarak çalışan ve birbirleriyle devamlılık gösteren üç farklı kısımdan oluşan çizgili kas yapısından meydana gelmektedir. Ön tarafta en kalındır, laterale doğru incelir ve arka kısımda hemen hemen kaybolur. Sfinkter proksimal kesiminde, üretral sfinkteri oluşturan sirküler kas lifleri, bunun distalinde, kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distalde ise perineal membrana bağlanan kompresör üretra yer almaktadır. Üretral sfinkter, internal meatus 0 noktası, ekternal meatus ise 100 noktası kabul edildiğinde, üretra toplam uzunluğunun yaklaşık % 20 sinden % 60 ına kadar uzanım göstermektedir(23). İlk %20 lik kesim, üretra lümeninin mesane duvarını geçtiği bölümdür ve intramural üretra adını alır. Kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter 15

16 Şekil 3: Üretra uzunluğu boyunca değişik yapıların ve sfinkter oluşumlarının şematik görünümü ise üretranın distal kısımında, yani toplam üretral uzunluğun %60 ından % 80 ine uzanan alanda bulunmaktadırlar. % lük kesimde ise, bulbokavernöz kasın çevrelediği distal üretra yer almaktadır (şekil 3). Üretra ve mesane boynu destek yapıları: Üriner kontinansın sağlanmasında, üretra ve mesane boynunun faysa ve ligamanlar tarafından desteklenmesi çok önemli bir yer tutmaktadır. Vezikopelvik, üretropelvik ve puboüretral ligamanlar ile fasyalar, pubik kemik ve pelvik arkus tendinöz fasyaya tutunarak, mesane boynu ve üretraya anterior ve lateral destek vermektedirler(24,25). Vezikoüretral bileşke bölgesi, normalde retropubik konumdadır ve simfizis pubisin alt ve orta 1/3 kısımlarının kesiştiği seviyede yer alır. Retropubik boşluk, 16

17 üretra ve mesane boynu ön yüzü ile simfizis pubis arasındaki potansiyel aralıktır. Bu alanda, retropubik operasyonlar için önemli olan, pubik tüberkülden laterale doğru uzanım gösteren, Cooper ligamanı bulunur. Bu aralıktaki bir diğer önemli yapı ise, vajinayı çevreleyen endopelvik fasyadır. Üretra ön vajina duvarına yapışıktır. Ayakta duran bir kadında, vajina horizontale yakın bir konumdadır. Vajina üst kesimi ve uterus endopelvik faysa sayesinde, levator seviyesinin üstünde tutulur. Orta kesim ise, pelvik diyafram ve alt endopelvik fasya tarafından desteklenir. Bu destek yapılarındaki bir defekt, proksimal üretranın desteğini kaybederek üretral hipermobilite oluşmasına, sonuçta ise sistosel ve stres inkontinansın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Üretra destek ligamanları, radyoloji literatürlerinde peri, para ve puboüretral ligamanlar olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Radyoloji literatüründe periüretral ligaman olarak tanımlanan yapılar, ürojinekoloji literatünde pubovezikal kası, paraüretral ligamanlar ise endopelvik fasya olarak adlandırılmaktadır. Periüretral ligamanlar, puborektal askının medialinden köken alıp, üretra ventralinde uzanım gösterirken, paraüretral ligamanlar üretra lateral duvarını periüretral ligamanlara bağlarlar. Diğer yanda, puboüretral ligamanlar ise, üretradan anterolaterale doğru uzanım göstererek, lateralde arkus tendinöz fasyaya tutunurlar. 17

18 Şekil 4: Pelvik ligamentler, vajina, levator ani kasının superior fasyasının, mesane boynunun hemen altından alınan kesitsel görünümü (Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) Pelvik ligamentler: Kendileri ağırlık taşıyan yapılar olmaktan ziyade kas aktivitesince desteklenen yapıları yerlerinde tutmaya yararlar. Pelvik ligamentler ve endopelvik fasya uterus, mesane, üretra ve vageni pelvik yan duvara bağlarlar(16). Puboüretral Ligament: Levator fasyasının yoğunlaşmasıyle oluşur. İnferior pubisin iç yüzünü üretranın orta bölümüne bağlar. Üretra ve vagenin ön duvarını stabilize ederek destekler. Ayrıca levator fasyası üretra lateralini destekleyerek ikisi birlikte mid-üretral kompleks olarak adlandırılırlar(16). Puboservikal Ligament: Mesane tabanında ön vaginal duvarın derin kısmında uzanır. Mesane duvarı ve vagina ön duvarı fasyalarının birleşmesinden oluşur. Distale doğru periüretral fasya 18

19 olarak devam eder. Proksimalde serviks ve kardinal ligament kompleksi ile birleşir. Lateralde mesanenin abdominal yüzünü örten endopelvik fasya ile birleşir. Bu yan bağlantılar üreteropelvik bağlar ile benzerdir ve genellikle vesikopelvik ligament olarak bilinirler. Mesane tabanı ve vagina ön duvarını desteklerler. Orta hatta oluşabilecek bir defekt sonrası santral sistosel e neden olur(16). Üretropelvik Ligament: Mesane boynu ve proksimal üretranın en önemli destek yapısıdır. Endopelvik fasyanın iki tabaka halinde yoğunlaşmasından oluşur. Vagen ön duvarı mukozası altında yer alan bölümüne periüretral fasya denir, ikinci tabakayı ise üretrayı abdominal kısımda saran levator fasyası oluşturur. Her iki tabaka yanlarda birleşir ve arcus tendinosusa yapışır. Bu yapılar intraabdominal basınç artışında kontinans mekanizmasının korunmasında önemlidirler(16). FİZYOLOJİ: Alt üriner sistemin, idrar depolama ve doğru zamanlama ile üretra yoluyla idrarı boşaltmak üzere iki ana fonksiyonu mevcuttur. Her iki işlemi gerçekleştirmek, otonom ve somatik sinir sistemlerini içeren karmaşık bir nörofizyolojik fonksiyon ile mümkün olmaktadır. Detrusor kası, mesane boynu ve üretra, pelvik pleksusun dalları tarafından inerve edilir. Bu pleksus, pelvik (parasempatik) ve hipogastrik (sempatik) sinirlerin gövdeleri ve dalları ile oluşur. Parasempatik sinir sistemi, mesane kontraksiyonlarını uyarır ve üretral kas aktivitesini inhibe eder. İşeme sırasında, pelvik sinirin refleks aktivasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sempatik sinir sisteminin etkisi ise, mesanenin dolma ve depolama fazlarına yardımcı olmaktır. Alt üriner sistem kontrolü esas olarak merkezi sinir sisteminde olmakla birlikte, aradaki kompleks nörolojik bağlantı tam olarak anlaşılamamıştır. Mesanenin fizyolojik dolma fazında, mesane hacmindeki büyük artışlara rağmen 19

20 intravezikal basınçta çok az artma olmaktadır. Bu yüksek kompliyans, mesane duvarının yüksek viskoelastik özelliklerinin yanı sıra mesane dolum fazında aktive olan inhibitör mekanizmalara bağlıdır. Dolum esnasında, kas demetlerinin hücre boyutları yaklaşık dört kat artmaktadır. Mesane dolumu arttıkça önce parasempatik uyarı olur, daha sonra dolum kritik basınca ulaşınca ise detrusor kontraksiyonu gerçekleşir.normal işeme ise istemli bir harekettir. Miksiyon sırasında, isteğe bağlı ya da mesane dolduğu zaman, ventral boynuzdaki somatik motor nöron aracılığıyla üretral sfinkter gevşer, parasempatik stimulasyon sonucu ise detrusor kontraksiyonu olur ve sempatik sinir sistemi inhibe edilir. Duysal İnnervasyon: Mesanenin tüm innervasyonunun yaklaşık %10 nunu kapsar. Gerilim ve inflamasyon gibi uyaranları taşır. Afferent sempatik (hypogastrik T10-L2) duysal sinirlerden oluşur. Mesane duvarında hızlı-orta iletiler A- delta lifleriyle, yavaş ve küçük iletiler C-lifleriyle taşınır. C-lifler, mesane duvarındaki mekanik reseptörler aracılığıyla, sıkışma hissini, ağrı hissini ve yabancı cisimle karşılaştığında da yanma hissini alırlar. Sakral spinal kord, dorsal gri madde internöronları aracılığıyla orta beyin periaquaduktal gri maddeye ulaşır. Normal mesane dolumu sırasında A-delta lifler aktif, C-lifler suskun olurlar. Kimyasal veya cerrahi olarak duysal sinir liflerinin hasarında işeme kabiliyeti kaybolur. Preganglionik parasempatik sinirler pelvik siniri içinde S2-4 le taşınırlar. Pelvik pleksus içinde kolinerjik ganglionlarda sinaps yaparlar ve kolinerjik reseptörler aracılığıyla detrusor kaslarını inhibe ederler. Pregangliyonik sempatik sinirler de T12-L1 arasında efferent sinir lifleri verirler. Bunlar hypogastrik sinirler içinde taşınarak pelvik pleksusa gidip adrenerjik ganglia içinde sinaps yaparlar. Üretral düz kasını eksite, mesane detrusor kasını inhibe ederek kontinans 20

21 mekanizması nda rol alırlar. Pudental sinir (S2-S4) efferent lifleri taşır. Çizgili eksternal üretral sfinkter kaslarını eksite eder ve perineal deriden afferent sinir lifleri alır. Kontinans mekanizması: Üriner kontinans, istemli olarak işemenin gerçekleştirildiği dönemler haricinde, idrarı mesanede tutabilme yeteneğidir. Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonu, mesane duvarı, detrusor kası, mesane boynu, üretra ve pelvis tabanı doğal olmalıdır(26). Üriner kontinansın sağlanabilmesi için, intraüretral basıncın işeme dışındaki tüm zamanlarda, gerek istirahat halinde gerekse karın içi basıncını artıran durumlar da dahil, intravezikal basınçtan yüksek olması gerekir. Normal mesane dolumu sırasında detrusorun istemsiz kasılması olmamaktadır. Kontinansın sağlanmasında, tüm bu faktörlerin yanında, üretranın pasif özelliklerinin de rolü vardır. Üretranın elastik ve kollajenöz bileşenleri, yumuşak submukoza üzerine basınç uygulayarak adeta su sızdırmaz bir conta görevi görmesini sağlamaktadır. 21

22 Orta beyin L bölgesi M merkezi L merkezi Mesanenin afferentleri Şekil 5: Mesane innervasyonu Pudental sinir Dış uretral sfinkter Β 2 adrenoreseptör aracılı detrusor uyarılması Muskarinik kolinoreseptör aracılı detrusor inhibisyonu α 1 adrenoreseptör ile uretral düz kas uyarılması 22

23 Mesane Dolumu ve İdrar Depolama: Mesanedeki A-delta afferent lifleri mesane doluluğunu hissederek spinal kordun dorsal boynuzuna uyarı gönderirler. Spinal kordun internöronlarının aktivasyonu ile somatik pudental efferentlerde ve sempatik hypogastrik efferentlerde aktivasyon sağlanır. Böylece üretral düz kaslarında kasılma, mesane detrusor kasında inhibisyon olur. Mesanedeki gerilim reseptörleri mesane doluluğu ile ilgili bilgileri pontin kontinans merkezi ne gönderir. Bu esnada sempatik efferent aktivitesi artar, bu da mesanenin gerilimi tolere edebilme yeteneğini arttırır. DOLUM DEPOLAMA Thalamus Orta beyin M bölgesi L bölgesi M bölgesi L bölgesi Onuf çekirdeği Mesane afferent nöronu Dış üretral sfinkter Pelvik pleksusun sempatik sini Detrusor gevşemesi (Β 2 reseptörler) Uretral düz kas kasılması (α 1 adrenoreseptörler)ı Şekil 6: Mesane dolum ve depolama 23

24 Mesanede idrar yokken basınç 0 (sıfır) civarındadır ml idrar depolanmaya başlandığında basınç 5-10cm H 2 O ya yükselir ml lik idrar çok az basınç değişikliği yaratır. Basıncın sabit kalışının sebebi mesane duvarının içsel gerilimidir. 300ml ve üzerindeki idrar birikiminde, mesane içinde hızlı basınç artışı oluşur (27,28). Kontinans Mekanizması: Kontinans, istemli olarak işemenin gerçekleştirildiği dönemler arasında idrarı mesanede tutabilme yeteneğidir. Kontinans döneminde intravesikal basıncın düşük, intraüretral basıncın yüksek olması gerekir. Dolum fazında normal mesane hacminde büyük artış olmasına rağmen, intravesikal basınçta çok az bir artış olmaktadır. Bunu sağlayan faktörler: Mesane duvarının yüksek viskoelastik özelliği, Detrusor aktivitesini inhibe eden inhibitör nöronal mekanizmaların aktive olması, Pontin kontinans merkezinin aktive olmasıdır. Bu nöronal mekanizmalar arasında, mesanedeki β reseptörlerini aktive eden ve parasempatik motor aktivitesini inhibe eden sempatik spinal refleks önemli rol alır. Bu refleks yolaklar pelvik sinir ve pudental sinir afferentleri ile başlatılır. İstirahat halinde üretra içi basıncın yüskek kalmasında rol oynayan faktörler; Üretra duvarının düz kası, üretra duvarının çizgili kası, submukozal vasküler konjesyon, üretral duvardaki epitelyal katlantılar ve sempatik sinir sisteminin α adrenerjik reseptörlerinin aracılık ettiği üretra tonusudur(29). Somatik pudental sinir aktivasyonu ile pelvik diyafram ve çizgili kas yapılı ürogenital sfinkter istemli ve refleks uyarı ile kasılırlar. İntraabdominal basınç 24

25 artışında eksternal üretral sfinkterin aktif kasılmasının yanında levator kaslarının kasılması da intraüretral basıncın yüksek kalmasında katkı sağlar ve kontinans korunmuş olur(30). Şekil 7: Kontinans mekanizması, aktif kapama (Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) İşeme (Voiding ) Refleksinin Düzenlenmesi: İşeme refleksi tamamen otonomik medulla spinalis refleksidir. Mesane dolmaya başladığında ve intravesikal basınç eşik değeri intraüretral basıncı geçmeye başladığında arka üretradaki reseptörler gerim refleksini başlatırlar. Gerim reseptörlerinden kalkan duysal lifler pelvik sinirlerle medulla spinalisin sakral bölgesine afferent uyarıyı taşırlar. Bu aktivite periaquaduktal gri maddeye, oradan da pontin işeme merkezine iletilir. Böylece detrusorlara giden parasempatik pelvik efferentler aktive, sempatik efferentler inhibe edilir. Ayrıca eksternal üretral sfinktere giden pudental somatik efferentleri inhibe ederek voiding koordine edilir. İşeme refleksi gerçekleşince inferior frontal gyrusun inhibitör etkisi ortadan kalkar. Pontin işeme merkezi aktive edilirken, spinal kord inhibitör internöronlar aracılığıyla pontin kontinans merkezi inhibe edilir. İşeme refleksi başladıktan sonra 25

26 kendi kendini uyarıcı özelliğe sahiptir. İlk mesane kasılması gerim reseptörlerini uyararak, mesane ve arka üretradaki duysal uyaranların daha fazla artmasına ve mesanenin daha fazla refleks kasılmasına yol açar. Böylece mesanede güçlü kasılmalar ortaya çıkıncaya kadar bu döngü devam eder. Bu güçlü kasılmalar birkaç saniye ile bir dakika arasındaki bir süreçte son bulur. İşeme refleksinin yenileme döngüsü durur ve mesanenin gevşemesine olanak tanır. Şekil 8: Mikturisyon (Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) Dolayısıyla, işeme refleksi 1) basıncın çabuk ve devamlı arttığı evre, 2) basıncın yüksek tutulduğu evre, 3) basıncın tekrar mesane başlangıç basıncına döndüğü evreyi kapsar (27). Normal üretral kapanma: Bu konuda integral teori, hamak teori, orta fokal nokta basıncı teorisi ve basınç transmisyon teorisi tanımlanmıştır. Burada, integral ve hamak teori üzerinden 26

27 normal üretral kapanma mekanizmalarından bahsedeceğiz. İntegral teori; 1990 yılında Peter Petros ve Ulf Ulmsten tarafından yayınlanmıştır(31). Genel olarak, bu teoriye göre üretral kapanma mekanizması üç anatomik yapının kontrolündedir ve bu yapılar; puboüretral ligament, subüretral hamak ve pelvik taban kasları olarak belirtilmiştir. Stres üriner inkontinans ile ani (urge) inkontinans ortak etiyolojiye sahiptir. Pelvik tabanda ve özellikle ön vajinal duvarda oluşan gevşeklik, mesane boynu ve proksimal üretrada bulunan gerilme reseptörlerinin aktivasyonuna neden olarak, işeme refleksini tetikler ve ihtiyaç olmamasına rağmen işeme gereksinimi sağlayarak, urge inkontinansa neden olur. Yine pelvik taban veya vajina ön duvardaki gevşeklik, üretranın kapanma mekanizmasını olumsuz yönde etkiler. Pubokoksigeus kasının ön lifleri vajina ön duvarını yukarıya kaldırarak üretrayı baskılar, vajina arkaya ve aşağıya doğru çekilerek mesane boynu kapatılır, pelvik taban kasları hamak şeklindeki pelvik yapılar yukarıya doğru kaldırıp çekerek, mesane boynunu kapatır. Tüm bu mekanizmalar (puboüretral ligaman, subüretral hamak ve pelvik taban kasları), pelvik taban ya da vajina ön duvardaki gevşeklikten etkilenirler ve SÜİ ortaya çıkar. Bu teoride, 3 farklı anatomik bölge tariflenmiştir(tablo 1) ve hastanın semptomları ile ilgili olarak etkilenen anatomik bölgeyi belirlemek için yapılmıştır. Üretral kapanma mekanizması ve tanı algoritması resim 6 da gösterilmiştir. 27

28 Şekil 9: Integral teori ve ön,orta, arka kompartman, Resimde, Ok Yönleri Üretral Kapanmaya Yönelik Etkileri Göstermektedir [PCM; pubokoksigeus kas EAS; eksternal anal sfinkter, PRM; puborektal kas, LMA; longitudinal anal kas, LP; levator kası düzlemi]. Şekildeki anatomik bölge numaraları tablo 1 'deki numara sırası ile belirtilmiştir. Semptomların içinde bulunduğu şeklin kalınlığı, hangi bölgede ne sıklıkla görüldüğünü göstermektedir. Stres üriner inkontinans % 90 oranında ön bölge hasarında oluşur. Resimde semptomların bir bölgeye spesifik olmadığı görülmektedir. (Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) Ön Bölge Orta Bölge ArkaBölge Eksternal üretral meatus ve mesane boynu arasında kalan alandır. Mesane boynu ve serviks arasında kalan alandır (histerektomi skarı). Serviks ile perineal cisimcik arasında kalan alandır Eksternal üretralligament ATFP: Arkus tendineus fasya pelvis Uterosakralligament Subüretral hamak Puboservikal fasya Rektovajinal faysa PUL: Puboüretralligaman Kritik elastikiyet zonu Perineal cisimcik Tablo I: Integral teoride olan defektler 28

29 Ön bölge hasarında, SUİ ve fekal inkontinans şikayetleri oluşur. Üretrosel bu bölge hasarında görülür. Orta bölge hasarında, anormal boşalma, sık idrara çıkma (frequency) ile ani işeme hissi (urgency) ortaya çıkar. Sistosel, paravajinal defekt bu bölge hasarında görülür. Arka bölge hasarında, noktüri ile pelvik ağrı semptomları ön plandadır. Enterosel ve uterin prolapsus bu bölge hasarında görülür ancak prolapsusun derecesi, semptomların ciddiyeti ile ilişkili bulunmamıştır. Pelvik taban defektleri sıklıkla birlikte bulunurlar. Anterior dokuların pozisyonunu değiştirmek, aynı zamanda posterior dokuların anatomisinde de değişikliğe neden olacaktır. Dolayısı ile karşılaşılan defektlerden birini onarmanız durumunda, diğer defektlerin de bu onarımdan nasıl etkilenecekleri hakkında bilgi sahibi olunmalıdır Stres sırasında artan karın içi basıncının, mesane boynu ve proksimal üretraya iletilmesi ile idrar kaçışı önlenmektedir. İntrabdominal basıncın artmasına bağlı olarak pelvik tabanda oluşan kasılma, aktif üretral kapanma ve pasif kompresyona neden olur. Pelvik taban anatomisi ve üriner inkontinans konusunda yapılan çalışmalarda, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında, üriner kontinansın sağlanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemiyle birlikte retropubik pozisyonda olması gerektiği vurgulanmaktadır. Ayrıca, bu teorilere alternatif olarak hamak hipotezi, üretral kapanmanın, üretranın endopelvik fasya ve vajina karşısında komprese olmasıyla gerçekleştiğini öne sürmektedir. DeLancey e göre, karın içi basıncının artması hem üretraya hem de vajina ön duvarına basınç uygular. Vajina ön duvarı herhangi bir düzeyde desteklendiği sürece, üretra üzerinde aşağıya doğru uygulanan basınç üretranın kompresyonunu ve kontinansı sağlayacaktır(32). Yani, önemli anatomik destekler üretraya değil, vajina ön duvarına olmaktadır. Aslında, üriner inkontinans 29

30 tedavisinde uygulanan kolposüspansiyon operasyonlarında da, amaç üretrayı değil, paravajinal dokuları sabit pozisyonda tutmaktır. Şekil 8: Hamak teorisi ((Peter PetrosThe Female Pelvic Floor;Function, Dysfunction and management According to the Integral Theory,Second Edition,2007) ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ: A. Stres üriner inkontinans: Öksürme, hapşırma veya fiziksel egzersiz sırasında idrar kaçırmadır. B. Urge İnkontinans (Uİ): Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte olan inkontinans tipidir. Klasik bulguları; miksiyon sıklığında artma (frequency), ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi (urgency) ve bu his bastırılamazsa olan idrar kaçırmadır (urge inkontinans). 30

31 C. Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ): Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın birlikte görüldüğü durumdur. Epidemiyolojik çalışmalarda semptomatik olarak, üriner inkontinansın %48 ini SÜİ, %17 sini Uİ, %34 ünü MÜİ oluşturmaktadır(33). D. Overflov (taşma) inkontinans: Overflov inkontinans, genelde rölatif detrusor kası atonisinden kaynaklanan mesanenin aşırı doluluğuna bağlı inkontinanstır. Genelde nöropatolojik durumlara (diabetik nöropati gibi) bağlı olduğu için nörojenik mesane olarak da isimlendirilir. Mesane çıkım obstrüksiyonuna bağlı olarak da gelişebilir. Kadınlarda ön vajina duvarı prolapsusuna bağlı mesane boynunun kink yapması sonucu rölatif obstrüksiyon oluşarak overflov inkontinansa yol açması buna bir örnektir(34). E. Fonksiyonel/Bilişsel İnkontinans: Fonksiyonel inkontinans, hastanın mobilitesini engelleyen hastalıklar (artrit gibi) sonucu oluşur. Bilişsel inkontinans ise demanslı hastalar da sıktır ki bunlar tuvalete gitmeyi unuturlar ve mesane doluluğunu farketmezler. F. Ekstraüretral İnkontinans: Üretral meatus dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür(16) SÜİ VE ETYOLOJİSİ: SÜİ'ta detrusor kontraksiyonları olmaksızın intrabdominal, dolayısı ile intravezikal basınç üretranın maksimum kapanma basıncını aşar. Üİ prevalansı tüm çalışmalarda farklılık göstermesine rağmen, hepsinde en sık görülen tip SÜİ'tır. 31

32 İnkontinans tipleri gruplandığında, %45-50 civarında SÜİ, %15-30 oranında Uİ ve %30-35 civarında MÜİ izlenmektedir(35). SÜİ ın alt tipleri söz konusudur. Bu konuda farklı sınıflamalar öne sürülmüştür. Klinik değerlendirme ve tedavi kararı açısından kullanışlı ve sık kullanılan bir sınıflama, ürodinamik değerlendirme ve ultrasonografi sonuçlarına göre yapılmıştır(36). Buna göre: Tip 0 SÜİ: Hasta tipik olarak SÜİ anamnezi vermekte, fakat klinik ve ürodinamik değerlendirmede bu gösterilememektedir. Tip I SÜİ: İstirahat sırasında mesane boynu kapalı ve symphysis pubis alt kenarının oldukça üzerindedir. Stres sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır ve 2cm den daha az desensus yapar. İntraabdominal basınç artışı ile inkontinans belirgindir. Sistosel az ya da hiç yoktur. Tip IIA SÜİ: İstirahat sırasında mesane boynu kapalı ve symphysis pubis alt kenarının üzerindedir. Stres sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır ve 2cm den daha fazla desensus yapar. İntraabdominal basınç artışında inkontinans belirgindir. Belirgin sistoüretrosel vardır. 32

33 Tip IIB SÜİ: İstirahat sırasında mesane boynu kapalı ve symphysis pubis alt kenarı düzeyinde veya altındadır. Stres sırasında biraz daha desensus olabilir veya olmayabilir, proksimal üretra açılır ve inkontinans meydana gelir. Tip III SÜİ (intrinsik sfinkter yetmezliği): Proksimal üretra artık sfinkter görevini görmemektedir. Mesane boynu ve proksimal üretra istirahat durumunda detrusor kontraksiyonu olmaksızın açık olabilir. Yerçekimi ya da minimal intravezikal basınç artışlarıyla belirgin idrar kaçışı olmaktadır. ÜRİNER İNKONTİNANSTA KLİNİK DEĞERLENDİRME Üriner inkontinansın klinik değerlendirmesi ürolojik ve geçmiş tıbbi hikayeyi kapsayan anamnezin alınmasıyla başlar. Fizik muayane ve laboratuar tetkikleri ile devam eder. İnkontinansın tipi ve derecesi; subjektif (hikaye), semiobjektif (miksiyon günlüğü, ped testi, mesane soru anketi) ve objektif (fizik muayene sistoüretroskopi, ürodinami) kriterlere göre yapılmalıdır. Bu kriterlerin hepsinin ayrıntılı yapılması, tedavinin efektif olarak planlanmasına yardım eder( 37). Hikaye: Hastadan ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. İnkontinansa eşlik eden bulgular inkontinansın derecesi, geçirilmiş operasyon ve doğumlar, jinekolojik nörolojik sorunlar değerlendirilmelidir. Hastanın sosyal ve sexüel anamnezi alınmalıdır. 33

34 Fizik Muayene: Fizik muayene hastanın gözlemlenmesiyle başlar. Abdominal ve pelvik muayene yapılmalıdır. Anal sfinkterin zayıf olması nörolojik bir problemi gösterebilir. Bulbokavernöz reflexin olmaması da patolojiktir, fakat bazı nörolojik durumlarda da pozitif kalabilmektedir. Vaginal muayene litotomi pozisyonunda yapılır. En önemli amaç cerrahiye uygun inkontinansın gösterilmesidir. Bunun için mesanesi dolu olan hasta ıkındırtılarak ya da öksürtülerek karın içi basıncı artırılır ve inkontinans olup olmadığı saptanır. İnkontinans litotomi pozisyonunda gösterilemiyorsa muayene ayakta tekrar edilir. Anterior ve posterior vaginal duvar muayene edilerek mevcut bir sistosel veya rektosel varlığı araştırılır. Marshall testi: Bu testin amacı hastanın mesane boynu süspansiyonundan fayda görüp görmeyeceğinin saptanmasıdır. Litotomi pozisyonunda hastanın mesanesi 200 ml serum fizyolojik ile doldurulur. Kateter çekildikten sonra hastadan öksürmesi istenir. Forcepsle mesane tabanı eleve edildiğinde İdrar kaçağının olmaması halinde Marshall testi, parmakla eleve edildiğinde ise idrar kaçağı olmaması durumunda Bonney testi (+) olarak değerlendirilir. Q tip test: Üretral hipermobilitenin derecesini belirmede kullanılır. Steril pamuklu çubuk üretradan mesane içerisine itilir. Hasta ıkındırılır ve çubuktaki açılanma ölçülür. Bu açının 30 derecenin üzerinde olması üretral hipermobilite lehine değerlendirilir. Üroflowmetri: Üriner akım hızı detrusor tarafından oluşturulan basınca karşı üretra tarafından oluşturulan resistan arasındaki farktır. Üroflowmetride amaç işeme paterninin ve 34

35 maksimal akım hızının hesaplanmasıdır. Düşük üriner akım hızı mesane çıkım obstrüksiyonu veya detrusor kontraktilite bozukluğunun göstergesi olabilir(38). Radyolojik İncelemeler SÜİ deki radyolojik incelemeler rutinde kullanılmazlar. Ancak tanıyı kesinleştirmek için, komplex prolapsus vakaları ile yetersiz operasyonlardan sonra kullanılır(39). 1)Zincir Sistoüretrografi: Üretraya yerleştirilen radyopak zincir ile üretral mobilite ve pozisyon değerlendirilir. Eskiden gold standart olan bu test ile operasyon öncesi ve sonrası sonuçları değerlendirilmiştir(40). Fakat günümüzde lateral zorlu sistogramlar kullanılmaktadır(39). 2)Lateral-Zorlu Sistogram: Üretral mobilite ve İSD nin gösterilmesinde rutin olarak kullanılır. Basit ve videoürodinamiyle kullanılması avantajlarıdır(41). Çekilen grafilerde ISD de mesane boynu daima açıkken anatomik inkontinansta mesane boynu hunileşip stres anında açılır. 3)USG: Üretral kapanma, üretranın anatomik pozisyonu, pelvik desensus, inkontinans cerrahisi sonrası görülen obstrüksiyon gibi durumlar değerlendirilebilir(39). Radyasyona maruz kalmama, yumuşak dokuların daha iyi görüntülenmesi, eş zamanlı ürodinamik çalışma yapılabilmesi ve perop üretranın pozisyonunun değerlendirilip operasyonu yönlendirilebilmesi gibi avantajları vardır(42,43). 35

36 4)MRI: Hastanın istirahat ve stres anındaki dinamik görüntüleri alınarak pelvik desensus değerlendirilir. Statik MRI görüntüleri ise üretra ve puboüretral ligament hakında detaylı bilgi verir(44,45). Komplex vakalarda operasyon öncesi anatomiyi detaylı olarak vermesi nedeniyle tercih edilebilir. Ürodinamik değerlendirme: Üroflowmetri, sistometri, basınç akım çalışması, sfinkter elektromiyografi videoürodinamik kısımları olan ürodinamik inceleme alt üriner sistemin dinamik olarak değerlendirilmesini sağlar. Ürodinami yapılmasındaki amaç gerçek SÜİ olmayan kadınların belirlenmesidir(46,47). SÜİ li hastalarda anamnez yeterli değilse, mikst bir inkontinans mevcut ve urgency, overflow veya total inkontinans eşlik ediyorsa ürodinamik tetkik gereklidir(47,48). Fakat sonuç olarak stres inkontinansta ürodinamik incelemeyle ilgili tartışmalar devam etmektedir. Yapılması ya da yapılmaması hakkında farklı görüşler mevcuttur. En doğru yaklaşım hasta ve hekimin ortak kararı olmalıdır. Sistometri: Mesane dolumu sırasındaki; mesane basıncı ve volümü arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılır. Detrusor aktivitesi, kapasite ve komplians hakkında bilgi verir(49). SÜİ li hastalarda genelikle normal dolum sistometrisi ve abdominal basınç artışı ile oluşan inkontinans gözlenir(50). Fakat stres inkontinans semptomu olan kadınların %30-35 inde detrusor instabilitesi bulunmuş, %20-30 hastada da abdominal basınç artışı olmadan urge inkontinans saptanmıştır(51,52). 36

37 Üretral Basınç Profili: Üretradaki internal meadan sfinkterik segmentin sonuna kadar olan basınçların kaydedilmesidir. UPP, SÜİ tanısını tek başına koymada yeterli değildir ayrıca inkontinans cerahisinin sonuçlarını değerlendirmek içinde tek başına kullanılmaz(53). Leak Point Pressure: Stres manevraları uygulayarak veya uygulamadan hastanın idrar kaçırdığı mesane basıncıdır. İnkontinansları kategorize etmek ve tedavi şeklini belirlemek amacıyla kullanılır(53). Bladder Leak Point Pressure: Stres manevraları uygulanmadan idrar kaçağının olduğu mesane basıncıdır. Daha çok nöropatilerde kullanılır(53). Abdominal Leak Point Pressure: Stres inkontinans tipinin ayırt edilmesinde cut off değerin ne olduğu konusunda görüş birliği yoktur. Genel olarak, ALPP değerinin 60 cmh2o altında olması iç sfinkter yetmezliğinin göstergesidir arası değerler şüphelidir. 90 ın üstünde olması ise iç sfinkter yetmezliğinin minimal olduğunun göstergesidir(54). Videoürodinami: Mesanenin ürodinamik parametrelerle beraber radyolojik olarak görüntülenmesidir. Detrusor instabilitesi ve üretral sfinkter yetmezliğinin tanısında en güvenilir yöntemdir(54). 37

38 TEDAVİ SÜİ tedavisi; inkontinansın şiddeti, hastanın yaşı, tıbbi özgeçmişi, eşlik eden pelvik organ prolapsus bulguları, daha önce gerilmiş operasyonu olup olmamasına göre planlanır. Tedavi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Konservatif tedavi 1.Pelvik taban egzersizleri: Pelvik taban kaslarını güçlendirmek için yapılan egzersizler vezikoüretral bileşkeye olan desteğin artırılmasını sağlar. Egzersizler ile hastanın pelvik taban kaslarını ayırt edip gerekli kaslarını kasması öğretilir. Egzersizler sırasında hem yavaş hem de hızlı kasılan kas lifleri güçlendirilir(55). Genç ve hafif inkontinansı olan hastalarda faydası belirginken şiddetli vakalarda çok etkili değildir(56). 2.Biofeedback: Anal bölgeye veya vagene yerleştirilen sensörlerin kullanılmasıyla pelvik taban kaslarının hasta tarafından tanımlanabilmesini sağlar. %70-80 hasatada inkontinansta düzelme ve %40-50 hastada belirgin memnuniyet saptanmıştır(57). 3.Vaginal cone kullanılması: Vagina içersine yerleşririlen ağırlıklar sayesinde hastanın pelvik taban kaslarını tanımasına yardım eder. 4.Fonksiyonel elektiksel sitümülasyon (FES): Anal bölgeye ya da vaginaya yerleştirilen problar yardımıyla pelvik efferent sinirlere elektrik uyarı verilmektedir. Böylece para ve periüretral kaslarda refleks kasılma meydana gelir(55). 38

39 5.Östrojen: Mukozal proliferasyonu ve submukozal vaskülarizasyonu artırarak mukozal koaptasyonu artırmaktadır. Östrojen mesane boynu kontraksiyonunda görev yapan alfa adrenerjik inputun artmasını sağlamaktadır. Bu nedenle alfa adrenerjik bir ajanla kullanılması tedavideki etkinliği artırabilir(56 ). 6.Alfa adrenerjik ajanlar: Mesane boynu ve üretradaki alfa adrenerjik reseptör-lerin uyarılması mesane çıkış rezistansını artırır. Hafif ve orta dereceki SÜİ si olan hastalarda kısmen faydası görülebilir(57). Cerrahi tedavi SÜİ de cerrahi tedavinin seçimine; inkontinansın tipine, hastanın yaş kilo ve menopozal durumuna, beraberinde bulunan pelvik prolapsusun derecesine, hastanın önceki cerrahi müdahalelerine, cerrahi deneyim ve kullanılacak tekniğin olası komplikasyonlarına bakılarak karar verilir. 1.Abdominal kolposuspansiyon (MMK-Burch-Laparoskopik) 2.Transvaginal iğne operasyonları (Stamey-Raz-Gittes) 3.Periüretral enjeksiyon ( Teflon-Kollojen-Otolog yağ ve kan) 4.Artifisyal üriner sfinkter (AMS_800) 5.Sling prosedürleri (Raz anterior vaginal wall, TVT-TOT-IVS) Tablo 2: SÜİ de cerrahi tedavi seçenekleri (53). 39

40 Abdominal kolposüspansiyon ameliyatları Abdominal yoldan retropubik bölgeye ulaşılıp mesane boynu ve üretranın sütürler yardımıyla retropubik bölgeye alınması sağlanır. Videoürodinamik tetkiklerde ALPP büyük 90 cmh2o veya üretral kapanma basıncı 20 cmh2o dan büyük, üretral hipermobilitesi olan, genç, obez olmayan vakalarda tercih edilebilir. Daha önce ameliyat olmuş hastalar bu ameliyat için uygun değildir(53,58). A)Marshall-Marchetti-Krantz Operasyonu (MMK) İlk defa 1949 yılında tanımlanmıştır. Bu ameliyatta periüretral dokular ve paravaginal fasya simfizis pubis periostuna asılır(59). Böylece mesane boynu ve üretrayı sabitleyecek bir hamak oluşturulmuş olur. Üretranın her iki yanından, paraüretral fasya ve vaginanın ön duvarından geçen ve en dışta mesane boynu seviyesinde üç çift sütür atılır. Bu sütürler simfizis pubis periostundan ve fibrokartilöz bölümden geçildikten sonra bağlanır. Başarı oranı %80 civarındadır. Fakat %2,5-7 oranında osteitis pubis görülmesi nedeniyle günümüzde pek sık kullanılmamaktadır. B)Burch Kolposuspansiyonu İlk defa 1961 yılında tanımlanmıştır. İpsilateral paravaginal fasya ile iliopektinal ligament (Cooper ligamenti) arasına 2-4 adet sütür atılır. Sütürlerin en dorsali mesane boynuna, diğerleri 1 cm aralıkla proksimale atılır. Sütürler bağlanırken çok gergin olmamasına dikkat etmek gerekir. Sistosel mevcut ise spina ischiadikalara kadar sütür atılıp sistosel tamiride yapılabilir. Başarı oranları iki ayrı çalışmada %85 ve %93 olarak bulunmuştur(60,61) yılından itibaren laparoskopik olarakta yapılabilmektedir. 40

41 Transvajinal askı ameliyatları (İğne Suspansiyon) Mesane boynu ve proksimal üretranın elevasyonu için vagina ön duvarına atılan non absorbabl sütürlerin bir iğne yardımıyla suprapubik bölgeye alınıp bağlanması temeline dayanır. Tip1 veya 2 SÜİ li, beraberinde pelvik organ prolapsusu olan, yaşlı, üretral hipermobilitesi mevcut olan hastalarda tercih edilmelidir(53,58,61). Stamey Operasyonu: Vagina ön duvarına yapılan T insizyon ile periüretral alan mesane boynuna kadar diseke edilir. Suprapubik bölgeden bilateral 2-3 cmlik insizyonlar ile rektus fasyasına gelinir. Buradan yerleştirilen özel Stamey iğnesi ile; rektus, endopelvik, puboservikal ve periüretral fasyalar geçilerek mesane boynu lateraline gelinir. İki kez birer cm arayla tekrarlanarak sütürler suprapubik bölgeye alınır. İkinci iğne yukarı çekilmeden önce sütüre dakron bir tüp yerleştirilir, bu sayede sütürlerin periüretral dokuları kesmesi engellenir. Yapılan işlemler sistoskopi ile kontrol edilir(53). Raz Operasyonu: Vagina ön duvarına ters U insizyonu yapılıp, periüretral ve puboservikal fasya ile üretropelvik ligament ayırt edilir. Tüm bu yapılardan ve vaginal epiteli almayacak şekilde vaginal duvardan 3-4 kez helikal tarzda sütürler geçirilir. Daha sonra bu sütürler suprapubik bölgeden getirilen Double-needle aplikatör yardımıyla suprapubik bölgeye alınarak bağlanır. Yapılan işlemler sistoskopi ile kontrol edilir. İşlem sonrası sistostomi kateteri yerleştirilir(63). Gittes Operasyonu: Vagina ön duvarına vaginal epiteli de içerecek şekilde 2-3 kez spiral tarzda sütür atılır ve sütürün bir ucu Stamey iğnesi yardımıyla suprapubik bölgeye alinır. Aynı 41