Mesleki sa l k sorunlar aç s ndan modern difl

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Difl Hekimli inde Dezenfeksiyon ve Dezenfektanlar Disinfection and Disinfectants in Dentistry Dr. Sedat ÇET NER 1 1 Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, A z Difl Çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal, Ankara, Türkiye. 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Universtiy of Gazi, Ankara, Turkey. Anahtar Kelimeler: Difl hekimli i, Dezenfeksiyon, Dezenfektanlar. Key Words: Dentistry, Disinfection, Disinfectants. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Sedat ÇET NER Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, 82. Sokak Emek, ANKARA/TÜRK YE e-posta: scetiner@gazi.edu.tr Mesleki sa l k sorunlar aç s ndan modern difl hekimli i, geliflmeler ve al nan önlemler sayesinde hat r say l r bir güvenilirli e sahip olsa da ilgili bireyler tüm meslek yaflamlar boyunca farkl yollarla birçok patojen mikroorganizma ile karfl - laflma riskine maruz kalmaktad r. Bu karfl laflma, perkütanöz yaralanmalar ve biyoaerosoller gibi etkenlerle oluflabilir. Oluflabilecek infeksiyonlar gerek difl hekiminin gerekse hasta ve yard mc personelin ifl kayb na ve çeflitli sa l k sorunlar na neden olmaktad r (1-4). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) n difl hekimli i uygulamalar nda haz rlad - son rehberde (2003) infeksiyon kontrolü için kullan lan tan mlamalar güncellemifl olup, bu yaz n n içeri inde kullan lan sterilizasyon, dezenfeksiyon ve dezenfektan terimlerinin tan mlar bu kaynaktan al nm flt r (2). Buna göre sterilizasyon; dirençli bakteriyel sporlar n da dahil oldu u tüm mikroorganizmalar n fiziksel ve kimyasal yöntemlerle yok edilmesidir. Dezenfeksiyon ise; fiziksel veya kimyasal olarak patojen ve di er çeflit mikroorganizmalar n yok edilmesi olarak tan mlan r. Sterilizasyondan daha az etkili olup, tüm mikrobiyal formlar de il, yaln zca tan mlanm fl patojen mikroorganizmalar n büyük k sm n yok eder. Dezenfektanlar; yerler, duvarlar ve cilt gibi nesnelere uygulanan kimyasal ajanlar olup, tan mlanm fl patojen mikroorganizmalara etkilidir. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):

2 Disinfection and Disinfectants in Dentistry Çetiner S. Difl hekimli inde ve di er sa l k hizmetlerinde kullan lan s ya ve bas nca dayan kl malzeme, alet ve donan mlar n sterilizasyonu otoklavlar ile gerçeklefltirilmektedir. Bunun yan nda birçok olumsuzluk içeren kuru hava sterilizatörleri, doymam fl kimyasal buhar sterilizasyonu, gaz sterilizasyonu, radyasyon ile sterilizasyon ve kimyasal ajanlarla yap lan sterilizasyon/dezenfeksiyon difl hekimli- inde uygulanan di er yöntemlerdir (3,5-7). Spaulding 1968 y l nda sa l k alan nda kullan - lan ve hasta ile temas eden malzeme, donan m ve di er t bbi yüzeyleri tafl d klar infeksiyon riskine göre s n fland rm flt r. Kullan lan malzeme ve donan m n nas l steril veya dezenfekte edilece ine bu s n flama fl nda karar verilir. Kritik; yumuflak ve sert dokular n içine giren ve vücut boflluklar ile temas eden malzemeler olup steril edilmelidir. Yar kritik; yumuflak ve sert dokular ile vücut boflluklar içine penetre olmamas na karfl n onlarla temas eden malzemeler olup steril edilmelidir. Yar kritik malzemelerin dezenfeksiyonunda ise bakteri sporlar n n d fl nda tüm mikroorganizmalar n öldürülmesi amaçlan r. Kritik olmayan; devaml l bozulmam fl cilt ile temas eden alet ve donan mlar olarak adland r l r (2,8). Difl hekimli i hizmetlerinde kullan lan malzemelerin tipi ve sterilizasyon/dezenfeksiyon yöntemleri ile ilgili dünyan n de iflik yerlerinde yay nlanm fl raporlar bulunmaktad r. Bu uygulamalar ile ilgili do ru ve standart yaklafl mlar n oluflturulmas ve gelifltirilmesi kalite güvenli i aç s ndan yaflamsald r. Is ya ve bas nca dayan ks z aletler için kullan lan kimyasal ajanlarla yap lan sterilizasyon/dezenfeksiyon ifllemlerini de do ru ve uygun yapabilmek için bu kavramlar n ayr nt l irdelenmesi gereklidir. DEZENFEKS YON KAVRAMI ve DEZENFEKTANLAR Tan m na uygun olarak tam bir dezenfeksiyon için ortamdaki infektif bakteri, mantar ve protozoa gibi çeflitli mikroorganizmalar n vejetatif flekillerinin de ölmesi ve virüslerin inaktive edilmesi gerekmektedir. Bakteri sporlar, tüberküloz bakterisi ve virüslerin bir k sm çok kullan lan kimyasallara karfl dirençli olmas na karfl n yap lan ifllemin amac cans z ortamda bulunan patojen mikroorganizmalar n say s n azaltmakt r. Difl hekimli i ve di er sa l k alanlar nda dezenfeksiyon için kullan lan yöntemler genellikle s ve kimyasal ajanlard r (9-11). Kimyasal yöntemlerle yap lan sterilizasyon/dezenfeksiyon ifllemleri için kullan lan ajanlar n s n fland rmas Tablo 1 de gösterilmifltir. Ayr ca, bu amaçlarla kullan lan ajanlar n kategorik s n fland rmas da yap lm flt r. Bunlar; Yüksek düzey dezenfektanlar, Orta düzey dezenfektanlar, Düflük düzey dezenfektanlar. Yüksek Düzey Dezenfektanlar Bakteri sporlar na da etki eden bu grup kimyasallar n bir k sm uygun süre kullan mda sterilizan olarak kabul edilir. Bu grup kimyasallarda dezenfeksiyon iflleminin vejetatif bakterileri, virüsleri, mikobakteri ve mantarlar içermesine karfl n yüksek miktarda bakteri sporunu etkilemesi beklenmez. Food and Drug Administration (FDA) taraf ndan bu grup için onaylanm fl olan dezenfektanlar gluteraldehid, gluteraldehid + fenol, hidrojen peroksit, hidrojen peroksit + perasetik asit ve orto-fitalaldehitdir (2,10,11). Difl hekimli inde yar kritik olan aletlerin bile dezenfekte de il steril edilmesi önerilmektedir (2). Tablo 1. Kimyasal sterilizasyon yapan ajanlar ve örnekleri Kimyasal ajan Fenol ve fenol bileflikleri Alkoller Halojenler Yüzeyi aktif maddeler A r metaller Oksidantlar Boyalar Aldehidler Asitler Örnek Fenol, krezol Etil alkol, metil alkol, izopropil alkol, n-propil alkol yot, iyodofor klor, sodyum hipoklorid Sabun, benzalkonyum klorid C va ve bileflikleri Hidrojen peroksit Metilen mavisi, azo boyalar Gluteraldehid, formaldehid Benzoik asit, asetik asit, perasetik asit 134 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):

3 Çetiner S. Difl Hekimli inde Dezenfeksiyon ve Dezenfektanlar Orta Düzey Dezenfektanlar Bakteri sporlar na etki etmemelerine karfl n Mycobacterium tuberculosis gibi mikobakterileri, vejetatif bakterileri ve mantar ile virüslerin birço unu inaktive ederler. Klorlu ürünler, dört de erli amonyum bileflikleri + alkol, fenol bileflikleri ve iyodoforlard r (2,10-12). Düflük Düzey Dezenfektanlar Vejetatif bakterilerin büyük k sm na, baz mantarlar ve virüslere etkili olan, ancak dirençli mikroorganizmalara etki etmeyen bu ajanlara örnek olarak; kuarterner amonyum bileflikleri, baz fenoller, baz iyodoforlar, etil veya izopropil alkol (> %50) verilebilir (2,10,11). Yüksek düzey dezenfektanlar n etkileri 20 dakikada, orta ve düflük düzey dezenfektanlar n etkileri ise 10 dakikada ortaya ç kmaktad r (11). Difl hekimli inde dezenfektanlar alet ön y kamada, çevre yüzeyler, ölçü ve protez dezenfeksiyonlar nda kullan lmaktad r. Gluteraldehid: %2 gluteraldehid bakterisidal, fungusidal, virüsidal ve sporosidaldir (13). Gluteraldehid çözeltileri korozyona ve plastik-kauçuk malzemelerde hasara yol açmaz. Bu bak mdan s - ya ve bas nca dayan ks z aletlerde güvenle kullan l r (13-15). Gluteraldehid çözeltilerinin fiyat n n ucuz olmas da özellikle tüketimin fazla oldu u durumlar için bir di er avantaj olarak ortaya ç kabilir. On dakika-üç saat sürede yüksek düzeyli dezenfeksiyon, 6-10 saatte steril edici etkilidir. Sa l - a ve çevreye zararl oldu undan ngiltere baflta olmak üzere birçok Avrupa ülkesinde kullan m yasaklanm flt r. Gluteraldehid çözeltilerinin buhar göz, burun ve bo az için irritan olup, ilgili personelde ast m, rinit, epistaksis ve kontakt dermatit gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bu yüzden dezenfektan kaplar n n güvenli ve s k bir kapakla kapat lmas gerekir. Ayr ca, ilgili odada iyi bir havaland rma gereksinimi de vard r. Kullan m ile ilgili bir di er önemli nokta da gluteraldehid uygulamas sonras alet ve donan m n su ile mutlaka durulanmas gerekti idir. Çözeltinin, 1970 li y llarda kanserojen etkisinden söz edilirken, günümüzde yap lan çal flmalar karsinojenik ve mutajenik etkisinin bulunmad n ileri sürmektedir (13,16,17). Difl hekimli- inde özellikle otoklavlanabilir alet kullan m tercih edilir ancak, temporomandibuler eklem artroskopi cihazlar gibi bir alet için gluteraldehid çözeltisi uygun bir dezenfektand r. Tüm bu araçlar n kullan m ndan önce kullan m k lavuzlar ve öneriler mutlaka gözden geçirilip okunmal ve yöntemler buna göre seçilmelidir. Perasetik asit: FDA onayl yüksek düzey bir dezenfektan olan perasetik asit, yine ayn s n ftan olan hidrojen peroksitten daha etkili bir germisittir. Etkinli i son derece güçlü olan bu kimyasal ajan yap lan pek çok çal flmada en güçlü dezenfektanlardan birisi olarak tan mlanm flt r (13,16,18). Düflük s cakl kta %1 den daha düflük konsantrasyonlarda bile sporosidal etki gözlenmektedir. Gram-pozitif ve gram-negatif tüm bakteriler ile mantarlar 5 dakikadan daha az bir sürede inaktive eden perasetik asit çözeltileri alet ve donan m n üzerinde biyolojik yük varken bile etkindir. Difl hekimli i uygulamalar nda s n rl da olsa kullan labilen bu ajan n dezavantaj pahal olmas d r. Lakrimasyon ve cilt irritasyonlar na yol açt ile ilgili olumsuzluklar perasetik asit için de geçerli olmas - na karfl n gluteraldehitten daha alt düzeydedir (10,18). Alkol: Alkol kökenli dezenfektanlar n antimikrobiyal özellikleri yüzy llard r bilinmektedir. Farkl oranlardaki kar fl mlar güvenli dezenfektanlara klasik örnek olarak kabul edilir. Çabuk buharlaflan, kokusuz, tats z ve nontoksik özellikleri bu ajan günümüzde de popüler k lm flt r (2,9). Difl hekimli inin s k kullan lma do as na uygun olmas, antibakteriyel/antiviral özelliklerinin bulunmas ve yan etkilerine de az rastlanmas tüm dünyada alkol bazl ajanlar n yayg n olarak kullan lmas na neden olmaktad r. Dezenfeksiyon amac yla birçok alkol birleflimi bilinmesine karfl n en s k kullan lanlar metanol (metil alkol), etanol (etil alkol), n-propanol (n-propil alkol) ve izopropanol (izopropil alkol) dür (9,19). H zl ve genifl spektrumdaki aktiviteleri alkol birleflimlerinin yüzey dezenfektan olarak kullan lmas n sa lam flt r. Söz edilen alkol çeflitlerinin ikisi ya da daha fazlas n n kar fl mlar %20-70 aras ndaki oranlarda ticari olarak piyasalarda bulunmaktad r. Ancak pratik olarak dezenfeksiyon için en az %50 oran nda bir kar fl ma gereksinim duyulur. Suda çözünebilmeleri nedeniyle etanol, izopropanol ve n-propanol tercih edilenlerdir. Toksisitesi ve ir- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):

4 Disinfection and Disinfectants in Dentistry Çetiner S. ritan özellikleri çok az olmas na karfl n, yanl fl uygulama ve yüksek miktarda etanol inhalasyonu akut toksisite ve çeflitli tipik intoksikasyon belirtileri yaratabilir (19). Alkollerin antibakteriyel özelliklerinin iyi bilinmesine karfl n antiviral özellikleri ile ilgili veriler daha karmafl k ve çeliflkilidir. Mesleki olarak difl hekimlerinin viral kontaminasyona maruz kald düflünüldü ünde antiviral aktivitenin yaflamsal oldu u aç kt r. Uygun flekilde kullan lan alkol çözeltilerinin farkl sürelerde insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ve hepatit B ye etkin oldu u bildirilmifltir (9,19). Esas olan nokta güvenilirli i kan tlanm fl ticari ürünleri tüketirken kullan m k lavuzlar ndaki önerileri eksiksiz yerine getirmektir. Alkoller medikal ve cerrahi materyallerin dezenfeksiyonunda sporosidal etkinin az olmas nedeniyle önerilmemektedir. Proteinden zengin olan materyallere penetre olmas nda da sorunlar bulunan alkol birleflimleri yüksek düzeyli dezenfektanlar olarak kabul edilemez. Difl hekimli inde yüzey dezenfektan olarak güvenle kullan labilirler (20). Yine güvenle kullan labilecek bir el dezenfektan olan alkol türevlerinin cilt üzerine olan etkilerinin araflt r ld çal flmalarda cildin koruyucu bariyerini bozmad, su içeri inde ve ya tabakas nda azalma oluflturmad belirlenmifltir. Kontakt dermatit gibi yan etkileri de son derece azd r (16). Dört de erli amonyum bileflikleri: Dört de erli amonyum bileflikleri renksiz, kokusuz, korozyona yol açmayan özellikleri ile ideal bir dezenfektan olarak bilinmesine karfl n s n rl antimikrobiyal spektruma sahiptir. Yap lan çal flmalarda bakterisidal özelliklerinde yetersizlikler saptanm flt r. Buna ra men mükemmel bir temizlik ajan olan ve düflük düzey dezenfektan etkisi bulunan dört de- erli amonyum bileflikleri mükemmel bir temizlik ajan d r. Duvar, mobilya ve yüzeyler gibi kritik olmayan araçlar n dezenfeksiyonunda kullan labilirler (13). Benzalkonyum klorid ticari olarak ilk kuflak dört de erli amonyum bilefli idir. yi bir yüzey temizleme ajan olmas na karfl n pamuk ve spanç gibi materyaller ile birlikte kullan m içeri in aktivitesini azalt r. Daha sonraki dönemlerde sudaki etkinli i art r lan dual bileflikler ortaya ç km flt r. Etkinli i daha da fazla olan üçüncü kuflak çift zincirli dört de erli amonyum bileflikleri ise 1965 li y llarda piyasaya sürülmüfltür (20). Alkollerle birlikte kullan ld zaman orta düzey dezenfektan etkisi gösteren dört de erli amonyum birleflikleri ülkemizde difl hekimli i alan n n s k tercih edilen dezenfektanlar aras ndad r. Tek bafl na kullan mlar da kritik olmayan yüzeyler için idealdir. Hipokloridler (çamafl r suyu): Hepatit B ve HIV virüslerine etkinli i bilinen ve düflük düzey dezenfeksiyon etkisi olan hipoklorid ajanlar n n s - v (sodyum hipoklorid) ve kat (kalsiyum hipoklorid, sodyum dikloro izosiyanürat) formlar bulunmaktad r. H zl etkili, genifl spektrumlu antimikrobiyal etkinli e sahip ve ucuzdurlar. Hastanelerde, difl hekimli i kliniklerinde ve kullan m organik maddelerle inaktive oldu u ve ciddi korozyon etkisi bulundu u için k s tl olup yaln zca yüzey temizli inde kullan l rlar (13,14). Farkl yüzey temizliklerinde farkl oranlarda sodyum hipoklorid çözeltileri kullan lmaktad r. Örne in; 1/100 oran nda seyreltilmifl çözeltiler Bacillus subtilis sporunun %99.9 unu befl dakika içinde ve birçok fungal ajan da bir saatten k sa bir süre içinde yok etmektedir. 1/250 lik bir orandaki çözeltinin ise 25 farkl virüs türüne etkili oldu u bilinmektedir. Piyasada bulunan %5.25 lik sodyum hipoklorid çözeltilerinin 1/10 ya da 1/100 lük oranlar n n kan dekontaminasyonlar nda güvenle kullan ld bildirilmifltir (20). Difl hekimli i bekleme salonu ve koridorlarlar nda 1/500 lük, klinik ve ameliyathane zeminlerinde ise 1/100 lük oran temizlik için uygulanabilir. Sodyum hipoklorid solüsyonlar asitlerle kar flt r l rsa h zl bir flekilde klor sal n m na yol açabilir. Ifl a maruz kalmalar ise klor ve oksijen oluflumu ile y k ma neden olaca ndan çözeltilerin fl k geçirmeyen kaplarda saklanmas önerilir (21). D fi HEK ML NDE DEZENFEKS YON STANDARTLARI Ülkemizde difl hekimli i uygulamalar nda hangi dezenfektanlar n nas l uygulanaca ile ilgili büyük bir bilgi eksikli i yaflanmaktad r. Farkl hastanelerde yap lan birbirinden çok farkl uygulamalar kavram karmaflas yaratmaktad r. Örne in; baz hastanelerde tüm alet ve donan m biyolojik yükten ar nd r lmadan gereksiz biçimde dezenfektanlarla muamele edilmekte ve uygun dezenfektanlar seçilmemektedir. Gereksiz miktarlardaki bu kulla- 136 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):

5 Çetiner S. Difl Hekimli inde Dezenfeksiyon ve Dezenfektanlar n m da ciddi bir çevre kirlili i ve maliyet getirmektedir. Ülkemizde bu gibi sorunlar n çözümü için difl hekimli inde infeksiyon rehberi, infeksiyon kontrolü ilkeleri ve ayaktan kurumlar için yönergeler gibi standart protokoller yaz lmal, var olanlar gelifltirilmeli ve tabana yay lmal d r. KAYNAKLAR 1. Leggat PA, Kedjarune U, Smith DR. Occupational health problems in modern dentistry: A review. Industrial Health 2007;45: Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and mortality weekly report (MMWR). (CDC) guidelines for infection control in dental healtcare settings Alpaslan G. Sterilizasyon yöntemleri ve sterilizasyon cihazlar. Türk Difl Hekimleri Birli i Dergisi 2000; 58: Çetiner S. Difl hekimli inde infeksiyon kontrolü için protokoller ve hastanelerdeki farkl uygulamalar: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008;12: Smith AJ, Bagg J, Hurrel D, McHugh S. Sterilization of re-usable instruments in general dental practice. Br Dent J 2007;27:E Adler VG, Brown AM, Gillespie WA. Disinfection of heat sensitive material by low temperature steam and formaldehyte. J Clin Pathol 1996;9: Council on dental materials, instruments and equipments. Council on dental practice and council on dental therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA 1992;123(Suppl): Esen fi. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonda güncel durum: Yüzey dezenfeksiyon kavram. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008;12: M s rl gil A. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri. Cengiz AT, M s rl gil A, Ayd n M (editörler). T p ve Difl Hekimli inde Genel ve Özel Mikrobiyoloji. Ankara: Günefl Kitabevi, 2004: Demirtürk N. Dezenfektan ve antiseptiklerin sterilizasyon amac yla kullan m. Günayd n M, Öztürk R, Ulusoy S, Gültekin M (editörler). 5. Ulusal Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitab. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2007: Rutala WA, Weber DJ. Modern advances in disinfection, sterilization and medical wastemanagement. In: Wenzel RP (ed). Prevention and control of nasocomial infections. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: Saniç A. Hangi dezenfektan? Nas l? ANKEM Derg 2006; 20: Saniç A. Aldehitler ve sterilizan etkili dezenfektanlar. 3. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitab. 2003: Gazi Difl Hekimli i Fakültesi nfeksiyon Komitesi Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Protokolü, Gazi Üniversitesi Hastanesi nfeksiyon Kontrol Komitesi Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Protokolü, Sultan N, Sipahi B. Temizlik ürünleri ve dezinfektanlar n n ürün güvenli i. Günayd n M, Öztürk R, Ulusoy S, Gültekin M (editörler). 5. Ulusal Sterilizasyon ve Dezinfeksiyon Kongresi, Kongre Kitab. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2007: Vizcaino-Alcaide MJ, Herruzo-Cabrera R, Fernandez- Acenaero MJ. Comparison of disinfection efficiacy of Perasafe and 2% glutaraldhyde in in vitro tests. J Hosp Infect 2003;53: Ceretta R, Paula MM, Angioletto E, Méjer MM, Mitellstädt FG, Pich CT, et al. Evaluation of the effectiveness of peracetic acid in the sterilization of dental equipment. Indian J Med Microbiol 2008; 26: Moorer WA. Antiviral activity of alcohol for surface disinfection. Int J Dent Hygiene 2003;1: Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. 1994, 1995, and 1996 APIC Guidelines Committee. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Am J Infect Control 1996;24: Külekçi G. Klor verici dezenfektanlar n kullan m ilkeleri hangi flartlarda, hangi amaçlarla kullan l r? Türevleri nelerdir? Günayd n M, Soniç A, Gürler B (editörler). 4. Ulusal Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitab. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2005: Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):