Pulmoner Tromboembolizm. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara

Transkript

1 Pulmoner Tromboembolizm Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara

2 Pulmoner Tromboembolizm Venöz Tromboembolizm = DVT + PTE Derin Ven Trombozu (genellikle alt ekstremitelerin derin venöz sisteminden) Akciğer (trombo)embolisi Diğer embolik olaylardan farklı tümör yağ amniotik sıvı hava

3 Pulmoner Tromboembolizm Sıklık? - Myokard enfarktüsü İnme 3. sık akut kardiyovasküler olay - Otopsi Tedavi olmamış semptomatik mortalite % 30 Semptomsuz hastalar? - Antemortem

4 Pulmoner Tromboembolizm Klinik bulgular spesifik değil tedavi için yetersiz Mortalite %10-30 Tedavi - antikoagülasyon KESİN TANI GEREKLİ

5 Pulmoner Tromboembolizm Tanı yöntemleri BT nin AE ve DVT tanısındaki yeri BT tekniği BT de bulgular BT de artefaktlar ve tanıda güçlükler AE ve DVT tanısında algoritma

6 Tanı Yöntemleri PTE tanısı DVT tanısı PTE ve DVT ye yönelik testler

7 Akciğer embolisine yönelik testler: Akciğer grafisi Pulmoner anjiografi Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi

8 Derin ven trombozuna yönelik testler: Kontrastlı venografi Doppler ultrasonografi

9 AE ve DVT ye yönelik testler: Plazma fibrin D-dimer testi BT anjiografi ve BT venografi MR anjiografi ve MR venografi

10 MRG IV Gd MRA - pulmoner arterler MRV - alt ekstremite ve pelvik venler

11 MRG İyot allerjisi olan hastalarda güvenli Radyasyon içermez Uzun çekim süresi Solunum sıkıntısı olan hastalar

12 Akciğer Embolisinin Tanısında BT Kolay uygulanabilir Hızlı Her yerde mevcut Maliyeti uygun Direkt (objektif) Alternatif tanılar BTV

13 Akciğer Embolisinin Tanısında BT 1982 Sinner AE nin ilk BT bulgusu 1992 Remy-Jardin Spiral BT 1998 Loud indirekt BT venografi

14 Akciğer Embolisinin Tanısında BT Araştırmacılar arası uyum V/P sintigrafisinden daha iyi BTA ve pulmoner anjio eşit

15 Duyarlılık ve Özgüllük Segmenter embolide %90 Subsegmenter embolide duyarlılık düşük İzole subsegmenter emboli sıklığı? <%10 önemi? Çok kesitli BT

16 Subsegmenter Emboli DVT (-) kardiyopulmoner rezervi iyi olan hastalar AE yi tolere edebilmektedir BT ile karşılaştırılırken altın standart? Anjioda subsegmenter damarların değerlendirilmesinde araştırmacılar arası uyum şanstan öte değil

17 Çok Kesitli BT Gelişmeleri 4, 8, 16 ve 64 kesitli BT Daha hızlı tarama Subsegmenter arter görüntülenmesi (%70) Daha az İV kontrast

18 Akut AE Parsiyel veya tam dolum defektleri Tren yolu görünümü Mural defektler Genişlemiş damarlar

19 Akut AE nin Sekonder Bulguları Pulmoner enfarkt Perfüzyon defektleri Spesifik olmayan bulgular: Atelektazi Plevral efüzyonlar

20 Akut AE nin Sekonder Bulguları Sağ ventrikül yetmezliği: Sağ ventrikül dilatasyonu İnterventriküler septumda sol ventriküle doğru bombeleşme Hepatik venlere kontrast kaçışı Pulmoner emboli indeksinin %60 dan fazla olması

21 Akciğer Embolisinin Seyri Antikoagülasyon yeni pıhtı oluşumunu engeller Doğal trombolitik sistem pıhtıyı eritir

22 Kronik Tromboembolizm Hastaların az bir kısmında Remy-Jardin ve ark.nın çalışmasında % 13 Pıhtının iyileşmesinde aksaklık

23 Kronik AE Pıhtı içinde kalsifikasyon (en duyarlı) Damar duvarıyla devamlı, çevresel pıhtı (geniş açı) Vasküler zarlar Damar çapında küçülme Tam oklüzyon

24 Kronik AE Sekonder Bulgular PHT da ana PA genişlemesi Genişlemiş bronşiyal kollateraller Mozaik perfüzyon Subplevral skarlar

25 AE Tanısında Zorluklar Akut / kronik AE Gerçek AE / artefakt

26 AE Tanısında Zorluklar Teknik Anatomik Çözüm: monitörden bakmak

27 AE Tanısında Teknik Zorluklar Hareket artefaktları Streak artefaktları Yetersiz damar opaklaşması Gürültü (şişman hastalar)

28 AE Tanısında Anatomik Zorluklar Damar ayrımlarında parsiyel hacim ortalaması Kesit düzlemine paralel seyreden damarlar Mukus plakları Opasifiye olmamış venler Lenfatik ve bağ dokusu

29 Anatomik Notlar Pulmoner arterler bronşlara paralel Pulmoner venler bağımsız seyreder Üst loblarda: Pulmoner arterler bronşların periferinde Alt loblarda: Pulmoner arterler bronşların medialinde

30 AE Tanısında Teknik Zorluklar Hareket artefaktları Streak artefaktları Yetersiz damar opaklaşması Gürültü (şişman hastalar)

31 AE Tanısında Anatomik Zorluklar Damar ayrımlarında parsiyel hacim ortalaması Kesit düzlemine paralel seyreden damarlar Mukus plakları Opasifiye olmamış venler Lenfatik ve bağ dokusu

32 Alternatif Tanılar Değişken - tanımlamaya bağlı %5 (Katz 1999) %31 (Garg 1996) %33 (Cross 1996) %67 (Kin 1999) Örnekler: pnömoni, aortik diseksiyon, tümör, plevral / perikardiyal hst

33 Thromboembolism Venöz Tromboembolizm Detection 11% 27% 62% PE Sadece alone AE PE AE ve & DVT DVT Sadece alone DVT

34 BT Venografi VTE için tek bir inceleme Ek kontrast madde verilmeden US ile karşılaştırdığında yüksek doğruluk (accuracy) Okuyucular arasında orta derecede değişkenlik Ek radyasyon

35 BT Venografi AC ler tarandıktan 3 dak sonra Krista iliakus tan dizlere kadar 5-10 mm kolimasyon 2-3 cm aralıkla veya helikal

36 BT Venografide Kısıtlamalar Yetersiz venöz opaklaşma Aterosklerotik hst.a bağlı yetersiz arteriyel akım Metal protezler kalça, femur Diz altı venleri

37 BT Venografide Akut DVT Bulguları Parsiyel dolum defekti Pıhtı ile tamamen dolu ven Vende genişleme Damar duvarında kontrast tutulumu Perivenöz ödem

38 BT Venografide Kronik DVT Bulguları Eşlik eden artere oranla küçük Belirgin kollateral venler Vende kalsifikasyon

39 Tanısal Güçlükler Yetersiz venöz opasifikasyon, karışma artefaktları Artefaktlar: kalsiyum, metal Yağlı lenf bezleri Arteriyel trombüs Venöz varyasyonlar Kan hacminin etkisi

40 BTV Avantajları VTE nin tanısını basitleştirir tek tetkikle akciğerler ve venler değerlendirilebilir İVK, SVK, ilyak ve boyun venlerindeki trombüslerin tanısı Alt ekstremite DVT saptanma oranı ultrasona benzer

41 BTV - Dezavantajları Altın standart kontrastlı venografi ile yapılmış çalışma yok İVKM ile ilgili: anafilaksi, böbrek yetmezliği Radyasyon Diğer tetkiklerle karşılaştırılmalı maliyet yararlılık analizi gerekli

42 AE/DVT Algoritması DVT sempt PE veya PE/DVT sempt US AC gr (-) (+) V/P BTPA - BTV US

43 AE de Algoritma BTPA - BTV (-) (+) Yetersiz kalitede BT BT tekrar veya Anjio / US İyi kalitede BT Yüksek klinik şüphe Anjio Ted