Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

Transkript

1

2

3 SUNUŞ Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ 1966/67 Eğitim döneminde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi nde başladığı Tıp eğitimini, Ekim 1972 tarihinde tamamlamış, 41 yılı aşan meslek hayatının tamamına yakınını akademik ortamda geçirmiş ve bu sırada değişik idari görevler üstlenmiştir. Halen SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Eğitim ve İdari sorumlusu olarak çalışmaktadır Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, evli olup, eşi de emekli öğretim üyesidir (Psikoloji). Üç çocuk ve 4 torun sahibi olup, 3 çocuğundan ikisi Pediatri ve Genel Cerrahi Uzmanı olarak (İstanbul, Eskişehir) hizmet etmektedirler. Diğer çocuğu ise ODTÜ- araştırma görevlisi olup sosyoloji bölümünde doktora yapmaktadır. DEĞERLİ KATILIMCILAR, Klinik Toksikoloji Derneği nin 18. Kongresi Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Rektörlüğü, Kahramanmaraş İl Sağlık Müdürlüğü ve Kahramanmaraş Tabip Odası Başkanlığı nın katkılarıyla Mayıs 2013 tarihleri arasında Kahramanmaraş Saffran Otel Toplantı Salonlarında gerçekleşmektedir. Kongremiz yeni bir format kazandırdığımız Zehirlenmeler Kursu ile başlayacaktır. Hayatımızda Yer Alan Toksik Tehlikeler in ele alınacağı kongremizde yöreye özgü olan Maraş Otu tartışılacak konular arasındadır. Ülkemizin ve Kahramanmaraş ilimizin yer aldığı coğrafyada istenmeyen gelişmeler olmakta ve savaş tehditleriyle karşılaşılmaktadır. Bu olaylar ve tehditlerle ilişkili olarak, kongre programında Kimyasal Savaşta Zehirlenmeler e yer verilmiştir. Bu güncel konu Doğu Akdeniz Yoğun Bakım (DAYOBA) Grubunun değerli katkılarıyla ele alınacaktır. Nadide çiçekleri, yaylaları, uğur böcekleri gibi doğal güzellikleri ve tarihi zenginlikleriyle bilinen Kahramanmaraş ta yapılamakta olan 18. Kongremizin katkılarınız ve katılımlarınızla her zaman ki gibi bilimsel ve sosyal yönden çok verimli ve doyurucu geçeceğine inancım tamdır. Saygılarımla. Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı

4

5

6

7 ZEHİRLENMELER VE GELİŞTİRME KURSU 23 Mayıs 2013, Perşembe KURS DİREKTÖRÜ Doç.Dr.Çetin KAYMAK S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA 1970 yılında Ankara da doğmuştur. İlköğretim ve lise eğitimini Ankara da tamamladıktan sonra, 1988 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ne başlayarak 1994 yılında mezun olmuştur yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır yılları arasında uzman olarak görev yapmıştır yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda yardımcı doçent olarak göreve başlamıştır yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır yılında S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev yapmaktadır.

8 BAŞKANLAR Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA 1943 yılında Bursa da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak çalıştı tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı yılında Reanimasyon Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden emekli olmuştur. Evli ve iki kız çocuk annesidir. Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Aydın-Nazilli de doğdu yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun oldu yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda Anestezi Uzmanı oldu. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Board Sertifikasına sahiptir de Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü nde Toksikoloji bilim alanında doktora eğitimini tamamladı yılında doçentliğe, 2011 yılında profesörlüğe atandı yılında Yoğun Bakım Uzmanı oldu. Halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde çalışmaktadır ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanlığı yapmaktadır. Klinik Toksikoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi dir. Evli ve bir çocukludur. Telefon: (iş), (mobil) Elektronik posta: ve

9 ZEHİRLENMELERDE TEMEL TEDAVİ İLKELERİ Kostik Zehirlenmeleri Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Mantar Zehirlenmeleri Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmeleri Doç.Dr.Çetin KAYMAK S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

10 SiyanürZehirlenmeleri Organofosfat Zehirlenmeleri Doç.Dr. Seval İZDEŞ Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara da doğdu. İlk-ortaokul-liseyi Ankara da tamamladı yıllında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun oldu yılları arasında aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997 yılında uzman olarak çalıştı. 6 ay Özel Yaşam Hastanesinde çalıştıktan sonra, Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde 1998 yılında anestezi uzmanı, 1999 yılında Başasistan, 2001 yılında Klinik Şef Yardımcısı olarak göreve başladı. Yoğun Bakım eğitimi için 2000 yılında Mayo Clinic te bulundu yılları arasında GÜEF F.Toksikoloji Anabilim Dalı nda doktora yaptı yılında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniğine Şef Yardımcısı olarak atandı yılında Doçent ünvanını aldı yılında Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Doçent Doktor olarak atandı. Halen Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görevini sürdürmektedir.

11 Hayvan Isırık ve Sokmaları Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA Kurşun Zehirlenmeleri Dr. Nüvit GÖNÜL

12 Alkol Zehirlenmeleri Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ Afyon, doğumludur. İlk ve orta öğrenimini İzmir de tamamladı yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Diyarbakır Çermik ve Ergani de mecburi hizmet yaptı atrileri arasında Manisa Saruhanlı da pratisyen hekimlik yaptı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dallarında uzmanlık eğitimini 1996 yılında tamamladı. Aynı kurumda 1,5 yıl öğretim görevlisi olarak çalıştıktan sonra 1997 de Yard. Doç. unvanını aldı de Siirt 3.Komando Tugayında Askerlik görevini yerine getirdi ve 1999 Mayıs ayında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyeliği görevine döndü yılında Doçentlik, 2011 yılında Profesörlük unvanını aldı. Halen aynı kurumda görev yapmaktadır. ALKOL ZEHİRLENMELERİ En sık etanol (etil alkol), metanol (metil alkol) ve etilen glikol (antifriz) ile zehirlenmeler görülmektedir. ETANOL (Etil alkol) Etanol, alkollü içecekler (bira; % 4-6, şarap; % 10-20, viski; % 40-45, rakı; % 40-45), dezenfektan amaçlı (% 70) çözeltiler, kolonya (% 40-60) ve bazı gargaralar, tıraş losyonları, parfümler ve ilaçlar içinde bulunur. Toksik Miktar: Yetişkinde akut alınmada öldürücü miktar ml saf etanoldur. Kronik kullanıcıların etanole dayanıklılıkları daha fazladır. Toksik Etki Mekanizması: Merkezi sinir sistemi üzerine baskılayıcı etki yapar Tablo 1. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular Etanol (Etil alkol) Belirti ve bulgular Bulantı, kusma, öfori, çift görme, denge bozukluğu, baş dönmesi, ince motor eşgüdüm kaybı, karar verme ve değerlendirme yetisinde bozulma, yürüme ve denge bozukluğu, letarji, solunum baskılanması, koma Laboratuvar incelemebulguları Metabolik (laktik) asidoz ve ketoasidoz, nonpankreatik hiperamilazemi (tükrükteki izoamilaza bağlı), özellikle çocuklarda hipoglisemi METANOL (Metil alkol) Metanol, ispirto, kaçak üretilen kolonya, rakı ve diğer alkollü içkiler, boya çıkarıcılar, vernik, antifriz, teksir makinası ve araba camı yıkama sıvıları içinde bulunur. Küçük miktarlarda alındığında bile zehirleyici etki yapabildiğinden tanınması çok önemlidir.

13 Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ml (0,5 ml/kg) saf metanoldür. Toksik Etki Mekanizması: Formik aside dönüşerek toksik etkilerini gösterir. Tablo 2. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular Metanol Belirti ve bulgular Evre I (Alınma sonrası ilk saatler) Sarhoşluk, gastrit Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dönem) Halsizlik, baş ağrısı, kusma, karın ağrısı, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme, karyağdı görünümü (tipili bir alanda yürüyormuş gibi), renk saptamada değişiklikler, görme alanında daralma, optik diskte hiperemi ya da solukluk, venöz dolgunluk, papil ödemi, idrarda formaldehid kokusu, karın ağrısı, kusma, ishal, konvülsiyon ve koma, bradikardi, taşikardi, kalp yetmezliği, hipotansiyon, pankreatit, toksik ensefalopati, polinöropati, parkinsonizm, böbrek yetmezliği, Kussmaul solunumu Laboratuvar incelemebulguları Evre I (Alınma sonrası ilk saatler): Ozmolar açıkta artış Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dönem) Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz, ciddi hipopotasemi ETİLEN GLİKOL (Antifriz) Etilen glikol, cam temizleyici çözeltiler ve antifriz içinde bulunur. Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ortalama 100 ml (1,4 ml/kg) dir. Toksik Etki Mekanizması:, asitik metabolitlerine dönüşerek toksik etkilerini gösterir. Tablo 3. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular EtilenGlikol (antifriz) Belirti ve bulgular Evre I (0,5-12 saat): Bulantı, kusma, etanol zehirlenmesinde olduğu gibi geçici sarhoşluk ve öfori, merkezi sinir sistemi baskılanması, koma, hipotoni, hiporefleksi, konvülziyon Evre II (12-24 saat): Taşikardi, takipne, hipertansiyon, hiperventilasyon, hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) Evre III (24-72 saat): Oligüri, hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği ve anüri Laboratuvar incelemebulguları İdrarda kalsiyum oksalat kristalleri, hipokalsemi, yüksek anyon açıklı metabolik asidoz Tanı Ayrıntılı bir öykü ve özenli bir fizik muayene sonucunda belirti ve bulguların saptanmasıyla konur. Ayırıcı Tanı Zehirlenme kuşkusu olan hastada alkol bağımlılığı ile birlikte kolonya ya da ispirto içme öyküsü varsa metanol ile zehirlenme olasılığı düşünülmelidir. Alkollerle zehirlenme düşünülen hastalarda aşağıdaki durumlar gözönüne alınmalıdır: Bağımlılık yapıcı madde alınması

14 Bilinç kaybına neden olan diğer ilaçlarla ya da toksinlerle zehirlenme Hiperglisemi koması Hipoglisemiye neden olan durumlar Pankreatit İnme, subaraknoid kanama Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Havayolu, solunum, dolaşım durumu değerlendirilerek gerekliyse TYD ve İYD uygulanır. Koma, konvülsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir. Kronik alkolizm ya da malnütrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini önlemek amacıyla 100 mg tiamin ven içine verilir. Bu uygulama sırasında anafilaktik şok gelişebileceği unutulmamalıdır. Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz (ph <7,20) varsa; 1-2 meq/kg sodyum bikarbonat İV bolus olarak verilir ve uygulama kan ph sı 7,4-7,5 düzeyine yükselinceye dek yinelenir. Özgül Antidot ve İlaç Etanol: Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla olması nedeniyle metanolün formaldehid ve formik asit gibi toksik metabolitlerine dönüşümünü engelleyerek etki eder. Ağızdan ya da ven içine uygulanır. Etanolle tedavi sırasında hastaların merkezi sinir sistemi baskılanması ve hipoglisemi yönünden izlenmesi gerekir. Tablo 4. Kronik Alkol Kullanımı Öyküsü Olanlarda, Olmayanlarda ve DiyalizSırasında Etanolün Farklı Derişimleri İçin Antidot Dozları Fomepizol (Antizol, 1 g/ml, 1 ve 5 ml vial): Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin özgül inhibitörüdür. Yükleme dozu: Ven içine 100 ml % 0,9 luk sodyum klorür ya da % 5 dekstroz içinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanır.

15 İdame dozu: Ven içine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardından 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalık infüzyonlarla verilir. Fomepizol, hastanın asidozu ve genel durumu düzelinceye ya da ölçülebiliyorsa metanol düzeyi 20 mg/dl nin altına düşene dek sürdürülür. Fomepizolün etanole göre etkisinin daha özgül ve yan etkilerinin daha az olduğu belirtilmesine karşın, klinik açıdan üstünlüğünü kanıtlayan kontrollü araştırmalar bulunmamaktadır. Lökovorin kalsiyum (15 mg lık tablet, 5 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml folinikasit içeren ampul ve flakonlar): Folik asidin etkin biçimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde yardımcı ilaçtır. Yetişkinde 50 mg, çocukta 1 mg/kg (en çok 70 mg) ven içine 4 saatte bir 6 kez uygulanır. Daha sonra, aynı dozda, ağızdan 4-6 saat ara ile, hastanın belirti ve bulguları gerileyinceye kadar 2 gün boyunca verilir. Piridoksin: Etilen glikolün toksik olmayan metabolitlerine yıkılmasını kolaylaştırmak için sıvı desteği ile birlikte 50 mg piridoksin ven ya da kas içine 6 saatte bir, belirtiler düzelinceye kadar verilir. Arındırma Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz. Fazla miktarda alındığında 1 saat içinde mide yıkanabilir. Aktif kömür alkolleri bağlamadığı için kullanılmaz. Metanolün göze bulaşması durumunda, oda sıcaklığındaki su ile 15 dakika yıkanmalıdır. Deri yolu ile bulaşma durumunda, sabun ve su ile yıkanır. Atılmanın Artırılması Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkindir. Aşağıdaki durumlardan her birinde hemodiyaliz yapılır: Destekleyici tedaviye karşın derin metabolik asidoz (ph <7,15) Böbrek yetmezliği Metanol zehirlenmesinde göz bulguları ya da merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu Yoğun destek tedaviye karşın yaşamsal işlevlerin bozulması Ölçülebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol düzeylerinin 50 mg/dl üzerinde olması. Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol düzeyleri saptanamayacak düzeye inene ya da metabolik asidoz düzelene (ph > 7,3) dek sürdürülür. Sevk Ölçütleri Destek tedaviye karşın hastanın durumu düzelmiyorsa, hemodiyaliz ve yoğun bakım gereksinimi varsa, hastalar bu birimlerin olduğu en yakın merkeze, en kısa sürede gönderilmelidir. KAYNAK Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri Alkollerle Zehirlenmeler. Sayfa: (Aynen aktarılmıştır).

16 Parasetamol ve Salisilat Zehirlenmeleri Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ Parasetamol (asetaminofen), ağrı kesici, ateş düşürücüdür. GİS te yan etkisi olmaması, güvenilirliği ve gebelerde kullanılabilmesi üstünlükleridir. Oral alındığında GİS ten hızla emilir ve dk da pik plazma düzeyine ulaşır. Bütün dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazman yarı ömrü 1-4 saattir. %1-3 ü değişmeden, %80 i ise glukuronid veya sülfat bileşikleri şeklinde idrarla atılır. Toksik Etki Mekanizması: Parasetamol büyük oranda karaciğerde glukronik asit ya da sülfat ile konjuge edilerek metabolize edilir. Kalan % 2-4 lük kısmı da mikrozomal enzimlerle toksik metaboliti N-asetil p-benzokinonimine (NAPQI) çevrilir. NAPQI karaciğerdeki glutatyonla bağlanarak detoksifiye edilir ve idrarla atılır. Toksik dozda alındığında, oluşan NAPQI miktarı glutatyonun bağlama kapasitesini aşarak karaciğer ve böbrek hasarına neden olur. Toksik Doz: 6 yaş > çocuk ve yetişkinde bir seferde 200 mg/kg ya da 24 saat içinde toplam 10 gram, 6 yaş < çocukta ise bir seferde > 200 mg/ kg dozda alındığında akut zehirlenmeye yol açar. 6 yaş < çocukta 72 saatten uzun süre ile 100 mg/kg ın üstünde, 6 yaş > çocuk ve yetişkinde 48 saatten uzun süre ile 6 g ya da 150 mg/kg ın üstünde alındığında zehirlenmeye neden olabilir. Alkolizm, uzun süreli açlık ve INH kullanımı gibi parasetamol toksisitesine duyarlılığın arttığı durumlarda toksik dozu günde 4 g ya da 100 mg/kg dır. Tablo 3. Parasetamol Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular Zehirlenme Evreleri Belirti ve Bulgular 1. Evre (ilk -24 saat) Hastada belirti olmayabilir, İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik, Transaminazlarda yükselme 2. Evre (25-72 saat) İştahsızlık, bulantı, kusma, Karın sağ üst kadranında ağrı, Transaminazlarda yükselme, Bilirubin düzeyinde artma, Protrombin zamanında uzama, Böbrek işlevlerinde bozulma 3. Evre (73-96 saat) Fulminan karaciğer yetmezliği (sarılık, pıhtılaşma bozukluğu, hepatik ensefalopati), Çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm Tanı: Öykü ve yapılabiliyorsa serum parasetamol düzeyi ile konur. Özgül Yöntemler:

17 Alındıktan en az 4 saat sonra ölçülen serum parasetamol düzeyi ile, karaciğer hasarı riski öngörülebilir. Serum düzeyi >200 μg/ml ise bu risk yüksektir. Kronik zehirlenmelerde ve alımından 24 saatten daha uzun süre geçmişse değerlendirme yapılamaz. Diğer Laboratuvar İncelemeleri Alınmasını izleyen saat içinde transaminaz (ALT ve AST) düzeylerinin 1000 IU/L yi aşması karaciğer hasarını gösterir, ayrıca protombin zamanı uzar, serum bilirubin ve kreatinin düzeyleri yükselir. Şekil 1. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer hasarı ile ilişkisi (Rumack- Matthew nomogramı) Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi: Gerekiyorsa TYD ve İYD uygulanır. Protrombin zamanı uzamasına bağlı kanama varsa K 1 vitamini verilir Özgül Antidot ve İlaçlar: N-asetilsistein (NAS): NAS karaciğerde eksilmiş glutatyon havuzunu tamamlayarak karaciğeri korur, oral ya da IV uygulanır. Toksik dozda parasetamol alan ve/veya Rumack-Matthew nomogramına göre olası hepatotoksisite riski olan hastalara NAS verilmelidir. Parasetamol alındıktan sonra ilk 8-10 saat içinde verilmeye başlanırsa etkinliği en yüksektir. Bununla birlikte, parasetamol aldıktan 24 saat ya da daha daha fazla süre geçtikten sonra başvuran hastalara; ölçülebilen kan parasetamol düzeyi ya da biyokimyasal testlerlerle kanıtlanan hepatoktoksisite varsa NAS verilmelidir. Hasta ağız yoluyla NAS verildikten sonraki 1 saat içinde kusmuşsa doz yinelenmelidir. Kusmayı önlemek için IV metoklopramid ya da ondansetron verilir, kusma sürüyorsa NAS nazogastrik tüp yardımıyla verilir. İlk 8-10 saat içinde verilmeye başlanırsa etkinliği en yüksektir.

18 Tablo 4. Parasetamol zehirlenmesinde NAS uygulama protokolleri Arındırma: Ağız yoluyla toksik dozda alındıktan sonraki 1 saat içinde mide yıkanır ve aktif kömür verilir. Geç gelen olgularda hemodiyaliz ve hemoperfüzyonun parasetamol ve metabolitlerinin atılmasında yararı yoktur. Oligürik böbrek yetmezliği, tedaviye dirençli asidoz ya da sıvı elektrolit dengesizliği varsa hemodiyaliz yapılır. Sevk Ölçütleri: NAS yoksa, kronik alkol kullanımı öyküsü ve karaciğer hastalığı varsa hastalar donanımlı bir sağlık kuruluşuna gönderilir. KAYNAK Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri Parasetamol Zehirlenmesi. Sayfa: (Aynen aktarılmıştır) SALİSİLAT ZEHİRLENMELERİ Salisilatlar analjezik, antiinflamatuar,antipiretik ve antiagregan etkilerinden dolayı çok yaygın kullanılanılır. Siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile prostaglandin sentezini engelleyerek etkilerini gösterir. En sık kullanılan türevi asetilsalisilik asit (ASA). Tüm salisilat türevleri bir seferde yüksek dozda alındığında akut, uzun süreli yüksek dozda kullanıldığında kronik zehirlenmeye neden olur. Aşırı dozajında birçok organ ve sistemin etkilenmesi ile karmaşık yaşamı tehdit eden ve acil agresif tedavi gerektiren ciddi bir tablo ortaya çıkar. Farmakokinetik: Salisilatın serbest kısmı aktiftir ve %90 ı albumine bağlanır. Terapötik dozlarda karaciğerde inaktif metabolitlerine (salisilürik asit (%75), salisil glukronid ve gentisik asit) dönüştürülür. Yarı ömrü terapötik dozda 2-3 saat, kronik kullanımda 6-12 saat, doz aşımında ise saat kadardır. Kronik kullanımda dokuların doygunluğu nedeniyle günlük doza küçük bir ilave ile zehirlenme oluşabilir. Toksik Doz: Kısa süre içinde mg/kg alındığında hafif ya da orta, 300 mg/kg dan çok alındığında ciddi zehirlenmeye neden olur. Kronik zehirlenme 100 mg/kg/gün den yüksek salisilat 2 günden uzun süreyle alındığında ortaya çıkar.

19 Toksik Etki Mekanizması Belirti ve bulgular; GİS iritasyonu, Solunum merkezinin uyarılması, Metabolizma hızının artması, Karbonhidrat ve yağ metabolizması ve hemostazın bozulması sonucu ortaya çıkar. Zehirlenmenin erken döneminde solunum merkezinin direk uyarılması ile solunumsal alkaloz gelişir. Kemoreseptör trigerzon uyarılması ve GİS e direk etkileri bulantıkusma ya yol açar.gis, deri ve insensibl sıvı kayıpları sonucu dehidratasyon gelişir. Ayrıca HCO 3 atılımıyla oluşan osmotik diürez dehidratasyona katkıda bulunur. Na + ve K + iyonlarının HCO 3 ile birlikte böbrekten atılımı ile serum düzeyleri düşer. Fonksiyonel bir hipokalsemi alkaloza eşlik ederek kardiyak aritmilere ve tetaniye neden olabilir. ASA hücrede mitokondrial oksidatif fosforilasyonu engelleyerek TCA (Krebs) döngüsü enzimlerini ve aminoasit metabolizmasını inhibe eder. Glukoneogenez, glikoliz ve lipid metabolizmasını ise zehirlenmenin orta evresinde stimüle eder. Bu etkiler glukoz, lipid ve O 2 kullanımını artırır. Aminoasit, CO 2, glukoz, ketoasit, laktik ve pirüvik asit üretimi artar. Bu dönemde organik asitlerin renal atılımı ile asidüri görülebilir. Zehirlenmenin geç evresindesalisilat düzeyleri yüksekse progresif dehidratasyona, artan organik asit düzeyleri ile ATN ve ABY ne kapiller geçirgenlik artışı ile pulmoner ve serebral ödeme neden olur. Hipoksi SSS, KVS ve sol sist. Depresyonuna neden olur. Org asitlerin atılamamsı hem met hem sol asidoza neden olur. Kapiller frajilite, trombosit adezyonu azalması, trombositopeni, karaciğer disfonksiyonu öz ellikle kronik zehirlenmede kanamalara yol açar. Zehirlenme akut ya da kronik olsun belirti ve bulgulara göre; Hafif, Orta veya Şiddetli olarak sınıflandırılır. Hafif Zehirlenmeler: Alkalemi (ph>7,4) ve asidüri (ph<6) ile tanımlanır. ASA nın akut doz aşımında ( mg/kg) 3-8 saatte ortaya çıkar. Bu dönemde; Bulantı, kusma, Karın ağrısı, Baş ağrısı, baş dönmesi, Kulak çınlaması, Hiperpne, Ataksi, letarji ve ajitasyon görülebilir. Arter kan gazı hafif bir solunumsal alkalozu gösterir. Kompensatuar renal HCO 3 atılımı serum HCO 3 düzeyini düşürür. Serum glikoz, K+ ve Na+ değerleri, normal ya da olabilir. Elektrolit kaybı, dehidratasyon, hemokonsantrasyon, BUN, kreatinin artışı, İdrar dansite artışı görülebilir. Orta derece Zehirlenmeler: Serum ph~7,4 ve asidüri (ph<6) vardır. ASA nın akut doz aşımında ( mg/kg) saatte ortaya çıkar. Kan gazında kombine solunumsal ve metabolik asidoz vardır. GİS ve nörolojik semptomlar ön plandadır. Ajitasyon, bilinç bulanıklığı, dizartri, dezoryantasyon halüsinasyonlar, Ateş, Asteriksis, sağırlık, solukluk, Taşikardi, taşipne, ortostatik hipotansiyon görülebilir. Lökositoz, trombositopeni, Hipo-, hiperglisemi, Hipo-, hipernatremi, Hipokalemi, BUN, kreatinin artışı, İdrarda keton artışı görülebilir. Şiddetli Zehirlenmeler: Asidemi (ph<7,4) ve asidüri (ph<6) vardır. ASA nın akut doz aşımında (>300 mg/kg) 24 saat sonra ortaya çıkar. AKG da yetersiz solunumsal kompanzasyonlu metabolik asidoz vardır. Dehidratasyon şiddetli olabilir. Hipotansiyon, taşikardi, aritmi, KKY, Oligüri, Hipo-, hipertermi, Papil ödemi, Koma görülebilir. Rabdomiyoliz ve MOF gelişebilir. Lab. orta derece zehirlenmeye benzer ancak çok daha ciddidir. Hipoglisemi daha sıktır. P/A grafide akciğer ödemi görülebilir. BT de beyin ödemi, hemoraji, EKG de elektrolit anomalileri ve son dönemde asistoli görülebilir Salisilat zehirlenmelerinde olası komplikasyonlar: GİS kanaması, PT uzaması, Hepatik toksisite, Miyokardial depresyon, Akciğer ödemi, Aseptik menenjit, Hipofosfolipazemi, Pankreatit, SIADH, MOF, Proteinüri şeklinde görülebilir. Genel mortalite <%1,şiddetli zehirlenmelerde %15 civarındadır. Tablo 1. Salisilat Zehirlenmesinde Toksik Etki Mekanizması ve Klinik Yansıması Mekanizma Klinik yansıma

20 Solunum merkezinin uyarılması Oksidatif fosforilasyon zincirinde bozulma TCA (Krebs) döngüsünün baskılanması Amino asit metabolizmasının baskılanması Glikoneogenezin artması Yağ metabolizmasının artması Akciğerde kapiller geçirgenliğinin artması Trombosit işlevlerinde bozulma Solunumsal alkaloz Böbrekten bikarbonat atılmasında artış Fark edilmeyen sıvı kaybında artış Metabolik asidoz Isı üretimi ve sıvı kaybında artış Hipoglisemi Metabolik asidoz Metabolik asidoz Hiperglisemi Metabolik asidoz Akciğer ödemi Protrombin zamanında uzama Tablo 2. Akut Salisilat Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular Zehirlenmenin derecesi Hafif /orta ( mg/kg) Ciddi (300 mg/kg ın üzerinde) Belirti ve bulgular Hipertermi, kulak çınlaması, sağırlık, bulantı, kusma, dehidratasyon, takipne, letarji ile birlikte şiddetli hiperpne, uyarılabilirlikte artma, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz, konvülsiyon ve koma Şiddetli hiperpne, konvülsiyon, koma, ensefalopati, beyin ödemi, ritim bozukluğu, akciğer ödemi, asidoz, pıhtılaşma bozukluğu, kan basıncında düşme Kronik salisilat zehirlenmesinde (salisilizm) bulantı, kusma, kulak çınlaması, dalgınlık, takipne, hipertermi, dehidratasyon, akciğer ve beyin ödemi, akut böbrek yetmezliği gibi özgül olmayan belirti ve bulgular görülür. Bu nedenle tanı koymak zordur. Tanı Aşırı dozda ilaç alma öyküsüne eşlik eden tipik belirti ve bulgularla konur. Yüksek dozda ilaç alma öyküsü yoksa, nörolojik belirti ve bulgularla birlikte kan gazları ölçümünde karma asit baz dengesi bozukluğu (solunumsal alkaloz, metabolik asidoz) salisilat zehirlenmesini düşündürür. FM de vital bulgular (ısı, SS, TA,Nb sürekli değerlendirilir), kardiopulmoner ve nörolojik fonksiyonlara odaklanılmalıdır. Göz bakısında papil ödemi görülebilir Temel Laboratuar; Arter kan gazı, Kan glukozu, Elektrolitler, BUN, Kreatinin, İdrar bakısıdır. Orta ve şiddetli zehirlenmelerde; Serum Mg, Ca ve ketonlar, KCFT, hemogram,pt,ptt, EKG, Akciğer grafisi istenmelidir. Özgül Yöntemler: Olanak varsa serum salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında serum salisilat düzeyinin mg/dl den yüksek olması ciddi zehirlenmeyi gösterir. Enterik kaplı tabletlerin alınması ya da yutulan tabletlerin sindirim kanalında kitle oluşturması ilacın emilimini geciktirebilir. Bu durumda serum salisilat düzeyi birkaç saat aralıklarla ölçülmelidir. Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dl nin üzerinde ise metabolik asidoz ve bilinç değişiklikleri ortaya çıkabilir. Diğer Laboratuvar İncelemeleri: Olanak varsa sıvı elektrolit dengesizliğinin saptanması için serum sodyum, potasyum, klor, kalsiyum düzeyleri, asit baz denge bozukluklarının saptanması için kan gazları ölçülür. Çocuklar ve alkoliklerde

21 hipoglisemi görülür. Ciddi zehirlenmede karaciğer ve böbrek işlev testleri (ALT, AST, BUN, kreatinin) ölçülmelidir. Akciğer ödemi akciğer grafisi ile tanınır. İdrar alkalileştiriliyorsa idrar ph sı ölçülür. Tedavi Zehirlenmenin şiddetine göre planlanmalıdır. Antidotu olmadığı için tedavide hedef; emilimi sınırlamak, dehidratasyonu düzeltmek, metabolik anomalileri dengelemek ve eliminasyonu artırmaktır. Acil ve Destekleyici Tedavi: Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği uygulanır. Enterik kaplı olmayan ASA tabletlerinin oral yüksek dozda alınmasıyla zehirlenme belirtilerinin başlaması 12 saate dek (12 saat gözlenir), enterik kaplı olanlarda 24 saate dek (24saat gözlenir) gecikebilir. Metabolik asidoz (kan ph< 7,25) varsa sodyum bikarbonat (%8,4 lük 1 meq/ml çözeltisinden 1-1,5 meq/kg) ilk verilecek sıvıya eklenmelidir. Dehidratasyon şiddeti genellikle tahminlerin üzerindedir ve varsa ml/kg/saat hızında % 0,9 luk NaCl 1-2 ml/kg/saat idrar çıkışı gözleninceye dek uygulanır. (%5 Dx, %5 Dx+%0,045 NaCl) Hipoglisemi varsa yetişkinde % 30 luk Dx 80 ml, % 50 lik Dx 50 ml, çocuklara % 10 luk Dx 2,5-5 ml/kg ya da % 20 lik Dx 2-4 ml/kg verilir. Aşırı sıvı yüklenmesi akciğer ödemine yol açar!!! SVB izlenebilirse sıvı durumu, hipotansiyon, ac ödemi KKY açısından yol gösterir. Non kardiyak akciğer ödemi varsa MV ve PEEP gerekebilir. Beyin ödemine beğlı KİBA başın elevasyonu, hiperventilasyon, mannitol gerektirebilir. Konvülsiyonlarda; Glukozlu solusyonlar, Benzodiazepinler (ilk seçenek; erişkinde IV diazepam 5-10 mg, çocukta 0,1-0,3 mg/kg veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg), Fenitoin ve barbitüratlar uygulanır. Hipertermi varsa soğuk uygulanır. Elektrolit anomalileri düzeltilmelidir. Serum K + ve kreatinin düzeylerine bakılarak K + verilmelidir. İdrarın alkalileştirilmesi sırasında hipopotasemi riski artar. Ciddi hipokalemide yetişkine 10 meq/saat (en fazla 40 meq/l, 24 saatte 200 meq) infüzyonla verilmelidir. Çocuklarda 30 meq/l aşılmamalıdır. Anürik hastalara potasyum verilmemelidir. Tetani varsa Ca-klorid veya Ca-glukonat gerekebilir. ASA trombosit agregasyonu ve karaciğerde sentezlenen F u inhibe ederek koagülopatiye neden olur (etki 1 hf sürer). PT, PTT uzamış ise K vitamini verilir. Aktif kanama varsa TDP ve trombosit süspansiyonu gerekebilir. Özgül antidot ve ilaçyoktur. Arındırma: Hasta kusturulmaz. İlaç toksik dozda alınmışsa ve/veya zehirlenme bulguları varsa zehirlenmeyi izleyen 1 saat içinde mide yıkanır, aktif kömür uygulanır. Spontan kusma olsa bile dekontaminasyon yararlıdır. Alkali barsak ortamında kömür-salisilat kompleksi birbirinden ayrılmaması için sık aralarla aktif kömür uygulanması yararlı olabilir. Atılmanın Artırılması: Kc enzim satürasyonu olduğundan atılım böbrek ile olur. İdrarın alkalileştirilmesi: Tek başına diürezden daha etkilidir ve hızlı düzelme sağlar. Ayrıca ASA nın pasif reabs.nunu azaltarak atılımını artırır. Yetişkinde % 8,4 lük Na-bikarbonat çözeltisinden 225 ml (10 ml lik 23 ampul), çocukta ise 25 ml bir saatte verilir. İdrar ph ı, kan K + düzeyi, kan ph sı, serum salisilat düzeyi ve