Karaci erin Primer Habis Tümörleri

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Karaci erin Primer Habis Tümörleri Prof. Dr. Ertu rul Göksoy, Doç. Dr. Metin Kapan G R fi Karaci erin habis tümörleri, primer habis tümörleri ve metastatik (sekonder) tümörleri kapsar. Primer habis tümörler hepatosit ve intrahepatik safra kanallar n n epitel hücrelerinden geliflen karsinomlar, vasküler veya mezenkimal dokulardan kaynaklanan primer habis tümörlerden oluflurlar. Her tümörün kendine özgü özellikleri olmas na ra men, klinik belirtileri benzerdir. Metastatik tümörlerin tan s hastalar n takiplerine ba l olarak primer tümörlere göre daha fazla konmaktad r. Fakat tedavileri, kemo- ve radyoterapiye cevap yetenekleri ve ayr ca etyolojik özelliklerinden dolay farkl l klar gösterirler. Tedavileri ve özellikleri bak m ndan primer ve metastatik (sekonder) olarak iki gruba ayr larak incelenmeleri uygun bir tutumdur. Karaci erin primer habis tümörleri grubu içinde s k görülenler karaci erin hepatosit ve intrahepatik safra kanallar n n epitel hücrelerinden geliflen primer karaci er kanserleridir. Nadir (%1) olarak görülenler bilier kistadenokarsinomlar, kombine tümörler (hepatosellüler-kolanjiokarsinom), hepatoblastom, indiferansiye kanserler ve di er vasküler ve mezenkimal habis tümörlerdir. Primer karaci er kanserleri genifl anlamda iki tiptir: Hepatositlerden kaynaklanan hepatosellüler karsinom (HCC) ve intrahepatik safra kanallar ndan geliflen kolanjiosellüler karsinom (CCC). Primer karaci er kanserlerinin %90 n HCC, %10 unu ise CCC oluflturur. Birbirlerinden ço unlukla histolojik, nadiren immünohistolojik yöntemlerle ayr l rlar. HCC dünyada en s k görülen kanserdir. Bundan dolay yaz da birlikte incelenecek, fakat özellikle s k görülen HCC üzerinde durulacakt r. 159

2 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan ETYOLOJ VE EP DEM YOLOJ Epidemiyoloji Tüm dünyada HCC s kl yüksek olan tümördür. Asya ve Güney Afrika da s kl k 100/ dür. Avrupa ve ABD de de y ll k yeni hasta say s erkeklerde 3-4, kad nlarda 1-2 dir. HCC un Asya k tas nda ve Afrika daki s kl belirgin olarak yüksektir ve bu bölgelerdeki görülme s kl giderek artmaktad r. Baz bölgelerde HCC tek bafl na en s k görülen abdominal tümördür. Bu yüksek risk bölgelerinde etyolojik faktörler, çevresel veya kültüreldir. HCC un yeryüzündeki da l m, hepatit B yüzey antijeni tafl y c l n n da l - m yla belirgin biçimde paralellik göstermektedir. Ço unlukla görülme yafl bat ülkelerinde yafllar aras ndad r, Asya ve Afrika da ise daha genç yafllarda olmaktad r. S kl giderek artmakla birlikte, her y l dünyada yaklafl k kifli HCC dan ölmektedir. Tek bafl na Çin de y ll k bu hastal ktan ölen insan say s dir. Afrika da ortalama görülme yafl dir. Erkeklerde kad nlara göre 4-9 kat daha s k görülmektedir, ancak altta yatan kronik karaci er hastal varsa erkek ve kad nlarda eflit oranda tespit edilmektedir. Etyoloji HCC geliflmesinden sorumlu tutulan veya düflünülen etyolojik faktörler toplu olarak Tablo 1 de gösterilmifltir. Kronik Hepatit B ve C virüsü (HBV ve HCV) infeksiyonu dünya çap nda bafll ca etyolojik faktördür. Asya ve Afrika daki HCC olgular n n %70-80 inde HBV tespit edilmektedir. Hepatit B virüsü DNA s, konak hepatositlerin ve hepatosellüler karsinom hücrelerinin genomuna integre olmufl flekilde saptanmaktad r, fakat herhangi bir direkt onkojenik etkisi olup olmad bilinmemektedir. Afrikal lardaki HCC olgular n- Tablo 1. HCC etyolojisinden sorumlu oldu u bilinen ya da düflünülen risk faktörleri Hepatit B virüsü Hepatit C virüsü Alkolik siroz Hepatik adenom Aflatoksinler Wilson hastal Di er mikotoksinler Bitkisel alkaloidler Oral kontraseptifler Androjenler Vinyl chloride Kontrast maddeler, Thorotrast Sigara Parazitler Alfa 1 antitripsin eksikli i V.cava inferior un membranöz obstrüksiyonu Porfiria 160

3 Karaci erin Primer Habis Tümörleri da c-myc, c-fos ve c-erb-a onkogenlerinin overekspresyonlar gösterilmifltir. Yine baz çal flmalarda da tümör supresör genlerin kayboldu u ortaya konmufltur. HBV tafl y c lar nda HCC geliflimi için relatif risk 9.7 olarak tespit edilmifltir. Kronik olarak HBsAg aç s ndan seropozitif olan hastalarda, serum a-fetoprotein (AFP) düzey taramas ile hepatosellüler karsinom geliflimi erken olarak tespit edilebilmektedir. Bat toplumlar na bak ld nda HCV ünün HCC gelifliminde önemli rol oynad tespit edilmifltir; bu olgular n bir k sm nda HBV ve HCV birlikte bulunmaktad r. Bu iki virüsün HCC gelifliminde sinerjik etkili rol oynad düflünülmektedir. HCV tek sarmall RNA içerdi inden konak DNA s na integre olamaz. Bu nedenle virüsün direkt onkojenik etkisinin varl veya yoksa oluflturdu u kronik nekroinflamatuvar hastal k nedeniyle mi HCC geliflti i tam olarak aç kl k kazanmam flt r. HCC olgular n n %80-90 sirotik karaci er zemininde görülür. Bir hipoteze göre hepatit ve sirozlu karaci erde görülen hücre rejenerasyon oran DNA mutasyonlar na, özellikle de aflatoksin B1 gibi çevresel faktörlerin superimpozisyonuna predispozisyon yarat r. HBV DNA s insan HCC hücrelerinin DNA s na entegre olarak buralardaki onkogenlerle veya tümör supresör genlerle etkileflir. HBV nün X proteini ya p53 ile reaksiyona girer, ya da tümör oluflumunda transaktivatör olarak rol oynar. Entegre olan HBV DNA s n n kanser geliflimine yol açan baz genlerin transaktive eden peptidler salg lad hakk nda kan tlar vard r. Kronik hepatitin indüklenmesindeki rolünün haricinde HCV nin hangi mekanizma ile HCC a neden yol açt kesinlik kazanmam flt r. HCV 1b genotipi, alkol kullan m ve HBV koinfeksiyonu HCV nün HCC a yol açmas n art ran faktörlerdir. Kronik HCV li hastalar n %1,9-7 sinde infekte olduklar ilk iki dekadda HCC geliflmektedir. Herhangi bir nedene ba l sirozda da (örn. alkolizm, hemokromatoz, a1- antitripsin eksikli i veya primer bilier siroz) hepatosellüler karsinom riski yüksektir. ABD de HCC için predispozan faktörlerin en önemlisi alkolik sirozdur, alkolik sirozdan ölen olgular n %8-10 unda HCC saptanmaktad r. Karaci er parazitleriyle yayg n infeksiyon (Clonorchis sinensis), bu tümörlerin Asya daki yüksek s kl ndan en az ndan k smen sorumludur. Mikotoksinlerden biri olan aflatoksinler ad verilen baz mantar (Aspergillus flavus) metabolitlerin, deneysel olarak karaci er tümörlerini oluflturma yetene i oldu u gösterilmifltir. Bunlar Afrika da hepatosellüler karsinomun yayg n oldu u baz bölgelerde üretilen hububatda mevcuttur (örn. yer f st ve taneli bakliyatlar). PATOLOJ HCC ile CCC ço unlukla histolojik, bazen nadir olarak immünohistolojik yöntemlerle ay rt edilebilir. 161

4 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Dünya Sa l k Teflkilat na (WHO, 1994) göre karaci er habis tümörlerinin 6 flekli vard r (parantezdeki görülme oranlar Japonya ya aittir): 1. Hepatosellüler karsinom (%91) 2. ntrahepatik kolanjiokarsinom (periferik safra yollar karseri; %5) 3. Safra yollar n n kistadenokarsinomu 4. Kombine HCC ve kolanjiokarsinom (%1) 5. Hepatoblastom (%0.5) 6. ndifferansiye karsinom. Makroskopik görünüme göre HCC üç flekilde görülür: 1. Massif tip; 2. Nodüler tip; 3. Diffüz tip. Nakashima taraf ndan yap lan s n fland rmada ise dört tip vard r: nfiltratif, ekspansif, mikst infiltratif-ekspansif ve diffüz. Mikroskopik olarak genellikle habis hücreler aras nda çok az stroma vard r ve tümör yumuflak k vamdad r. Tümör yüksek oranda vasküler yap dad r. Bu özellik nedeniyle spontan rüptür olabilir, massif intraperitoneal kanamaya yol açabilir. Rezeksiyon yap labilen tümörlerin yaklafl k %50 si, komflu karaci er stromas n n bask ve kollajenasyonu sonucunda geliflen fibröz bir kapsülle çevrilidir. Bunlarda invazyon, mikrosatellit tümör geliflimi daha azd r. Fibrolamellar HCC: Hepatosellüler karsinomun özel bir fleklidir. Fibrolameller HCC, massif tipin nadir bir fleklidir. Özellikle ABD ve Avrupa da rastlan r ve prognozu belirgin olarak HCC a göre iyidir. Genç yafllarda görülür (ortalama 25 yafl); siroz veya hepatit B virüs infeksiyonu ile iliflkili de ildir. Fokal nodüler hiperplaziye benzeyen histolojik özellikleri vard r. HCC ile fibrolameller tip aras ndaki farklar Tablo 2 de gösterilmifltir. Tablo 2. Hepatosellüler karsinom ile fibrolamellar tipin belirgin farklar Karakteristik özellikler HCC Fibrolamellar tip Erkek/Kad n 4:1-8:1 1:1-1:2 Tümör Multipl nodüller, büyük invazif Tan da iyi s n rl soliter kitle Rezektabilite < %50 %50-75 Ortalama survi 3-4 ay ay AFP art fl %83 %7 HBV (+) %65 %6 162

5 Karaci erin Primer Habis Tümörleri Olgular n %40 35 yafltan önce ortaya ç kar ve HCC olgular n n %1-2 sini oluflturur. Kad nlarda daha s kt r. S kl kla sol lob yerleflimlidir. Karakteristik özelli i keskin s n rl soliter kitle olmas d r, s kl kla küçük satellit nodüller bulunur. Metaztazlar HCC ile ayn d r. Genellikle tan konuldu- unda iyi s n rl d r ve %50-75 olguda rezektabld r. Tan dan sonra ortalama yaflam süresi ay olarak bildirilmektedir. En önemli patolojik özellik HCC un de iflik tiplerinin tan nmas ve özellikle zemininde sirozun olup olmad n n tespit edilmesidir. HCC un makroskopik patolojik görünümü s kl kla efllik eden sirozun olup olmamas na ba l d r, sirotik karaci erde HCC s kl kla multinodüler iken sirotik olmayan karaci erde ise ço unlukla tek kitle halindedir. Normal karaci erden bafllayan tümör homojen kitle olarak bafllar ve sonra satellit lezyonlar oluflturur, ancak satellit lezyonlar ayn segmentte yer al rlar. Sirotik hastalardaki daha yayg n multifokal hastal k muhtemelen terminal evre karaci er hastal n n sonucudur. Karaci erin primer habis tümörlerinden biri de epitelyal kaynakl periferik safra kanallar n n kanserleridir: Kolanjiosellüler karsinom (CCC) veya periferik kolanjiokarsinom. Epitelyal tümörlerin %5-10 unu olufltururlar. Karaci erde yo- un yay lm fl bu tümörler saptand s rada genellikle ekstrahepatik metaztazlar da vard r. Kronik kolestaz, bilier siroz, hemokromatoz gibi patolojilerle birlikte görülürler. Clonorchis sinensis infestasyonu da etyolojide rol oynar. Prognozlar HCC a benzer. Yay lma Genellikle hematojen yay l r; lenfojen yay l m çok azd r. Peripankreatik, perigastrik ve paraaortal, hiler ve hepatoduodenal ligamandaki nodüller tutulabilir. Portal sistemde tümör trombusuyla infiltrasyon %60 kadard r, v. hepatikalarda yaklafl k %25 oran nda tutulum vard r. 2 cm den küçük kanserlerde damar içi tümör ve intrahepatik satellit odak oluflumu %20 oran ndad r. 3 cm de bu oran %50 ye ulafl r. Ekstrahepatik yay l m flu organlara olabilir: Akci erler (%30-50), diyafragma (%10-15), kemikler (%5-20), sürrenal ve periton (5 5-10). HCC lar n %60 nda tan kondu unda ekstrahepatik metaztaz mevcuttur. SINIFLANDIRMA VE EVRELEME TNM s n fland rmas (1997), sadece HCC ve CCC için geçerlidir. Sirozun varl önemli bir prognostik faktördür, fakat TNM s n fland rmas nda yeri yoktur. 163

6 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan UICC (1997) ye göre s n fland rma ve evreleme Tablo 3 ve 4 te gösterilmifltir. Tablo 3. HCC ve CCC için TNM s n fland rmas T T0 T1 T2 T3 T4 N N0 N1 M M0 M1 Primer tümör Primer tümör yok Damar invazyonu olmayan, 2 cm den küçük soliter tümör Damar invazyonu olan, 2 cm den küçük soliter tümör Damar invazyon olmayan, bir lobda multipl, 2 cm den büyük olmayan tümörler Damar invazyonu olmayan, 2 cm den büyük soliter tümör Damar invazyonu olan, 2 cm den büyük soliter tümör Bir lobda, damar invazyonu olan fakat 2 cm den büyük olmayan tümörler Damar invazyonu olsun ya da olmas n, bir lobda 2 cm den büyük multipl tümör Her iki lobda multipl tümör V.porta veya v.hepatika dallar n n tutulumu Safra kesesinin invazyonu Periton bofllu una tümör perforasyonu Bölgesel lenf nodülleri Lenf nodülü metastaz yok Bölgesel lenf nodülü metaztaz var Uzak metaztaz Uzak metaztaz n olmamas Uzak metaztaz n bulunmas Tablo 4. HCC ve CCC için TNM s n fland rmas na göre evreleme EVRE I T1 N0 M0 EVRE II T2 N0 M0 EVRE IIIA T3 N0 M0 IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 EVRE IVA T4 NO/N1 M0 IVB T1-4 NO/N1 M1 164

7 Karaci erin Primer Habis Tümörleri KL N K VE PROGNOZ Klinik semptomlar n ortaya ç kmas ço unlukla kötü prognozlu ilerlemifl tümörü gösterir. Riskli hastalar n (karaci er sirozu, HBs-Ag pozitif) asemptomatik dönemlerde de takibi gereklidir (klinik, US, AFP). Tedavi edilmeyen hastalarda semptomlar n ortaya ç kmas ndan itibaren ortalama yaflam süresi yaklafl k 4 ayd r. Prognoz evreye ve klinik tabloya ba l d r. Prognostik aç dan de iflik klinik s n fland rmalar vard r. Bunlardan biri de Okuda n n Klinik S n fland rmas d r (Tablo 5). Tablo 5. Okuda n n prognostik klinik s n fland rmas 0 puan1 puan Karaci er tutulumu %50 > %50 Ascites Yok var Bilüribin düzeyi 3 mg/dl > 3 mg/dl Albümin düzeyi > 3 g/dl 3 g/dl Evre I: 0 puan Evre II: 1-2 puan Evre III: 3-4 puan Okuda n n I. Evresinde ortalama yaflam süresi 11 ay, II. Evresinde 3, III. Evresinde 1 ayd r. Bir y ll k sürvi I. Evrede %39 iken, II. Evrede %3 tür. Bafll - ca ölüm nedenleri tümör kafleksisi ve karaci er yetersizli idir (%40-50). Semptom ve Bulgular HCC da tan genellikle zordur. Erken vakalarda sa omuza vuran sa üst kadran a r s olabilir. Ancak en s k görülen semptomlar hastal n ilerlemesi ile birlikte ortaya ç kmaktad rlar. Bunlar halsizlik, yorgunluk, ifltahs zl k, üst kar n a r s ve kilo kayb olarak say labilir. Olgular n 1/3 ünde belirgin sar l k görülür. Yine hastalar n %1-10 unda sar l k obstrüktif tiptedir, bu ya nekrotik tümör embolisine ya da bilier sistemin ekstrensek kompresyonuna ba l d r. Karaci er kanserli olgular de iflik klinik flekillerde baflvurabilirler: a. Hasta a r ve/veya hepatomegali ile gelir; b. Karaci er yetersizli i, varis kanamas veya assiti olan sirozlu bir hastada durumun aniden kötüleflmesi; c. Ani, massif intraperitoneal kanaman n geliflmesi (Abdominal katastrof); d. Atefl ve abdominal a r ile akut hastal k bafllamas ; 165

8 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan e. Uzak metastazlar; f. Hiç bir klinik bulgu yoktur, rutin incelemeler s ras nda farkedilir. Hospitalize edilen flüpheli karaci er kanserli olgular n yaklafl k 2/3 ünde abdominal a r ve hassasiyet, dispne, asteni, kilo kayb, hepatomegali, sar l k, ascites, periferik ödem ve portal hipertansiyon vard r. Olgular n yaklafl k %5 inin metastatik lezyonlar vard r ve bunlar s kl kla akci erlerdedir. Küçük bir grup olgunun ilk baflvurusu tümör rüptürü ya da kanamas gibi sebeplerle akut kar n klini i ile olur (abdominal katastrof). Yine küçük bir grup olgu sebebi bilinmeyen atefl yak nmas ile baflvurur. Endemik bölgelerde erkeklerdeki travmatik olmayan akut hemoperitoneumun en s k sebebi HCC dur. Semptomlar n belirginleflmesinden sonra genellikle oldukça k sa süre geçmifltir, bir çal flmada olgular n %75 inde semptomlar n 6 haftadan daha k sa bir süredir oldu u tespit edilmifltir. HCC için spontan rüptür s kl Japonya da %3, Güney Afrika da %8 olarak tespit edilmifltir. HCC için bilier invazyon ya da hemobili insidans ise %2 olarak saptanm flt r. Fizik muayenede hastalar n ço unda hepatomegali veya palpabl kitle vard r ve bu en s k saptanan bulgudur. Karaci er üzerinde arteriel sufl veya sürtünme sesi (friction rub) duyulabilir, her iki bulguda genel olarak olgular n %15-20 si gibi yüksek bir oran nda tespit edilebilir. ntermitan atefl bulunabilir. Bunun d fl nda portal hipertansiyona ait fizik muayene bulgular tespit edilebilir, özellikle varislere ba l gastrointestinal kanama veya ascites görülebilir. Ayr ca HCC ile birlikte birçok paraneoplastik hormonal tablolar ortaya ç - kabilir. Bunlar içinde en yayg n görüleni hipoglisemidir. Bunun d fl nda AFP, globulinler, haptoglobin, seruloplasmin, alfa1 antitripsin, khoriogonadotropin, khoriosomatotropin, ALP ve isoferritin gibi serum proteinlerinde anormallikler saptanabilir. Eritrositoz, hemoliz, plazmositoz ve disfibrinojenemi gibi hematolojik bozukluklar tespit edilebilir. Bunlar d fl nda hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, porfiria, etonolaminüri, psödohiperparatiroidizm, seksüel bozukluklar, hipertrofik pulmoner osteoartropati, tiroksin ba layan globulin art fl ve karsinoid sendrom klinik tablolar görülebilir. Anjiotensin afl r üretimi ile hipertansiyon, sensorimotor polinöropati ve T3, T4, TSH art - fl ile hipertiroidi görülebilir. Laboratuvar Bulgular Hastalar n 1/3 ünde serum bilirubini yükselmifltir. Olgular n di er %25 inde, serum alkali fosfataz artm flt r, fakat bilirubin normaldir. Hastalar n ço unlu unda siroz görüldü ünden bu de iflikliklerin önemini de erlendirmek genellikle zordur. Hepatit aç s ndan serolojik tetkikler yap lmal d r. Hastalar n, yaklafl k %75 i HBsAg veya hepatit C aç s ndan pozitiftir. 166

9 Karaci erin Primer Habis Tümörleri Tümör belirteçleri (markerler): Alfa-fetoprotein (AFP) normalde sadece fetal dolafl mda bulunan dalton molekül a rl nda bir a1-globulindir, do umdan sonra h zla düzeyi düfler ve eriflkindeki normal de eri olan 10 ng/ml düzeyine gelir. HCC lu hastalar n yaklafl k %80 inin ve testis tümörlü baz hastalar n serumunda yüksek düzeyde bulunmaktad r. Alfa-fetoprotein kronik aktif hepatit ile akut viral ve alkolik hepatitte orta derecede yükselmektedir, bu durum karaci er rejenerasyonunun derecesi ile ilgili gibi görünmektedir. Nadiren vücutta akci er, mide, pankreas ve safra yollar gibi baflka yerdeki tümörlerin ürünü olarak da görülebilmektedir. Özellikle teratokarsinom, yolk sac tümörü ve karaci erin metastatik tümörlerinde yükselir. Serumda 200 ng/ml in üzerindeki de erler hepatosellüler karsinomu düflündürür. HBV sirozunda geliflen HCC olgular nda hastalar n %75 inde AFP seviyesinin 400 ng/ml oldu u bildirilmektedir. US ve AFP ölçümü kombinasyonu, Asya daki yüksek risk bölgelerinde karaci er kanseri vakalar n n erken tesbiti için günümüzde tarama protokolü olarak kullan lmaktad r. CCC da AFP daima negatiftir, fakat CA 19-9 yüksektir. Hepatosellüler karsinom olgular nda AFP düzeyindeki de ifliklikler, tümörün geliflme aktivitesi ile orant l d r ve postoperatif olarak, hepatik rezeksiyonun baflar s n n ölçütü fleklinde de kullan labilmektedir. Baflar l rezeksiyondan sonra h zla normal de erine döner. Des-gamma-carboxy prothrombin (DGCP) ve alfa L-furosidase (ALF) da HCC için markerlard r, ancak herikisininde AFP ne üstünlü ü tespit edilmemifltir. Görüntüleme Yöntemleri Bilgisayarl tomografi (BT), ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans (MR) incelemeleri hastalar n %80 inde karaci erdeki lezyonu göstermektedir. MR hepatik venlere yay lmay göstermenin en iyi yoludur. US özellikle yüksek riskli guruplarda tarama testi olarakta kullan lmaktad r. Kronik karaci er hastal olan olgular n rutin takibinde yap lan US ile tümör geliflen olgular n %72.5 i saptanabilmifltir. Befl cm den küçük tümörlerin US ile saptanma oran %92, sintigrafik olarak saptanma oranlar ise %50 olarak bildirilmektedir. Ancak 1-2 cm lik lezyonlar n saptanmas gerek US, gerekse sintigrafik olarak oldukça güçtür. Günümüzde seçkin tan yöntemlerinden biri olan intraoperatif US dir. Spiral BT de hem arteriel hem venöz faz imajlar elde edilebildi inden i.v. kontrastl BT, HCC tan s nda günümüzde en s k tercih edilen yöntem olmaktad r. Bir cm çap ndaki lezyonlar saptanabilir ve ayr ca kitlenin yap s (ya, solid, kistik) ay rtedilebilir. Selektif iyodize ya (Lipiodol) enjeksiyonunu takiben 1-2 hafta sonra BT tarama ile küçük tümörler, anjiografiye oranla daha net 167

10 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan gösterilebilirler. Normal karaci er kontrast maddeyi temizler, ancak hepatocellüler karsinom bunu yapamaz ve opak kal r (fiekil 1, 2, 3). fiekil 1. Soliter bir hepatosellüler karsinomun BT görüntüsü fiekil 2. Sirotik zeminde geliflmifl multisentrik yerleflimli HCC un BT görüntüsü fiekil 3. Kolon kanserli bir hastada multipl karaci er metastazlar n n BT görüntüsü 168

11 Karaci erin Primer Habis Tümörleri Anjiografi: Hepatosellüler karsinomlar genellikle hepatik arterden beslenirler ve %80 i komflu parenkimden daha vaskülerdir. Baz vakalarda, tümörün merkezi nekrotik hale gelmifltir ve sadece periferik bölgeleri hipervaskülerdir. Kolanjiokarsinomalar, genellikle komflu dokudan daha az vaskülerdirler. Hemanjiyomlar, yama tarz nda vasküler göllenme görünümü ile karakterizedirler. Preoperatif anjiografi anatomik varyasyonlar n tespit edilmesinde de önemlidir. En önemli dezavantaj rezeksiyondan sonra kalacak lob arterinin trombozudur. Superior mezenterik anjiografinin venöz faz, portal venin tümör taraf ndan invazyonunu veya oklüzyonu gösterebilmektedir. Ayr ca splenoportografi tümörün intrahepatik yay l m ve portal ven invazyonunu gösterebilmektedir. Evreleme aç s ndan toraks BT ve kemik sintigrafisi önemlidir. Primer tümörün araflt r lmas için gerekirse mide, kolon tetkikleri yap lmal - d r. Laparoskopi HCC tan s nda kullan lan yöntemlerden biridir, özellikle rezeksiyon öncesinde di er yöntemlerle saptanamayan okkült metaztazlar n gösterilmesinde de erlidir. Ayr ca laparoskopi palyatif tedavi amac yla da kullan labilir. Laparoskopik olarak cryoablasyon, alkol injeksiyonu, rezeksiyon veya bu tedavi seçeneklerinin kombinasyonu uygulanabilir. Karaci er Biyopsisi Hastalar n ço unda tan, görüntüleme yöntemleri eflli inde yap lan perkütan ince i ne aspirasyon biyopsisi ile konulabilir. Bu tümörler çok vasküler olduklar ndan perkütan biyopsi risklidir ve ciddi hemoraji komplikasyonu görülme oran yaklafl k %0.4 olarak bildirilmifltir. Ayr ca negatif biyopsiler ya da zemindeki sirotik de iflikliklere ba l de erlendirme güçlükleri düflünüldü- ünde özellikle hastan n rezektabilitesi de erlendirirken sa lad katk çok küçüktür. AYIRICI TANI Klinik görünüm genellikle spesifik de ildir. Kilo kayb ve halsizlikten dolay karaci er kanseri, s kl kla di er abdominal karsinomlarla kar flt r l r. Hepatomegali ve karaci erde bir dolma defekti saptad nda, karaci erde bir primer neoplazm veya metastaz olup olmad saptanmal d r. Arteriografi, biyopsi ve serum AFP düzeyi vakalar n ço unda tan koydurucudur. Sirozlu bir hastada aniden komplikasyonlar geliflti inde, hepatosellüler karsinom olas l - daima ak lda tutulmal d r. Bazen primer hepatosellüler karsinom, eritrositoz, hiperkalsemi, hipoglisemik nöbetler, Cushing sendromu veya virilizasyon gibi metabolik veya endokrin anomalilerle ortaya ç kabilir (Paraneoplastik belirtiler). Ayr ca karaci er kanserini, selim tümörler veya kistlerden ya da hasta ateflliyse karaci er absesinden ay rmak zor olabilir. Karaci erde araflt rma s ras nda ortaya ç kan fokal lezyonlarda izlenecek yollar tablo 6 da gösterilmifltir. 169

12 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Fokal Karaci er Lezyonu Klinik Muayene, Laboratuvar CEA, AFP Ultrasonografi Kistik Lezyon Bilgisayarl Tomografi Solid Lezyon +Septisemi bulgular Piyojenik/ amip absesi Konjenital kist veya polikistik karaci er Hidatik kist +Seroloji Atipik kist Metastaz yok Soliter Akci er grafisi, kemik sintigrafisi +BT/MR spiral BT Hemanjiom Soliter Multipl Anjiyografi Tablo 6. Karaci erdeki fokal bir lezyonda tan ya var lacak yollar Uzak metastaz Biyopsi 170

13 Karaci erin Primer Habis Tümörleri Selim Karaci er Tümörleri Ay r c tan da dikkate al nmas gereken selim karaci er tümörlerinin histolojik klasifikasyonu Tablo 7 de gösterilmifltir. Tablo 7. Selim karaci er tümörlerinin histolojik klasifikasyonu Hepatosellüler Vasküler Di erleri Hepatik adenom Fokal nodüler hiperplazi (fokal siroz, mikst adenom) Nodüler rejeneratif hiperplazi (adenomatosis, nodüler nonsirotik karaci er, diffüz nodüler hiperplazi, parsiyel nodüler transformasyon) Hemanjiom (kavernöz hemanjiom, sklerozan hemanjiom, soliter nekrotik nodül) nfantil hemanjioendotelyoma (kapiller hemanjiom) Mezenkimal hamartom Leimyom Fibroma (fibröz mezoteliom) Lipom Kavernöz Hemanjiom: Hemanjiyom en yayg n selim hepatik tümördür, otopsi çal flmalar nda yaklafl k %2 oranlar nda görülmektedir. Ayr ca karaci- er, deri ve müköz membranlar hariç hemanjiomun en s k görüldü ü organd r. Kad nlar erkeklerden daha s k etkiler, oran 6:1 dir, her yaflta görülebilirler. Ço unlu u küçük soliter subkapsüler geliflimlerdir, laparotomi veya otopsi s ras nda rastlant sal olarak saptan rlar. Ancak 30 cm çapa kadar ulaflanlar bildirilmifltir. Bunun yan s ra nadiren tüm karaci er dokusunun yerini alacak flekilde diffüz hemanjiomatosis geliflimi de görülebilir. Histolojik olarak hepatik hemanjiomlar kavernöz tiptedirler. Mikroskopik olarak, fibröz septalar ile bölünmüfl, endotel ile döfleli, kanla dolu büyük sinüsler olarak görülür. S k olarak tromboz alanlar vard r ve eski lezyonlar kalsifiye olabilir. Ço u asemptomatiktir, 4 cm çap ndan büyük olanlar abdominal a r veya palpabl kitleye neden olabilir. Palpabl kitle ya da hepatomegali en s k saptanan fizik muayene bulgusudur. Ancak hastalar nadiren de olsa spontan rüptüre ba l hemorajik flok tablosu ile gelebilirler. Karaci erin büyük konjenital hemanjiomlar derideki hemanjiomlarla iliflkili olabilmektedir. Ayr ca nadiren hemanjiomlar arteriyovenöz fistül gibi davranabilir; kardiyak hipertrofi ve konjestif kalp yetersizli ine neden olabilir. 171

14 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Kesin tan vakalar n ço unlu unda sintigrafi, kontrastl BT, MR veya anjiografi incelemeleri ile rahatl kla konulur, bu nedenle biyopsi nadiren gerekir, e er biopsi yap lacaksa kal n i ne biyopsisi tehlikelidir, fakat ince i ne aspirasyon biyopsisi daha güvenlidir. US de kavernöz hemanjiomlar genellikle iyi s n rl, soliter, homojen biçimde ekojenik kitleler olarak izlenirler. 4 cm den büyük kitlelerde US görünümü heterojenik ve irregüler s n rl d r. ntravenöz kontrastl BT incelemesinde ço- u kez do ru tan konulur. BT de kontrast madde temizlenmesinin gecikti i vasküler bir lezyon olarak izlenir. Tan da noninvazif ve güvenli bir metod olan sintigrafi de kullan labilir. Teknesyum ile iflaretli eritrositler ile yap lan sintigrafide, BT ile benzer özellikler görülür. Anjiografi, karaci er hemanjiomlar n n tan s nda en do ru tan yöntemidir, arteriografide tümörde yavafl temizlenen (25-30 sn) kontrast madde birikimi saptan r (fiekil 4). fiekil 4. Karaci erde hemanjiomun BT görünümü Ço u selim seyirlidir ve spontan rüptürleri nadirdir, bu nedenle ço u karaci er hemanjiomunda tedavi gerekmez. Bu tür olgularda ancak tan flüpheli ise operasyon gerekebilir. E er laparotomi s ras nda tesadüfen bulunurlarsa hemostaz ile iliflkili potansiyel zorluklardan dolay hemanjioma biyopsi yap lmamal veya ç kar lmamal d r. Bunun d fl nda semptomatik hemanjiomlar, lobektomi veya enükleasyon ile ç kar lmal d r. Tek loba s n rl büyük lezyonlar bile, az miktarda kan kayb ile çok düflük morbidite ve mortalite oranlar ile ç - kar labilmektedir. Cerrahi aç dan uygun olmayan olgularda radyoterapi veya hepatik arter kateterizasyonu ile embolizasyon uygulanabilecek alternatif tedavi seçenekleridir. Tedavi sonras nda kullan lan eksojen östrojenlerin, dev hemanjiomlar n nüksüne neden olabilece i öne sürülmektedir. Hepatik Adenom: Normal karaci erden kayna n alan hepatik adenomlar fokal anormallik veya kitle olarak ortaya ç karlar. Hepatik adenomlar %90 oran nda kad nlarda görülür. Kad nlarda s kl kla 3-5. dekatlarda görülür. Görülme s kl giderek artmaktad r; oral kontreseptiflerin yayg n kullan m n n bu art fltan sorumlu oldu u düflünülmektedir. Oral al nan östrojenler selim 172

15 Karaci erin Primer Habis Tümörleri hepatosellüler neoplazilerin gelifliminde önemli rol oynamaktad r. Özellikle 2 y ldan uzun süredir oral kontraseptif kullananlarda y ll k görülme s kl 3-4/ olarak bildirilmektedir. Tümörler yumuflak, sar renkli, 2-15 cm çap nda iyi s n rl kitlelerdir. Semptom verenlerin ço unlu u, 3-15 cm aras ndad r. Hepatik adenomlar n 2/3 ü soliterdir, kalan multipldir. Histolojik olarak hepatik adenomlar, safra kanallar ve venleri olmayan normal görünüfllü hepatositlerin oluflturdu u kapsüllü homojen kitlelerdir. Çok say da genifl kan damar içerdiklerinden hemorajiye yol açabilirler. Hastalar n yaklafl k yar s asemptomatiktir. Semptomatik olgular n ço unda sa üst kadran a r s veya akut intraabdominal kanama ve flok semptomlar vard r. Bu komplikasyon, tümör içindeki spontan kanaman n periton bofllu u içine rüptüre olmas na ba l d r. Menstruasyon ile akut kanama nöbetleri aras nda s k bir iliflki vard r. Semptom veren hastalar, genellikle karaci erde palpe edilebilen bir kitleye sahiptir. Karaci er fonksiyon testleri ve AFP düzeyleri genellikle normaldir. Karaci er MR, BT ve US incelemesi fokal defekt gösterir. Hepatik anjiografide, lezyonlar avasküler nekroz ve hemoraji alanlar içeren hipervasküler alanlar olarak izlenirler ve hepatosellüler karsinomdan kolayl kla ayr lamayabilirler. Aspirasyon biyopsisi güvenlidir, fakat kal n i ne biyopsisi kanama tehlikesi yüzünden risklidir. Aspirasyon sitolojisinde iyi differansiye hepatosellüler karsinom ile adenom ayr m n yapmak güç olabilir. Semptomatik hepatik adenomlar ç kar lmal d r; akut kanamal hastalarda bu cerrahi giriflim hayat kurtar c olur. Bir k sm wedge rezeksiyon ile ç kar - labilir, fakat derin yerleflimli veya büyük lezyonlar genellikle parsiyel hepatektomi gerektirirler. Hepatik adenomlar, oral kontraseptifler kesildi inde gerileyebilirler. Tümör, periyodik US veya BT incelemeleri ile izlenmeli ve e er büyüyorsa rezeksiyon planlanmal d r. Kitlenin bir hepatosellüler karsinom olma olas l her zaman göz önünde tutulmal d r, çünkü ay r mlar n yapmak için kesin bir kriter yoktur. Gerçekte, laparotomide bile hepatosellüler karsinom ile karaci er adenomunu gözle veya frozen seksiyon inceleme ile ay rmak zor olabilir. Büyük çapl hepatik adenomlar ç kar lmal d r. Çünkü kanama riski yüksektir. Hastalar n ço unlu u, cerrahi rezeksiyon sonras sekelsiz iyleflmektedir. Oral kontreseptifler tüm vakalarda kesin olarak kesilmelidir. Radyoterapi ve kemoterapinin tedavide de eri yoktur. Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH): Habis potansiyeli olmayan selim bir lezyondur. Kad nlarda iki kat daha s k görülmektedir. Ortalama görülme yafl yaklafl k 40 t r, fakat her yaflta görülebilir. Oral kontraseptif ajanlar n kullan - m bu tümörün geliflimini veya ilerlemesini uyarabilmektedir. Makroskopik olarak tümör iyi s n rl, sert yap da, genellikle 2-3 cm çap nda subkapsüler kitledir. Semptomlu hastalarda lezyonlar, 4-7 cm çap nda ve nadiren multipldir. %80 i, soliterdir. 173

16 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Fokal nodüler hiperplazisi olan hastalar n ço u asemptomatiktir. Semptomatik olgularda sa üst kadranda a r, rahats zl k hissi ve bazende sa üst kadranda kitle ile ortaya ç kmaktad r. Hepatik adenomlar n tersine bu lezyonlar nadiren büyür veya kanarlar, asemptomatik lezyonlar n do al gidifli selimdir. Sorun di er karaci er neoplazik kitlelerinden ayr m n yapabilmektedir. Diffüz fokal nodüler hiperplazisi olan hastalarda portal hipertansiyon geliflebilir. Hepatik fonksiyon testleri ve AFP düzeyi genellikle normaldir. Hepatik sintigrafiler genellikle dolum defekti göstermezler. BT, tümörü ve genellikle santral skar göstermektedir. Arteriografik görünümü hipervaskülerdir. Oral kontraseptif kullanan hastalar bu ilaçlar b rakmal d r. Semptomatik lezyonlar ç kar lmal d r, asemptomatik olanlara müdahele edilmemelidir. Fokal nodüler hiperplazi kesin olarak frozen seksiyon incelemede tan mlanabilir. Küçük ve yüzeyel lezyonlar lokal eksizyonla ç kart labilirler. Ç kart lmalar için majör hepatik rezeksiyon gereken olgularda insizyonel biopsi yap lmas gerekir, tan kesin olarak FNH ise lezyon yerinde b rak labilir. Ancak hepatosellüler karsinom ile birlikte olabilece i, bunun için multipl biyopsiler gerekebilece i unutulmamal d r. Kesin tan s konulam yorsa lezyon ç kart lmal - d r. Nodüler Regeneratif Hiperplazi: Sirotik olmayan, diffüz hepatosellüler bir patolojidir, multipl nodül ve aralarda hepatik atrofi alanlar ile karakterizedir. S kl kla portal hipertansiyon ile birliktedir. Sirozdan farkl olarak yo un fibroz bulunmaz. Portal hipertansiyon nodüllerin portal venöz ak m engellemesi sonucu ortaya ç kar. S kl kla myeloproliferatif, lenfoproliferatif ve kollajen doku hastal klar ile birlikte görülür. Kronik hastal klar ile birlikte görülmesi, bu hastal klara ba l olarak kullan lan ilaçlar sonucu geliflti ini de düflündürmektedir. Ascites yoktur, nadiren nodül rüptürü ile hemoperitoneum geliflebilir. Tedavi ço u kez portal hipertansiyona yönelik olarak planlan r, ancak nadiren olgular karaci er transplantasyonu için uygun adayd rlar. KORUYUCU TEDAV Hepatosellüler karsinomun önlenmesi hakk ndaki çal flmalarda son y llarda önemli ad mlar at lm flt r. Karaci er kanserinde koruyucu hekimlik aç s ndan dönüm noktas n HBV ye karfl Tayvan da bafllat lan afl lama program oluflturmufltur. WHO nun son önergesine göre HBV ye yönelik afl lama tüm çocuklar ve eriflkinler için bütün ülkelerde uygulanmal d r. Bu önerge afla da tan mlanan program n sonucunda belirlenmifltir. Tayvan da HCC de sirozun kontrolüne yönelik program 1984 de bafllat lm flt r. Tüm HBV(+) annelerden do an yenido anlara plazmadan elde edilen Pastör afl s uygulanm flt r: 5 mg i.m. olarak 1, 5 ve 9. haftalarda; rapeli ise 12 ayda yap l r da programa tüm yenido anlar, 1987 de afl lanmam fl tüm okul öncesi çocuklar, risk alt ndaki t bbi personel ve ailesinde bulaflt rma riski olan HbsAg-pozitif kifliler bulunanlar dahil edilmifltir. HCC nin ortalama insidans 6-14 yafl ndaki çocuklar 174

17 Karaci erin Primer Habis Tümörleri aras nda y llar aras nda de 0,7 den 0,36 a gerilemifltir. HBV tafl y c l ise yafl popülasyonunda %10 dan %0,9 a gerilemifltir. TEDAV Tedavi lkeleri Cerrahi tedavi karaci er kanserinin tek potansiyel küratif tedavisidir. Rezektabiliteye etki eden birçok faktör vard r: Tümörün evresi, lokal yay l m, genel durum, karaci er fonksiyonlar n n durumu. Rezeksiyon oran kliniklere ve literatüre göre çok farkl l klar göstermektedir; genellikle %6 ile 52 aras nda de iflmektedir. Rezeksiyonu etkileyen en önemli faktörlerden biri geride kalacak karaci erin fonksiyonel durumudur. Sirotik hastalarda Child-Pugh s n flamas na göre bu durum tespit edilmelidir. A r sirotik hastalarda rezeksiyon mümkün de- ildir, tümörün flartlar iyiyse karaci er transplantasyonu tart fl labilir. Küratif tedavinin uygulanamad, hatta rezeksiyonun mümkün olmad durumlarda lokal tedavi (alkol injeksiyonu, termokoagülasyon v.b.), regional tedavi (regional intrahepatik kemoterapi, kemoembolizasyon), sistemik kemoterapi ve hormon tedavisi düflünülmelidir. HCC tedavisinde izlenecek algoritm Tablo 8 de gösterilmifltir. Tablo 8. HCC da karaci er fonksiyonlar na ve cerrahi kontrendikasyona göre izlenecek tedavi ilkeleri Karaci er fonksiyonlar Normal Düflük, s n rda Child A (B) Ciddi, a r Child (B) C Cerrahi Tedavi Büyük S n rl Minimal Rezeksiyon Transplantasyon Operatif Kontrendikasyon Transarteriel Kemoembolizasyon Non-operatif tedavi Perkutan Alkol njeksiyonu Sistemik Kemoterapi/Hormon Tedavisi 175

18 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Cerrahi Tedavi Karaci er Rezeksiyonu Son 25 y l içinde rezeksiyon tekni indeki geliflmeler ameliyat ve hastane mortalitesini %10-25 lerden %5 in alt na düflürmüfltür. Ayn flekilde postoperatif mortalite de azalm flt r (postoperatif kanama, safra kaça, abse oluflumu, pnömoni v.b.). Tümör yay l m n ve rezektabiliteyi de erlendirmede preoperatif tan yöntemlerine ra men diagnostik laparoskopiyi operasyon öncesi yapman n faydas vard r. Ayr ca ameliyat s ras nda intraoperatif ultrasonografinin de lokalizasyon ve rezektabilite yan nda farkedilmemifl nodülleri bulmada faydas bulunmaktad r. Rezeksiyon için tümör karaci ere s n rl olmal d r; uzak metastaz, portal veya hepatik venlerde tromboz geliflmemifl olmas önemlidir. Rezeksiyon s n - r nda tümör bulunmamal d r. 3 odaktan fazla yerdeki lokalizasyon, damarlara invazyon, sirozdaki gibi kötü karaci er fonksiyonlar kötü prognozu gösterir. Ortalama 5 y ll k sa kal m oran iyi durumdaki hastalarda %20 ile 40 kadard r. Fibrolameller tipte ise %60 d r. Karaci er kanserlerinde küratif rezektabilite oran ço unlukla %25 i geçmemektedir. Sirotik durum ileri derecede ise s n rl, minimal rezeksiyon bile akut karaci er yetersizli ine yol açabilir. Karaci er parenkiminin ve fonksiyonlar n n yeterli olmas halinde karaci- erin %70-75 inin ç kar lmas yaflamla ba daflmaktad r. Genifl rezeksiyon sonras nda karaci er fonksiyonlar birkaç hafta azalmakta, fakat karaci erin ola- anüstü rejenerasyon kapasitesi h zla yeni fonksiyon görebilen hepatositleri gelifltirmektedir. Parsiyel hepatektomiden sonra 24 saat içinde hücre replikasyonu aktif hale gelir ve organ n orijinal a rl na ulaflmas na dek sürer. Belirgin rejenerasyon 10 gün içinde oluflmakta ve süreç 4-5 haftada tamamen sonlanmaktad r. Ç kart lan loblar tekrar oluflmamaktad r. Yerine yeni lobüllerin oluflumu ve rezidüel lobüllerin ekspansiyonu ile geliflme tamamlan r. Hepatik rejenerasyon için gerekli uyar n n, hepatosit geliflme faktörü, TGFa, hepatopoietin B ve TGFb1 disinhibisyonunu içerdi i düflünülmektedir (Kapan, Eur Surg Res, 1996). Genifl rezeksiyon sonras karaci erin fonksiyonel kapasitesi de azald için preoperatif de erlendirme oldukça önem tafl r. Sirotik hastalarda rezeksiyon çok tehlikelidir. Sirotik rezidüel karaci er dokusu, gerekli metabolik ihtiyaçlar karfl layamaz. Ayr ca sirotik karaci er dokusunun rejenerasyon yetene i de azd r. Karaci er anatomisinin daha iyi anlafl lmas yla ve ameliyat tekniklerinin geliflmesiyle karaci er rezeksiyonlar n n daha genifl anlamda, en düflük mor- 176

19 Karaci erin Primer Habis Tümörleri bidite ve mortalite oranlar yla yap labilmesi mümkün olmufltur. Elektif ve normal flartlarda cerrahi mortalite %1 in alt ndad r. Karaci erin cerrahi anatomisinde damar ve safra yollar n n da l m na göre fonksiyonel ve anatomik olarak ba ms z lob ve segmentler vard r. Sa ve sol lob aras ndaki s n r falsiform ligaman de ildir. Safra kesesi yata ndan, arkaya vena kava inferiora do ru giden bir çizgi ile karaci er sagital planda sa ve sol loba ayr l r. ABD deki terminolojiye göre sa lob anterior ve posterior, sol lob falsiform ligamanla lateral ve medial segmentlere ayr l r. Avrupal müelliflere göre say larla ifade edilen sekiz segmente ayr l r: I-VIII (Couinaud, Bismuth) (fiekil 5). A. Sa hemihepatektomi B. Sol hemihepatektomi C. Sa trisegmentektomi D. Lateral segmentektomi Umbilikal fissür Sa hepatik duktus Sol hepatik duktus A C B D fiekil 5. Karaci er segmentleri (I-VIII) ve standart rezeksiyon çeflitleri: A. Sa hemihepatektomi; B. Sol hemihepatektomi; C. Sa trisegmentektomi; D. Lateral segmentektomi 177

20 Ertu rul Göksoy, Metin Kapan Fonksiyonel ve anatomik olarak ba ms z arter, porta ve hepatik dal ve safra yollar bulunan lob ve segmentlerin rezeksiyonu mümkündür. Küçük tümörlerde veya lezyonlarda yap lan anatomik olmayan veya atipik rezeksiyonlar n d fl ndaki anatomik rezeksiyon flekilleri vard r. Ayn anlamdaki terminolojik isimlendirmeler birlikte yap l r. Standart rezeksiyon çeflitleri flunlard r (fiekil 5): 1. Sa hemihepatektomi (Sa lobektomi veya hepatektomi): Sa lobun ç - kar lmas d r. V, VI, VII, VIII. segmentleri kapsar. 2. Sol hemihepatektomi (Sol lobektomi veya hepatektomi): Sol lobun ç - kar lmas ifllemidir. II, III ve IV. segmentleri içerir. Bazen 1. segmenti de kapsar. 3. Sa trisegmentektomi (Geniflletilmifl sa lobektomi veya hemiepatektomi veya hepatektomi): Sa lobla birlikte sol lobun medial segmentinin de ç - kar lmas d r. V, VI, VII, VIII ve IV. Segmentleri, gerekirse I. segmenti de kapsar. 4. Sol trisegmentektomi (Geniflletilmifl sol lobektomi veya hepatektomi): Sol lob ve sa lobun anterior segmentinin de birlikte ç kart lmas d r. I, II, III, IV, V ve VIII. segmentleri kapsar. 5. Lateral segmentektomi: Sol lobun lateral, yani II ve III. segmentlerin ç - kar lmas d r. Baz yazarlar (L.H.Blumgart) falsiform ligaman da esas alan adland rmalar yapmaktad rlar. Sa ve sol hepatektomide safra kesesi yata ile v.cava inferior aras ndaki plan geçerli iken, falsiform ligamana ba l olarak lateral segmentektomiyi sol lobektomi, geniflletilmifl sa hepatektomiyi sa lobektomi olarak tan mlamaktad rlar. Parsiyel veya tam vasküler oklüzyon (Pringle manevras ) sayesinde lob ve segment rezeksiyonlar mümkün olmaktad r. Postoperatif dönemde, özellikle sirotik hastalarda, genifl rezeksiyon yap - lanlarda takip çok önemlidir. Cerrahi yo un bak m flartlar nda izlenmelidir. Ex-Situ Karaci er Rezeksiyonu Ante-situm veya ex-situ karaci er rezeksiyonu 1974 de Fortner taraf ndan ortaya at lm fl, 1988 de Pichlmayr taraf ndan gelifltirilmifl bir ameliyat fleklidir. Genifl rezeksiyonu imkans z k lan, v.cava inferior a infiltrasyon gibi durumlarda rezektabilite flans n art r c bir yöntemdir. Karaci er in-situ perfüze edilip hipotermik flartlarda ex-situ rezeksiyon yap l r. Transplantasyondaki gibi perfüzyondan sonra total hepatektomi yap l r (fiekil 6). Tümörlü dokular infiltre v.cava gibi yap larla birlikte rezeke edilir, geride kalan karaci er dokusunun ba ms z arteri, safra yolu, v.porta dal ve v.hepatica s ven veya sentetik greftlerle haz rlanm fl yeni v.cava inferior a, a.hepaticaya ve safra yollar na veya enteral sisteme anastomoze edilmesi tek- 178