Böbrek Travmalarına Ürolojik Yaklaşım Urologıc Approach In Renal Trauma Orjinal Arastirma

Transkript

1 Böbrek Travmalarına Ürolojik Yaklaşım Urologıc Approach In Renal Trauma Orjinal Arastirma Başvuru: Kabul: Yayın: Mehmet Balasar 1, Abdülkadir Kandemir 1, Necdet Poyraz 2, Emil Civazade 1, Mehmet Kılınç 1 1 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD 2 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji ABD Özet Abstract Amaç: Bu çalışmada, kliniğimize böbrek travması nedeni ile yatırılıp tedavisi yapılan hastaların dosyaları geriye dönük olarak irdelendi. Sonuçlar literatür eşliğinde tartışıldı. Gereç ve Yöntem: Travma nedeniyle acile başvurup böbrek travması tanısıyla üroloji kliniğinde takip ve tedavisi yapılan 16 hasta geriye dönük olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, lateralizasyon, yaralanma şekli, tanı yöntemleri, böbrek hasarı ve tedavi yaklaşımları açısından gözden geçirildi. Böbrek travması, İV kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT), Ultrasonografi (USG) ve tek gebe hastamız da Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ile değerlendirildi. Böbrek hasarı AAST (American Association for the Surgery of Trauma) ölçütlerine göre derecelendirildi. Bulgular : 16 hastanın 3 ü çocuk olup 12 (%75) si künt, 4 (%25) ü kesici-delici yaralanma şeklindeydi. Erkekkadın oranı; 1.3:1 idi. Bu hastaların 11 (%69) inde travma sağ, 5 (%31) inde sol böbrekte idi. Delici-kesici yaralanma ile başvuran 4 hastanın 2 si (%12.5) ateşli silah yaralanması, 2 si (%12.5) hastada delici-kesici alet yaralanması idi. Künt yaralanma ile başvuran hastaların 6 sı (%37.5) yüksekten düşme, 5 i (%31.3) trafik kazası, 1 i (%6.2) ise darp idi. Toplam 5 hastaya acil laparotomi ile 4 hastaya nefrektomi, 1 hastaya parsiyel nefrektomi yapıldı. Parsiyel nefrektomi yapılan hastanın travmasına eşlik eden dalak yaralanması da mevcut olduğundan genel cerrahi tarafından splenektomi yapıldı. Diğer hastalar konservatif olarak takip edildi. Sonuç : Böbrek travmalı hemodinamisi stabil olan hastaların konservatif tedavi ve takibi ile böbrek fonksiyonlarının korunması sağlanmış olup nefrektomi oranları azalmaktadır. Buna karşın acil laparotomi endikasyonu konulan hastaların tedavisi total/parsiyel nefrektomi ile sonuçlanmaktadır. Purpose: In the present study, patient records admitted and treated in our clinic with renal trauma diagnosis were evaluated retrospectively. The outcomes were discussed according to the findings in the current literature. Method: The records of 16 patients visiting the Emergency Unit for renal trauma and referred to the urology clinic were studied retrospectively. Patients records were reviewed with regard to gender, age, lateralization, injury type, diagnostic methods, and treatment approaches. Renal trauma was evaluated using contrast enhanced computed tomography, ultrasound imaging and in the single pregnant case using MRI. Kidney damage was graded according to the criteria of AAST (American Association for the Surgery of Trauma) (Table 1). Results : Out of the 16 patients, 3 were children, 12 (75%) had blunt and 4 (75%) had penetrating sharp object injuries. Male to female ratio was 1.3:1. In 11 of these patients (69%) renal trauma was on the right and in 5 (31%) on the left flank. Out of the 4 patients with penetrating sharp object injuries, 2 (12, 5%) had gunshot wounds the other 2 (12, 5%) had stab wounds. Out of the 12 patients with blunt injuries, 6 caused by falling from height (37, 5%), 5 by traffic accidents (31, 5%), and one by assault (6, 2%). 5 patients underwent urgent laparotomy, 4 nephrectomy, and 1 partial nephrectomy. As the patient who underwent partial nephrectomy had also a spleen injury, the general surgery unit conducted a splenectomy. The remaining patients had a conservative follow up. Conclusion : In hemodynamically stable renal trauma patients kidney functions are preserved with conservative treatment and follow-up and thus of nephrectomy rates decreased. On the other hand, patients with urgent laparotomy indications end often up with partial nephrectomy or nephrectomy. Sorumlu Yazar: Mehmet Balasar, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD The Cystoscope ( ) Sayfa 216

2 Anahtar kelimeler: Böbrek, Travma, Görüntüleme, Tedavi Keywords: Kidney, Trauma, Imaging, Treatment Giriş Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte travma sıklığında ve oluş şeklinde değişiklikler meydana gelmiştir. Ürogenital sistem travmaları, genellikle diğer organ yaralanmalarına eşlik etmekte ve en sık parenkimatöz organ olan böbrekte karşılaşılmaktadır. Böbrek travmaları tüm travmaların yaklaşık %1-5 ini, abdominal travmaların ise %10 unu oluşturmaktadırlar [1-3]. Erkek/kadın oranı 3/1 olup, böbrek hasarları oluş mekanizmasına göre künt ya da penetran olarak sınıflandırılmaktadır [4-6]. Kırsal kesimde %90-95 gibi yüksek oranda künt travma izlenirken, kentsel kesimde penetran yaralanma oranı %20 nin üzerindedir [7,8]. Son 20 yılda, görüntüleme tekniklerindeki ve tedavi stratejilerindeki gelişmeler pedikül yaralanması dışındaki tüm künt böbrek travmalarında cerrahi girişim gereğini azaltırken böbrek bütünlüğünün korunmasını artırmıştır [9-11]. Gereç ve Yöntemler Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi acil servisine, yılları arasında travma nedeniyle başvuran, yapılan araştırmalarda izole böbrek travma ve/v eya ek organ yaralanması saptanarak üroloji kliniğine yatırılıp tedavisi yapılan 16 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların acile başvuru nedenleri, yapılan laboratuar ve radyolojik görüntüleme sonuçları, tespit edilen organ yaralanmaları ve dereceleri, uygulanan tedavi seçenekleri geriye dönük olarak incelendi. Böbrek travması American Association for the Surgery of Trauma (AAST) nın ölçütlerine göre derecelendirildi [12,13] (Tablo 1). Tablo 1 Böbrek için yaralanma şiddet skoru * # Bulgular Böbrek travması ile takip edilen 16 hastanın 3 ü çocuk olup ortalama yaş 35,6 (7-68), erkek-kadın oranı; 1.3:1 (9 erkek, 7 kadın) idi. Acile başvuran hastanın ilk olarak hemodinamik stabilizasyonu sağlandıktan sonra radyolojik görüntüleme yöntemi olarak Ultrasonografi (USG) kullanıldı. Travma derecesinin belirlenmesi için İV kontrastlı Bilgisayarlı The Cystoscope ( ) Sayfa 217

3 Tomografi (BT) ve/veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) tetkiklerine başvuruldu. Böbrek travmasının 12 si (%75) künt, 4 ü (%25) delici-kesici yaralanma şeklinde olup, 11 i (%69) sağ, 5 i (%31) sol böbrekte idi. Künt yaralanma ile başvuran toplam 12 hastanın 6 sı (%37,5) yüksekten düşme, 5 i (%31,3) motorlu araç kazaları, 1 i (%6,3) ise darp idi. Delici-kesici yaralanma ile başvuran toplam 4 hastanın 2 si (%12,5) ateşli silah yaralanması, 2 si (%12,5) ise delici-kesici alet yaralanması idi. Toplam 14 (%87,5) hastada makroskobik hematüri görüldü ve hematüri görülmeyen 2 hasta delici-kesici yaralanma mevcut olup AAST ye göre dereceleri Grade III dü. AAST derecelendirilmesine göre hastaların 2 sinde Grade II, 9 unda Grade III ve 5 inde Grade V böbrek travması tespit edildi. Grade V böbrek travması olan bir hastamızda ek organ hasarı olarak dalak yaralanması saptandı (Tablo 2). Tablo 2 Böbrek Yaralanması Olan Hastaların Dağılımı Hemodinamisi stabil Grade II-III böbrek travması olan hastalar konservatif olarak tedavi edildi. Konservatif tedavi olarak sekonder enfeksiyonlara karşı antibiyotik profilaksisi, paranteral sıvı desteği, yatak istirahati, immobilizasyon ve yakın gözlem uygulandı. Grade III yaralanması olan takiplerinde Hb değeri 8 g/dl altına düşen, taşikardi saptanan bir hastaya toplam 2 ünite, Grade V böbrek travması bulunan hemodinamik insitabilite izlenen 5 hastaya toplam 21 ünite eritrosit süspansiyon transfüzyonu yapıldı. Böbrek hasarı Grade V olan toplam 5 hastanın hemodinamik insitabilitesinin bozulması üzerine acil laparotomi yapıldı. Bu hastalardan 2 sinde ateşli silah yaralanması diğer 3 hastada künt travma sonucu böbrek yaralanması saptandı. Ateşli silah yaralanması olan bir hastada renovasküler hasar ve ciddi kanama tespiti üzerine nefrektomi yapılırken, diğer ateşli silah yaralanması olan hastaya parsiyel nefrektomi yapıldı. Parsiyel nefrektomi yapılan hastanın dalak yaralanması da mevcut olduğundan genel cerrahi ekibi tarafından splenektomi yapıldı. Künt travmalı böbrek hasarı Grade V olan toplam 3 hastaya nefrektomi yapıldı. Bu hastalardan biri 7 haftalık gebe olup bu hastada böbrek yaralanması MRI görüntüleme ile tespit edildi (Şekil 1). The Cystoscope ( ) Sayfa 218

4 Şekil 1 : Şekil 1 Tüm hastalar sağlıklı olarak taburcu edildi. Ortalama 12 (2-60) ay kadar takiplerinde herhangi sorun yaşanmadı. Tartışma ve Sonuç Dördüncü dekat altında hayatı tehdit eden en önemli neden travmadır [15]. Böbrek travması çeşitli mekanizmalarla oluşabilir. Motorlu araç kazaları böbrek hasarına neden olan künt karın travmasının en sık nedenidir [4]. Kliniğimizdeki böbrek travmalarının en sık nedeni yüksekten düşme olup motorlu araç kazası ikinci sıradadır. Böbrek travmalarının çoğunlukla erkeklerde görüldüğü, bu travmaların %72 sinin yaşları arasında olduğu ve travmanın en sık sol tarafta olduğu bildirilmiştir [14,16]. Genel olarak künt böbrek yaralanmaları (%80-90) ve delici-kesici böbrek yaralanmaları (%10) olarak sınıflandırırlar. Bizim çalışmamızda yaş ortalaması 35,6, erkekkadın oranı;1.3:1 olup %75 künt, %25 delici-kesici travmaydı. Literatürün aksine bunların %69 u sağ tarafta, %31 i sol tarafta idi. Çoğu böbrek travmaları hematüri ile ilişkili olup daha çok şiddetli travmalarda hematürinin şiddeti artabilir (%95), ancak üreteropelvik bileşke avülsiyonu ve böbrek pedikül yaralanmasında hematüri olmayabilir [17]. Çalışmamızda 14 (%87,5) hastada makroskobik hematüri görüldü ve hematüri görülmeyen 2 hasta delici-kesici yaralanma mevcut olup AAST ye göre dereceleri Grade III dü. Böbrek travmalarında tedavideki temel amaç, böbrek fonksiyonlarını korumak, morbidite ve mortalite oranlarını azaltmaktır [16,18]. Bu amaçla, özellikle konservatif tedavinin künt travmalara bağlı böbrek yaralanmalarının çoğunda ve bazı delici-kesici böbrek yaralanmalarında yeterli olduğu savunulmaktadır [6,19]. Genellikle künt travmalarda görülen böbrek yaralanmalarının %90 ı hafif yaralanma şeklinde olduğundan konservatif tedavi önerilmektedir [16,18]. Konservatif tedavinin düşük komplikasyon oranları ile nefrektomi oranlarını azalttığı bildirilmiştir [20,21]. Biz de kliniğimizde böbrek travma derecesi Grade V olan 2 delici-kesici, 3 künt travmalı toplam 5 hastanın hemodinamik insitabilitesinin bozulması üzerine acil laparotomi ile 4 nefrektomi, 1 parsiyel nefrektomi yaptık. Diğer hastaları kliniğimizde konservatif olarak sıkı takip ederek durumlarını stabil hale getirdik. Böbrek travmalarında USG duyarlılığı düşük olup, böbrek yaralanmalarının saptanmasında tartışmalıdır [22]. Bu yöntemin başlıca avantajları çabuk yapılabilmesi, non-invazif ve düşük maliyetli olması, peritoneal sıvı koleksiyonunu belirleyebilmesi, radyasyon veya kontrast madde gerektirmemesi gibi avantajları sebebiyle The Cystoscope ( ) Sayfa 219

5 öncelikle ve en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir [23]. Ayrıca USG, travma geçiren hastalarda noninvaziv olarak solid organ yaralanmalarına bağlı hemoperitonu göstermesi nedeniyle sık olarak kullanılmaktadır [24]. Ancak, USG nin böbrek travmasında duyarlığının İV kontrastlı BT ye göre oldukça düşük olduğu belirtilmiştir [25]. Böbrek yaralanmalarını şiddetine göre kategorize etmek yaralanmaların uygun tanı ve tedavi seçiminde klinisyene yardımcı olmaktadır. Böbrek travmasında çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır ama en yaygın kullanılan ve kabul gören sınıflandırma AAST tarafından geliştirilmiştir. Bu derecelendirme sistemi İV kontrastlı BT bulgularına dayanmaktadır [6]. Kontrastlı BT böbrek travmasını değerlendirmede ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir [12]. Travma teşhisi ve böbreğin travma evrelemesinde altın standattır. Böbrek yaralanmalarının saptanmasında non-invaziv bir yöntem olup, böbrek parankimal laserasyonunda net, üriner ekstravazasyonda hassas algılama, diğer organlarda da eşlik eden yaralanmaların tespitinde yüksek sensivite ve spesifite oranına sahiptir [3]. Kontrastlı BT ayrıca böbreğin damarsal yaralanma tespitinde de yararlıdır. Ancak hamilelerde, böbrek yetmezliği olanlarda ve kontrast alerjisi olanlarda kontrendikedir. Çalışmamızda ilk olarak USG kullanılmasına rağmen, teşhis ve ayırıcı tanı tespiti için İV kontrastlı BT kullanıldı. Hemodinamisi stabil olan hastaların günlük perirenal hematom ve batın içi serbest sıvı takibi için USG tercih edildi. MRI nin böbrek travmasında yeri sınırlıdır. Yalnız bizim gebe vakamızda da olduğu gibi, gebelikte, böbrek yetmezliği olan kişilerde kontrast nefropatisini engellemek amacıyla ve kontrast alerjisi olan kişilerde, AAST böbrek travmasını değerlendirmek ve tanı koymak amacıyla kontrastlı BT yerine kullanılabilir bir seçenektir. Sonuç Böbrek travmalı hemodinamisi stabil olan hastaların konservatif tedavi ve takibi ile böbrek fonksiyonlarının korunması sağlanmış olup nefrektomi oranları azalmaktadır. Buna karşın acil laparotomi endikasyonu konulan hastaların tedavisi total/parsiyel nefrektomi ile sonuçlanmaktadır. Tanısal BT çekilemeyen hastaların (gebe vb.) değerlendirilmesinde MRI unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M. Severe blunt böbrek trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol 2001;8(5): Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Böbrek trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999;17(2): Peterson NE. Genitourinary trauma. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL, editors. Trauma. 3rd edition. Stanford, CT: Appleton and Lange; p Herschorn S, Radomski SB, Shoskes DA, Mahoney J, Hirshberg E, Klotz L. Evaluation and treatment of blunt böbrek trauma. J Urol 1991;146(2): ; discussion Kristjansson A, Pedersen J. Management of blunt böbrek trauma. Br J Urol 1993;72(5 Pt2): Danuser H, Wille S, Zoscher G, Studer U. How to treat blunt kidney ruptures: primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary? Eur Urol 2001;39(1): Sangthong B, Demetriades D, Martin M, et al. Management and hospital outcomes of blunt böbrek artery injuries: analysis of 517 patients from the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2006 Nov;203(5): Kansas BT, Eddy MJ, Mydlo JH, et al. Incidence and management of penetrating böbrek trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center. J Urol 2004 Oct;172(4Pt1): The Cystoscope ( ) Sayfa 220

6 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn: Hurtuk M, Reed RL 2nd, Esposito TJ, et al. Trauma surgeons practice what they preach. The NTDB story on solid organ injury management. J Trauma 2006 Aug;61(2):243-54; discussion Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of böbrek trauma--a systematic review. J Trauma 2005 Aug;59(2): Santucci RA, McAninch JW. Diagnosis and management of böbrek trauma: past, present, and future. J Am Coll Surg 2000 Oct;191(4): Becker CD, Mentha G, Schmidlin F, Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. II. Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs. Eur Radiol 1998; 8: Margenthaler JA, Weber TR, Keller MS. Blunt böbrek trauma in children: experience with conservative management at a pediatric trauma center. J Trauma 2002; 52: Wessells H, Suh D, Porter JR, Rivara F, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, et al. Böbrek injury and operative management in the United States: results of a population- based study. J Trauma 2003;54: Trunkey D: İnitial treatment of patients with extensive trauma. N Eng J Med 324: , Şahin H, Akay AF, Yılmaz G, Taçyıldız IH, Bircan MK. Retrospective analysis of 135 böbrek trauma cases. Int J Urol 2004;11: Boone TB, Gilling PJ, Husmann DA. Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma. J Urol 1993;150: Tuğcu V, Şahin S, Özbay B, Baş M, Karadağ S, Aras B ve ark. Böbrek yaralanması olan hastalarda klinik yaklaşımımız. Bakırköy Tıp Dergisi 2006;2: Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A, Patard JJ, Guiraud PH, Guille F, et al. Management of major blunt böbrek lacerations: is a nonoperative approach indicated? Eur Urol 2001;40: Goff CD, Collin GR. Management of böbrek trauma at a rural, level I trauma center. Am Surg 1998;64: Matthews LA, Spirnak JP. The nonoperative approach to major blunt böbrek trauma. Semin Urol 1995;13: Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. Radiographics 2000; 20: Jalli R, Kamalzadeh N, Lotfi M, Farahangız S, Salehipour M. Accuracy of sonography in detection of böbrek injuries caused by blunt abdominal trauma: a prospective study Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2009;15(1): Voelzke BB, McAninch JW. The current management of böbrek injuries. Am Surg 2008;74: Rose JS, Levitt MA, Porter J, Hutson A, Greenholtz J, Nobay F, et al. Does the presence of ultrasound really affect computed tomographic scan use? A prospective randomized trial of ultrasound in trauma. J Trauma 2001;51: The Cystoscope ( ) Sayfa 221