PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU

Transkript

1 PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU JİNEKOPATOLOJİ ÇALIŞMA GRUBU JİNEKOLOJİK SPESMENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ, ÖRNEKLENMESİ ve RAPOR EDİLMESİ STANDARTLARI REHBERİ

2 NEDEN BU REHBERE GEREK DUYULDU VE NASIL OLUŞTURULDU? Bu rehber jinekolojik materyalleri değerlendiren tüm patologların makroskopik değerlendirme, örnekleme ve rapor oluşturma aşamasında standardizasyonu sağlamak amacı ile oluşturulmuştur. Burada amaç Türkiye de, özellikle jinekolojik tümörlerde tedavi için gerekli tüm parametreleri içeren standart bir patoloji raporunun oluşturulmasını sağlamaktır. Bu amacı gerçekleştirmek üzere jinekopatoloji ile yakından ilgilenen patologlar bir araya gelerek tüm dünyadaki örnekleri, her katılımcının deneyimini, Türkiye nin öznel koşulları ile harmanlayarak bu rehberi oluşturduk. Farklı zamanlarda Antalya, İzmir ve İstanbul da yapılan toplantılarda rehberlerde yer alan konuların her boyutunu tartışarak sonuca ulaşmaya çalıştık. Bu rehberin en önemli özelliği yaşayan bir rehber olmasıdır, çünkü sadece birkaç kişi tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanmadı, herkesin günlük uygulamaları ve deneyimini göz önüne alarak ortak bir uygulama ve ortak bir dil oluşturulmaya çalışıldı. Ayrıca jinekoonkologların da görüşleri alınarak rehber son haline kavuşturuldu. Bu çalışmada sadece jinekolojik materyallerin makroskopik değerlendirmeleri değil, Türkiye de yaşanan sorunlar ön plana alınarak, klinisyene düşen sorumluluklar, jinekopatolojide intraoperatif değerlendirme ve immünohistokimya kullanımı da ana hatları ile değerlendirildi. Bu çalışmanın Türkiye deki önemli bir açığı kapatacağı ve ortak dil oluşumu ve standart bir patoloji raporu oluşturulmasında önemli kaynak olacağı kanısındayız. Bu çalışmada grafik çizimlerinde bize yardımcı olan Erkan Kurt ve bilimsel katkılarını ve rehberin basılmasında yardımlarını esirgemeyen Jinekolojik Onkoloji derneği başkanı Prof.Dr. Ali Ayhan a da teşekkürü bir borç biliriz. Her üründe olabileceği gibi bizlerin de mutlaka eksikleri ve hataları vardır. Aynı zamanda tıp gibi dinamik bir bilim dalında sürekli yenilenme esastır. Hatalarımızı ve eksiklerimizi ancak yeni çalışmalar ile sizlerle birlikte sürekli yenileyerek giderebiliriz. Patoloji Dernekleri Federasyonu Jinekopatoloji Çalışma Grubu adına Dr. Şeyda Karaveli Dr. Alp Usubütün

3 HAZIRLAYANLAR Dr.Sema Baykara Dr.Dilek Bülbül Dr.Zerrin Calay Dr.Funda Eren Dr.Derya Gümürdülü Dr.Sennur İlvan Dr.Şeyda Karaveli Dr.Meral Koyuncuoğlu Dr.Necmettin Özdemir Dr.Elif Peştereli Dr.Sıtkı Tuzlalı Dr.Emine Çağnur Ulukuş Dr.Alp Usubütün Dr.Ekrem Yavuz Dr.Osman Zekioğlu Dr.Handan Zeren

4 NASIL KULLANACAĞIZ *Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu : Bu bölümde özellikle klinisyen ile patologlar arasında sık yaşanan sorunlara değinilmiş ve bu sorunların aşılmasına yönelik olarak özellikle klinisyenlere öneriler iletilmiştir. *Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section): Bu bölümde özellikle intraoperatif konsültasyon endikasyonlarının üzerinde durulmuştur. Ayrıca intraoperatif konsültasyonda sorun yaşanan alanlar ortaya konmaya çalışılmıştır. Frozen section hata payı olan bir inceleme yöntemidir. Bu bölümde özellikle tanı hata oranı yüksek olan ve frozen incelemeye uygun olmayan durumlar belirtilmiştir. *Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya: Günlük uygulamada antikor seçimi standart oluşturulması en zor konulardan birisidir. Özellikle son yıllarda performans uygulamaları nedeniyle kötü kullanımına giderek daha çok rastlamaktayız. Bu nedenle IHK nın kaynak israfını önlemek açısından sınırlı kullanımını öneriyoruz. *Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler Ve Örnek Alınacak Bölgeler: Bir patoloji raporunda makroskopik özelliklerden kaydedilmesi gerekenler ve minimum örnekleme sayıları ile örnek alınması gerekli bölgeler bu bölümde aktarılmıştır. Spesmenler rapor oluşturulduktan sonra saklanamadıklarından gerekli bölgelerden, yeterli sayıda örnek almanın önemi ortadadır. *Histolojik Tanı Kategorileri: Bu bölümde DSÖ sınıflaması verilmiştir. Ayrıca tartışmalı tanı sınıflamaları için grubun Türkiye de uygulanmasına yönelik önerileri de eklenmiştir. *Kontrol Listesi: Bir patoloji raporunda olması gerekli tüm parametreler bu bölümde yazılmıştır. *Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler: Bir patoloji raporunda olmadığında hastanın tedavisini etkileyecek faktörler sıralanmıştır. Günlük pratiğinizde raporunuz tamamlandığında lütfen bunların hepsinin bulunduğunu kontrol ediniz.

5 İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1: Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu BÖLÜM 2: Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section) BÖLÜM 3: Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya: BÖLÜM 4: Vulvanın Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Vulva Karsinomları ve Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler İçin Kontrol Listeleri 5- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 5: Vajenin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 6: Serviksin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Serviks Karsinomları İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 7: Uterin Korpusun Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Korpus Tümörleri İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler A-Endometrial Karsinom İçeren Histerektomi Raporu B-Uterin Sarkom Raporu C-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların Raporu BÖLÜM 8: Overin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Over Tümörleri İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 9: Tuba Uterina Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler EKLER 1-Jinekopatolojide Kritik Tanılar 2-Jinekolojik Tümörlerde FIGO Evrelemesi

6 BÖLÜM 1: JİNEKOLOJİK BİYOPSİLERDE KLİNİSYENİN SORUMLULUĞU FORMLAR: *İnceleme istek formunda; olguya ait kimlik bilgileri, biyopsiyi değerlendirmek için gerekli temel klinik öyküsü ve gerekli laboratuar bulguları (adet dönemi, menapoz, hormon tedavisi, intrauterin araç, gebelik haftası, USG bulguları, serum hcg seviyeleri vb), uygulanan cerrahi yöntemin türü, varsa önceki biyopsi ve sitoloji sonuçları belirtilmelidir. *Hastadan radyoterapi veya cerrahi sonrası alınan biyopsilerde durum mutlaka biyopsi istem formuna yazılmalıdır. Hastaya ait bilinen bir tümör var ise mutlaka biyopsi istem formunda belirtilmelidir. TESPİT SOLÜSYONU VE ÖRNEK GÖNDERME: *Biyopsi örnekleri taze veya tespit solüsyonunda gönderilebilir. Ancak taze olarak gönderilecek ise, örneğin en kısa sürede patoloji laboratuvarına ulaşacağı ve işleme alınacağından emin olunmalı ve kurumanın engellenmesi için serum fizyolojikli bir gazlı bez içinde iletilmelidir. *Tespit solüsyonunda gönderilecek biyopsi örnekleri, alındıktan hemen sonra, örnek büyüklüğünün en az 10 katı miktarında %10 luk formaldehit solüsyonu içeren, uygun bir kap içerisine konulmalı ve alınan materyalin tamamının tespit solusyonu içinde olmasına özellikle dikkat edilmelidir. Örnek kapları örneğin rahat girip çıkabileceği büyüklükte geniş bir ağıza sahip olmalıdır. Küçük dokular kağıt üzerinde tespitle gönderilebilir. *Örnekler farklı bölgelerden alınmışsa mutlaka farklı şişelere konulmalıdır. Örnek kapları inceleme istek formundaki bilgilerle uyumlu olacak şekilde, her şişe farklı olarak kodlanmalıdır. *Tespit solüsyonu içerisinde beklemiş dokularda, materyalin görünümü değişmekte ve oryantasyon güç olmaktadır. Bu nedenle eksizyon materyallerinde cerrahi sınırlar anatomik lokalizasyonuna oryantasyon sağlayacak şekilde işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından 2 bölgenin işaretlenmesi tercih edilmelidir (Üst ve sağ vb). VULVA: *Eksizyon ve vulvektomi materyalinde cerrahi sınırlar (üretral, vajinal, anal dahil) mutlaka işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda, oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir SERVİKS: * Loop Electrocautery Excision Procedure (LEEP) ve soğuk konizasyon materyalleri tercihen saat 12 hizasından işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir. UTERİN KORPUS: *Gazlı beze yapışıp doku kaybı olabileceğinden endometrial küretaj materyalleri gazlı bez içinde gönderilmemelidir. *Endometrium otolitik enzimler içerdiğinden, cerrahi işlem sonrası hemen otoliz başlamaktadır. Açılmamış histerektomi materyallerinde tespit solüsyonunun

7 endometriuma ulaşması zaman almakta bu süre içinde endometrium sıklıkla otolize uğramakta ve tanı konamamaktadır. Bu nedenle histerektomiler tercihen açılmadan taze olarak acilen gönderilmeli ve patologlar tarafından hemen açılması sağlanmalıdır. Ameliyathanede uzun süre beklemesi gerekiyorsa tercih edilmemekle birlikte klinisyenler tarafından usulüne uygun şekilde açılmasına (bakınız bölüm 7) dikkat edilmelidir. Tespit solusyonuna alındığında, solusyonun materyalin tamamını içine almasına dikkat edilmelidir. OVER: *Operasyon materyalleri farklı overlerden alınmış ise, ayrı kaplara konularak ve üzerlerine tarafları yazılarak gönderilmelidir. *Operasyon materyali kesinlikle bütünlüğü bozulmadan, kesilmeden ve en kısa sürede patoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Eğer bu durum sağlanamıyor ise kistik lezyonlar açılarak, solid lezyonlar geniş yüzeyinden kesilerek %10 luk formaldehit içerisine konulmalıdır. TUBA UTERİNA *Histerektomi materyalinden ayrı olarak gönderilecekse tuba ya da tuba segmentinin lateralizasyonu sağ ve sol olarak işaretlenmeli, farklı şişelere konularak gönderilmelidir.

8 BÖLÜM 2: JİNEKOLOJİK PATOLOJİDE İNTRAOPERATİF KONSÜLTASYON (FROZEN SECTİON) Genellikle frozen section olarak bilinen, operasyon esnasında dokuların makroskopik ve mikroskopik olarak incelenerek operasyona yön verilmesini amaçlayan işlem aslında cerrahın patoloğa yaptığı bir konsültasyondur. Bu nedenle tanı konulmasında yardımcı olabilecek, hastaya ait tüm klinik, laboratuar ve intraoperatif bulgu ve veriler patoloğa iletilmelidir. Gönderilen örneklerin nereden alındığı mutlaka bildirilmeli, patoloğun oryantasyonu sağlanmalıdır. İnceleme sonucunun operasyonu nasıl değiştireceğinin patolog tarafından bilinmesinin, elde edilen sonucun daha etkin olmasını sağlayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca intraoperatif konsültasyonda her tanının değişen oranlarda yanılgı payının olabileceği unutulmamalıdır. *Tüm olgular için intraoperatif inceleme endikasyonu sadece cerrahi yaklaşımı değiştirecek durumlarla sınırlandırılmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon sonucu yazılı olarak verilmelidir ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda mutlaka bir hekim tarafından iletilmeli ve bir hekim tarafından alınmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon doğruluğu jinekopatoloji ile ilgilenen patologlar tarafından yapıldığında artmaktadır. Bu nedenle olanaklar ölçüsünde jinekopatoloji konusunda deneyimli patologlar tarafından değerlendirilmelidir. VULVA: *Sentinel lenf düğümlerinin intraoperatif olarak değerlendirilmesine ilişkin bazı araştırmalar bulunmakla birlikte, örnekleme ve yorumlama sorunları nedeniyle bugün için rutin uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır. *Cerrahi sınırların değerlendirilmesinde de intraoperatif konsültasyon rutin olarak uygulanmamakla birlikte, gerektiği durumlarda değerlendirilmesi istenen cerrahi sınır işaretlenerek gönderilmelidir. Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi: *Sentinel lenf düğümleri değerlendirmesi operasyon sırasında ve sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf düğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf düğümünün boyutu ölçülür ve makroskobik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den küçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha büyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan yağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır. *İntraoperatif değerlendirmede, sitolojik inceleme, frozen kesit veya her ikisi birlikte kullanılmaktadır. Sitolojik incelemede imprint ve kazıma sitolojisi uygulanmaktadır. Dilimlere ayrılmış sentinel lenf düğümünün kesit yüzünden hazırlanan imprint veya kazıma preparatlara hematoksilen-eozin, Diff-Quik, May- Grünwald-Giemsa, Papanicolaou boyaları uygulanır. Frozen kesit ile incelemede, 1 cm den küçük lenf düğümü uzun eksenine paralel ikiye ayrılır, 1 cm den büyük olanlar ise transvers seri kesitlerle 2-3 mm kalınlıktaki dilimlere ayrılır ve bu dilimlerin tamamı frozen incelemeye alınarak H&E ile boyanıp değerlendirilir. VAJEN:

9 *Vajende en önemli intraoperatif konsültasyon endikasyonu invaziv epitelyal tümörlerde cerrahi sınır değerlendirilmesidir. Bunun dışındaki durumlarda konsültasyon istemleri yapılmadan önce mutlaka değerlendirecek patolog ile işlemin etkinliği tartışılmalıdır. *Radyoterapi sonrası ve cerrahi sonrası granülasyon dokularının değerlendirme güçlüğü yaratacağının özellikle farkında olunmalıdır. SERVİKS: *Serviks konizasyon biyopsilerde intraoperatif incelemenin yeri tartışmalıdır. Displazi derecesini belirlemede ve karsinomlarda invazyon derinliğini saptamak için intraoperatif inceleme önerilmez. *Radikal trakelektomi örneklerinde cerrahi sınırların durumunu belirlemek amacı ile uygulanabilse de henüz bu spesmenlerin frozenda ya da parafine gömülü dokuda ne şekilde değerlendirileceğine dair bir konsensus ya da rehber bulunmamaktadır. UTERİN KORPUS: *Endometrial karsinom operasyonu sırasında evreleme amaçlı lenf düğümü diseksiyonu kararı alınmasında endometriumdaki tümörün derece ve invazyon derinliği ve boyutunun belirlenmesi için intraoperatif konsültasyon yapılabilir. Ancak özellikle derecenin değerlendirilmesinde hastaya ait küretaj/biyopsi tanısının ve bu örneklerdeki derecelendirilmenin patolojiye mutlaka bildirilmesi gerekir. **Önemli: İntraoperatif konsültasyon sırasında yapılan derecelendirmenin ve tümör evrelendirmesinin nihai raporda değişme olasılığının olduğu bilinmelidir. *Ayrıca operasyon öncesi biyopsilerde atipik hiperplazi ya da endometrial intraepitelyal neoplazi tanısı olan hastalarda iyi diferansiye bir adenokarsinomun varlığını ekarte etmek için de intraoperatif konsültasyon istenebilir. Bu işlemin de hata payı olabileceği bilinmelidir. Ancak sonradan yapılacak operasyonların sayısını azaltması açısından yararlıdır. *Mezenkimal tümörler; Makroskopik olarak 5 cm. den büyük olan myom nodüllerinde farklı alanlardan frozen kesit incelemesi yapılabilir. Kesin tanı kriterleri (Nükleer atipi, tümör hücre nekrozu, mitoz) yoksa, sonuç parafin kesite bırakılmalıdır. **Mezenkimal tümörlerde tanı güçlüğü nedeni ile mümkün olduğunca intraoperatif incelemeden kaçınılmalıdır. OVER: *Over kitlelerinin operasyon öncesi tanısı güç olduğundan bunların tamamına yakınında intraoperatif konsültasyon ihtiyacı vardır. *Over, dış yüzü dikkatli incelendikten sonra kesilmeli ve kapsül hakkındaki bilgiler mutlaka kaydedilmelidir. Kistik lezyonlarda kist içeriğinin özelliğine dikkat edilmelidir. Kist iç yüzünün en düzensiz göründüğü, papiller yapıların en belirgin ve duvarın en kalın olduğu alandan frozen inceleme için örnek alınmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon sırasında borderline tanısı almış olguların farklı alanlarda invazyon odağı içerebileceği ve bu nedenle de tanının nihai raporda değişebileceği bilinmelidir. Benzer şekilde, benign düşünülen olgularda parafin incelemede örnekleme sayısının arttırılması ile tanı borderline olarak değişebilir. Makroskopik olarak borderline düşünülen tümörlerde birden fazla alandan frozen inceleme yapılabilir. *Over tümörlerinin intraoperatif tanısında, benign-malign ayrımının yapılması her zaman yeterli olamayabilir. Genç hastalarda, bazı over tümörlerinde (malign germ

10 hücreli tümör ve seks kord stromal tümör gibi) konservatif cerrahi uygulanabileceğinden tümörün histolojik tipinin cerraha bildirilmesi önemlidir. *Gerek makroskopik, gerekse mikroskopik olarak metastatik tümör yönünde şüphe uyanır ise, bu durum cerraha bildirilmelidir. Çok sayıda örnek alındığında bile zaman zaman primer / metastatik tümör ayrımını yapmanın güç olduğu unutulmamalıdır. TUBA UTERİNA: *Tuba malign tümörleri son derece ender görülmesine rağmen tuba-ovarian kist ve abseler sık karşılaşılan lezyonlardır. Absede inflamasyona cevap olarak görülen mezotelyal proliferasyon malignite ile karıştırılmamalıdır.

11 BÖLÜM 3: JİNEKOLOJİK PATOLOJİDE HİSTOKİMYA VE İMMÜNOHİSTOKİMYA: *İmmünohistokimyasal çalışmalar hastanın tanısını ve prognozunu etkileyecek ise özenle seçilerek yapılmalıdır. Gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Ayırıcı tanıda önemli olabilecek tüm antikorları aynı anda istemek yerine, olgunun özelliği de dikkate alınarak algoritmik yaklaşımda bulunmak önemlidir. *İmmünohistokimya sonuçları mutlaka histomorfolojik bulgular ve klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir. *Bu rehberde her bölge için sık kullanılan bazı antikorlar ve pratikte sık karşılaşılan sorunlara yönelik öneriler verilmiştir. Ancak immünohistokimyada kullanılan antikorlar ve kullanım alanları sürekli değişim göstermektedir. Bunların tümünü bu rehberde tartışmak olanaklı değildir. Bu nedenle Jinekopatoloji grubu Türkiye de standart oluşturabilmek amacıyla aşağıdaki makalenin tüm jinekolojik lezyonlar için IHK seçiminde kaynak olarak kullanılmasını önermektedir. *Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry to gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(3): VULVA: *Vulvar İntraepitelyal Neoplazilerin (VIN), benign epitelyal lezyonlardan ayrımında p53 ve p16 kullanılabilir. Diffüz p16 pozitifliği HPV ilişkili bir lezyona işaret eder. *Meme dışı Paget hastalığı, melanom ve VIN ın ayırıcı tanısında, olgunun özelliğine göre; CAM 5.2, CK7, CK20, CEA, GCDFP-15, S-100, HMB-45 antikorlarının birkaçını içeren panel uygulanabilir. VAJEN: *Vajen lezyonlarının ayırıcı tanısında kulanılacak antikorlar vulva ve serviks lezyonları için kullanılanlar ile benzerdir. SERVİKS: *Servikal intraepitelyal neoplazilerin benign yassı epitel hücreli lezyonlardan ayırımında Ki-67, p16ink4a kullanılabilir. Endoservikal adenokarsinomun benign glandüler lezyonlardan ve normal endoservikal epitelden ayırımında olgunun özelliğine göre CEA, Ki-67, p16 antikorları içeren immunhistokimyasal panel uygulanabilir. *Duyarlılığı düşük olduğundan immünohistokimyasal yöntemle HPV çalışılması önerilmez. *Yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziler ve karsinomlarda moleküler yöntemlerle HPV çalışılmasının klinik katkısı tartışmalıdır. UTERİN KORPUS: *Endometrioid adenokarsinomun uterin seröz karsinomdan ayırt edilmesinde, ve endometrial intraepitelyal karsinom tanısında p53 kullanılabilir. Bu olgularda panele ER ve PR ve p16 da eklenebilir. Ancak İHK bulgularının mutlak olmadığı unutulmamalıdır. *Nüks eden endometrial karsinom olgularında tedaviyi yönlendirmesi açısında östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörlerinin çalışılması kliniğin talebi doğrultusunda uygun olur.

12 *Endometrioid adenokarsinomun endoservikal adenokarsinomdan ayırt edilmesinde vimentin, monoklonal CEA ve ER içeren bir panel kullanılabilir. Bu olgularda PCR ile HPV tayini de yapılabilir. *Küretaj materyallerinde müsinöz adenokarsinom ve mikroglandüler hiperplazi ayırıcı tanısında Ki-67 kullanılabilir. (Mikroglandüler hiperplazide Ki-67 proliferasyon indeksi %1 in altındadır. Müsinöz adenokarsinomda ise en azından %10 civarında beklenir.) *Endometriyal intraepitelyal neoplazi tanısı için PTEN immunohistokimyası spesifisitesi düşük olduğu için kullanılmaz. *Endometriyal stromal tümör ve düz kas tümörü ayırıcı tanısında : Endometrial stromal Düz kas tümörü tümör Desmin (-) veya fokal (+) Diffüz (+) SMA (-)veya fokal veya diffüz(+) Diffüz (+) h-kaldesmon (-) Diffüz (+) CD 10 Diffüz (+) Fokal (+) GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR: Villöz trofoblast: *Komplet ve parsiyel hidatiform mol ayırımında immunohistokimyasal olarak p57 kip2 önemli katkı sağlamaktadır. Normal plasenta, hidropik değişiklikler içeren villuslarda ve parsiyel moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57 kip2 pozitiftir. Komplet moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57 kip2 negatiftir. Non-villöz trofoblast: *Tanısal sorun yaşanan olgularda trofoblastların maternal desiduadan ayırımı için sitokeratin (CAM5.2, AE1/AE3, sitokeratin 18) kullanılabilir. Bu şekilde malign melanom da ekarte edilmiş olur. Ancak sitokeratinin tek başına uygulanması epitelyal tümörleri (yassı epitel hücreli karsinom) dışlamayacaktır. Bu durumda non-villöz trofoblastlarda pozitif olan human plasental laktojen (hpl), inhibin-alfa, HLA-G ve MEL-CAM uygulanabilir. Epitelioid leiomyosarkomları dışlamak için ise bu belirleyicilere ek olarak düz kas belirleyicileri uygulanabilir. Non-villöz trofoblastların neoplastik lezyonlarında Ki-67 %10 un üzerinde izlenir. OVER: *Primer ve GIS kaynaklı metastatik over tümörlerinin ayırıcı tanısında sitokeratin 7 ve 20, CA 125, CEA, CDX2, ER, PR kullanılabilir. *Pankreas veya safra yollarından kaynaklanmış adenokarsinom metastazlarının tanısında CA 19-9 ve DPC4 yardımcı olabilir. *GCDFP-15 ve WT1, meme kaynaklı adenokarsinomların ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. *Mezotelyoma ayırıcı tanısı için kalretinin, mezotelin, sitokeratin 5/6, B72.3, Leu-M1, CA 19-9, Ber-EP4 kullanılabilir. *Seks kord stromal tümörlerin adenokarsinomlardan ayırt edilmesinde inhibin, kalretinin, EMA, Ber-EP4 yardımcıdır. *Germ hücreli tümörler için PLAP, HCG, alfa-fötoprotein, OCT3/4 antikorları kullanılır.

13 BÖLÜM 4: VULVANIN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK TANIMLAMA Materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır. Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler, vb) not edilmelidir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yol açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Örnek kabı ve kapağı, küçük doku parçalarının gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Özellikle malign tümör içeren küçük punch biyopsilerde lezyonun lokalizasyonu, takip eden vulvektomide cerrahi sınırların değerlendirilmesi ve örnek almak için oryantasyon sağlaması açısından mutlaka açıkça belirtilmelidir. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir. Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları, rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar mümkünse farklı renkte boyalar ile boyanmalıdır. Vulvektomi: Spesmen tipi; parsiyel ya da total, süperfisyel (deri ve derialtı dokular) ya da derin (ürogenital diyafram ve/veya pubik periostun süperfisyal aponevrozuna kadar) vulvektomi olabilir. Materyalin üç boyutu ölçülüp, içerdiği anatomik oluşumlar kaydedilmelidir. Epitelyal yüzey ekzofitik, ülseratif ve düz lezyonlar açısından incelenip, lezyon boyutları, lokalizasyonu, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmeli ve parafin, köpük vb. bir yüzey üzerine iğnelenerek gece boyunca fikse edilmelidir. Ayrıca lezyonun tüm cerrahi sınırlara (deri, yumuşak doku ve vajinal) uzaklığı kaydedilmelidir. Cerrahi sınırlar materyal kurulandıktan sonra mümkünse farklı renkteki mürekkeplerle işaretlenmeli, mürekkep kurulanarak aseton ya da Bouin solüsyonu ile tespit edilmelidir. Lenf düğümlerinin gönderildiği bölgeler ayrı ayrı kaydedilmeli ve fiksasyondan önce materyalden ayrılıp taze olarak diseke edilmelidir. Diğer deri lezyonları tanımlanmalıdır. İnguinal yağ dokusu superolateralde, klitoris superior ve orta hatta olacak şekilde oryantasyon sağlanır. Spesmenin in situ konfigürasyonuna hakim olmadan kesit alınmamalı, oryante olunamazsa klinisyenden spesmen tanıtımı istenmelidir. 2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER: Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı kasetlerde takibe alınır. 3 mm den büyük punch biyopsi; deri yüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Lezyonun makroskopik olarak ayırt edilebildiği daha büyük biyopsiler en yakın cerrahi sınırı içerecek biçimde transvers olarak kesilerek işleme alınmalıdır. Yumuşak doku lezyonları genel prensipler uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer makroskopik olarak işaretlenmiş ise, cerrahi sınırlar ayrıca işleme alınmalıdır. Vulvektomi: Materyali fotoğraflayarak ya da haritalandırarak işleme almak faydalıdır. Tüm lezyonlar yüzeye dik kesitlerle değerlendirilir. Tümör için, tümörün en kalın olduğu alanı örnekleyen en az 3 kesit alınmalıdır. Varsa diğer deri lezyonlarından ve normal görünümlü deri alanlarından kesitler alınır. Tümöre yakın cerrahi sınırlar (deri, yumuşak doku, üretral ve vajinal) cerrahi kesi yüzeyine dik kesitlerle işleme alınır. Tümöre uzak deri cerrahi sınırları ise, insitu lezyonları

14 saptayabilmek amacıyla cerrahi sınıra paralel olarak tümüyle işleme alınmalıdır (Resim 1). Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi: Sentinel lenf düğümleri histopatolojik, sitolojik, immunhistokimyasal ve moleküler yöntemlerle değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme operasyon sırasında ve sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf düğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf düğümünün boyutu ölçülür ve makroskopik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den küçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha büyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan yağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır. Cerrahi girişim sonrasında sentinel lenf düğümünün histopatolojik değerlendirilmesi: İmprint sitolojisi uygulanmış veya frozen kesitlerle intraoperatif inceleme yapılmış sentinel lenf düğümüne ait dilimlerin tamamı bloklanır ve rutin takip işlemleri yapılır. İntraoperatif metastaz izlenmemiş olgulara mikrometastazları belirlemek için ileri inceleme yapılmaktadır. Bu safhada merkezler arasında ardışık kesit veya aralıklı kesit gibi farklı işlemler uygulanmaktadır. Ardışık kesit (seri kesit) uygulamasında genellikle 4 μ kalınlığında 4 kesit yapılmakta ilki H&E, metastaz yoksa ikincisi immunhistokimyasal olarak epitelyal belirleyici (sitokeratin) ve diğerleri de H&E boyanmaktadır. Aralıklı (basamaklı) kesit uygulamasında yine merkezler arasında farklıklar bulunmaktadır. Bu yöntemde lenf düğümünden μ aralıklarla dokunun tıraşlanması suretiyle basamaklı kesitler yapılır. Lenf düğümü metastazının değerlendirilmesi: Metastatik odak 0,2 mmden küçük ise izole tümör hücresi olarak değerlendirilip diseksiyona gerek görülmemektedir. 0,2-2 mm arası metastatik odaklar ise mikrometastaz olarak değerlendirilip diseksiyon önerilmektedir. 3- HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Epitelyal tümörler Skuamoz (Yassı epitel) hücreli tümörler ve öncülleri Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)* VIN1** VIN2 VIN3 (Şiddetli displazi/karsinoma in situ) / (Simpleks VIN) Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom Keratinize Nonkeratinize Bazaloid Warty (Kondilomatöz) Verrüköz Keratoakantom benzeri Tümör dev hücreleri içeren varyant Bazal hücreli karsinom Benign skuamoz (yassı) epitel lezyonları Kondiloma aküminatum Vestibüler papillom (mikropapillomatozis) Fibroepitelyal polip Seboreik ve inverted foliküler keratoz Keratoakantom Glandüler tümörler Paget hastalığı Bartholin gland tümörleri Adenokarsinom Skuamoz (Yassı epitel) hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom Adenoid kistik karsinom Transisyonel hücreli karsiom Küçük hücreli karsinom Adenom Adenomyom Özelleşmiş anogenital meme benzeri glandlardan gelişen tümörler Meme glandı tipinde adenokarsinom Papiller hidroadenom Skene glandından gelişen adenokarsinom Minör vesibüler glandların adenokarsinomu Vulvanın mikst tümörü Deri eki orijinli tümörler

15 Malign ter bezi tümörleri Sebase karsinom Siringom Nodüler hidradenom Trikoepitelyoma Trikilemmoma Yumuşak doku tümörleri Sarkoma botrioides Leiomyosarkom Proksimal epiteloid sarkom Alveolar soft part sarkom Liposarkom Dermatofibrosarkoma protuberans Derin anjiomiksom Süperfisyal anjiomiksom Anjiomyofibroblastom Sellüler anjiofibrom Leiomyom Granüler hücreli tümör Melanositik tümörler Malign melanom Konjenital melanositik nevüs Akkiz melanositik nevüs Blue nevüs Genital tipte atipik melanositik nevüs Displastik melanositik nevüs Çeşitli tümörler Yolk sac tümörü Merkel hücreli tümör Periferal primitif nöroektodermal tümör Ewing tümörü Hematopoetik ve lenfoid tümörler Malign lenfoma (tiplendir!) Lösemi (tiplendir!) Sekonder tümörler *ISVVD, vulvadaki öncül lezyonlar için, yeni sınıflamasının kullanılmasını önermektedir. Bu sınıflamada; reaktif lezyonlar ile çok karıştığı ve çok iyi seyirli olduklarından genellikle tedavi gerektirmediği öne sürülerek VIN1 tanısı sınıflamadan kaldırılmıştır. VIN 2 ve VIN3 lezyonlarının da benzer klinik seyre sahip olmaları, aynı tedaviyi gerektirmeleri ve patologlar arası VIN2/3 tanısındaki uyumun düşük olması nedeniyle, tek bir tanı altında undiferansiye VIN olarak sınıflandırılması önerilmektedir. Grubumuz ise, Türkiye de bu yeni sınıflandırmanın karışıklığa yol açabileceği ve aslında pratikte tedavi konusunda fark yaratmayacağı için DSÖ sınıflandırmasının kullanılmasını önermektedir (VIN I-VIN-II-VIN-III). Ancak, VIN 1 tanısının çok dikkatli kullanılmasını özellikle reaktif lezyonlarda ayırıcı tanıya özel bir dikkat gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. 4-VULVA KARSİNOM VE İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİ *Frozen: *Frozena gelen materyal: *İmprint: *Frozen sonucu: MAKROSKOPİK BULGULAR *Spesmen tipi: *Spesmen boyutu: *Tümör boyutu: *Tümör lokalizasyonu: *Tümörün makroskopik paterni: *Tümörün sınırları: *Cerrahi sınırda tümör invazyonu: *Tümöre en yakın cerrahi sınır ve uzaklığı: *Lenf nodu diseksiyonu: *Bölge adı ve lateralite: *Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı: *En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı: *Makroskopik tutulum: *Non-neoplastik alanlar: ALINAN PARÇALAR: *Tümörden:... *En derin invazyon alanından *Tümör-normal doku sınırından *Tümörden: *Normal deriden:

16 *Varsa anormal epitel alanlarından *Varsa diğer insidental lezyonlardan *Makroskopik olarak tümör görülemiyorsa, önceki biyopsi ya da rezeksiyon alanından *Cerrahi Sınırlar: *Deri: *Üretral (mümkünse) *Vajinal (mümkünse) *Anal (mümkünse) *Yumuşak doku: *Lenf Nodları: MİKROSKOPİK BULGULAR/TANI *Histolojik tip: (Histolojik tanı sınıflamasına bakın) *Histolojik derece: (G1/G2/G3 Modifiye Broders Sistemi) *Tümörün en büyük çapı: *Maksimum tümör kalınlığı: *İnvazyon derinliği: *İnvazyon tipi: *Lenfovasküler aralık invazyonu: *Vajinal cerrahi sınır tutulumu: *Deri cerrahi sınır tutulumu: *Derin (yumuşak doku) cerrahi sınır tutulumu: *VIN ile birliktelik: *Non-neoplastik epitelyal hastalıklar: *Lenf nodu metastazı: *Bölge adı, lateralite ve incelenen/metastatik lenf nodu sayısı: *Ektrakapsüler invazyon: *Metastatik en büyük lenf nodu çapı *%50 den fazla tutulum gösteren lenf nodu: *Ekstranodal yumuşak dokuya yayılım: *ptnm Özel boya sonuçları: 5- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER Vulva tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır: Tümörün; 1. Lokalizasyon ve boyutu. 2. Histolojik tip 3. Histolojik derece (Modifiye Broder sistemi) (Bakınız serviks tümörleri) 4. Maksimum tümör kalınlığı (mm cinsinden): Keratinize ise granüler tabakadan, nonkeratinize ise yüzeyden itibaren ölçülür. 5. İnvazyon derinliği (mm cinsinden): Karsinomlar için komşu en süperfisyel dermal papillanın epitelyal stromal sınırından itibaren ölçülür. İnvazyon derinliği 1 mm nin altında olan tümörler yüzeyel invaziv (mikroinvaziv) karsinom olarak tanımlanır. 6. En yakın cerrahi sınıra cm olarak uzaklığı, vajinal, deri ya da derin cerrahi sınırlarda tümör varlığı, komşu dokulara uzanımı (alt/üst üretra, vajina, anüs, mesane, rektum) 7. Lenfatik, vasküler ve perinöral invazyon varlığı 8. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı

17 BÖLÜM 5: VAJENİN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK TANIMLAMA Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler, vb) not edilmelidir. Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları, rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar farklı renkte mürekkep ile boyanmalıdır. Yumuşak doku lezyonları: Gelen materyalin sayısı, boyutları, şekli, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Lezyon bütün olarak çıkarılmış ise cerrahi sınırları boyanmalıdır. Vajenektomi: Materyalin üç boyutu ölçülmeli ve vajen uzun ekseni boyunca tümör içermeyen taraftan açılmalıdır. Materyal taze olarak gelmiş ise parafin, köpük vb. üzerine iğnelenerek bir gece tespit edilmek üzere formaldehitte bekletilip, lezyonun boyutları, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Ayrıca lezyonun yan cerrahi sınırlara uzaklığı kaydedilmeli ve cerrahi sınırlar boyanmalıdır. Anterior eksenterasyon (mesane dahil edilirse) ve posterior eksenterasyon (rektum dahil edilirse) bugün için tercih edilmeyen operasyonlardır. Yukarıda tariflenen diğer bulgulara ek olarak tümörün komşu organlar ile olan ilişkisi not edilmelidir. 2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER: Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı kasetlerde takibe alınır. Geniş biyopsi örnekleri (ikiye kesilecek büyüklükte) mukoza yüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Prolapsus için rezeksiyon: Vajinal dokunun incelenmek üzere gönderilmesinin başta gelen sebebi genital prolapsustur. Genellikle normal görünen ön ve arka vajinal mukozal dokular gönderilir. Sıklıkla enterosel kesesine ait yumuşak doku beraberinde gönderilir. Her bir örnekten bir kaset örnekleme yapılır. Yumuşak doku lezyonları: Yumuşak doku lezyonlarından genel prensipler uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer cerrahi sınırlar makroskopik olarak işaretlenmiş ise ayrıca alınmalıdır. Vajenektomi: Genellikle displazi, karsinoma in situ veya invaziv kanser için yapılan rezeksiyonlardır. Makroskopik olarak tümörün görülmediği durumlarda, eğer spesimen 5 cm den küçükse, seri olarak kesilir ve tümü incelenmek üzere ayrı kasetlenir. Daha büyük spesimenlerde ise, mukozanın ve stromanın anormal izlenen yerlerinden tüm kat kesitler ile, en yakın cerrahi sınırlar örneklenir. Eğer spesimen makroskobik olarak belirgin invaziv karsinom içeriyorsa tümörden 3 kaset ve tüm cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Anterior eksenterasyon ve posterior eksenterasyon olgularında en uygun yöntem mesane ve/veya rektumu formaldehit ile şişirip tespit etmek ve sonra tümörden geçen bir kesit ile ikiye keserek örneklemektir. 3-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Skuamoz intraepitelyal lezyonlar Vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) VAIN1 VAIN2 VAIN3 Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom Keratinize

18 Keratinize olmayan Verrüköz Warty (Kondülomatöz) Atipik adenozis Adenokarsinom Şeffaf hücreli Endometrioid Müsinöz Endoservikal tip İntestinal tip Mezonefrik Adenoskuamoz Adenoid kistik Adenoid bazal karsinom Karsinoid tümör Küçük hücreli karsinom Andiferansiye karsinom 4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER Vajen tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır. Vajen biyopsisi 1- Tümörün tipi (Histolojik tanı sınıflamasına bakın) 2- Tümör derecesi Derece 1 / 2 / 3/ (Modifiye Broders sistemi) (bakınız serviks tümörleri) 3- Çoklu biyopsilerde tümörün saptandığı lokalizasyon: 4- İnvazyon derinliği (stromal /kas) Vajen eksizyonel biyopsi veya rezeksiyonu 1- Tümörün tipi (Histolojik tanı kategorilerine bakın) 2- Tümör derecesi Derece 1 / 2 / 3/(Modifiye Broders sistemi.) (bakınız serviks tümörleri) 3- Tümör lokalizasyonu (üst /orta/alt vajen/) 4- Tümör boyutu...cm (en geniş çapı) 5- İnvazyon derinliği...cm 6- Lenfovasküler aralık invazyonu 7- Tümör yayılımı (vajene sınırlı / paravajinal dokularda invazyon / pelvik duvar tutulumu / mesane mukozası / rektum / pelvis dışı) 8- Cerrahi sınırların durumu (invaziv tümör ve intraepitelyal neoplazi açısından) ve (tümörün cerrahi sınıra en yakın uzaklığı cm olarak) 9-Lenf düğümü tutulumu (var ise lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki sayısı) 10-Diğer bulgular Kondiloma akuminatum, endometriozis, adenozis vs NOT: Primer vajen skuamoz (yassı epitel) hücreli karsinom tanısı verebilmek için, serviks ve vulvada primer tümör olmadığından emin olunmalıdır.

19 BÖLÜM 6: SERVİKSiN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER ve ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır. Örnek kabı ve kapağı küçük doku fragmanlarının gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Punch biyopsi; materyallerinin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı lokalizasyonlardan alınan örnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Geniş biyopsi örnekleri ikiye kesilerek takip edilebilir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yol açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir. Endoservikal küretaj; endoservikal tümörlerin, endoserviksi tutmuş servikal ve endometrial tümörlerin saptanması ve konizasyon sonrası revizyon amacıyla uygulanır. Topluca üç boyut ya da hacim verilerek ölçülmeli, spesimenin rengi ve niteliği belirtilmelidir. Özellikle az materyal izlenen kaplar filtre kağıdından süzülerek örneklenebilir. Örnekler genellikle küçük olduğundan uygun şekilde paketlenerek kasetlere yerleştirilmelidir. Servikal konizasyon ve LEEP; tanı ya da tedavi amacıyla yapılabilir. Materyaller biyopsi tanısının doğrulanması yanısıra rezeksiyon sınırları ile varsa mikroinvaziv karsinom ve invazyon derinliği yönünden değerlendirilir. Öncelikle derin (endoservikal) ve serozal (lateral) cerrahi sınırlar boyanır. Spesmen saat 3 ya da 12 hizasından açılır. Örnekleme öncesi materyalin 3 saat fiksasyonu yeterlidir. Konizasyon materyalinin boyutları verilirken endoservikal kanal uzunluğu ve saat 12-6 ve 3-9 kadranları arasındaki uzunluk ölçülür. Gözle görülebilen tüm lezyonların boyut, renk, lokalizasyon ve cerrahi sınırlarla ilişkisi belirtilmelidir. Materyal tercihen ortadan perifere doğru saat kadranı yönünde 2.5 mm lik aralıklarla dilimlenir ve her bir kesit eksternal os, endoservikal kanal ve porsioyu içerecek şekilde takibe alınır. Materyalin her parçası ayrı kasette olacak şekilde tümü işleme alınmalıdır (RESİM 4- A VE 4-B). LEEP materyali konizasyondakine benzer şekilde tek bir parça olarak ya da daha sık olmak üzere anterior ve posterior serviks ile derin endoservikal alanı içeren birkaç parça olarak da gönderilebilir. Parçalı örneklere oryantasyon zor olabilir. Oryantasyon için mukozanın parlak ve beyaz (portio) ya da pembe ve granüler (endoserviks) ve derin endoserviksin düzensiz ve koterize olmasından yararlanılabilir. Basit histerektomi; serviksin yüksek dereceli intraepitelyal neoplazilerinde ve mikroinvaziv kanserlerinde uygulanır. Basit histerektomi materyalinde, serviks ampute edilerek konizasyon materyali gibi değerlendirilmeli ve orada geçerli olan kurallar uygulanmalıdır. Serviksdeki karsinoma insitu ya da displazi nedeniyle gönderilen histerektomi materyalinde tüm endoservikal mukoza konizasyondaki gibi, skuamokolumnar bileşkeyi de içerecek şekilde işleme alınır. Eğer varsa vajen sınırları da dahil edilir. Radikal histerektomi; materyali uterus ve serviks yanısıra parametrial/paraservikal yumuşak doku ve üst vajeni de içerir (RESİM 5). Histerektomi materyaline oryantasyon round ligamanların anteriorda, overyan ligamanların posteriorda, overlerin tuba uterinaların posteriorunda yerleşimi ve peritonun posteriorda anteriora göre daha aşağıya uzanması gibi noktalara dikkat ederek sağlanır. Bu bölümde sadece servikse ait temel prensipler ve örnek alınacak bölgeler belirtilecek olup, uterin korpusdan bahsedilmeyecektir (bkz: Endometrium karsinomları).

20 Uterusun ağırlık ve boyutları verilir. Serviks ve eksternal osun ölçümleri alınır, genel özellikleri tanımlanır, endoservikal kanal tanımlanıp, uzunluğu ölçülür. Serozal yüzey adezyon, tümör nodülü ya da tümörün direkt invazyonu yönünden değerlendirilir. Parametrial/paraservikal yumuşak doku ve vajen boyutları verilir. Tümörün vajen ve parametrial/paraservikal cerrahi sınırlarla ilişkisi ve bu sınırlara uzaklığı tanımlanır. Vajen, parametrial/paraservikal, serviksin anterior ve posterior yumuşak doku sınırları mürekkeple işaretlenir. Bilateral parametrial/paraservikal yumuşak dokular ayrılır, 3 mm aralıklarla dilimlenir, tümü işleme alınır. Bu sırada tümör bütünlüğünü zedelememeye dikkat edilir. Bu bölgedeki lenf düğümleri makroskopik olarak tespit ediliyorsa ayrıca tanımlanmalıdır. Tümör/vajinal cerrahi sınır ilişkisini gösterecek kesitler tümör vajen sınırından uzaksa paralel kesitlerle, yakınsa dik kesitlerle işleme alınır. Serviks uterus üzerindeyken ya da vajen ile birlikte ampute edilerek işleme alınabilir. Her iki yöntemde de konizasyon spesmenindeki gibi açılır ve tüm serviks longitüdinal olarak 3 mm aralıklarla dilimlenir. Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Maksimum tümör çapı ve servikal stromaya invazyon derinliği ile bu alandaki servikal duvar kalınlığı belirtilir. Tümörün alt uterin segment ya da endometrial kaviteye uzanım gösterip göstermediği belirtilir. Tümörden ve serviksin diğer alanlarından tümörün en derin izlendiği alanları ve mümkünse cerrahi sınırlarla ilişkisini gösterecek biçimde tam kat kesitler alınır (RESİM 6). İnvazyon derinliğini gösteren kesitler yanı sıra tümörün komşu anatomik yapılarla da ilişkisini gösteren kesitler alınır. Tümörün büyük kısmı endoservikal kanalın üst kısmında yerleşmişse, stromal invazyon derinliği ile alt uterin segment ve endometrium invazyonunu gösteren ek kesitler alınır. Makroskopik tümör yoksa tüm serviks ve vajen haritalandırılarak işleme alınır. Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. 2- HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) EPİTELYAL TÜMÖRLER VE ÖNCÜLLERİ Skuamoz (yassı epitelyum) hücreli tümörler ve öncülleri Skuamoz (Yassı) epitel intraepitelyal lezyonlar Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) * CIN 1 LSIL CIN 2 HSIL CIN 3/Karsinoma in situ HSIL Skuamoz (Yassı epitel) hücreli karsinom/başka şekilde spesifiye edilmemiş Keratinize Keratinize olmayan Bazaloid Verrüköz Warty (Kondülomatöz) Papiller Lenfoepitelyoma benzeri Skuamotransisyonel Erken invaziv (mikroinvaziv) skuamoz (yassı epitel) hücreli karsinom Benign skuamoz (yassı epitel) hücreli lezyonlar Kondiloma aküminatum Skuamöz papillom Fibroepitelyal polip Glandüler tümörler ve öncülleri Adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Endoservikal İntestinal Taşlı yüzük hücreli Minimal deviasyon Villoglandüler Endometrioid adenokarsinom Şeffaf hücreli adenokarsinom Seröz adenokarsinom Mezonefrik adenokarsinom Erken invaziv adenokarsinom Adenokarsinoma in situ Glandüler displazi Benign glandüler lezyonlar Müllerian papillom Endoservikal polip Diğer epitelyal tümörler