AÇIK FONKSİYONEL BOYUN DİSEKSİYONU TEKNİĞİ: BOYUN KASLARI İLE SPİNAL AKSESUAR SİNİRİN ELEKTROFİZYOLOJİK DURUMU VE CERRAHİ ETKİNLİK

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. KBB KLİNİĞİ AÇIK FONKSİYONEL BOYUN DİSEKSİYONU TEKNİĞİ: BOYUN KASLARI İLE SPİNAL AKSESUAR SİNİRİN ELEKTROFİZYOLOJİK DURUMU VE CERRAHİ ETKİNLİK UZMANLIK TEZİ DR. ERKAN SOYLU I. KBB KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ PROF. DR. ORHAN ÖZTURAN TEZ DANIŞMANI OP. DR. BAYRAM VEYSELLER İSTANBUL- 2007

2 İÇİNDEKİLER 1- TEŞEKKÜR 2 2- GİRİŞ GENEL BİLGİLER BOYUN ANATOMİSİ BAŞ-BOYUN KANSERLERİNDE BOYUNA YAKLAŞIM BOYUN DİSEKSİYONU GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR

3 TEŞEKKÜR Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğinde, uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, hekimlik hayat ve insanlık adına birçok tecrübe sahibi olan ve bunları bizimle paylaşmaktan çekinmeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. Orhan ÖZTURAN a ve daha önce birlikte çalışma fırsatı bulduğum ve bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim hocalarım Op. Dr. Osman KARAASLAN ve Op. Dr. Turgay HAN a teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Ayrıca bu tezimi hazırlamamda bana yardım eden Op. Dr. Bayram VEYSELLER, Doç. Dr. Feriha ÖZER, Uz. Dr. Hürtan ACAR, Op. Dr. Fadlullah AKSOY ve Op. Dr. Burak ERTAŞ teşekkür ve saygılarımı sunarım. Eğitimim boyunca birlikte çalıştığımız ve benden yardımlarını esirgemeyen değerli uzmanlarım Op. Dr. Tayfun APUHAN, Op. Dr. Handan DOLAY, Op. Dr. Abdullah KARATAŞ, Op. Dr. Bülent SEFEROĞLU, Op. Dr. Hacı Ömer DURMAZ, Op. Dr. Turhan SAN, Op. Dr. Murat AÇIKALIN ve Op. Dr. Cihan KOÇ a klinik içi çalışmalarımda yakın dostluk ve dayanışma içinde bulunduğum Dr. Hasan DEMİRHAN, Dr. Gülüm İVGİN, Dr. Muhammed KESKİN, Dr. Yavuz Selim YILDIRIM, Dr. Mustafa GÜRDAL, Dr. Tolgar KUMRAL, Dr. Serveren YURTSEVER, Dr. Suphi ELBİSTANLI, Dr. Emre GÜRKAN, Dr. Cem KARAÇELİK ve Dr. İsa ÖZBAY a teşekkür ederim. Tanıştığım günden beri bana her konuda destek olan ve hiçbir konuda yardımını esirgemeyen sevgili eşim Dr. Ayça SOYLU ya, doğduğum günden beri yetişmemde, eğitim ve öğretimimde hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan anne babama ve değerli öğretmenlerime teşekkür ve saygılarımı sunarım. 2

4 GİRİŞ Baş-boyun kanserlerinin metastazlarının tedavi edilmesinde boyun diseksiyonu temel bir metottur. Boyun diseksiyonu sırasında çeşitli komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. En önemli komplikasyonlarından biri spinal aksesuar sinir (SAS) in hasarlanması veya feda edilmesi sonrasında ortaya çıkar (1). Bu komplikasyon, boyun diseksiyonunda sinirin diseksiyonu sırasında sinir liflerinin hasar görmesi veya siniri besleyen damarların bağlanması sonrasında oluşan devaskülarizasyondan kaynaklanabilir (2). SAS, kranial ve spinal dallar içeren 11. kafa çiftidir. Kraniyal kökü beyinde medulladan kaynaklanır ve foramen jugulareden kafatası dışına çıkar. Foramenden çıktıktan sonra servikal pleksustan yukarıya doğru çıkan liflerle birleşir ve sternokleidomastoid (SKM) kas ve trapezius kasına lifler vermek üzere dağılır. SKM ve trapezius kasları ayrıca servikal ikinci, üçüncü ve dördüncü köklerden çıkan sinirlerden de dallar alırlar (3,4,5,6). SAS ın hasarlanması postoperatif olarak trapezius ve SKM kaslarının fonksiyonlarını kaybederek kısa sürede atrofiye uğramalarıyla neticelenir. Bunun sonucunda da omuz ağrısı, abduksiyon zorluğu, omuz düşmesi, tüm omuz fonksiyonlarında sınırlanma, kanat skapula gibi semptomları kapsayan omuz sendromu ortaya çıkar (7). Oluşan bu semptomlar da hastanın profesyonel ve sosyal yaşantısında kısıtlanmayla sonuçlanır (8). Baş-boyun kanser cerrahisinde en önemli amaç, tümörlü dokuların tamamen temizlenmesi ve olabildiğince az morbidite ve komplikasyonla bu işin başarılmasıdır. Bu amaçları gerçekleştirmek için baş-boyun kanserli hastalarda tanımlanan üç temel boyun diseksiyonu biçimi vardır (1). İlk olarak 20. yüzyılın başında Crile tarafından bugün bildiğimiz klasik radikal boyun diseksiyonu (RBD) tanımlanmıştır (9). RBD de 1-5 düzey lenf nodları temizlenir ve bu işlemin yapılması için SKM, SAS ve internal juguler ven (İJV) feda edilir. Modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) ise ilk olarak 1963 yılında Suarez (10) tarafından tanımlandı ve Boca (11) tarafından 1966 yılında modifiye edildi. Bu 3

5 diseksiyon biçiminde SKM, SAS ve internal juguler ven korunarak 1-5 düzey lenf nodları temizlenir. Bir diğer temel yöntem de selektif boyun diseksiyonu (SBD) dur. Burada tümör tarafından tutulması kuvvetle muhtemel olan bölgesel lenf nodlarına yönelik diseksiyon yapılır. Boyun diseksiyonlarının bu tipinde SAS ın hasarlanma ihtimali çok düşüktür (12). MRBD de SAS foramenden çıktığı yerden innerve ettiği kaslara kadar diseke edilirken hasarlanma riskine maruz kalmaktadır. Leipzig ve ark.(12) ameliyattaki duruma göre SAS ın hasarlanma riskini aşağıdaki tabloda ifade edildiği gibi göstermişlerdir: Risk faktörü Açıklama 0 Cerrahi, sinirin geçtiği yollar üzerinde değil. 1 Sinir diseke ediliyor, fakat hiç manipüle edilmiyor veya çok az manipüle ediliyor. 2 Sinirin üst 1/3 ü diseke ediliyor. Diseksiyon sırasında hafif veya orta derecede traksiyona uğruyor. 3 Sinir diseksiyonu yapılıyor ve diseksiyon sırasında sinir traksiyona uğruyor, fakat aşikar bir yaralanma meydana gelmiyor. 4 Radikal boyun diseksiyonu yapılıyor. Diseksiyon boyunca sinir traksiyon altında kalıyor, fakat feda edilmiyor. 5 Sinir kesiliyor ve uç uca primer sütüre ediliyor. 6 Sinirin bir bölümü kesiliyor ve greft ile onarılıyor. 7 Sinir kesiliyor ve onarılmıyor. 4

6 Klasik RBD de SAS feda edilir ve SKM ile trapezius kası şiddetli denervasyona uğrayarak kısa sürede atrofiye uğrar. Bunun sonucunda yukarıda tanımladığımız omuz sendromu ile karşı karşıya kalırız. Leipzig ve ark.nın (12) yaptıkları risk skorlamasına göre RBD risk-7 ye uymaktadır. Klasik MRBD de ise SAS feda edilmez, fakat ameliyat boyunca iyi bir görüş sağlama zorunluluğu siniri traksiyon travmasına maruz kılar. Bu da Leipzig ve ark.nın skorlamasında risk-3 e uymaktadır. Bu çalışmada, görüş alanı en az RBD kadar iyi ve geniş olan ve klasik MRBD deki gibi SAS, SKM ve İJV yi koruyan, bununla birlikte SAS ın operasyon boyunca gerilim altında kalmadığı ve SKM nin bir ekartörle ameliyat boyunca gerilime uğratılmadığı, daha fazla lenf noduna ulaşılabileceği ve daha fonksiyonel olabileceği düşünülen alternatif bir boyun diseksiyonu üzerinde araştırma yapıldı. bu tekniğin SKM ve trapezius kasları ve SAS üzerinde oluşturduğu elektrofizyolojik etkiler ile boyun diseksiyonunun etkinliği kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak araştırıldı. 5

7 GENEL BİLGİLER BOYUN ANATOMİSİ Yüzeyel Anatomi: Larengeal prominens, boyun ön bölümünün önemli yapılarındandır. Tiroid kartilaj tarafından oluşturulur, erkeklerde kadın ve çocuklardan daha belirgindir. Tiroid kartilaj, 4. ve 5. servikal vertebra hizasında yerleşmiş iki adet lamina adı verilen dörtgen plaklardan oluşmuştur. Yutkunma esnasında tiroid kartilaj, eksternal laringeal kaslar tarafından yukarı doğru çekilir. Hyoid kemik de boynun ön kısım yapılarından olup, tiroid kartilajın üst kısmında yerleşmiştir. İkişer adet büyük ve küçük boynuzu ve gövdeden oluşmuştur. Büyük boynuzu laringeal prominens ve temporal kemiğin mastoit proçesi hizasında yerleşmiş olup, uç kısmı lingual arter için önemli bir cerrahi ulaşım noktasıdır. Krikoid kartilaj, tiroid kartilaj laminasının inferiorunda ve 6. servikal vertebra hizasındadır. Yüzük şeklinde olup boyun ön kısmından palpe edilebilir. Juguler çentik (suprasternal çentik), manibrium sterninin superior sınırı tarafından oluşturulur. BOYNUN YÜZEYEL YAPILARI BOYNUN ANTEROLATERAL KASLARI: 1-M. Platisma: Boynun anterolateral yüzünü tümü ile örten geniş ve ince bir kastır. Pektoralis major ve deltoid kasları üzerindeki yüzeyel fasyadan başlar, klavikulanın anterior ve medialinden lateral bölgelerine uzanır. Anterior lifleri iki yandan simfisis mandibulaya katılırken posterior lifleri mandibula alt kenarını geçerek yüz bölgesindeki fasiyaya katılır. Yedinci kranial sinirin servikal dalı tarafından innerve edilir. Kasıldığında boyun derisini kırıştırıp klavikulaya doğru çeker. Boyun diseksiyonunda flepler subplatismal plandan ilerlenerek oluşturulur. 6

8 Şekil 1: M. Platisma (Sobotta Anatomi Atlası, syf:143) 2- M. Sternokleidomastoideus (SKM): İnferiordan iki baş şeklinde başlar. Sternal baş, sternum anterior yüzeyinin üst bölümünden başlar. Klavikuler baş ise klavikulanın medial üçte birinin anterosüperior yüzeyinden başlar. İpsilateral kulağı aynı taraftaki omuza yaklaştırarak başın yana eğilmesini, başın dönmesini ve yüzün kontralateral tarafa yukarıya 7

9 dönmesini sağlar. SKM kasının iki taraflı ön liflerinin kasılmasıyla baş öne eğilir. Ayrıca zorlu solunumda da görev alan kaslar arasındadır. Arteriyal kanlanması oksipital arter, süperiyor tiroid arter ve transvers servikal arter tarafından sağlanır. Primer innervasyonu SAS tarafından sağlanır. Ayrıca servikal pleksustan da lifler aldığı bilinmektedir (3,4,5,6). Boynun müsküler nirengi noktasını oluşturur. Boyundaki seyri ile boynu ön ve arka olmak üzere iki temel üçgene böler. Şekil 2: M. Sternocleidomastoideus (Sobotta Anatomi Atlası, syf:144) 8

10 SUPRAHYOİD KASLAR: Grup olarak yutma esnasında hyoidi kaldırırlar. İnfrahyoid kaslar tarafından hyoid kemik sabitleştiğinde mandibulayı aşağı çekip ağzı açarlar. Submandibuler ve submental bölgede yerleşmiş olan bu kaslar ağız tabanının müsküler yapısının oluşturulmasında da görev alırlar. Bu kaslar: Digastrik Kas Stylohyoid Kas Mylohyoid Kas Geniohyoid Kaslardır. İNFRAHYOİD KASLAR: Bu grup kaslara aynı zamanda strep kaslar da denilmektedir. Larenks, trakea ve tiroid bezini örten dört kası kapsar. İnferior kısmı SKM kası tarafından örtülmüştür. Bu kas grubu ansa servikalis tarafından inneve edilir. Hyoid kemiği aşağı çekerler. Bu kaslar: Sternohyoid Kas Sternotiroid Kas Tirohyoid Kas Omohyoid Kaslardır. 9

11 Şekil 3: Supra-infrahyoid Kaslar (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:525) BOYUN ARKA BÖLÜM KASLARI Boynun arka üçgeni, önde SKM kasının arka kısmı arkada trapezius kası ön kenarı ve aşağıdan klavikula ile sınırlandırılmış bir üçgendir. İhtiva ettiği kaslar: M. Splenius Kapitis M. Levator Skapula M. Skalenius Medius M. Skalenius Posterior kasları olup, derin servikal fasiya tarafından örtülürler. 10

12 Şekil 4: Boyun arka bölüm kasları (Sobotta Anatomi Atlası, syf:139) BOYUN FASİYALARI Yüzeyel Boyun Fasiyası: Bu fasiyanın sardığı ana yapı platisma kasıdır. Arkaya doğru kalınlaşarak derin fasiya ile birleşir. Supraplatismal ve subplatismal olmak üzere iki katman halinde platismayı sararak seyreder. Yüzeyel fasiya ile derin fasiya arasında potansiyel bir boşluk vardır. Bu sayede platisma ve boyun derisi boyun organları üzerinde hareket edebilir. Derin Boyun Fasyası: Üç bölümde incelenir. 1. Derin boyun fasiyasının yüzeyel katı 2. Visseral katman 3. Derin kat veya prevertebral fasiya 11

13 Derin Boyun Fasiyasının Yüzeyel Katı: Bu katman boynu kafa tabanından göğse kadar sarar. SKM ile trapezius kasını sarar. Orta Kat veya Visseral Fasiya: Süperfisyal kısmın uzantılarından oluşur ve boyun organlarını sarar. Ayrıca damar sinir kılıfını oluşturan kattır. Bu kılıf içerisinde karotid arter, derin juguler ven, vagus siniri ve servikal sempatik zincir yer alır. Karotis kılıfı inferiorda perikardium ile birleşir. Visseral fasiya boyunda: Farenks Özofagus Larenks Tiroid gibi organları sarar. Prevertebral Fasiya: Boynun ön kısım yapılarını arka kısım yapılarından ayırır. Boyun diseksiyonunun arka sınırını oluşturur. Paraspinal kasları örter. Frenik sinir bu fasiyanın altından toraksa doğru aşağı seyreder. Şekil 5: Boyun fasiyaları (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:509) 12

14 BOYUNDAKİ ANATOMİK ÜÇGENLER SKM kası boynu anterior ve posterior olmak üzere iki temel üçgene böler. Bunlarda kendi içinde birkaç alt üçgene ayrılırlar. Şekil 6: Boyun üçgenleri (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:516) ANTERİOR ÜÇGEN Anterior üçgende submental, digastrik, karotis ve müsküler üçgenler yer alır. Submental Üçgen: Digastrik kasın ön karnı, hyoid kemiğin gövdesi ve orta hat tarafından sınırlandırılır. Zemini mylohyoid kas tarafından döşenir. Digastrik (submandibuler) Üçgen: Digastrik kasın ön ve arka karnı ile mandibula alt kenarı tarafından sınırlandırılır. Bu üçgen içerisinde submandibuler gland ve lenf nodları, fasial arter ve ven ile hipoglossal sinir yer alır. 13

15 Karotis Üçgeni: Digastrik kasın arka karnı, omohyoid kasın üst karnı ve SKM kası tarafından sınırlandırılmıştır. Bu üçgen içinde karotis bifurkasyonu, eksternal karotis arterinin ilk dalları ve süperior larengeal sinir yer alır. Müsküler Üçgen: SKM kası, omohyoid kasın üst karnı ve orta hat tarafından sınırlandırılmıştır. Bu üçgen içinde tiroid bezi, trakea ve larenks bulunur. POSTERİOR ÜÇGEN Posterior üçgen arkada trapezius kasının ön kenarı, önde SKM kasının arka kenarı ve altta klavikula ile sınırlanmış üçgendir. Oksipital ve supraklavikular üçgen olarak ikiye ayrılır. Oksipital üçgen: Önde SKM kasının arka kenarı, arkada trapezius kasının ön kenarı, altta da omohyoid kasın alt karnı tarafından sınırlandırılmıştır. İçerisinde eksternal karotid arterin posteriora doğru verdiği dallarla servikal spinal sinirler yer alır. Supraklavikular Üçgen: Önde SKM kası, üstte omohyoid kasın alt karnı ve altta klavikula ile sınırlıdır. Subklaviyan arter bu üçgen içinde seyreder. Subklaviyan ven ise genellikle klavikulanın arkasında seyreder. BOYUN ARTERLERİ Subklaviyan Arter: Sağ subklaviyan ven, brakiyosefalik trunkustan kaynaklanır. İlk kostayı çaprazlayarak boynu terk eder ve aksiller arter adını alır. Sol subklaviyen arter ise arkus aortadan kaynaklanır ve sol tarafa doğru aksiller arter olarak devam eder. Subklaviyan arterler, supraklavikuler üçgenin derininde seyreder. Subklaviyan arter: Vertebral arter Trunkus tiroservikalis Supraskapular arter Transvers servikal arter İnferior tiroid arter İnternal torasik arter 14

16 Trunkus kostoservikalis Suprema interkostal arter Derin servikal arter dallarını verir. Şekil 7: Boyun damarları (Sobotta Anatomi Atlası, syf:154) 15

17 Ana Karotis Arteri: Sağ ana karotis arteri brakiyosefalik arterden kaynaklanır. Sol ana karotis arteri de arkus aortadan kaynaklanır. İnternal juguler ven ve vagus ile birlikte karotid kılıf içerisinde seyreder. Her iki tarafta da karotid üçgende bu artere kolaylıkla ulaşılabilir. Karotid cisimcik yaklaşık 7mm çapında olup, karotid bifurkasyonun posteromedialinde adventisya üzerinde veya ana karotis arteri üzerinde yerleşmiştir. Bifurkasyon bölgesinde ana karotid arter, internal ve eksternal dallar olmak üzere iki temel dala ayrılır. İnternal karotis arteri boyunda dal vermez ve intrakraniyal bölgenin kanlanmasında önemli rol oynar. Eksternal karotis arter ise boyunda birçok dala ayrılarak baş-boyun bölgesinin kanlanmasında çok önemli rol üstlenir. Aşağıdan yukarıya doğru: Süperior tiroid arteri Asendan faringeal arter Lingual arter Fasiyal arter Oksipital arter Posterior aurikular arter İnternal maksiller arter Süperfisial temporal arter dallarını verir. BOYUN VENLERİ Yüzeyel Venöz Sistem Eksternal Juguler Ven: Retromandibuler ve postaurikular venlerin birleşmesiyle oluşur. SKM kas üzerinde seyreder. Çoğu insanda subklaviyan vene dökülürken, bazı insanlarda internal juguler vene de dökülebilir. Anterior Juguler Ven: Parotid ya da retromandibuler venin suprahyoid bölgedeki devamıdır. SKM kasın ön kısmı boyunca aşağıya doğru seyreder. Sol ve sağ taraftaki venler 16

18 sternumun üzerinde birleşerek bir ağ oluştururlar ve subklaviyan yada internal juguler vene dökülürler. Şekil 8: Boyun venleri (Sobotta Anatomi Atlası, syf:153) 17

19 Derin Venöz Sistem İnternal Juguler Ven: Sigmoid sinüsün devamı olarak jugular foramenden kaynaklanır. Genellikle sol taraf sağ taraftan daha geniştir. Dokuzuncu, 10. ve 11. kafa sinirleri ile birlikte jugular foramenden kafa içini terk eder. Subklaviyan vene dökülür. Solda duktus torasikus, sağda duktus lenfatikus ile birleşir. Karotid kılıf içinde karotisin lateralinde seyreder. Ven trasesi boyunca derin servikal lenf nodları yer alır. İnferior petrozal sinüs, kavernöz sinüs, orta meningeal venler, aquaduktus koklearisin venleri, fasiyal ven ve farengeal venleri toplar. Boyun diseksiyonunda önemli landmarklardan biridir. Boyunda seyreden diğer venler: Vertebral ven Supraskapular ven Transvers servikal ven Derin servikal ven Tiroid venleri Subklaviyan venlerdir. BAŞ VE BOYUNDAKİ LENF NODU GRUPLARI Baş ve boyundaki lenf nodları, bütün vücuttaki lenf nodlarının %30 kadarını oluşturur. Baş ve boynun lenf nodları anatomik alt gruplara ayrılmıştır. Bu lenf nodu grupları sol tarafta torasik duktus, sağ tarafta lenfatik duktusta sonlanır. Başın Lenf Nodları: Oksipital Posterior aurikuler Anterior aurikuler Parotid Fasiyal 18

20 Derin fasiyal Lingual Boyun Lenf Nodları: Superfisial Servikal Anterior Servikal Submental Submaksiller Derin servikal 1. Retrofaringeal 2. Juguler 3. Spinal aksesuar 4. Transvers servikal Şekil 9: Baş-boyun lenfatikleri (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:549) 19

21 Lenfatik damarlar lenfatik kapiller pleksuslardan oluşurlar ve lenf nodlarına afferent damarlar halinde girerler. Lenf nodlarından çıkan efferent damarlar, sağda duktus lenfatikus ve solda duktus torasikusta sonlanır. Lenfatik sistem embriyolojik olarak venöz sistemden orijin aldığından lenf nodları ve lenfatik trunkuslar venlerle birlikte seyreder. Baş boyun bölgesinde nazofarenks ve sinüs priformis lenfatik kapillerlerin oldukça bol olduğu bölgelerdir. Paranazal sinüsler, orta kulak ve vokal kordlarda ise lenfatik akım oldukça azdır. Boyun lenfatikleri Sloan-Kettering Memorial Group tarafından tanımlanan düzey sistemine göre sınıflandırılması önerilmiştir. 1. Düzey: Bu bölge submental ve submandibuler lenf nodu gruplarını içerir. Dudak, yanak mukozası, anterior nazal kavite ve çenenin yumuşak dokusundan kaynaklanan primer tümörleri 1. düzey lenf nodlarına öncelikle metastaz yaparlar. Birinci düzey lenf nodları digastrik kasın ön karnı ile 1A ve 1B olmak üzere iki alt seviyeye ayrılır. 2. Düzey: Üst juguler lenf nodlarını içermektedir. Karotid bifurkasyon ile kafa tabanı arasındaki bölgeyi oluşturur. Lateralini SKM kasın arka kenarı, medialini ise sternohyoid ve stylohyoid kasların lateral kenarları sınırlamaktadır. İkinci düzey lenf nodları aksesuar sinirin posterioru 2B ve anterioru 2A olarak gruplandırılır. 3. Düzey: Orta juguler lenf nodlarını içerir. Karotid bifurkasyon ile internal juguler ven ve omohyoid kasın çaprazlaştığı yer arasındaki bölgedir. Lateralde SKM kasın arka kenarı, medialde ise sternohyoid kasın lateral kenarı ile sınırlanmıştır. 4. Düzey: Alt juguler lenf nodları bu bölgede bulunur. Omohyoid kas ile klavikula arasındaki bölgedir. Lateralde SKM kasın arka kenarı medialde ise sternohyoid kasın lateral kenarı ile sınırlanmıştır. 20

22 5. Düzey: Posterior boyun üçgenindeki lenf nodlarını içerir. Kafa derisi ve nazofarinks tümörleri genellikle ilk olarak bu lenf nodlarına metastaz yaparlar. Buradaki lenf noları omohyoid kasın arka karnı ile 5A ve 5B olmak üzere ikiye ayrılır. 6. Düzey: Boyun ön kompartmanı lenf nodlarını içerir. Peritiroidal, paratrakeal, rekürren laringeal sinir ve prekrikoid (delphian) lenf nodları bu düzeydedir. Tiroid bezi, priform sinüs apeksi, subglottik larenks, servikal özofagus ve servikal trakea tümörleri bu bölgeye metastaz yapabilmektedirler.. Baş-boyun kanserlerinin en sık metastaz yaptıkları lenf nodu düzeyleri Oral kavite Düzey 1,2 ve 3 Orofarenks Düzey 1,2,3 ve 4 Hipofarenks Düzey 2,3,4 ve 6 Larenks Düzey 2,3,4 ve 6 Tiroid Düzey 3,4,5 ve 6 Parotis Preaurikuler, intraparotid, düzey 2,3 ve 5 BAŞ-BOYUN KANSERLERİNDE BOYUNA YAKLAŞIM Boyun muayenesinde başlıca iki temel muayene yöntemi vardır. Bunlar inspeksiyon ve palpasyondur. İnspeksiyonda herhangibir kitle olup olmadığına, varsa kitlenin yerleşimine, dil hareketleri ve yutkunma ile hareket edip etmediğine, hiperemi, ödem, fistül gibi bulguların varlığına dikkat edilmelidir. Baş-boyun kanserli hastaların boyun muayenesinde palpasyon temel muayene yöntemidir. Her hastada boyun palpasyonu mutlaka dikkatle yapılmalıdır. Senkopa neden olmamak için palpasyon iki taraflı aynı anda yapılmamalıdır. Boynun her iki yanı sırayla palpe edildikten sonra boyun orta hattının palpasyonu da unutulmamalıdır. Boyun 21

23 palpasyonu larengeal krepitasyon araştırmasıyla son bulur. Palpasyon ile 40 yaş üstündeki bir hastada boyunda kitle saptandığında aksi ispatlanana kadar bu kitle malign olarak kabul edilmelidir. Bu malignite ya boynun kendi organlarından kaynaklanan bir primer malignite ya da başka organlardan kaynaklanıp boyuna metastaz yapan sekonder bir malignitedir. Erişkin bir hastada tiroid patolojileri hariç tutulacak olursa, solid bir kitlenin olası nedeni için %80 ler kuralı geçerlidir. Buna göre: Erişkin bir hastada tiroid patolojileri dışında solid bir kitle %80 maligndir. Bu malign kitle %80 oranında metastatiktir. Metastatik bu kitlenin primer odağı %80 klavikula düzeyinin üzerindedir. Primer odağı klavikula üzerinde olan bu patoloji %80 yassı hücreli karsinomdur.(13) Palpasyon ile boyundaki ancak 10 mm den daha büyük lenf nodları palpe edilebilir. Bundan dolayı baş-boyun kanserli bir hastada boynun sadece palpasyon ile değerlendirilmesi doğru değildir. Genel olarak palpasyon ile boyun metastazının doğru saptanabilirliği %60-65 arasında olup, yalancı pozitif ve negatif oranlar da bildirilmiştir.(13) Bu nedenle boyun değerlendirilmesinde ileri radyolojik görüntülemelere de ihtiyaç duyulmaktadır. Radyolojik Görüntüleme Baş-boyun kanserli hastalarda boynun değerlendirilmesinde ileri radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurma endikasyonları şu şekilde sıralanabilir: 1- Palpasyon ile No olarak değerlendirilen boyunlarda gizli metastazları saptamak 2- Palpasyon ile ulaşılamayan lenf nodu gruplarını değerlendirmek Retrofarengeal Parafarengeal Düzey-6 Mediastinal 22

24 3- Palpasyon ile N+ olarak değerlendirilen boyunlarda rezektabilite ve morbiditeyi değerlendirmek ve ameliyata hazırlıklı girmek Karotis ile ilişki Kafa tabanı ile ilişki Prevertebral fasiya ile ilişki 4- Metastatik boyun kitlelerinin primer odağını bulmak için. Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Teknikleri Curtin ve ark. (14) lenf nodu çapını 10 mm kabul ederek ve malignite açısından anlamlı iç yapı özelliklerini dikkate alarak BT nin negatif tahmin edici değerini %84, pozitif tahmin edici değerini ise %50 olarak saptamıştır. Aynı çalışmada MRG nin negatif tahmin edici değerini %79, pozitif tahmin edici değerini ise %52 olarak bulmuş ve bu sonuçlara göre başboyun kanserli hastalarda boynun değerlendirilmesinde BT nin daha değerli bir görüntüleme yöntemi olduğunu bildirmişlerdir. Fizik muayene ile saptanamayan metastatik lenf nodlarının %10-20 sini BT ve MRG ile saptamak mümkündür (15). Radyolojinin en önemli yararı, klinikte saptanamayan lenf nodlarının görüntüleme modaliteleriyle tespit edilmesi ve bu sonuca göre tedavi yaklaşımının belirlenmesidir. Radyolojik görüntülemede saptanan lenf nodu, jugulodigastrik bölge dışındakiler için 10mm çapın üzerinde ise, jugulodigastrik bölgedekiler içinde 15 mm üzerinde ise patolojik lenf nodu olarak adlandırılır. Retrofaringeal bölge lenf nodları da 8 mm üzerinde ise patolojik olarak kabul edilir (16,17,18,19,20). Boyutun yanı sıra lenf nodunun morfolojisi de lenf nodunun karakterini saptamada önemlidir. Lenf nodunun uzun boyutunun kısa boyutuna oranı 2 ve üzerinde ise reaktif, bu değer 2 nin altında ise metastatik olma ihtimali fazladır (21). Yani reaktif lenf nodları genellikle fasulye şeklindedir. 23

25 Önemli kriterlerden biri de santral nekrozdur. Santral nekroz eğer 3mm yi aşmışsa BT de görülebilir ve malignite ihtimalini artırıcı bir faktördür. Ayrıca ekstrakapsüler yayılım da radyolojik görüntüleme ile tespit edilebilir ve bu da malignitenin en temel görüntüleme bulgularındandır. Ekstrakapsüler tümör yayılımının olması ise karotise, kraniyal sinirlere ve kafa tabanına yayılım için önemli bir risk oluşturur. Kafa tabanı ve kemik yayılımından şüphe ediliyorsa BT, büyük damar tutulumu düşünülüyorsa MRG tetkiki yapılmalıdır. Ultrasonografi ve Doppler-Ultrasonografi Ultrasonografi de BT ve MRG gibi lenf nodunun boyut ve yapısal özelliklerini çeşitli ölçülerde gösterebilen bir görüntüleme sistemidir. Lenf nodunun parankim ekojenitesinin artması ve hilus bölgesindeki hiler ekojenitenin azalması malignite lehine bulgulardır. Boynun değerlendirilmesi için USG Avrupa ve Japonya da İİAB ile birlikte sıklıkla kullanılmasına karşın, ABD de genellikle BT ve MRG tercih edilmektedir. Ucuz olması, kolay ulaşılabilirliği ve radyasyon vermemesi avantajlarına karşın, derin servikal lenf nodlarını iyi göstermemesi dezavantajıdır. Pozitron Emisyon Tomografisi(PET) Boyun bölgesindeki yassı hücreli kanserler, tiroid kanserleri, tükrük bezi kanserlerinin tanısında ve bunların metastazlarının saptanmasında kullanılmaya başlanmıştır. BT ve MRG anatomik görüntüleme ilkelerine dayanırlar. PET ise tümöral dokuları tanıyan bir görüntüleme biçimidir. Özellikle radyoterapi, kemoterapi, cerrahi gibi tedavi usüllerinin uygulandığı hastalarda anatomi ve dokuların normal yapısı bozulduğundan dolayı PET önem arzetmektedir. Ayrıca primeri bilinmeyen boyun metastazlarında primer odağı bulmak için de kullanılmaya başlanmıştır. 24

26 Van Den Brekel ve ark(22) larının yaptıkları çalışmada palpasyonun boyun kitlelerinde tanı değerini %59, bilgisayarlı tomografinin tanı değerini %66, manyetik rezonans görüntülemenin tanı değerini %75, USG ve İİAB nin birlikte kullanımında ise tanı değerini %86 olşarak bildirmiştir. yapılır. Bütün bu klinik değerlendirmelerden sonra boyun yayılımının preoperatif evrelemesi No N1 Bölgesel lenf nodu metastazı yok. En büyük boyutu 3 cm veya daha küçük olan, aynı tarafta, tek lenf nodu metastazı. N2a En büyük boyutu 3 cm den büyük, 6 cm den küçük olan, tek, aynı taraftaki lenf nodu metastazı. N2b En büyük boyutu 6 cm yi geçmeyen, birden fazla, aynı taraftaki lenf nodu metastazı. N2c En büyük boyutu 6 cm yi geçmeyen, birden fazla, iki taraflı veya kontrlateral lenf nodu metastazı. N3 En büyük boyutu 6 cm yi geçen lenf nodu metastazı. BOYUN DİSEKSİYONU Boyun diseksiyonu veya servikal lenfadenektomi, boynun farklı kompartmanlarından lenf nodları ve onları çevreleyen diğer dokuların tedavi veya proflaktik amaçlı çıkarılması işlemidir. Yukarıda da belirtildiği gibi baş-boyun kanserleri metastazlarını sıklıkla boyuna yaparlar. Boyun diseksiyonu bu metastazın eradikasyonu için yapılmaktadır. 25

27 Boyun Diseksiyonu Sınıflaması Günümüzde American Society for Head and Neck Surgery tarafından kabul görmüş ve 2002 yılında Thomas Robbins tarafından revize edilmiş sınıflama sistemi kullanılmaktadır. Bu sınıflamaya göre radikal boyun diseksiyonu servikal lenfadenektomi için standart temel prosedürdür. Bir veya daha fazla nonlenfatik yapının korunduğu boyun diseksiyonlarına modifiye radikal boyun diseksiyonu denmektedir. Bir veya daha fazla lenf nodu grubunun korunduğu diseksiyonlara selektif boyun diseksiyonu denilir. Radikal boyun diseksiyonuna ilave lenf nodu grupları veya nonlenfatik yapının da çıkarıldığı diseksiyona genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu denilir. Buna göre: 1- Radikal Boyun Diseksiyonu 2- Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu 3- Selektif Boyun Diseksiyonu Oral kavite kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 1-3) veya Supraomohyoid tip Orofarenks, hipofarenks ve larenks kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 2-4) veya Lateral tip Arka kafa derisi ve arka-üst boyun derisi tümörleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 2-5) veya Posterolateral tip Tiroit kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 6) veya Anterior kompartman tip 4- Genişletilmiş Radikal Boyun Diseksiyonu (32) 26

28 Radikal Boyun Diseksiyonu Bu boyun diseksiyonunda 1. düzeyden 5. düzeye kadar bütün lenf nodları temizlenir. Buna ilave olarak İJV, SKM kas ve SAS da feda edilir. Posterioraurikuler, suboksipital, periparotid, perifasial, buksinatör, retrofaringeal ve paratrakeal lenf nodları rutin olarak çıkarılmaz. Şekil 10: Radikal boyun diseksiyonu (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1790) Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu Seviye 1-5 lenf nodları çıkarılır. Radikal boyun diseksiyonundan farklı olarak internal juguler ven, SAS ve SKM kas yapılarının bir veya daha fazlasının korunur. Bu modifikasyonun temel amacı özellikle SAS ın kesilmesiyle oluşan morbiditenin önlenmesidir. Tip-1: SAS korunur. İnternal juguler ven ile SKM kas çıkarılır. Tip-2: SAS ile internal juguler ven korunmaktadır. 27

29 Tip-3: SAS, İJV ve SKM kas korunur. Bu diseksiyona fonksiyonel boyun diseksiyonu da denilmektedir. Şekil 11: Modifiye radikal boyun diseksiyonu (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1794) Selektif Boyun Diseksiyonu Metastaz riski yüksek bir veya daha fazla lenf nodu grubunun çıkarılması, riskin düşük olduğu bir veya daha fazla lenf nodu grubunu bırakılmasıdır. 1- Oral kavite kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 1-3) veya Supraomohyoid tip: Genellikle oral kavite tümörlerinde tercih edilen boyun diseksiyonu biçimidir. Metastaz riskinin yüksek olduğu düzey lenf nodları çıkarılır. SAS etrafında diseksiyon yapılması gerekmez. Dil tümörlerinde genişletilmiş supraomohyoid boyun diseksiyonunda 4. düzey de dahil edilir. 28

30 Şekil 12: Supraomohyoid boyun diseksiyonu (seviye 1-3) (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1797) 2- Orofarenks, hipofarenks ve larenks kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 2-4) veya Lateral tip: Farenks, hipofarenks, ve larenks tümörlerinde ve 4. düzey lenf nodlarını tutulma riski diğer düzeylerden fazladır. Bu düzeydeki lenf nodu düzeylerinin çıkarıldığı boyun diseksiyonu biçimidir. Şekil 13: Lateral boyun diseksiyonu (seviye 2-4) (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1801) 29

31 3- Arka kafa derisi ve arka-üst boyun derisi tümörleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 2-5) veya Posterolateral tip: Genellikle baş-boyun cildi tümörlerinde ve yumuşak doku sarkomlarında tercih edilen ve suboksipital, 2-5 düzey lenf nodu gruplarının dahil edildiği boyun diseksiyonu biçimidir. Şekil 14: Posterolateral boyun diseksiyonu (seviye 2-5) (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1803) 4- Tiroit kanserleri için yapılan selektif boyun diseksiyonu (seviye 6) veya Anterior kompartman tip: Daha çok tiroid kanserlerinde uygulanan bir diseksiyon biçimidir. Pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal ve prekrikoid(delphian) lenf nodları çıkarılır. Bu boyun diseksiyonunun üst sınırı hyoid kemik, alt sınırı suprasternal çentiktir. 30

32 Şekil 15: Anterior boyun diseksiyonu (seviye-6) (Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 3. cilt, syf:1804) Genişletilmiş Radikal Boyun Diseksiyonu Radikal boyun diseksiyonuna ek olarak bir veya daha fazla lenf nod grupları ile bir veya daha fazla nonlenfatik yapının da çıkarıldığı boyun diseksiyonu biçimidir. 31

33 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Haziran 2006 ile Ağustos 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.KBB ve Nöroloji klinikleri tarafından yürütülen prospektif klinik bir çalışmadır. Çalışmaya larenks kanserli 14 hasta alındı ve tümü erkekti. Bütün hastalar, uygulanacak cerrahi teknik ve riskleri konusunda sözlü ve yazılı onam formu ile bilgilendirildiler. Yaşları 41 ile 74 arasında değişen hastaların ortalama yaşları 56 olarak hesaplandı. Bu hastaların tümüne bilateral boyun diseksiyonu uygulandı. Böylece toplam 28 boyun üzerinde çalışılmış oldu. Her bir hastanın boynunun bir tarafına MRBD tip-3 uygulandı ve bunlar kontrol grubu olarak değerlendirildi. Diğer tarafa da bu çalışmada açık fonksiyonel boyun diseksiyonu olarak adlandırdığımız teknik uygulandı ve bunlar da çalışma grubu olarak alındı. Hastaların tümüne kulak burun boğaz ve baş-boyun muayenesi yapıldı. Yardımcı radyolojik yöntemlerden de yararlanılarak tümörün ve boynun preoperatif klinik evrelemesi yapıldı. Klinik evreleme American Joint Committee on Cancer klinik kriterlerine uygun olarak yapıldı. T1 T2 T3 T4 Toplam N N N N Toplam Tablo 1: Klinik evrelerine göre hastaların dağılımı Hastaların kulak burun boğaz muayenesi sonrasında klinik evrelemesi yapıldıktan sonra SKM ve trapezius kaslarının EMG leri ile nörolojik muayeneleri yapılmak üzere nöroloji kliniğine sevk edildiler. Hastaların nörolojik değerlendirmesini yapacak ekip boynun hangi tarafına ne teknik uygulanacağı konusunda bilgilendirilmeden nörolojik muayeneleri 32

34 yapılarak SKM ve trapezius kaslarına yönelik EMG leri yapıldı. Preoperatif olarak nörolojik bir patolojisi olanlar çalışmaya alınmadılar. Ayrıca postoperatif olarak bütün hastaların 1. ayda ve 6. ayda nörolojik muayeneleri ve SKM ile trapezius kaslarnın EMG incelemeleri tekrarlandı. Cerrahi Teknik: Hastaların tümüne bilateral boyun diseksiyonu yapıldı. Bir tarafa Robbins ve ark.nın tanımladığı MRBD tip-3 (fonksiyonel boyun diseksiyonu) uygulandı. Tümörün daha ağırlıklı olduğu tarafa da bu çalışmada sunulan açık fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulandı. SKM kas, klavikula ve sternuma yapıştığı yerden periostu ile beraber eleve edilerek posterolaterale doğru yatırıldı. Bu işlem sırasında SKM kasın kaudal kısmını besleyen transvers servikal arter zedelenmedi. Resim 1: SKM kas klavikula ve sternuma yapıştığı yerden kesiliyor. 33

35 Böylece boynun bütün lenf nodlarına rahat ve tam bir görüş sağlayan bir ulaşım elde edildi. Boyun diseksiyonu tamamlanıncaya kadar SKM kas ıslak bir pet ile örtüldü ve herhangi bir gerilime uğratılmadı. Bu teknikle bütün önemli damar ve sinirler ile 1-5 düzey lenf nodlarına tam bir görüş altında uygun cerrahi diseksiyon yapıldı. Bu görüş sahası klasik RBD deki görüş sahasından daha az değildi. Rahat bir ulaşımla düzey 1-5 lenf nodları (2B de dahil olmak üzere) temizlendi. Damar-sinir paketi diseke edildi. SAS üst 1/3 te bulunarak diseke edildi. Trapezius kasına giden dalı da görülerek diseke edildi. SAS etrafında koter kullanılmasından titizlikle kaçınıldı. Hiçbir hastada belirgin bir sinir hasarlanması meydana gelmedi. Bu teknik Leipzig ve ark (12) ın SAS ın hasarlanması bakımından yaptıkları risk skorlamasında risk-2 ye uymaktadır. Resim 2: SKM kasının distalden kesilmesiyle bütün boyun lenf nodu düzeyleri ve damar-sinirlerine rahat bir ulaşım sağlanıyor. 34

36 Boyun diseksiyonu bitiminde ıslak pet altında muhafaza edilen SKM kası, sternuma ve klavikulaya yapıştığı yere 3-0 vikril ile sütürlenerek operasyon sonlandırıldı. Bu yaklaşımla klasik MRBD de ameliyat boyunca ekartörle gerilime uğratılan SKM kasının hasarlanması ve SKM kasının çekilmesinden dolayı gerilime uğrayan SAS ın hasarlanması önlenmiş oldu. Diseksiyonla çıkarılan lenf nodları sağ ve sol ayrı ayrı işaretlenerek patoloji laboratuarına gönderildi. Resim 3: Boyun diseksiyonu sonrasında, ameliyat boyunca ıslak bir pet altında muhafaza edilen ve gerilim travmasına uğratılmayan SKM kas yapıştığı yere dikiliyor. Her bir hastanın boynunun bir tarafı çalışma grubu, diğer tarafı kontrol grubu olarak alınarak, 14 hastada toplam 28 boyun diseksiyonu üzerinde çalışıldı. Çalışma grubunda uyguladığımız tekniğin başarısını ölçmek için karşı boyuna yapılan klasik MRBD li (fonksiyonel boyun diseksiyonu) boyunlar kontrol grubu olarak değerlendirmeye alındı. 35

37 Sağ boyun Sol boyun Toplam diseksiyonu diseksiyonu Kontrol Grubu MRBD Çalışma Grubu MRBD Toplam Tablo 2: Oluşturulan grupların boyun diseksiyonu yönüne göre dağılımı Hastaların 8 ine total larenjektomi, 5 ine supraglottik horizontal larenjektomi, 1 ine de vertikal hemilarenjektomi yapıldı. Bütün hastaların primer hastalığı larenkste yerleşen yassı epitel hücreli kanserleri mevcuttu. Uygulanan larenjektomi türü Total larenjektomi Supraglottik horizontal larenjektomi Vertikal hemilarenjektomi Tablo 3: Uygulanan larenjektomi tipine göre hastaların dağılımı Toplam 36

38 BULGULAR Bu çalışmada daha önce de bahsedildiği gibi 14 hastada bilateral boyun diseksiyonu yapıldı. Böylece toplam 28 boyun üzerinde çalışıldı. Her hastada boynun bir tarafına kontrol grubu olarak MRBD tip-3 (fonksiyonel boyun diseksiyonu) uygulandı, diğer tarafa da çalışma grubu olarak açık fonksiyonel boyun diseksiyonu tekniği uygulandı. Ameliyat sonrasında hastaların rutin kontrollerinin yanı sıra 1. ayda ve 6. ayda nörolojik muayeneleri ve SKM ile trapezius kaslarının EMG leri tekrarlandı. Sonuçlar tam denervasyon, ileri kısmi denervasyon, orta kısmi denervasyon, hafif kısmi denervasyon ve normal olarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme için skorlama yapıldı. Skor-0: normal EMG bulguları Skor-1: hafif kısmi denervasyon Skor-2: orta kısmi denervasyon Skor-3: ileri kısmi denervasyon Skor-4: tam denervasyon olarak değerlendirildi.(32) SKM kasın postop 1. ay yapılan EMG incelemesinde: Normal Hafif Orta İleri Tam Kontrol grubu postop 1. ay SKM kas denervasyon düzeyi Çalışma grubu postop 1. ay SKM kas denervasyon düzeyi Grafik-1: Postop 1. ay gruplara göre SKM kas denervasyon düzeyleri 37

39 Kontrol grubunda postop 1. ay SKM kas EMG sinde 14 boynun 7 si normal (%50), 3 ünde hafif kısmi denervasyon (%21,5), 1 inde orta kısmi denervasyon (%7), 3 ünde ileri kısmi denervasyon (%21,5) saptandı. Çalışma grubunda postop 1. ay SKM kas EMG sinde 14 boynun 9 unda normal (%64), 2 sinde hafif kısmi denervasyon (%14), 2 sinde orta kısmi denervasyon (%14), 1 inde de ileri kısmi denervasyon (%7) saptandı. Her iki grupta da 1. ayda tam denervasyon bulgusuna rastlanmadı Normal Hafif Orta İleri Tam Kontrol grubu postop 6. ay SKM kas denervasyon düzeyi Çalışma grubu postop 6. ay SKM kas denervasyon düzeyi Grafik-2: Postop 6. ay gruplara göre SKM kas denervasyon düzeyleri Postop 6. ayda kontrol grubunun SKM kas EMG sinde hiçbir boyunda kötüye doğru gidiş görülmedi. Ondört boynun 10 unda (%71,5) normal EMG bulguları saptandı. Dördünde ise hafif kısmi denervasyon(%28,5) bulguları vardı. Postop 6. ayda çalışma grubunda da SKM kas EMG sinde hiçbir boyunda kötüye gidiş gözlenmedi. Boyunların 11 inde (%78,5) normal EMG bulguları saptanırken, 3 ünde (%21,5) hafif kısmi denervasyon bulguları mevcuttu. 38

40 SKM Kontrol grubu Çalışma grubu Ortalama SS Ortalama SS p 1.ay denervasyon 1,00 1,24,64 1,01,482 6.ay denervasyon,29,47,21,43,769 Tablo 4: Postop 1. ve 6. ayda SKM kas ortalama denervasyon skorları açısından gruplar arası istatistiksel karşılaştırma Postop 1. ayda çalışma grubu boyunlarında ortalama denervasyon skoru (0,64), kontrol grubuna (1,00) göre daha düşük olmasına karşın 1. ayda SKM nin ortalama denervasyon skorları bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Postop 6. ayda da çalışma grubu boyunlarında ortalama denervasyon skoru (0,21) kontrol grubuna (0,29) göre daha düşüktür. Postop 6. ayda da gruplar arasında SKM nin ortalama denervasyon skorları bakımından anlamlı fark yoktur. SKM Kontrol grubu Çalışma grubu n % n % Ki-kare p 1.ay Normal 7 50,0 9 64,3 Denervasyon var 7 50,0 5 35,7 0,58 0,445 6.ay Normal 10 71, ,6 Denervasyon var 4 28,6 3 21,4 - Tablo-5: Gruplar arasında 1. ve 6.ay SKM kas EMG sinin normal olması bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p<

41 Normal Hafif Orta İleri Tam Kontrol grubu postop 1. ay trapezius kas denervasyon düzeyi Çalışma grubu postop 1. ay trapezius kas denervasyon düzeyi Grafik-3: Postop 1. ay gruplara göre trapezius kası denervasyon düzeyleri Postop 1. ayda trapezius kas EMG incelemesinde kontrol grubunda boyunların 7 sinde normal EMG sonuçları (%50), 4 ünde hafif kısmi denervasyon (%28,5), 1 inde orta kısmi denervasyon (%7), 2 sinde ileri kısmi denervasyon (%14) saptandı. Postop 1. ayda trapezius kas EMG incelemesinde çalışma grubunda boyunların 9 unda normal EMG bulguları (%64), 2 sinde hafif kısmi denervasyon (%14), 2 sinde orta kısmi denervasyon (%14), 1 inde de ileri kısmi denervasyon (%7) saptandı Normal Hafif Orta İleri Tam Kontrol grubu postop 6. ay trapezius kas denervasyon düzeyi Çalışma grubu postop 6. ay trapezius kas denervasyon düzeyi Grafik-4: Postop 6. ay gruplara göre trapezius kası denervasyon düzeyleri 40

42 Postop 6. ayda her iki grupta da trapezius kas EMG incelemesinde boyunların 11 inde normal EMG bulguları (%78,5), 3 ünde de (%21,5), hafif kısmi denervasyon saptanmıştır. Yine hiçbir hastada kötüye gidiş gözlenmemiştir. trapezius Kontrol grubu Çalışma grubu Ortalama SS Ortalama SS p 1.ay denervasyon,86 1,10,64 1,01,571 6.ay denervasyon,21,43,21,43 1,000 Tablo 6: Postop 1. ve 6. ayda trapezius kası ortalama denervasyon skorları açısından gruplar arası istatistiksel karşılaştırma Postop 1. ayda çalışma grubunda ortalama denervasyon skoru (0,64) kontrol grubundan (0,86) daha düşük olmasına karşın gruplar arasında 1. ay ve 6. ayda trapezius kası denervasyon skorları bakımından anlamlı fark yoktur. trapezius Kontrol grubu Çalışma grubu 1.ay n % n % Ki-kare p Normal 7 50,0 9 64,3 Denervasyon var 6.ay 7 50,0 5 35,7 0,58 0,445 Normal 10 71, ,6 Denervasyon var 4 28,6 3 21,4 - Tablo-7: Gruplar arasında 1. ve 6.ay trapezius kas EMG sinin normal olması bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p<

43 SKM 1.ay 6.ay Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p Denervasyon 1,00 1,24,29,47 0,015* Tablo 8: Kontrol grubunda SKM kasının 1. aydan 6. aya doğru iyileşme durumunun istatistiksel analizi Kontrol grubunda postop 6. ay SKM kas denervasyon skoru, 1. ay denervasyon skoruna göre anlamlı derecede düşmüştür. Bunun anlamı kontrol grubunda postop 6. ayda 1. aya göre SKM kasında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme vardır. trapezius 1.ay 6.ay Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p Denervasyon,86 1,10,21,43,014* Tablo 9: Kontrol grubunda trapezius kasının 1. aydan 6. aya doğru iyileşme durumunun istatistiksel analizi Kontrol grubunda postop 6. ay trapezius denervasyon skoru 1. aya göre anlamlı derecede düşmüştür. Bunun anlamı kontrol grubunda postop 6. ayda 1. aya göre trapezius kasında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme olmuştur. SKM 1.ay 6.ay Çalışma grubu Ortalama SS Ortalama SS p Denervasyon,64 1,01,21,43,034* Tablo 10: Çalışma grubunda SKM kasının 1. aydan 6. aya doğru iyileşme durumunun istatistiksel analizi Çalışma grubunda postop 6. ay SKM denervasyon skoru, 1. aya göre anlamlı derecede düşmüştür. Bunun anlamı çalışma grubunda postop 6. ayda 1. aya göre SKM kasında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme olmuştur. 42

44 trapezius 1.ay 6.ay Çalışma grubu Ortalama SS Ortalama SS p Denervasyon,64 1,01,21,43,034* Tablo 11: Çalışma grubunda trapezius kasının 1. aydan 6. aya doğru iyileşme durumunun istatistiksel analizi Çalışma grubunda postop 6. ay trapezius kas denervasyon skoru 1. aya göre anlamlı derecede düşmüştür. Bunun anlamı çalışma grubunda postop 6. ayda 1. aya göre trapezius kasında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme olmuştur. Bütün boyunlarda postop 6. ay denervasyon skoru hem SKM de hem de trapezius kasında 1. ay denervasyon skoruna göre anlamlı derecede düşme görülmüştür lenf nodu sayısı ortalama lenf nodu sayısı Kontrol grubu Çalışma grubu Grafik-5: Boyun diseksiyonunda çıkarılan lenf nodu sayısının gruplara göre dağılımı Kontrol grubunda boyun diseksiyonu spesimeninde patoloji laboratuarı tarafından ayıklanan lenf nodu sayısı ortalama 18 idi. Çalışma grubunda da 24 idi. Çalışma grubunda boyun diseksiyonunda çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazladır. İstatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Mann Whitney u, Wilcoxon, Mc Nemar, Fisher exact ve ki-kare testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 43

45 TARTIŞMA SKM kası boynun her iki yanında yer alan, bilateral kasıldığında boynu öne eğen, tek taraflı kasıldığında kafayı karşı tarafa ve yukarıya çeviren, boynun dışarıdan farkedilebilen önemli bir kasıdır. Boyundaki damar-sinir paketini ve diğer organları örterek olası bir hasarlanmadan koruyan ve klavikulaya tutunduğundan dolayı omuz fonksiyonlarına da destek veren bir kastır. Ayrıca boynun estetik yapısını oluşturan en önemli yapı taşlarından biridir. SKM kası herhangi bir nedenden dolayı feda edilirse, boyun ön kısmı boşalarak incelir. Boynun incelmesi birçok hasta için trakeostomi deliğinden daha rahatsızlık verici olabilir. Normal omuzda, skapula rotasyonu trapezius kası ile serratus anterior kası arasındaki dengeye bağlıdır. Trapezius kasının karşı etkisi olmadığında serratus anterior kası skapulayı inferior ve laterale çekerek omuz hareketlerinin bozulmasına sebep olur. Buna ek olarak skapula fiksasyon bozukluğu, deltoid kasının omuz abduksiyonunu bozmasına sebep olur. Omuz sendromunda omuzun en çok etkilenen hareketi abduksiyondur. Böylece trapezius kasının işlevinin bozulması omuz hareketlerinin önemli ölçüde kısıtlanmasıyla sonuçlanır (1). Bundan dolayı boyun diseksiyonunda onkolojik kriterler kadar fonksiyonların korunması da önemsenmektedir. Yirminci yüzyılın başlarında yapılmaya başlanan RBD (9), 1960 lı yıllara kadar neredeyse uygulanan tek boyun diseksiyonu tekniği olmuştur. Bu teknikte boyun lenf nodlarıyla birlikte SAS da feda edilmektedir. Bu da postoperatif omuz sendromu ile sonuçlanmaktadır. RBD de SAS tamamen feda edilmesine karşın postoperatif olarak tam denervasyon gelişmesi %100 değildir. Bunun sebebi, Soo ve ark. larının (26) yaptıkları çalışmada intraoperatif aksiyon potansiyellerini ölçerek trapezius kasının spinal servikal sinirlerden de dallar aldığını ortaya 44

46 koymalarıyla aydınlatılmıştır. Yirminci yüzyılın ortalarında RBD de SAS ın feda edimesinden kaynaklanan bu postoperatif morbidite sorgulanmaya başlanmış ve bunun sonucunda MRBD tekniği tanımlanmıştır (11). Bu gelişmeden sonra RBD ile MRBD yi postoperatif morbidite açısından karşılaştıran birçok çalışma yapılmış ve bu çalışmalar sonucunda MRBD nin postoperatif morbiditesinin RBD ye göre daha düşük olduğu ortaya konmuştur (12,22,23,24). MRBD de SAS ın korunması için yapılan diseksiyon ve skeletinizasyon da aslında omuz sendromu ve SAS disfonksiyonuna yol açabilen yeterince travmatik bir işlemdir. Beşinci bölge lenf nodu diseksiyonu yapılanlarla yapılmayanlar karşılaştırıldığında, yapılmayanlarda istatistiksel olarak yapılanlara göre daha iyi EMG sonuçları, daha iyi omuz ağrı skoru, daha az fiziksel problemler saptanmıştır (28). MRBD de, onkolojik ilkelere uygun bir boyun diseksiyonu gerçekleştirme kaygısından dolayı, özellikle 5. bölgeye, SKM kasın altına ve 2B bölgesine ulaşabilmek için SKM kası ekartörlerle olabildiğince gerilim travmasına uğratılmaktadır. Bunun sonucunda SKM kasının kendi yapısı ve içerisinde dağılan sinir lifleri hasar görebilmektedir. Ayrıca SKM kası bir blok halinde laterale doğru gerildiğinde üst 1/3 te diseke edilen SAS ın ana gövdesi de gerilime uğrayarak hasar görebilmektedir. Ohtawa ve ark. (25) nın MRBD sonrasında SKM kas atrofisi gelişmiş 40 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, SKM kas atrofisinin SKM kas liflerine, içinden geçen sinir liflerine ve SKM kasının beslendiği damarlara verilen hasardan kaynaklandığı sonucuna varılmıştır. MRBD de postoperatif morbidite RBD ye göre daha düşük olmasına karşın, yapılan 45

47 çalışmalarda sonuçların tatmin edici olmadığı ortaya konulmuştur (31). Ayrıca MRBD boynun N(+) olduğu vakalarda gönül rahatlığıyla uygulanabilen bir teknik değildir. Bu çalışmada sunulan açık fonksiyonel boyun diseksiyonu tekniği SKM, İJV ve SAS ın direkt tutulumunun olmadığı bütün N(+) boyunlarda onkolojik etkinliği ve postoperatif morbiditesinin düşüklüğü nedeniyle güvenle uygulanabilir. Bu çalışma, boyundaki bütün lenf nodlarına kolaylıkla, tam ve daha rahat ulaşmak, boyun girişiminin onkolojik etkinliğini arttırmak, MRBD de 5. bölgeye ve SKM kasının altına ulaşabilmek için SKM kasına ekartörle uygulanan traksiyon travmasını ortadan kaldırarak postoperatif morbiditeyi azaltmak, yüksek N(+) boyunlarda RBD ye fonksiyonel bir alternatif sunmak hipotezine dayanmaktadır. Buradan hareketle SKM kası sternum ve klavikulaya yapıştığı yerden kesilerek posterolaterale doğru eleve edildi. Ameliyat boyunca ıslak bir pet ile örtüldü ve gevşek bir şekilde muhafaza edilerek gerilime uğratılmadı. Bütün lenf nodu düzeylerine tam ve rahat ulaşım sağlandı. Bu yaklaşım larenksteki tümörün ağırlıklı olduğu tarafa uygulandı. Diğer tarafa MRBD uygulanarak kontrol grubu olarak değerlendirmeye alındı. RBD de SKM kasının feda edilmesinin amacı, SKM kası, İJV ve SAS direkt olarak tutulmamışsa, lenf nodlarına daha kolay ulaşmayı temin etmektir. Bu çalışmada SKM kasının inferior yapışma yerinden kesilerek posterolaterale eleve edilmesi ile bu gereklilik ortadan kaldırılmıştır. Bu çalışmada uygulanan açık fonksiyonel boyun diseksiyonu tekniği SKM kası ve SAS ın direkt tutulduğu vakalar dışında bütün boyunlarda uygulanabilecek ve RBD ye alternatif olabilecek fonksiyonel bir tekniktir. Çalışma grubu hastaları postoperatif 1. ay ve 6. ayda hem trapezius hem de SKM kas 46

48 EMG bulguları bakımından 1. ayda daha fazla olmak üzere kontrol grubuna göre daha iyi sonuçlar vermiştir. Fakat bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Araştırmacılar daha geniş bir seri ile anlamlı sonuçlar elde edilebileceği kanısındadırlar. Bu çalışmada postoperatif 6. ayda trapezius ve SKM kaslarının EMG sonuçları hem çalışma grubunda hem de kontrol grubunda 1. aya göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur. Bu da postoperatif 1. ayda SAS ın hasarlanmasından kaynaklanan morbiditenin 6. aya doğru anlamlı derecede iyileştiğini göstermektedir. Remmler ve ark. (27) MRBD yi takiben önemli, fakat geçici ve geri dönüşümlü omuz disfonksiyonu oluştuğunu saptamışlardır. Postoperatif 6. ayda trapezius kasında önemli bir iyileşme olduğunu ve 6. aydan sonraki iyileşmenin minimum düzeyde olduğunu da bildirdiler. SAS korunduğunda postoperatif erken dönemde diseksiyon sonrasında oluşan hasarlardan dolayı elektrofizyolojik sonuçlar önemli derecede kötü bulunmasına karşın geç dönemde anlamlı derecede iyileşme kaydedilmektedir. Bu çalışmanın sonuçları da daha önce yapılan bu bildirimlerle uyumludur. Bazı otörler (28,29) MRBD de SAS korunduğu için postop ağrı, güçsüzlük, hareket kısıtlılığı gibi semptomlarla karşılaşmadıklarını belirtmişlerdir. Bu çalışmada postoperatif erken dönemde çalışma grubunda %36, kontrol grubunda %50 olmak üzere çeşitli derecelerde elektrofizyolojik düzensizlikler görülmesine karşın bu sonuçlar kliniğe yansımamıştır. SKM nin klavikulaya yapıştığı yerden periostu ile beraber kesilerek eleve edilmesi, sanıldığının aksine postop kas güçsüzlüğü veya kas atrofisiyle sonuçlanmamaktadır. Bunun aksine bu teknikte SKM kasının damarlanması, innervasyonu ve lifleri geniş görüş altında daha iyi muhafaza edilmekte ve bütün motor üniteler korunabilmektedir. Böylece hastaların postoperatif klinik ve fiziksel durumu klasik MRBD den daha iyi olabilmektedir. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda (24,30) postoperatif omuz ile ilgili şikayetlerin trapezius kası EMG 47