BAĞ DOKUSU GREFTLERİ İLE SERBEST DİŞETİ GREFTLERİNİN POSTOPERATİF KLİNİK SONUÇLAR VE KÖK ÖRTÜLEMESİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı BAĞ DOKUSU GREFTLERİ İLE SERBEST DİŞETİ GREFTLERİNİN POSTOPERATİF KLİNİK SONUÇLAR VE KÖK ÖRTÜLEMESİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gizem KARACİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Haluk BAYLAS İZMİR-2010

2 ÖNSÖZ Bağ Dokusu Greftleri ile Serbest Dişeti Greftlerinin Postoperatif Klinik Sonuçlar ve Kök Örtülemesi Açısından Karşılaştırılması konulu tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Haluk Baylas a, güven ve desteklerini her daim arkamda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR, 2010 Stj. Diş Hekimi Gizem KARACİN

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Periodonsiyumun Özellikleri Dişetinin Anatomisi Col-İnterpapiller Bölge Dişeti Genişliği Ağız Epiteli Bağ Dokusu Bağlanma Yapıları Dişeti Lif Demetleri Periodontal Lif Demetleri ve Periodontal Ligament Dişeti Çekilmesi Dişeti Çekilmesinin Patogenezi Dişeti Çekilmesinin Etiyolojisi Yaşlanma Anatomik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Fizyolojik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Patolojik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Travma Yüksek Kas ve Frenulum Bağlantısı Dişeti Çekilmesinin Klinik Görünümleri Dişeti Çekilmelerinde Teşhis Dişeti Çekilmesinin Sınıflandırılması Kök Yüzeyini Cerreahi Yöntemlerle Örtme Endikasyonları Başarılı Kök Yüzeyi Örtülmesi İçin Gerekli Şartlar....24

4 2.12.Kök Yüzeyi Örtülmesinde Kullanılan Cerrahi Yöntemlerin Seçimi Kök Yüzeyi Örtülmesinde Kullanılan Yöntemlerin Sınıflandırılması Saplı Dişeti Greftleri Laterale Konumlandırılan Flep Transpozisyonel Flep Çift Papilla Konumlu Flep Koronale Konumlandırılan Flep Semilunar Koronale Konumlandırılan Flep Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu ile Kök Yüzeyi Örtülmesi Serbest Otojen Dişeti Greftleri Subepithelial Bağ Dokusu Greftleri TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...59

5

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde dişeti çekilmeleri yetişkin nüfusun önemli bir bölümünü etkilemektedir. Dişeti çekilmeleri dişeti kenarının çeşitli nedenlerle mine-sement birleşiminin apikaline doğru yer değiştirmesiyle oluşmaktadır. Dişeti çekilmesine bağlı olarak kök yüzeyinin açığa çıkması değişik problemleri de beraberinde getirmektedir. Bu problemlerin başında, estetik sorunlar, kök duyarlılığı ve hastanın ağız hijyenini sağlamasındaki zorluklar gelmektedir. Bu nedenlere bağlı olarak kök yüzeyi örtülmesi kararı verilebilirken, dişeti çekilmesi bölgesinde yetersiz miktarda keratinize dişeti bulunması da kök yüzeyinin örtülmesi endikasyonunu koydurabilmektedir. Açığa çıkan kök yüzeyinin kapatılmasına yönelik olarak pek çok yöntem ve bu yöntemlerin modifikasyonları tarif edilmiştir. Yapılan birçok çalışmada her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları araştırılmıştır. Buradaki amacımız, dişeti çekilmelerinin tedavisinde kullanılan yöntemlerden bağ dokusu grefti ve serbest dişeti grefti tekniklerinin postoperatif klinik sonuçlar ve kök örtülemesi açısından karşılaştırılmasıdır.

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.PERİODONSİYUMUN ÖZELLİKLERİ Periodonsiyum peri (çevre) ile odontos (diş) kelimelerinin birleşmesinden meydana gelmektedir ve dişeti, periodontal ligament, sement ve alveoler kemiğini kapsamaktadır(1). Üst ve alt çenedeki alveol yapı dişe bağımlıdır. Dişin oluşumu ile gelişmeye başlayan yapı dişlerin kaybı ile atrofiye olmaktadır. Alveol yapı üç kısımdan oluşmaktadır: Asıl alveoler kemik kısmı (Lamina Cribriformis) Spongiyoz kısım Dış kompakt kısım Dışta yer alan kompakt kısım, alveol yapıyı örtmektedir. Alveol başlangıcında (alveol kenar) lamina cribriformis'e yani asıl alveol kemiğe geçiş göstermektedir. Kompakt kısım ve alveoler kemik arasında ise spongiyoz kısım yer almaktadır(2). Resim 1: Periodontal yapılar 2

8 2.2.DİŞETİNİN ANATOMİSİ Ağız mukozası (mukous membran), dudak derisi, yumuşak damak ve farinks mukozası ile devamlılıktadır ve şu kısımlardan oluşmaktadır: 1- Çiğneyici mukoza (masticatory mucosa): Dişeti ve sert damağı örten mukozayı içerir. 2- Özelleşmiş mukoza (specialized mucosa): Dilin dorsumunu örter. 3- Alveoler mukoza (lining mucosa): Geriye kalan kısımları örten mukozadır. Dişeti alveoler kemiği çevreleyen çiğneyici mukozanın bir bölümüdür ve dişin servikal kısmının çevresini örter. Dişeti son şekline ve yüzeysel yapı özelliklerine dişlerin sürmesi ile kavuşur(1). Normalde dişeti, koronal yönde serbest dişeti kenarında sonlanır ve scallop şeklindedir. Apikal yönde ise, gevşek ve koyu kırmızı renkte olan alveolar mukoza ile devam halindedir. Dişeti alveoler mukozadan kolaylıkla fark edilebilen bir sınırla ayrılır. Bu sınıra, hem mukogingival birleşim hem de mukogingival çizgi adı verilmektedir(1). Damak kısmında ise mukogingival çizgi yoktur, çünkü sert damak ve alveoler kemik aynı çesit çiğneyici mukoza ile kaplıdır(1). Dişeti dişin boyun kısmında sonlanma gösterir, dişi sarar ve epitel halka (birleşim epiteli) yardımı ile epitel kısmını oluşturur. Böylece ağzın epitel yapısının devamlılığı sağlanır(2). Yaklaşık 1.5 cm genişliğindeki marjinal serbest dişetini, genişliği değişkenlik gösteren yapışık ("attached") ve interdental dişetinden ayırmak mümkündür. Sağlıklı dişeti açık pembe renkli olup, siyah ırkta (nadir olmakla birlikte beyaz ırkta da) farklı olarak kahverengi pigmentlidir. Farklı kıvamlarda olup hareket etmemektedir(2). 3

9 Yüzeyi keratinize olup portakal kabuğu görünümüne benzer şekilde (stippling) görünebilmektedir. Bunun yanında dişeti dayanıklı, kalın ve kuvvetli stippling yapısına sahip (kalın fenotip) olabildiği gibi dayanıksız, ince ve neredeyse stippling yapısı (ince fenotip)bulunmayan yapıda da bulunabilir. (Resim2) Tedavi ve yara iyileşmesinde kalın dişeti, kanlanma, kenarın daha stabil şekilde konumlanması bakımından daha iyi sonuçlar vermektedir(2). Resim 2: Sağlıklı dişetinin farklı kıvamları Sağlıklı dişetinde dişeti kenarı mine-sement sınırına paralel bir seyir gösterir. Fasiyalde papil yapısı dişlerin kontak noktalarına doğru sivri şekilde uzanarak sonlanır. Serbest dişeti ile yapışık dişeti arasında yer yer bir yiv yapısı izlenebilir. (Resim3) Resim 3: Sağlıklı dişeti 4

10 Serbest dişeti mercan pembesi rengindedir, mat bir yüzeye ve koyu bir kıvama sahiptir, dişetinin vestibül ve lingual/palatinal kısmı ile interdental dişetini ya da interdental papili oluşturur. Serbest dişeti, dişin vestibül ve lingual yüzünde, dişeti kenarından apikal yönde sement-mine bileşimine "SMB" denk gelen dişeti oluğuna (gingival groove) kadar uzanır. Klinik muayenede dişeti oluğunun yetişkinlerin sadece %30-40'ında var olduğu saptanmıştır. Dişeti oluğundan daha çok dişlerin vestibül yüzleri için söz edilir, en sıklıkta mandibuler kesici ve premolar bölgesinde, en az sıklıkta da mandibuler molar ve maksiller premolar bölgesinde görülür(1). Diş sürmesi tamamlandıktan sonra, serbest dişeti kenarı sement-mine birleşimine koronal yönde yaklaşık olarak 0,5-2 mm uzaklıkta, mine üzerinde bulunur(1) Col - İnterpapiller Bölge: İnterdental dişeti kontak noktası (veya kontak yüzeyi) interdental septum bölgesinde bir çöküntü göstermektedir. Bu çöküntü fasiyal ve oral papil arasında yer almaktadır. Klinik olarak izlenmez, genişliği kontakt durumuna göre farklılık göstermektedir. Bu çöküntünün çevresi komşu dişlerin birleşim epiteli (keratinize olmayan) ile çevrilidir. Diş morfolojisi, diş kron genişliği ve dişlerin karşılıklı ilişkileri kontak alanlarının orofasiyal ve koronoapikal şekillerini belirler. Böylece Col un genişliği 2-7 mm ve derinliği 1-2 mm olarak belirlenir(2)(şekil1). Kontakt noktasının yokluğunda keratinize dişeti devamlı bir şekilde, çöküntü olmaksızın fasiyal alandan oral alanlara doğru uzanmaktadır(2). 5

11 Şekil 1: Col İnterpapiller alan Dişeti Genişliği Yapışık dişeti miktarı yaş ile birlikte artmaktadır. Genişlik kişiye bağlı olarak değişkenlik gösterebildiği gibi diş grupları arasında da belli farklılıklara rastlamak mümkündür. Sağlıklı bir biçimde dişetinin korunumu için minimum 2 mm'lik bir genişliğe ihtiyaç duyulur düşüncesi bugün için artık sıkça tartışılmaktadır. Geniş bir yapışık dişeti cerrahi uygulamalarda (tedavi edici ve plastik-estetik tedavilerde) avantaj sağlamaktadır(2). Ortalama dişeti genişliği, üst çenede fasiyal bölgede kesici bölgesinde geniş, kanin ve 1. premolar bölgesinde ise dardır. Palatinalde ise dişeti sınır olmaksızın damak mukozasına uzanmaktadır. Alt çenede lingualde kesici bölgesinde dar, molar bölgesinde geniştir. Fasiyal yüzeyde ise kanin ve 1. premolar bölgesinde dar, kesici bölgede ise geniş olarak şekillenmiştir(2)(şekil2). Şekil 2: Ortalama dişeti genişliği 6

12 2.2.3.Ağız Epiteli Serbest dişeti, sement-mine birleşimine "SMB" denk gelen bölgedeki horizontal çizginin koronalinde kalan doku kısımlarından oluşmaktadır. Serbest dişetini kaplayan epitel şöyle ayrılabilir: 1- Ağız epiteli "AE" (oral epitelium): Ağız boşluğuna bakan epiteldir. 2- Ağız sulkus epiteli "ASE" (oral sulculer epitelium): Diş yüzeyine bakan ancak temas etmeyen epiteldir. 3- Bağlantı epiteli "BE" (junctional epitelium): Dişeti ve diş arasındaki teması sağlayan epiteldir. Şekil 3: Ağız epiteli Ağız epiteli ve altındaki bağ dokusu "BD" arasındaki sınır, dalgalı bir yapıya sahiptir. Epitel içine uzanan bağ dokusu uzantılarına bağ dokusu papilleri (connective tissue papillae) denir ve birbirinden epitel sırtları (epitelial ridges) ile ayrılırlar, bu oluşuma rete pegler denir. Normal, enflame olmayan dişetinde, bağlantı epiteli ve altındaki bağ dokusu arasındaki sınır, rete peglerden ve bağ dokusu 7

13 papillalarından yoksundur. Bu yüzden, ağız epiteli ve ağız sulkus epitelinin karakteristik morfolojik özelliği retepeglere sahip olmalarıdır ki bu yapılar bağlantı epitelinde bulunmazlar(1). Dişeti ve alveoler mukoza arasındaki farkları şöyle sıralayabiliriz; 1- Dişetine ait epitel, kalın ve keratinizedir, alveoler mukoza epiteli ise incedir ve keratin içermez, 2- Dişetine ait lamina propria, yoğun kollagen lif demetlerinden oluşmuştur, elastik lif taşımaz, oldukça dayanıklıdır ve alveoler kemiğe sıkı yapışmıştır. Alveoler mukoza ise alveoler kemik ile gevşek bağ dokusu yapılı submukoza tabakası ile birleşir, birleşme hayli gevşektir ve yanak, dudak ve dil hareketlerine olanak sağlar, lamina propriasında çok sayıda elastik lif içerir ve kollagen lif yönünden dişeti kadar zengin değildir. 3- Dişetini örten epitel lamina propria içerisine, ince, uzun ve oldukça belirgin parmaksı girintiler (retepeg) yapar, alveoler mukozada ise dişetinde olduğu kadar yüksek ve belirgin olmayan düz bir hat mevcuttur. Buradan da anlaşıldığı gibi keratinize dişeti, yiyecek maddelerinin uyguladığı travmalara ve çevre dokuların uyguladığı gerilmelere alveoler mukozaya göre daha dayanıklıdır. Bu etkilere karşı koyabilmesi açısından, keratinize dişetinin miktarının fazla olması istenen bir durumdur. Bazı araştırmacılara göre 2mm'nin altındaki dişeti yetersizdir ve miktarın arttırılması gerekmektedir. Ancak son yapılan araştırmalar, minimal miktardaki keratinize dişetinde bile, ağız hijyeninin sağlanmasından sonra bir semptomun olmadığını göstermiştir. 8

14 Dişeti çekilmelerinde meydana gelen keratinize dişetindeki kayıplar, bu defektlerin tedavi gereksiniminde önemli bir yer tutmaktadır. 2.3.BAĞ DOKUSU BAĞLANMA YAPILARI Dişeti ve periodontal ligament lifleri: Bağ dokusu bağlanma yapıları dişler (sement) ve alveol kemik, dişler ve dişeti arasındaki bağlantıyı sağlar. Bu yapılar: Dişeti lif demetleri Periodontal lif demetleri (periodontal ligament) Dişeti lif demetleri: Supraalveoler alanda, farklı yönlere uzanan kollagen lif demetlerine rastlamak mümkündür. Bu yapılar dişetine form, birleşim epiteli vasıtasıyla dişe sabitleme, kuvvetlere karşı koyma ve diş dizisindeki dişleri stabilize etmeyi sağlarlar. Gingival liflere periostogingival lif demetlerini saymak olasıdır. Bunlar dişetini alveoler yapıya sıkıca bağlarlar(2). Şekil 4 te bu lif demetlerinin seyri görülmektedir. (1) dentogingival, (2) alveologingival, (3) interpapiller, (4) transgingival, (5) sirküler, (6) dentoperiostal, (7) transseptal, (8) periostogingival, (9) intersirküler, (10) intergingival lif demetlerini göstermektedir. 9

15 Şekil 4: Gingival Lifler Periodontal Lif Demetleri ve Periodontal Ligament Periodontal ligament (PDL), alveoler kemik ve kök yüzeyi arasında yer almaktadır. Bu yapı bağ dokusu lifleri, hücreler, damarlar, sinirler ve ana madde (ground sustance)den oluşmaktadır. 1 mm 2 lik semente yaklaşık lif demeti giriş göstermektedir(2). Liflerin ana yapısını nm kalınlığındaki kollagen fibriller oluşturmaktadır. Fibrillerin sayıca çok ve paralel dizilimi ile bir kollagen lif oluşmaktadır. Kollagen lifler bir araya gelerek kollagen demetleri oluştururlar. Bu kollagen demetler bir tarafta alveoler kemiğe bir taraftan da semente gömülürler (Sharpey lifleri). Bu hücreler, iğ şekilli veya oval çekirdeklere, çok sayıda farklı uzunluktaki sitoplazmik çıkıntılara sahip düz şekilli fibroblastlardır. Bunlar kollagenin yapım yıkımıyla meşgul olurlar(2). Periodontal ligament aralığı yetişkinlerde yaklaşık mm genişliğindedir. Bu aralığın yaklaşık % 60 ını kollagen lif demetleri kapsamaktadır(2). 10

16 Periodontal ligament dokusu kuvvetli bir vaskülarizasyon ve sinir innervasyonu içermektedir. Şekil 5 te periodontal ligament liflerin seyri görülmektedir. (11) krestal, (12) horizontal, (13) oblik (çapraz), (14) interradiküler, (15) apikal lifleri göstermektedir. Şekil 5: Periodontal ligament lifleri Dişin alveol kemik ile kenetlenmesi periodontal ligamentin dentoalveolar lifleri vasıtasıyla gerçekleşmektedir. Kemikten semente çapraz seyreden lifler (13) okluzal kuvvetleri karşılamaktadır. Diğer lifler ise (11,12,14,15) devirici ve rotasyonel kuvvetlere karşı koyar. 2.4.DİŞETİ ÇEKİLMESİ Dişeti çekilmesi, dişeti dokusunun, normal sınırı olan mine-sement birleşiminden apikale doğru yer değiştirmesiyle kök yüzeylerinin açığa çıkması şeklinde tanımlanır. Başka bir deyişle bağlantı epitelinin ve marginal dokunun apikale migrasyonu dişeti çekilmesine neden olmaktadır. Mine-sement birleşimi klinik olarak her zaman kolay gösterilebilir bir yapı değildir. Ancak çekilmenin olduğu alanlarda yeri daha kolay belirlenebilir. Dişeti çekilmesi ön ya da arka dişlerde olabilir, ancak molar dişlere göre tek köklü dişlerde daha yaygındır. 11

17 Amerika'da yapılan bir çalışmada 30 yaş üzeri erişkinlerde en sıklıkla I. maksiller molarlar ile mandibuler santral keserlerde çekilmeye rastlanmıştır. Ayrıca bukkal yüzeylerin, interaproksimal yüzeylere göre çekilmeye daha fazla maruz kaldığı gösterilmiştir(3). İngiltere'de yaşları 25 ile 70 arasında değişen ve dentin hassasiyetinden yakınan 92 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada en sık üst kaninler, üst I.premolarlar ile alt kaninler, alt I. premolar ve alt keser dişlerde çekilme tespit edilmiştir(3) yaş arası genç erişkinler arasındaki bir çalışma, çekilmenin en çok premolar dişlerde görüldüğünü ortaya koymuştur. Bunların dışında bazı çalışmalarda dişeti çekilmesine çenenin sol yarısında daha fazla rastlandığı belirtilmiştir. Yine, Afrikalı ve Kafkasyalı erkeklerde, kadınlardan daha yüksek oranda çekilmeye rastlanmıştır(3). Çekilmeye kötü oral hijyen standartlarına sahip toplumlarda daha sık rastlanmaktadır. Böyle bir durumda bireylerin pek çok dişinin pek çok yüzeyi çekilmeden etkilenir. Bununla birlikte çekilmeye oral hijyene sahip toplumlarda da rastlanır ancak bu çekilme daha çok bir ya da daha fazla dişin bukkal yüzeyinin servikalinde kama şeklindeki defektlerle karakterizedir(3). 2.5.DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN PATOGENEZİ Çekilme süresince meydana gelen patolojik değişiklikler, tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak pek çok farklı çalışmada çekilmenin, büyük olasılıkla enflamasyonun varlığında ortaya çıktığı bildirilmiştir(3). Baker ve Seymour(3), çekilme sırasında meydana gelen histolojik değişimleri incelemişler ve subepitelial bağ dokusunda bir enflamasyon geliştiğinde, epitelin bazal tabakasının perivasküler enflamatuar eksudayı kontrol altına almak için lamina 12

18 propriaya prolifere olduğunu görmüşlerdir. Bu durum karşısında, epitelin, kalınlığını muhafaza etmek için yüzeyel deskuamasyona uğradığını ve bunun sonucunda da çekilmenin meydana geldiğini bildirmişlerdir. Enflamasyon sonucu bağ dokusunda gözlenen yıkımla birlikte sulkuler epitel ile oral epitele ait rete peglerin karşılıklı temasa gelerek epitel köprüleri kurmaları dişetinin fiziksel olarak yer değiştirmesine neden olmaktadır. Kök yüzeyinin açığa çıkmasının ardından, kök pulpası ile bağlantılı olan dentin tübülleri de açığa çıkmakta ve kök yüzeyinin ekspoze olmasına bağlı olarak dişte aşırı duyarlılık meydana gelmektedir. Bu durumda, dış uyarılara bağlı olarak odontoblastlar, düzensiz dentin yapımına başlamakta ve dentin tübüllerinin kalsifikasyonu sonucu duyarlılık problemi ortadan kalkmaktadır. Bu nedenle, kök yüzeyinin açığa çıkması hastalıktan çok, bir estetik problem olarak algılanmaktadır. 2.6.DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN ETİYOLOJİSİ Dişeti çekilmesine tek başına neden olan bir faktör göstermek mümkün değildir, birden fazla faktörün aynı anda çalışması sonucudur. Bu faktörler şu şekilde sıralanabilir: Yaşlanma İlerleyen yaşla birlikte, vücuttaki tüm dokularda olduğu gibi dişeti dokusunda da yıkım oranının, yapım oranından fazla olması nedeniyle atrofi gözlenir. Dişeti dokusunda bu duruma bağlı olarak çekilme meydana gelir. Bazı araştırmacılara göre dişler kullanıldıkça abraze olur ve fizyolojik dikey boyutu korumaya yönelik olarak apikalde sement birikimiyle bu abrazyon kompanse edilir. Bu durumda mine-sement sınırı daha okluzale doğru ilerler ve sanki bir dişeti çekilmesi varmış gibi algılanır(4). 13

19 Yaşlanmaya paralel olarak dişeti kenarında giderek artan çekilmeler, fizyolojik dişeti çekilmesi olarak adlandırılır. Fizyolojik dişeti çekilmeleri, bağlantı epitelinin apikale göçü ile birlikte olabilir. Bu epitel göçü, yaşlanma veya alveoler kemik atrofisi ile birlikte olur. Sonuçta bağlantı epitelinin alt sınırı ile alveoler kret arasındaki mesafe sabit olduğundan alveoler kemik atrofisini, klinik olarak çekilme takip eder Anatomik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Dişeti çekilmesi ile ilişkili olabilecek diğer bir etken ilgili bölgede daha önceden alveol kemiğinde yetersizlik olmasıdır. Alveol kemiğindeki yetersizlikler, gelişimsel (anatomik) veya kazanılmış (fizyolojik veya patolojik) olabilirler. Dişeti çekilmesi ile ilgili olabilecek anatomik faktörler, alveol kemiğindeki fenestrasyon ve dehisensler, dişin dental ark içerisindeki pozisyonunun farklılığı, dişin sürme evresinde kret dışında izlediği yol ve kişinin diş şeklidir. Tüm bu faktörler birbirleri ile ilişkilidir ve normalden daha ince ve çekilmeye yatkın kemik yüzeylerinin oluşmasına neden olabilmektedirler(5). Anatomik olarak, dişin sürme yönünün vestibüle yakın olması veya komşu dişlere kıyasla dişin daha bukkalde konumlanması gibi gelişimsel faktörlere bağlı olarak dehisens meydana gelebilmektedir. Dehisensin oluşmasında kökün genişliği ile alveol kretin genişliği arasındaki ilişki de önem taşımaktadır. Kökün bukkolingual genişliğinin alveol kemik genişliğine eşit veya fazla olduğu durumlarda dehisens oluşması olasıdır. Dolayısıyla geniş ve kısa köke sahip olan dişler, uzun ve ince köke sahip dişlere göre dehisens oluşumuna ve dişeti çekilmesine daha yatkındırlar(5). Bir bölgede dişeti çekilmesi olması ilgili bölgede mutlaka bir dehisens olduğunun göstergesidir, ancak bir bölgede dehisens olması orada mutlaka dişeti 14

20 çekilmesi oluşacağı anlamı taşımamaktadır. Dişeti çekilmesinin oluşabilmesi için mutlaka dişeti epitelinin ve bağdokusu ataşmanının kaybolması gerekmektedir(5) Fizyolojik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Dişler, ortodontik kuvvetlerle ark içinde yeni bir konuma getirilebilir. Dişlerin, kortikal tabakanın dışına hareket ettirilmesi, kemik dehisenslerinin ve buna bağlı dişeti çekilmelerinin ortaya çıkma riskini arttırabilir. O nedenle labiale veya linguale diş hareketleri gerçekleştirilmeden önce yumuşak dokuların kalınlığı incelenmeli, bir dehisensin mevcut olup olmadığına veya ortodontik hareketin böyle bir sonuç yaratıp yaratmayacağına bakılmalıdır. Çünkü ince yumuşak dokulann varlığında uygulanan ortodontik apareyler, çekilmenin iki ana nedeni olan plak kökenli enflamasyonu ve diş fırçasından kaynaklı travmayı daha da arttırabilir ve çekilmenin gelişmesini kolaylaştırabilir(6) Patolojik Faktörlere Bağlı Azalmış Kemik Desteği Mikrobiyal periodontal hastalığın bir sekeli olarak kemik rezorbsiyonunun oluşması patolojik faktörlerdendir. Bu durumda, dişlerde ekstrüzyon, eğilme ve mobilite oluşabileceğinden, dişetinin çekilme süreci daha karmaşık olabilmektedir(5). Periodontal hastalık gelişirken dişetinde başlayan doku yıkımı derin periodontal dokulara ilerler ve bağlantı epitelinin apikale göçüne neden olur. Dişeti dokusu belirli bir kalınlıkta ise bu durum cep derinliğinde artış olarak izlenir, ince ise, doğal olarak ince olan bağ dokusunda oluşan kayıp sonrası, bağlantı epiteli bağ dokusundan kalan boşluğa ilerlemekte ve oral epitel ile birleşmektedir. Epitel dokusunda damarlanma olmadığından ve bağ dokusundan difüzyonla beslendiğinden bir süre sonra epitel nekroze olur ve klinik olarak bu durum dişeti çekilmesi olarak izlenir(4). 15

21 2.6.5.Travma Fizyolojik faktörlere ek olarak, travmatik diş fırçalama, yüksek frenulum bağlantısı, okluzal travmalar, operatif işlemler ve tütün ürünleri çiğnemek gibi çeşitli şekillerdeki travmaların dişeti çekilmesinin etiyolojisinde yer aldıkları düşünülmektedir. Çeşitli vaka sunumlarında da dişeti çekilmeleri yabancı cisimlerin neden olduğu kronik travmalar ile ilişkilendirilmiştir(5). Travmatik diş fırçalama, dişeti çekilmesinin etiyolojisinde bir faktör olarak gösterilmektedir. Diş fırçasının, fırçalama sırasında dişetlerine aşırı baskısı ve buna ilaveten aynı yönde devamlı fırçalama hareketleri sonucu dişeti çekilmesi meydana gelmektedir. Böyle bir çekilme daha çok sert bir fırça ile horizontal yönde fırçalama sonucu ortaya çıkar. Bu hastalarda ağız hijyeni çok iyidir, bakteri plağına rastlanmaz(7). Hatalı diş fırçalamaya bağlı oluşan dişeti çekilmesi karakteristik olarak dişlerin vestibül yüzeyinde oluşmakta, sıklıkla "V" şeklinde olmakta ve diş abrazyonu ile birlikte gözlenebilmektedir. (Resim 4) Resim 4: Diş abrazyonu ve dişeti çekilmesi Bu tip çekilmeler, sağ elini kullanan kişilerin sol taraftaki dişlerinde sık görülür. Bunun dışında maksiller molarların palatinal köklerinde de hatalı fırçalama 16

22 veya dilin baskısıyla lokalize dişeti çekilmesine rastlanılabilir(6). Ayrıca iri grenli diş macunlarının fazla kullanılmasıyla da çekilmenin hızlandığı bildirilmiştir(4). Henüz kesin olarak ispat edilmemiş olmakla birlikte, okluzal travmanın, dişetlerinde çekilme meydana getirdiği kabul edilmektedir. Bruksizm olan bireylerin tüm dişlerinde az veya çok dişeti çekilmesine rastlanması bu durumu düşündürmektedir(7) Yüksek Kas ve Frenulum Bağlantısı Kas bağlantılarının ve frenulumların, dişeti kenarına yakın olmaları, lokalize dişeti çekilmelerini arttıran bir faktör olarak kabul edilir(7). Çünkü frenulum ve kas bağlantıları bağ dokusunun kompozisyonunu değiştirebilir ve marginal dokulara bu yolla zarar verebilir. Dişetinin yoğun kollagen içeriğini, alveolar mukozanın elastik fibrillerle karakterize gevşek yapısı alır. Bu ince ve gevşek doku, sulkusun oluşmasına ve plağın daha kolay birikmesine neden olur(6). 2.7.DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN KLİNİK GÖRÜNÜMLERİ Dişeti çekilmesi (tüm dişeti kenarında) Stillman cleft (yarıkları) McCall Festoonları (bantlaşmaları) Dişeti çekilmesinin klinik tablo görünümleri çeşitlidir. Dişeti çekilmesi genelde herhangi bir belirti vermeden dişin fasiyal yüzeyinin tüm genişliğini içine alacak şekilde gerçekleşmektedir. Daha nadir olarak başlangıç safhasında dar bir yarık görünümlü Stillman cleft de denilen yapılar da oluşabilmektedir. Bu yapı daha geniş yapılı bir dişeti çekilmesine genişleme gösterebilir(2). 17

23 Dişeti çekilmesi üzerinde yapışık dişetinde dar yapıda, sıklıkla fibröz, reaktif, klinik açıdan iltihap bulunmayan kalınlaşmalar oluşabilir(2). Resim 5 te McCall Festoonları görülmektedir. Yapışık dişeti bant tarzında fibröz bir kalınlaşma şeklinde izlenmektedir (ok). Resim 5: McCall Festoonları Dişeti çekilmesi mukogingival sınıra kadar ilerlediğinde sekonder olarak kenarın iltihabi değişimi söz konusu olabilir(2). Resim 6 da baslangıç aşamasındaki dişeti çekilmesi görülmektedir. Yavaş seyreden ve mine-sement sınırının görülebildiği (ok) dişeti çekilmesi izlenmektedir. Hareketli mukoza iyot çözeltisi (Schiller-Çözeltisi) ile boyanmıştır(2). Resim 6: Başlangıç aşamasındaki dişeti çekilmesi 18

24 Resim 7 de Stillman Cleft izlenmektedir. Yarık şeklinde, travmatik nedenle oluşan defektlerdir. Laterale genişleme göstererek dişeti çekilmesine neden olabilir. Yarık altındaki kök yüzeyi oldukça ağrılı olabilir ve sıklıkla plakla örtülüdür(2). Resim 7: Stillman yarığı (cleft) Resim 8 de derin lokalize dişeti çekilmesi görülmektedir. Diş kök yüzeyi, hareketli mukozaya kadar açığa çıkmıştır. Sekonder marjinal iltihabi değişim izlenmektedir(2). Resim 8: Derin lokalize dişeti çekilmesi 19

25 2.8.DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TEŞHİS Birçok hasta mevcut dişeti çekilmeleri nedeniyle başvuruda bulunmaktadır. Genelde hastalar estetik olmayan durumdan şikayetçi olup bu tabloyu periodontitis ile karıştırmakta ve dişlerini kaybetme korkusu yaşamaktadırlar. Hasta ve hekim dişeti çekilmelerini gözle yapılan inceleme veya muayene ile teşhis edebilirler(2). Muayenehanede, dişeti çekilmesinin iltihapsız ve cep oluşumu olmaksızın olan "klasik" dişeti çekilmesi mi yoksa tedavi edilmemiş veya tedavi edilmiş (radikal cerrahi uygulama sonucunda) periodontitis olgusu olup olmadığı ortaya konulmalıdır(2). Cebin sondlanması, parmak veya sond ile "Roll Testi" veya iyot çözeltileri ile hareketli mukozanın boyanması ile dişeti çekilmesi komplikasyonlarının oluşup oluşmayacağı yönünde fikir verebilecek ve muayenehane pratiğinde kullanılabilen metotlar mevcuttur(2). Roll testi uygulanırken parmak veya bir periodontal sond yardımı ile hareketli mukoza çekilme bölgesine doğru hareket ettirilmektedir. Bu şekilde mevcut yapışık dişeti varlığı bir engel oluşturarak mevcut yapı ortaya konabilmektedir.( Resim 9) Resim 9: Roll testi 20

26 . İyot testinde, dişeti ve mukoza Schiller iyot çözeltisi (seyretilmiş sıvı iyotpotasyum-iyotit) veya seyredilmiş Lugol-iyot çözeltisi ile boyanmaktadır. Glikojen içeren hareketli mukoza kısmı kahverengiye boyanırken, glikojen içermeyen yapışık dişeti ise boyanma göstermez. ( Resim 10) Resim 10: İyot testi 2.9.DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN SINIFLANDIRILMASI Miller yaptığı sınıflamada dişeti kaybının farklı lokalizasyonu ve şiddetini tam olarak ölçmek dışında mevcut yapışık dişetine göre çekilmenin genişliği ve derinliğini tanımlamakta aynı zamanda papilla ya da interdental periodontal doku kaybını göz önünde tutmaktadır(2). Klinik olarak bu indeks dişeti çekilmelerini tarif etmek amacıyla en sık kullanılan indekstir. Bu indekse göre; Sınıf I : Dişeti çekilmesi mukogingival birleşime kadar uzanmamıştır. İnterdental bölgede kemik ya da yumuşak doku kaybı yoktur. Bu tip çekilme geniş veya dar olabilir. (Şekil 6) 21

27 Sınıf II : Dişeti çekilmesi mukogingival birleşime kadar veya ilerisine uzanmıştır. İnterdental bölgede kemik ya da yumuşak doku kaybı yoktur. Bu tip çekilme geniş veya dar olabilir. (Şekil 7) Sınıf III: Dişeti çekilmesi mukogingival birleşime veya ilerisine uzanmıştır. İnterdental periodontal doku kaybı mevcuttur ve dişeti çekilmesi bölgesinin koronalindedir. (Şekil 8) Sınıf IV: Dişeti çekilmesi mukogingival birleşime veya ilerisine uzanmıştır. Aşırı interdental periodontal doku kaybı mevcuttur ve dişeti çekilmesi bölgesinin apikalindedir. (Şekil 9) Şekil 6: Miller Sınıf I dişeti çekilmesi Şekil 7: Miller Sınıf II dişeti çekilmesi 22

28 Şekil 8: Miller Sınıf III dişeti çekilmesi Şekil 9: Miller Sınıf IV dişeti çekilmesi 2.10.KÖK YÜZEYİNİ CERRAHİ YÖNTEMLERLE ÖRTME ENDİKASYONLARI Dişeti çekilmesini cerrahi yöntemlerle örtme kararı, örtülmenin gerekliliği, başarı olasılığı ve öngörülürlüğüne bağlı olarak verilmektedir(5). Defektin örtülme gerekliliği irdelenirken, estetik ve hassasiyet şikayetleri, ilgili bölgede plak kontrolünün sağlanamaması, kök patolojilerinin varlığı, restoratif ve ortodontik gereksinimler ve çekilmenin ilerleme olasılığı değerlendirilmektedir. Dişeti çekilmesine bağlı semptomların varlığında veya çekilmenin neden olduğu estetik problemin bulunduğu durumlarda kök yüzeyinin örtülmesine karar verilebilir. Diş dokusunda kayıp olduğu, geri kalan dişetinin ince ve daha fazla çekilmeye yatkın 23

29 olduğu veya dişeti çekilmesinin plak kontrolünü zorlaştırdığı durumlarda da örtülme endike olabilmektedir(5). Defektin örtülmesinde başarı olasılığının ve öngörülürlüğünün değerlendirilmesi, esas olarak Miller'in sınıflandırması göz önüne alınarak yapılmaktadır. Bu sınıflamada tam veya tama yakın kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği veya kısmi kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği durumlar belirtilmiştir. Kök yüzeyi örtülme miktarının tahmininde komşu interproksimal kemik yüksekliği kritik rol oynamaktadır. Miller'e göre, interproksimal kemik kaybının bulunmadığı durumlarda tam kök yüzeyi örtülmesi beklenebilirken, interproksimal kemik kaybının olduğu durumlarda sadece kısmi örtülme beklenmelidir. Dolayısıyla Sınıf I ve II çekilmelerde tam, Sınıf III çekilmelerde kısmi örtülme beklenirken, Sınıf IV çekilmelerde başarı beklenmemelidir(5). Kök yüzeyi örtülmesinin hasta için gerekli ve örtülmenin mümkün olduğu sonucuna ulaşıldığı durumda, hastanın tıbbi durumunun periodontal cerrahi için uygunluğu değerlendirilmektedir. Periodontal tedaviler, çürük kontrolü ve endodontik işlemler gibi temel dental tedavilerin cerrahi girişim öncesi tamamlanmaları önerilirken, son restorasyonların, özellikle de dişin tüm yüzeyini kapsayan restorasyonların kök yüzeyi örtülmesi işleminin tamamlanmasına kadar ertelenmesi önerilmektedir(5) BAŞARILI BİR KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİ İÇİN GEREKLİ ŞARTLAR Kök yüzeyinin %100 örtülmesi Sınıf I-II, belirli bir oranda örtülmesi ise Sınıf III dişeti çekilmesi gösteren vakalarda mümkündür. Başarıyı en çok etkileyen faktör ise greftin yeterli kanlanabilmesidir(1). 24

30 Başarılı kök yüzeyi örtülmesi için gerekli şartları şöyle sıralayabiliriz: 1- Uygun vaka seçimi, - Dişeti çekilmesinin olduğu bölgeye komşu dişlerde interdental dişeti ve interdental alveoler kemikte kayıp olmaması, - Dişeti çekilmesi olan bölgeye komşu alanda yeterli interdental dişeti olması, 2- Verici sahanın yeterli kan desteğine sahip olması, 3- Verici bölgedeki dişin kalın doku ile kaplı olması (flep ve greft için), 4- Verici dokunun alıcı sahaya iyi adapte olması, 5- Ekspoze kök yüzeyinde büyük çürük ve abrazyon olmaması. Kök yüzeyi örtülmesinin başarı kriterleri şöyle sıralanabilir: 1- Sınıf I ve Sınıf II vakalarda dişeti kenarı sement-mine birleşiminde olmalıdır, 2- Gingival sulkusun derinliği 2 mm den az olmalıdır, 3- Sondlamada kanama olmamalıdır, 4- Hipersensitivite olmamalıdır, 5- Komşu doku ile renk uyumu olmalıdır KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİNDE KULLANILAN CERRAHİ YÖNTEMLERİN SEÇİMİ Kök yüzeyinin cerrahi olarak örtülmesinde kullanılabilecek çesitli teknikler vardır. Bu tekniklerden herhangi birinin seçimi yapılacağı zaman örtülmesi gereken kök yüzeyi miktarı ve diğer faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer teknik seçimi endikasyona uygun şekilde yapılırsa optimum başarı elde edilebilir(1). 25

31 Cerrahi prosedürün seçiminde göz önünde bulundurulması gereken faktörler: Alıcı Saha 1- Dişeti çekilmesinin tek dişi mi yoksa birden fazla dişi mi ilgilendirdiği, 2- Dişeti çekilmesinin derinlik ve genişlik olarak derecesi, 3- Dişeti çekilme bölgesindeki keratinize dişetinin miktar ve kalınlığı, 4- Dişeti çekilme bölgesi ile komşu interdental papiller arasındaki ilişki, 5- Dişeti çekilmesine uğramış bölgenin diş arkından daha lingualde protruze olup olmadığı, 6- Kök yüzeyinin örtülmesinden sonra restoratif/protetik işlemlerin gerekip gerekmeyeceği. Verici Saha 1 - Dişeti çekilmesine uğramış komşu bölgenin verici saha olarak kullanılıp kullanılamayacağı, - keratinize dişetinin miktarı, - keratinize dişetinin kalınlığı, - komşu interdental papillerin boyutu, - verici saha bölgesindeki alveoler kemiğin kalınlığı, 2- Verici saha olarak kullanılacak palatinal yumuşak dokunun kalınlığı KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLERİN SINIFLANDIRILMASI Dişeti çekilmelerinde kullanılan cerrahi teknikler basitçe şöyle sınıflandırılabilir: 26

32 1- Saplı (pedicle) yumuşak doku greftleri a) Rotasyonel flep - flebe rotasyon yaptırılmış ve laterale konumlandırılmıştır - laterale konumlandırılan flep (laterally repositioned flap) - transpozisyonel flep (modifiye oblik rotated flap) - çift papilla konumlu flep (double papilla flap) b) Advanced flep - flebe rotasyon yaptırılmadan ve laterale konumlandırılmadan uygulanır. - koronale konumlandırılan flep - semilunar koronale konumlandırılan flep c) Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu yöntemi ile kök yüzeyi örtülmesi 2- Serbest yumuşak doku greftleri a) Serbest otojen dişeti greftleri b) Bağ dokusu greftleri Saplı greft yöntemi, dokunun transfer edileceği yöne göre, rotasyonel flep yöntemi ve advanced flep yöntemi olarak ikiye ayrılabilir. Bunlardan advanced flep yönteminde saplı flebin laterale konumlandırılması veya flebe rotasyon yaptırılması gibi işlemler uygulanmaz. Saplı greft yöntemlerine yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (guided tissue regeneration) yöntemi de eklenebilir, çünkü rotasyonel ve advanced flep yöntemlerine ek olarak flep ile kök yüzeyi arasına bir membran bariyerin yerleştirilmesini kapsayan bir tekniktir. 27

33 Yumuşak doku greft yöntemleri, serbest otojen dişeti grefti ve bağ dokusu greftleri olarak ikiye ayrılabilir. Her iki yöntemde de greftler genellikle damaktaki çiğneyici mukozadan alınmaktadır SAPLI DİŞETİ GREFTLERİ (pedicle gingival grafts) Avantajları: 1- Tek bir cerrahi bölge içerir (verici saha yok), 2- Kök yüzeyini örten saplı greftin kanlanması devamlı olur, 3- Postoperatif renk çevre dokular ile uyum içerisinde olur. Dezavantajları: 1- Sadece küçük sayılabilecek dişeti çekilmelerinin (dar ve sığ) olduğu bölgelerde veya tek diş ile sınırlı bölgelerde uygulanabilir, 2- Başarı yüzdesi yüksek değildir Laterale Konumlandırılan Flep Endikasyonları: 1- Dişeti çekilmesinin olduğu bölgeye komşu alanda yeterli genişlik, yükseklik ve kalınlıkta keratinize doku bulunması, 2- Kök yüzeyi örtülecek bölgenin bir veya iki dişle sınırlı olması, 3- Bu metodun en uygun kullanımı, dişeti çekilmesinin mezyodistal yönde dar olduğu vakalardadır (mandibuler anterior bölge gibi). Kontrendikasyonları: 1- Verici sahadaki keratinize dokunun, genişliğinin ve kalınlığının yetersiz olduğu durumlar, 28

34 2- Verici sahada aşırı derecede ince kemik veya kemikte dehissens veya fenestrasyon bulunduğu durumlar, 3- Dişeti çekilme bölgesinin aşırı derecede protruzyonda olması, 4- Komşu bölgede derin periodontal ceplerin bulunması veya aşırı miktarda interdental alveoler kemik kaybının olması, 5- Vestibulum orisin dar olması, 6- Çok sayıda dişin etkilendiği dişeti çekilmesinin olması. Şekil 10 da 23 nolu dişteki çekilmeye uygun olarak oluşturulan, komşuluğundaki 24 nolu dişin distaline değin uzanan ve vertikal kesi ile sınırlandırılan flep, kombine bir flep yapısı ortaya koymaktadır (A=Tam kalınlıklı flep; B = yarım kalınlıklı flep). Bu flep çekilmenin üzerine kaydırılmakta (oklar) ve bu şekilde dikilmektedir. Böylece 23 nolu diş üzerine kaydırma yapılan flep bir mukozal-periostal flep (A) özelliği sergilerken, distal alan da periost ile örtülü kalmaktadır(2)(grupe & Warren Tekniği). Şekil 10: Laterale konumlandırılan flep 29

35 Transpozisyonel Flep Avantajları: 1- Dişeti çekilmesinin dar olduğu bölgelerde başarılı olmaktadır, 2- Verici sahadaki muhtemel dişeti çekilmesinin önlenme şansı vardır. Dezavantajları: 1- Dişeti çekilmesine komşu bölgedeki interdental papillerin yeterli uzunluk ve genişlikte olması gereklidir, 2- Birden fazla dişi kapsayan dişeti çekilmeleri için uygun değildir Çift Papilla Konumlu Flep Dişeti çekilme bölgesine komşu olan her iki interdental papilin yeterli genişlik ve yükseklikte olduğu vakalarda kullanılabilmektedir. Avantajları: 1- Verici sahadan alınan doku miktarı azdır çünkü her iki taraftaki interdental papiller kullanılmaktadır. Bu yüzden saplı flepte daha az gerilme meydana getirilerek teknik uygulanabilmektedir, 2- Eğer tam kalınlıklı flep kullanılır ve interdenal kemik açığa çıkarsa interdental alveoler kemiğin kalın olmasına bağlı olarak kemikte daha az zarar meydana gelecektir. Dezavantajları: 1- Tekniğin uygulaması zordur, 2- Sınırlı uygulama alanı vardır ve genelde kök yüzeyinin örtülmesinden cok yapışık dişetinin genişliğini arttırmayı amaçlamaktadır. 30

36 Koronale Konumlandırılan Flep Şekil 11 de dişeti çekilmesi sonucu oluşan defektin etrafında kesi yapılması ve vertikal kesiler ile bir split -flep olusturulmaktadır. 23 nolu dişin aproksimalindeki papil yapıları deepitelize edilmektedir (çok yüzeysel olarak gerçekleştirilen bir gingivoplasti, oklar). Kök yüzeyinin işlem görmesinin ardından flep bir gerilim olmaksızın çekilmenin üzerine adapte edilmekte ve bu şekilde dikilmektedir. Metodun orjinalinde aynı zamanda yara kenarları siyanoakrilat ile sabitlenmektedir(2)(allen ve Miller Tekniği). Şekil 11: Koronale konumlandırılan flep Semilunar Koronale Konumlandırılan Flep Endikasyonları: mm dişeti çekilmesi bulunan maksiller anterior ve premolarlar, 2- Diğer cerrahi tekniklerin uygulanmasından sonra geriye kalan küçük bölgelerde tamamlayıcı prosedür olarak kullanılabilir. Avantajları: 1- Semilunar flebin koronale hareket ettirilmesinden sonra flep üzerinde gerilme meydana gelmez, 2- Vestibulum oriste daralma oluşmaz, 31

37 3- İnterdental papillerin yükseklikleri korunduğundan estetik olarak iyi sonuç verir, 4- Periodontal patların kullanımı şart değildir, 5- Kolay bir cerrahi yöntemdir ve az zaman gerektirir, 6- Postoperatif konfor iyidir, 7- Birden fazla dişi içeren dişeti çekilmelerinde de uygulanabilir. Dezavantajları: 1- Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanamaz, 2- Eşit kalınlıkta yarım kalınlıklı flep hazırlanabilmesi için dişeti çekilme bölgesinin apikalinde, kalın keratinize dişetine ihtiyaç vardır, 3- Dişeti çekilmesi bölgesinin apikalinde dehissens veya fenestrasyonun bulunması durumunda, semilunar flebin koronale konumlandırılmasından sonra apikaline serbest dişeti grefti ya da bağ dokusu grefti uygulamak gerekmektedir. Şekil 12 de 23 nolu diş üzerinde bir marjinal kesi ve buna paralel olarak mukozaya uzanan bir kesi yapılmaktadır. Daha sonra alt yüzeyde bir yarım kalınlıkta flep oluşturulmakta ve takibinde dişeti çekilmesinin üzerine kaydırılmaktadır (oklar). Bu kaydırılan kısma yaklaşık 5 dakika süresince bası uygulanır ve dikiş işlemi yapılmaz. Ancak yara yüzeyi bir periodontal pat ile örtülür(2)(tarnow Tekniği). Şekil 12: Semilunar koronale konumlandırılan flep 32

38 YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU İLE KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİ Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu yöntemi (GTR=Guided Tissue Regeneration) periodontal hastalıklara bağlı olarak kaybedilen ataşmanın tekrar sağlanması amacıyla geliştirilmiş olsa da kök yüzeyinin örtülmesinde de kullanılabilmektedir. (Resim 13) 5 mm'den fazla ataşman kaybı olan, tek dişi ilgilendiren, derin ve geniş dişeti çekilmesi olan vakalarda endikedir. Derin ve geniş dişeti çekilmelerinde ilk tercih bağ dokusu greftleri olmalıdır çünkü çoğu hastanın dişeti, çekilme bölgesinde incedir. Oysa YDR uygulanırken membranın örtülebilmesi için kalın bir dişetine ihtiyaç duyulmaktadır. Avantajları: 1 - Ataşman kazancının olması, 2- Verici sahaya gerek olmaması, 3- Derin ve geniş bölgelerde yüksek başarısı olması. Dezavantajları: 1- Uygulaması zor bir tekniktir, 2- Membranın çıkarılması için ikinci bir operasyona ihtiyaç duyar, 3- Kullanılan materyallere bağlı olarak pahalı bir yöntemdir. 33

39 Şekil 13: Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu ile kök yüzeyi örtülmesi SERBEST OTOJEN DİŞETİ GREFTLERİ Endikasyonları: Birçok lokal dişeti çekilmeleri, oral hijyen alışkanlıklarının değiştirilmesi, tehlikeli alışkanlıkların ortadan kaldırılması, vazgeçirilmesi ile ya da okluzal travmanın elimine edilmesi ile durağan bir hale getirilmektedir. Ancak çekilmenin devam etmesi ile olayı durdurmak amacıyla yapışık dişetinin arttırılması endikasyonu ortaya çıkmaktadır. Diğer bir endikasyon durumu da dişeti çekilmesinin mukogingival hattı, hareketli mukoza veya bandını aştığı durumdur. Bu bölgelerde oral hijyenin sağlanması oldukça zor bir hale gelmiştir. Bu gibi durumlarda iltihabi ilerlemenin önüne geçilmesi oldukça zordur. Mukoza tarafından oluşturulmuş olan dişeti kenarı sürekli hareket etmektedir. Morfolojik özelliğinden dolayı marjinal birleşimde diş fırçası tarafından oluşturulan yaralanmalar olasıdır.bu gibi durumlarda dişeti çekilmesinin durdurulması serbest dişeti grefti ile engellenebilir(2). Genel olan dişeti çekilmelerinin serbest dişeti grefti ile tedavisi mümkündür ancak endikasyonu nadir olarak izlenmektedir. Damak mukozasının verici bölge olarak vazife görmesinin sınırlı olduğu unutulmamalıdır(2). 34

40 Kontrendikasyonları: SDG estetik sorun oluşturan, hijyenin sağlandığı ve durmuş yani ilerleme göstermeyen dişeti çekilmelerinde kullanılmayabilir. SDG nin tek başına dişeti çekilmelerinde kullanımı da sıklıkla kontrendikedir(2). SDG sıklıkla damaktan elde edilmektedir. Açık renkli, oldukça keratinizasyon gösteren transplant, işlem sonrasında kendini muhafaza etmektedir. Dolayısıyla görülebilir ön ve kanin bölgesi uygulamalarında estetik sorunlara neden olabilir(2). Operasyon prensipleri Uygulama infiltratif lokal anestezi altında yürütülmektedir. Birinci operasyon kısmında dişeti çekilmesinin apikalinde alıcı yatak prepare edilmektedir. Horizontal bir kesi mukogingival hat boyunca uzanmaktadır. Eğer yapışık dişeti hiç mevcut değilse bu durumda dişeti kenarından yaklaşık 1-2 mm aşağısından kesi gerçekleştirilmektedir. Kesi mukozal ve submukozal olarak yapılmakta olup, işlem sırasında periost ayrılmamaya çalışılmalıdır. Mukoza, submuköz bağ dokusu ve kas ataşmanları direk olarak periost üzerinde prepare edilmektedir. Bu şekilde periost ile örtülü alıcı yatak SDG alınması için hazırlanmış olur(2)(şekil 14). İkinci operasyon safhasında sıklıkla damaktan elde edilen yaklaşık 1 mm lik transplant elde edilmektedir(2). Üçüncü operasyon safhasında SDG hafif bası ile alıcı yatağa adapte edilmekte ve marjinal kısma fikse edilmektedir(2). 35

41 Şekil 14: Serbest otojen dişeti grefti uygulamasında alıcı yatağın hazırlanması Resim 11 de bir ortodontist tarafından yönlendirilen hastanın ortodontik diş tedavisi sonrasında 41 nolu dişinde ortaya çıkan dişeti çekilmesinin başlangıç bulgusu görülmektedir. Hasta o bölgenin bakımını yeterince yapamamaktadır. Bu nedenle lokal iltihabi bir tablo ortaya çıkmıştır(2). Resim 11: 41 nolu dişte dişeti çekilmesi Resim 12 de yara yatağının oluşturulması görülmektedir. İntrasulkuler, horizontal ve vertikal kesiler gerçekleştirilmiştir. Yarım kalınlıklı flep oluşturulmuştur. Sağa doğru eğimli olarak gerçekleştirilen kesiler kan damarlarını ayırmakta, yerleştirilecek olan greftin şekli de bu yapıya uygunluk gösterecek tarzda oluşturularak kanlanmasına olanak sağlanmaktadır(2). 36

42 Resim 12: Alıcı bölgenin hazırlanması Resim 13 te SDG alıcı bölgeye yerleştirilmiştir. SDG ye nemli bir spanç ile birkaç dakika bası uygulanmakta ve bu şekilde kök yüzeyine ve alıcı yatağa adapte edilmektedir(2). Resim 13: SDG nin alıcı bölgeye yerleştirilmesi Resim 14 te operasyondan 10 gün sonra SDG'nin durumu görülmektedir. Dikişler alınmıştır. Greft kabul edilmiştir. Yüzeysel olan epitel tabakaları atılmaktadır. Dişeti çekilmesinin ne oranda örtüldüğü henüz bu aşamada belli değildir(2). 37

43 Resim 14: Operasyondan 10 gün sonra alıcı bölgenin görünümü Resim 15 te operasyondan 6 ay sonra SDG'nin durumu görülmektedir. SDG tam olarak epitelize olmuştur ve damak mukozasının rengini almıştır. Eskiden var olan defekt sondlamayla hissedilememektedir(2). Resim 15: SDG uygulanmasından 6 ay sonraki görünüm Resim 16 da 18 ay sonraki görünüm görülmektedir. Dişeti çekilmesi tam olarak kapatılmıştır. 6 ay ile 18 ay arasında belli bir miktarda "creeping attachment" oluştuğu görülmüştür. Alt kesici dişlerdeki marjinal dişeti bir harmoni içinde fizyolojik değerler içinde seyretmektedir. Sondlama değeri yaklaşık 1 mm dir. SDG'nin açık olan rengi daha da belirgin hale gelmiştir. Bu durum estetik alanda istenmemektedir(2). 38

44 Resim 16: SDG uygulanmasından 18 ay sonraki görünüm Avantajları: Dişeti çekilmelerinin durdurulması Vestibül alanların derinleştirilmesi Yapışık dişetinin genişliğinin arttırılması Cerrahi müdahalenin kolay oluşu Dezavantajları: 1- Kök yüzeyinin örtülmesinde kullanılan tüm tekniklerin arasında kan akımının sağlanması açısından en zor olanıdır, 2- Kalın ve geniş bir greftin gerekli olmasından dolayı verici alanda (palatal mukoza) geniş ve derin yara yüzeyi meydana gelmektedir. Hemostazın sağlanması ve yara iyileşmesinin yavaş olmasına bağlı olarak hasta konforunun kötü olması gibi problemler oluşabilmektedir. Verici sahada sekonder iyileşme oluşmaktadır, 3- Yara iyileşmesi ile birlikte skar dokusu oluşacağından, diğer yöntemlere kıyasla estetik olarak daha başarısızdır, 4- İki farklı bölgede cerrahi girişim gerektirir. 5- Eğer greft damağın ön kısmından rugadan zengin olan bölgeden alınırsa alıcı kısımda bu yapıları görmek mümkündür(resim 17). 39

45 6- Nadir durumlarda SDG sonrasında greftin altında eksoztoz oluşması izlenir. Eksoztozların periostun travmatize edilmesinden (alıcı bölgede) kaynaklanmakta olduğu düşünülmektedir. (Resim 17) Resim 17: Damağın ön bölgelerinden alınan greftte rugaların alıcı bölgeye taşınması (sol) ve eksoztozların oluşması (sağ) İnce serbest dişeti greftinin ortalama kök yüzeyi örtme oranlarının %12-66 arasında olduğu ve çalışmaların ortalamasının %41 olduğu gösterilmiştir(8,9). Başlangıç defekt derinliği ile kök yüzeyi örtülmesi miktarı arasında kuvvetli bir ters orantı saptanmıştır. Başlangıçta 3,6 mm olan dişeti çekilmesinin, son durumda 0,8-4,6 mm arasında olduğu ve ortalamanın da 2,4 mm olduğu tespit edilmiştir. Yöntemin öngörürlülüğü değerlendirmesinde %90 veya üzeri defekt örtülmesinin sadece %16 durumda sağlandığı ortaya konmaktadır(8,9). Kalın serbest dişeti grefti tekniği değerlendirmeleri, ortalama kök yüzeyi örtme oranlarının % arasında olduğunu ve çalışmaların ortalamasının %69 olduğunu göstermiştir. Başlangıçta 3,2 mm olan ortalama dişeti çekilmesinin, son durumda 0,0-1,8 mm arasında olduğu ve ortalamanın da 0,9 mm olduğu tespit edilmiştir. Yöntemin öngörürlülüğünü de değerlendiren sınırlı sayıdaki çalışmaya göre defektin %90'ı %84 durumda örtülmüştür(10,11). 40

46 SUBEPİTELİYAL BAĞ DOKUSU GREFTLERİ Subepiteliyal bağ dokusu grefti tekniği oldukça yüksek öngörülürlüğü olan ve kalın serbest dişeti greftinin estetik dezavantajlarını içermeyen bir yöntemdir yılında kret ogmentasyon prosedürü olarak tarif edilen yöntem, kök yüzeyi örtülmesinde 1982 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Hem periost ve kemik yüzeyinden hem de üzerine örtülen flepten revaskülarizasyon sağlandığından, başarılı kök yüzeyi örtülmesi daha az verici doku ile sağlanabilmektedir. Kanlanmanın her iki yönden de sağlanması, bağ dokusu greftinin öngörürlülüğünü arttırmaktadır. Alıcı bölgeye yerleştirilen greft, flep ile tamamen kapatıldığında mükemmel renk uyumu sağlamaktadır; ancak mukozal doku keratinize görünüme dönüşmeyebilir. Greftin kısmen açığa çıkması durumunda ise renk flebin rengine uymayabilir ancak keratinize görünüme sahip olarak keratinize doku genişliğini arttırmaktadır(5). Literatürde, çesitli çekilme defektlerinde birbirine göre avantajları olan, ancak her birinin iki yönlü kan desteğine sahip olduğu farklı bağ dokusu grefti teknikleri tarif edilmiştir. Bilaminer BDG tekniği ile ilgili en önemli olan 4 teknik şunlardır(2): BDG-Tekniği (Langer-Langer, 1985) BDG-Tekniği (Nelson, 1987) BDG-Tekniği (Harris, 1992) BDG-Tekniği (Bruno, 1994) 41

47 Şekil 15: BDG-Langer ve Langer koronale repozisyon: Mine-Sement sınırı seviyesinde ve marjinalde bir horizontal kesi Mukozaya değin uzanan vertikal kesi Yarım kalınlıkta flep kaldırılması Damaktan BDG 'nin alınması BDG ile mine - sement sınırına kadar defektin kapatılması BDG'nin kısmen flep ile örtülmesi Şekil 16: BDG-Nelson Laterale kaydırılan flep repozisyonu: Kesiler Marjinal birleşimlere müdahale Tam kalınlıkta flep kaldırılması Periostta, rahatlatıcı kesi ile müdahale (gerektiğinde) BDG 'nin damaktan elde edilmesi BDG ile defektin örtülmesi BDG nin flebin laterale kaydırılması ile örtülmesi 42

48 BDG nin bilaminer olarak beslenmesi - Flep (dişeti çekilmesi bölgesi) - Kemik (interdental alanda) ile olmaktadır. Şekil 17: BGD-Harris "Double Papilla Tekniği" lateral olarak uygun şekilde kaydırılan papil flebi: Horizontal kesiler Çekilmesi bulunan ve kapatılacak dişlerin mezyal ve distal olarak gerçekleştirilen (interradikuler) vertikal kesiler Yarım kalınlıkta flep Kök yüzeyi işlemleri BDG' nin damaktan elde edilmesi BDG ile diseti çekilmesinin örtülmesi Flep uçları çekilme olan alanlarda birleştirilmektedir Flep ve periosttan beslenme Şekil 18: BDG-Bruno "Envelope Teknik" Mine-Sement sınırı seviyesinde horizontal kesiler 43

49 Vertikal insizyon yok Yarım kalınlıkta flep (subepiteliyal "cep") BDG 'nin damaktan elde edilmesi BDG 'nin oluşturulan flep veya "cep" içine konumlandırılması BDG ve flebin dikilmesi Damaktan Greftin Elde Edilmesi Şekil 19: BDG ve SDG de damaktan greft alınan bölgeler Serbest olarak alınan greftler kural olarak damaktan alınmaktadır. Bu greftler epitelize (SDG) veya bağ dokusu greftleri (BDG) olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu iki greft de farklı kalınlıklarda elde edilebilmektedir(2). Greftler genelde dişeti kenarından 2 mm uzaklıkta elde edilmektedir. Bu şekilde palatinal çekilmelerin önüne geçilmiş olunur. BDG alımında daha çok kanin premolar bölgesi kullanılmalıdır. Bunun nedeni A. Palatina nın korunmasıdır. SDG ise daha geri alandan, ruga bulunmayan yerlerden elde edilmelidir(2). Şimdi BDG tekniği ile (Nelson Tekniği) nolu diş bölgesine uygulanan bir olguyu resimler ile izleyelim. 44