FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU"

Transkript

1 F FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM : SİGORTA ETTİREN HAKKINDA BİLGİLER Adı Soyad / Ünvan : Adres Ev-İş : Posta Kodu : Şehir : Cep Tel : Ev/İş Tel : Faks : PRİM ÖDEME BİLGİLERİ Prim Ödeme Şekli ( TL ) Peşin Taksitle/Taksit Sayısı Prim Ödeme Kanalı : Nakit Kredi Kartı Numarası : Son Kul lanım Tarihi : -----/ Kart Sahibi : Cvv no : SİGORTALI HAKKINDA BİLGİLER Adı Soyad / Ünvan : T.C.Kimlik No : Vergi Kimlik No : Doğum Yeri / Tarihi : Cinsiyet : E ( ) K( ) Boy/Kilo : -----/ Meslek: Medeni Hal: Evli ( ) ----yıldır. Bekar ( ) Dul ( ) Cep Tel : Ev/İş Tel : Seçilen SADECE Plan: GRUP SİGORTALILARI Doğumlu İÇİN: Grubun Ünvanı : Doğumsuz İşe Giriş Tarihi: Sağlık Harcamalarının Yatırılmasını İstediğiniz Banka Adı : Şube : Hesap No: IBAN NO FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTASI ADAYLARI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. 18 yaşın altında kaç çocuğunuz var?... Soruları hem kendiniz hem de ailenizin diğer bireyleri için cevaplayınız. SADECE GRUP SİGORTALILAR İÇİN: Grubun Ünvanı : İşe Giriş Tarihi :

2 Aşağıdaki soruları lütfen hem kendiniz hem de ailenizin diğer bireyleri için cevaplayınız. Ad / Soyad Doğum Tarihi Cinsiyet Boy / Kilo Meslek T.C.Kimlik No. Eş /.../.. Erkek Kadın Çocuk 1 /.../.. Erkek Kadın 2 /.../.. Erkek Kadın 3 /.../.. Erkek Kadın 4 /.../.. Erkek Kadın 1. Sizin veya ailenizden sigortalanacak bireylerden herhangi birisinin vücut yapısında doğuştan veya sonradan olma şekil bozukluğu ve/veya fiziksel eksiklik, kalıtsal bir hastalık var mı? Varsa tarihi ile birlikte hangi organda ne olduğu ve tedavi detayını belirtiniz. 2. Tümör, Ur, Kist, Nodül v.b. aldırdıysanız veya bunlarla ilgili biyopsi/patoloji yaptırdıysanız belirtiniz. 3. Fizik Tedavi, kemoterapi, radyoterapi tedavisi gördüyseniz tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. 4. Herhangi bir nedenle ( hastalık, kaza vb.) ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak tedavi görüldü yada önerildi mi? Görüldü/önerildi ise tarih, hastalık tanısı, yapılan/önerilen tedavi detayını belirtiniz. 5. Bugüne kadar Bilgisayarlı Tomografi( BT), Manyetik Rezonans( MR), Mammografi,Ultrasonografi (USG), Endoskopi( Gastroskopi, Kolonoskopi, Sistoskopi), Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmill (Stress- Eforlu EKG, Tansiyon Holter ve bunun dışında ileri tetkik incelemelerden herhangi biri yapıldı mı? Yapıldı ise tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. Varsa raporlarını iletiniz. 6. Felç veya eşdeğer bir rahatsızlık geçirdiyseniz, sonucunda meydana gelen sağlık problemlerini tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. 7. Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı? Var ise hastalık tanısı, tarihi ve hangi ilaçları kullandığınızı belirtiniz. Sürekli ilaç kullanım raporu var ise ekte iletiniz. 2

3 8. Sadece erkekler için; 20 yaş ve üzeri erkek adaylar için: Askerlik görevini yapmanıza engel herhangi bir sağlık probleminiz var mı? Evet ise nedenini açıklayınız Çocukları Sadece bayanlar için; 1-Doğum yaptınız mı? Hayır Evet Kaç kez Daha önce hiç düşük yaptınız mı? Hayır Evet Kaç kez- Nedeni Bir rahatsızlık nedeniyle kürtaj yaptırdınız veya kısırlık tedavisi gördünüz mü? Nedeni Şu anda hamile misiniz? Hayır Evet Evet ise, kaç aylık? Gebelik mevcut ise son adet tarihini belirtiniz: Aşağıda isimleri yazılı hastalıklardan geçirdikleriniz varsa kareleri işaretleyiniz. AIDS ve HIV türevi virüsler ve ilgili Hastalıkları Alerjik Rahatsızlıklar Ankilozan spondilit Astım Bronşit Tüberküloz Ateşli Eklem Romatizması, Diğer Romatizmal Hastalıklar Bağırsak Hastalıkları, Bel, Sırt, Boyun Fıtığı Böbrek Hastalıkları, Tek Böbreklilik, Böbrek Anomalileri Dalak Rahatsızlığı Deri Hastalıkları Diğer Solunum ve Akciğer Hastalıkları Diş Hastalıkları Erkek Üreme Organı Hastalıkları Göz Rahatsızlıkları Guatr Hemoroid, Anal fissür, fistül Hipertansiyon / Hiperlipidemi Hipofiz Bezi, Cushing ve Hormonal Bozukluklar İdrar Yolları Hastalıkları İşitme kaybı / görme kaybı Kalp Krizi, (Miyokard Enfarktüsü veya Koroner Yetmezlik) Kalp ve Damar Hastalıkları Kan ya da Lenf Bezi Hastalıkları Kasık, Karın Fıtığı Kemik, Kas, Bağ Dokusu, Eklem Hastalıkları Kulak Burun Boğaz Rahatsızlıkları Meme hastalığı Mide ve Özofagus Hastalıkları Nörolojik Rahatsızlıklar Omurga Eğriliği( Skolyoz, Kifoz vb) Organ yetmezliği( böbrek / kalp / karaciğer/ kemik iliği) Pankreas Hastalıkları Parkinson/ alzheımer / demansiyel hastalıklar Psikiyatrik Rahatsızlıklar Prostat Hastalıkları Rahim, Yumurtalık ve Diğer Jinekolojik rahatsızlıklar Safra Kesesi Hastalıkları Sara (epilepsi) / migren/ multıple skleroz Sarılık/ hepatit, Siroz ve Diğer Karaciğer Hastalıkları Şeker Hastalığı (Diabetes Mellitus) tip1 dm? - tip 2 dm? Tümör, Kanser Varis, periferik venöz damar hastalığı Zührevi Hastalıklar Diğer (Açıklayınız) Not: Ayrıca Allerjik Hastalıklar ve Solunum Sistemi Hastalıkları ile ilgili beyan var ise Kronik Solunum Yolu ve Allerjik Hastalıklar ek formunun; Diabet, Hipertansiyon, Kalp ve Damar Sistemi ile ilgili bir hastalık beyanı var ise ekte yer alan Şeker, Kalp ve Damar Sistemi Hastalıkları Ek Formunun doldurularak tarafımıza iletilmesi rica olunur. 3

4 11. Yukarıda Hastalık/Rahatsızlıklardan herhangi birini geçirdiyseniz ilgili tedavinin süresini, sonucunu ve bilgi alınabilecek doktor ve tedavi gördüyseniz hastaneleri belirtiniz. Bu konularla ilgili elinizdeki ameliyat raporu, pataloji raporu ve son kontrol raporlarının bir kopyasını, lütfen formun ekine iliştiriniz. KİŞİ TEŞHİS / TEDAVİ TARİH AY/YIL İLGİLİ DOKTOR (İsim/Tel./Adres) İLGİLİ HASTANE SON DURUM 12. Aşağıdaki sporlarla uğraşıyor ya da uğraşmayı düşünüyor musunuz? Atla atlama Avlanma Boks Bungee Jumping Dağcılık Dalma Derin Dalış Havada/karada kayak, patinaj Mağaracılık Motosiklet kullanımı Profesyonel yapılan farklı bir spor dalı var ise belirtiniz : Paraşütçülük Rafting Su altı sporları Uzak doğu sporları Yarışlar, sportif faaliyetler ve tehlikeli hobiler. Sigortalı Eşi Çocukları Sigara kullanıyor musunuz? Hayır Evet. Evet ise Sigortalı kaç yıl (.), günde kaç adet (.) Eş : kaç yıl (.), günde kaç adet (.) Çocukları : kaç yıl (.), günde kaç adet (.) 14. Alkol kullanıyor musunuz? Hayır Evet. Evet ise Sigortalı haftada ne kadar (.), Eş : haftada ne kadar (.), Çocukları : haftada ne kadar (.), 15. Daha önce herhangi bir sigorta şirketine başvurunuz rededildi mi? Belirtiniz Daha önce herhangi bir şirkette SAĞLIK sigortanız var mı? (Varsa, tüm sigorta şirketlerinin adını,başvuru/poliçe numaranızı yazın.) Sigortalı Eşi Çocukları Sigorta Şirketi Poliçe Numarası Vadesi (Gün/ AY/ YIL) Sigortanın Adı (Ferdi/Grup) Cevabınız EVET ise poliçenizi, özel şartları, istisnaları (ek şartlarınızı) hasar dökümünlü listeyi ve H/P oranını gösteren bir yazıyı ekleyiniz. (Fotokopi olabilir) 4

5 TAAHÜTNAME 1. Kendim ve bu başvuru formunda belirttiğim kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Yukarıdaki sorulardan Evet veya Hayır olarak işaretlemediğim soruların cevabının Hayır olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin işbu başvuru formu kabulünün hiçbir şekilde poliçe düzenleme bakımından Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi için kabul ve taahhüt anlamı taşımayacağını, bu başvuru formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabileceğini, bu halde poliçenin tanzim edilmesinden sonra, bundan daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden veya sair şekilde elde edilen bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçeden tümden cayma veya poliçede değişiklik yapma hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim.şirketin başvuruyu kabul etmesini engelleyecek bilgilerin gizlenmesi durumunda poliçenin iptal edileceğini veya tazminat ödenmesinden sonra bu bilgilerin ortaya çıkması durumunda da şirketin rücu hakkına sahip olduğunu kabul,beyan ve taahüt ederim. 3. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin beyanıma dayanarak benim ve/veya işbu başvuru formunda yer alan diğer kişiler hakkında işlem yapacağını, başvuru formunun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini ve buna bağlı olarak benim ve/veya diğer kişiler için poliçede değişiklik ya da reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ederim. 4. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin kendim ve/veya işbu başvuru formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuvar ve bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim. 5. Yukarıdaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin özel şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketine yetki verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6. İşbu başvuru formunda belirttiğim veya Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketine temin ettiğim veya Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi tarafından yukarıdaki fıkralar uyarınca elde edilecek şahsım ve/veya diğer sigortalılara ilişkin bilgi ve belgelerin kullanılmasına engel olmak için hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin soruda bulunmamasını temin edeceğimi, doğrudan şahsıma ve/veya diğer sigortalılara ait bilgi ve belgelerin sigortacılık faaliyeti ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla, Sigorta Bilgi Merkezi, Sagmer gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere bu konuda kanunlarla açıkça yetkili kılınan adli ve idari mercilere açıklanması ve/veya paylaşılmasını veya yine yukarıdaki kabullerim gereğince anılan kurum, kişi, kuruluş veya sigorta şirketleri arasında paylaşımına muvafakat ettiğimi, bu nedenle Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi dahil tüm bu ilgili taraflar hakkında hiçbir hukuki veya cezai işleme girişmeyeceğimi ve bu konuda diğer sigortalıların da girişmemesini temin edeceğimi, bu nedenle hiçbir talep hakkımızın bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim. 7. Sigorta Sözleşmesi başlangıç tarihi, Sigortacı nın risk değerlendirmesi neticesinde Sözleşmeyi/Poliçeyi kabul etmesi kayıt ve şartıyla, başvuru formu dolduruş tarihi olarak kabul edilecektir. Sigortacı, başvuru formunun doldurulma tarihinden itibaren 5 (beş) iş günü içinde Sigortacı ya teslim edilmeyen soru formları için Sigorta Ettiren/Sigortalı ve/veya bağımlılarından yeni sağlık beyanı isteme hakkına sahiptir. 8.Bu başvuru formunda belirttiğim ve sigorta şirketi tarafından istisna tutulan rahatsızlıklardan kaynaklanacak tazminat taleplerinin başvuru tarihinden itibaren yürürlüğe gireceğini kabul ederim. 9.Tarafımca bildirilecek banka hesabı numarasına ödeme yapılması halinde, Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi tamamen ibra edilmiş olacaktır. SİGORTALI ADAYI/ SİGORTA ETTİREN ANKARA ANONİM TÜRK SİGORTA ŞİRKETİ ADI- SOYADI ACENTE ADI VE KAŞESİ İMZA-TARİH NOTLAR : 5

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk

Detaylı

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU KİŞİY ÖZL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı /

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM YATARAK TEDAVİ I KATILIM PAYI LİMİT Ameliyat Tek Kişilik Oda - Yemek Refakatçi Tıbbi Tedavi için Yatış Küçük Cerrahi Müdahaleler Yıllık Yoğun Bakım Koroner Anjiyografi

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :...

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :... EK-2 İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU Düzenlenme tarihi... 1 İ şy eri ni n Unvanı : SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No : Adresi : Tel No. ve E-mail : İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü Toplam

Detaylı

IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ

IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ BÖLÜM 1 EK A SHDHTKS 001 A (Sivil Havacılık Dairesi Hava Trafik Kontrol Sağlık 001 A) IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ Şu anda, Özürlü

Detaylı

KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No:

KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No: KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No 1. KULLANDIRIM KOŞULLARI Kredi aşağıdaki koşullarda tahsis edilir Net Kredi Tutarı ve Para Birimi TL Akdi Faiz Oranı Aylık % Yıllık % Faiz Türü Sabit Taksit

Detaylı

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek:

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek: Müşteri Bilgi Formu Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: Medeni Durum: Telefon No: Adres: Email Adresi: Meslek: İşinizi genellikle hangi konumda yapıyorsunuz? Oturarak Ayakta Yürüyerek Boy: cm.

Detaylı

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi DALAMAN DEVLET HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU Sıra Hizmetin Adı İstenen Bilgi/ Belgeler 1.T.C. Kimlik numarası olan kimlik belgesi Hizmetin En Geç Sunulma Süresi 1 Poliklinik muayene 2 Biyokimya

Detaylı

FARKSIZ FARK YARATIR

FARKSIZ FARK YARATIR FARKSIZ FARK YARATIR İSTANBUL ANADOLU YAKASI SANAYİ SİTELERİ İstanbul 25.01.2016 Güneşim Tamam Sağlık Sigortası Medikal Destek Sağlık Sigortası Tamamlayıcı / Destekleyici Sağlık Sigortaları Sosyal güvenlik

Detaylı

Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI

Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI Ferdi Kaza Sigortası Nedir? Ferdi Kaza sigortası, Sigortalının sigorta süresi içerisinde kaza sonucu; kalıcı sakatlık, ölüm ve yaralanma durumunda, geleceklerini poliçe üzerinde

Detaylı

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU * Lütfen, tüm soruları yanıtlayınız Gerekli durumda ek kağıt kullanabilirsiniz * Tüm fatura asılları ve medikal belgeleri forma ekleyiniz Poliçe No: Başlangıç

Detaylı

IBS SİGORTA ve REASÜRANS BROKERLİĞi A.Ş

IBS SİGORTA ve REASÜRANS BROKERLİĞi A.Ş ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2010/12152 KONU : GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir. Teklifler 18

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KORUMA TEMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak

Detaylı

YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ

YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ Başlama Tarihi: 14.05.2018-12:00 Bitiş Tarihi: 14.05.2019-12:00 Süre: 365 Tanzim Tarihi : 08.03.2017 Tanzim Yeri: İSTANBUL Ortak No: Ürün Kodu: 600 Poliçe / Yenileme No:

Detaylı

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası AKDENİZ ŞİFA OLİMPOS MEDİCAL PARK ANTALYA DOĞUM DAHİL ANTALYA ANADOLU HASTANELERİ GRUBU (DOĞUM DAHİL.) ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası Tamamlayıcı sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından

Detaylı

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU Şirket Adı / Ünvanı: Kartın üzerine basılmasını istediğiniz Şirket Adı: Boşluklar dahil en fazla 21 karakterdir. Şirket Tipi: Adi Şirket Limited Şirket Anonim Şirket Komandit

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Acente No Seçilen Ürün /

Detaylı

18 Y A Ş Ü S T Ü B İ R E Y

18 Y A Ş Ü S T Ü B İ R E Y Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem Çalışması 18 Y A Ş Ü S T Ü B İ R E Y V E R İ T O P L A M A F O R M U Hane ve

Detaylı

HEPATİTLER (SARILIK HASTALIĞI) VE 0212 5294400 2182 KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE 0212 5294400 2182

HEPATİTLER (SARILIK HASTALIĞI) VE 0212 5294400 2182 KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE 0212 5294400 2182 İSTANBUL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ 2013 YILI HASTA OKULU PLANI HASTANE ADI TARİH SAAT KONU EĞİTİM YERİ HASTA OKULU PROGRAMI İÇİN HASTA VE YAKINLARININ İLETİŞİM KURABİLECEKLERİ TELEFON NUMARASI HASEKİ 28/01/2013

Detaylı

: GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI. Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir.

: GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI. Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir. Page 1 of 5 ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2014/15736 KONU : ALIMI SON BAŞVURU TARİHİ : 13 TEMMUZ 2014 Cuma Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI ŞARTNAMESİ

GRUP SAĞLIK SİGORTASI ŞARTNAMESİ ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2012/15314 KONU : GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI SON BAŞVURU TARİHİ : 17 TEMMUZ 2012 SALI Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık

Detaylı

Kanser Hastalığı (Cilt Kanseri hariç)

Kanser Hastalığı (Cilt Kanseri hariç) Kanser sigortası Kanser Hastalığı (Cilt Kanseri hariç) Kanser Kanser Hastalığı, yeni anormal hücrelerin fokal otonom bir şekilde çoğalarak normal dokulara yayılması olarak tanımlanır. Böyle bir kanser,

Detaylı

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HANGİ SAĞLIK KURUMLARINDA OLAN TEDAVİ ÖDENİR ALLİANZ İLE VE SGK İLE ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU ALLİANZ İLE ANLAŞMASIZ SGK İLE ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU SAĞLIK KURULUŞU SGK İLE

Detaylı

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM 23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 28800 YÖNETMELİK Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu

Detaylı

KUZEY KIBRIS TENİS FEDERASYONU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU

KUZEY KIBRIS TENİS FEDERASYONU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU Sporcunun: Adı Soyadı Doğum Tarihi ve Yeri Mesleği Tabiyeti Baba Adı Ana Adı Kimlik Kartı No Telefon No :. :. :.. :.. :. Yabancılar İçin Pasaport No Adres.. Ben aşağıda imza sahibi.

Detaylı

Yıllık Hayat Tehlikeli Hastalıklar Sigortası

Yıllık Hayat Tehlikeli Hastalıklar Sigortası Yıllık Hayat Tehlikeli Hastalıklar Sigortası Önce Sen ÖN KAPAK İÇİ Yıllık Hayat Tehlikeli Hastalıklar Sigortası Yaşamsal risk taşıyan tehlikeli hastalıklarda yanınızdayız! NN Hayat ve Emeklilik, Yıllık

Detaylı

ŞİZOFRENİ HASTALARINDA TIBBİ(FİZİKSEL) HASTALIK EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞİZOFRENİ HASTALARINDA TIBBİ(FİZİKSEL) HASTALIK EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ŞİZOFRENİ HASTALARINDA TIBBİ(FİZİKSEL) HASTALIK EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehmet Emin Demirkol Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı AMAÇ Bu çalışmada

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1: Sosyal Güvenlik Kurumu altında sağlık güvencesi olan ve ayrıca AA Sigorta şirketinden 04.05.2015 başlangıç tarihli sağlık sigortası yaptıran Ali Bey, 10.05.2015

Detaylı

ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER

ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER Bilgi formunda bulunan tüm soruların okunaklı şekilde cevaplanması gerekmektedir BAŞVURU SAHİBİNİN Adı Soyadı Acente Ünvanı T.C Kimlik No LEVHA NO Doğum Yeri ve

Detaylı

TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017

TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017 TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017 SORU 1: Grup Hayat Sigortası yapılabilmesi için aynı tüzel kişiliğe bağlı olarak çalışan sigortalı sayısı aşağıdaki seçeneklerden hangisinde verilmiştir? A) 5 B) 10 C) 15 D)

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ SAĞLI PAT BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel

Detaylı

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde

Detaylı

SAĞLIKLI YAŞAM VE BESLENME ALIŞKANLIKLARI BİLGİ FORMU

SAĞLIKLI YAŞAM VE BESLENME ALIŞKANLIKLARI BİLGİ FORMU SAĞLIKLI YAŞAM VE BESLENME ALIŞKANLIKLARI BİLGİ FORMU KİŞİSEL BİLGİLER Adınız: Soyadınız: Doğum Tarihi: Doğum Yeri: Adres: (Ev) (İş) Telefon:(Ev): (İş) (Cep) E-mail: Eğitim Durumunuz: Mesleğiniz: KİLO

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

Öz olarak : ÖNCEDEN YAPILAN KANSER SİGORTASI HASTAYI TEŞHİS ESNASINDA MADDİ KAYGILARDAN ARINDIRMAYA FAYDALI OLACAKTIR.

Öz olarak : ÖNCEDEN YAPILAN KANSER SİGORTASI HASTAYI TEŞHİS ESNASINDA MADDİ KAYGILARDAN ARINDIRMAYA FAYDALI OLACAKTIR. Cilt kanseri hariç her türlü kanser teşhisi (sigorta başlangıç tarihinden önce olmayan ) Sonucu sigortalıya ödeme yapan bir sigorta sistemidir. Aşağıda ilgili sigorta özel şartlarından ilgili hususlar

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI Ameliyat 0 Olay Başına SİZ Oda-Yemek 0 Günlük SİZ Refakatçi 0 Günlük SİZ Tıbbi Tedavi için Yatış 0 Olay Başına SİZ Yardımcı Tıbbi Malzeme 20 Yıllık 750

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız, Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ) Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Poliçe Başlangıç Tarihi Teknik Personel

Detaylı

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI Kimler Sigorta Kapsamına Alınabilir? Sadece Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçeyi satın alabilirler. Bu

Detaylı

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU Sıra No DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ Hizmetin Adı HİZMET STANDARTLARI TABLOSU İstenen Bilgi/ Belgeler Hizmetin En Geç Sunulma Süresi 1 Poliklinik muayene T.C. Kimlik numarası olan

Detaylı

KENT HASTANESİ ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞI HEMŞİRESİ EMİNE İZGÖRDÜ İZMİR

KENT HASTANESİ ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞI HEMŞİRESİ EMİNE İZGÖRDÜ İZMİR KENT HASTANESİ ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞI HEMŞİRESİ EMİNE İZGÖRDÜ İZMİR İnsan sağlığını, çalışanını ve hasta memnuniyetini ilke edinmiş olan KENT HASTANESİ ndeki amacımız;çalışanları mızın

Detaylı

Ödeyen Değişiklik Talep Formu

Ödeyen Değişiklik Talep Formu Bildirim Tarihi Ödeyen Değişiklik Talep Formu Katılımcı Ad ve Hesabına Katkı Payı Ödeyen Kişi Bilgileri Gerçek Kişi - Kişisel Bilgiler Sözleşme No T.C. Kimlik No Kimlik Belge Türü n Ehliyet n Nüfus Cüzdanı

Detaylı

Acil Sağlık Sigortası El Kitabı

Acil Sağlık Sigortası El Kitabı İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ... 3 2. KAPSAM... 3 3. GENEL HÜKÜMLER... 4 3.1. Anlaşmalı Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 4 3.2. Anlaşmasız Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 4 4. TEMİNATLAR... 5 4.1. Yatarak Tedavi

Detaylı

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU Ek- 1 (İlk Muayene) Federasyon Lisans No :.../.../... T.C.Kimlik No : Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Tarihi : Kan Grubu : Cinsiyeti : Spor Dalı : Spor Kulübü : Antrenör Adı

Detaylı

AVS ACİL VAKALAR SİGORTASI. Başa Dön

AVS ACİL VAKALAR SİGORTASI. Başa Dön AVS ACİL VAKALAR SİGORTASI Başa Dön Teminat Kapsamı Ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren sağlık

Detaylı

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU YILLIK HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Ölme İhtimaline Karşı Verilen Teminatlı Hayat Sigortaları En az iki nüsha olarak düzenlenen

Detaylı

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU Şirket Adı / Ünvanı: Kartın Üzerine basılmasını istediğiniz Şirket Adı: Boşluklar dahil en fazla 21 karakterdir. Şirket Tipi: Adi Şirket Limited Şirket Anonim Şirket Komandit

Detaylı

AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR

AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR Akciğer kanseri olmak her şeyin sonu değildir. Bu hastalığı yenmek için mutlaka azimli, inançlı ve sabırlı olmanız

Detaylı

tam olsun! Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında fark ödemeden farkı yaşayın.

tam olsun! Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında fark ödemeden farkı yaşayın. Sağlığınız tam olsun! Ray Sigorta nın yeni sigorta paketi Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında ürün kapsamında olan işlemlerde fark ödemeden

Detaylı

BUGÜNDEN YARINA KANSERLE MÜCADELE PROJE RAPORU

BUGÜNDEN YARINA KANSERLE MÜCADELE PROJE RAPORU BUGÜNDEN YARINA KANSERLE MÜCADELE PROJE RAPORU 1 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1. Anketlerin Yapıldığı Yere Göre Dağılımı Tablo 2. Katılımcıların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı Tablo 3. Katılımcıların Medeni

Detaylı

Girişimcim Ziraat Güvencesinde Sigortası Bilgilendirme Formu

Girişimcim Ziraat Güvencesinde Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

Sporcu Sağlık Belgesi Spor Dalı:... Federasyon Lisans No :...

Sporcu Sağlık Belgesi Spor Dalı:... Federasyon Lisans No :... T.C. BAŞBAKANLIK GENÇLİK VE SPOR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Sporcu Sağlık Belgesi Spor Dalı:... Federasyon Lisans No :... Adı Soyadı :... Baba Adı :... Anne Adı :... Doğum Yeri ve tarihi :... -.../.../... Uyruğu

Detaylı

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 1 İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU EK-2 İŞYERİNİN : Unvanı: SGK Sicil No: Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene

Detaylı

FERDİ KAZA SİGORTA TEKLİFİ

FERDİ KAZA SİGORTA TEKLİFİ FERDİ KAZA SİGORTA TEKLİFİ Acente : 323351 - ALTINTAŞ SİG.ARA.HİZ.DOĞAN ALTINTAŞ Tel : 212 327 7212 Sigorta Ettiren Adı Soyadı : DOĞAN ALTINTAŞ Tel : 532 3565513 İletişim Adresi : BAHÇEKÖY MERKEZ MAH.

Detaylı

BAYAN CHECK UP PAKETİ

BAYAN CHECK UP PAKETİ BAYAN CHECK UP PAKETİ BİOKİMYA GLİKOZ AKŞ: AÇLIK KAN ŞEKERİ ÜRE: BÖBREK FONKSİYON TESTİ KALSİYUM: VÜCUTTA KALSİYUM EKSİKLİĞİNİ TESPİT EDER ALT: KARACİĞER FONKSİYON TESTİ AST: KARACİĞER FONKSİYON TESTİ

Detaylı

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU Ek- 1 (İlk Muayene) Federasyon Lisans No :.../.../... T.C.Kimlik No : Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Tarihi : Kan Grubu : Cinsiyeti : Spor Dalı : Spor Kulübü : Antrenör Adı

Detaylı

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5 En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

EK PROTOKOL 10 OCAK 2012

EK PROTOKOL 10 OCAK 2012 10 OCAK 2012 EK PROTOKOL DOĞUŞ İNŞAAT GRUBU ile YAPI KREDİ SİGORTA A.Ş. arasında imzalanmış bulunan ve 01/01/2012-01/01/2013 tarihleri arasında geçerli olan Ek-1 de numaraları ve isimleri belirtilmiş olan

Detaylı

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

Özel Sağlık Sigortası El Kitabı

Özel Sağlık Sigortası El Kitabı İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ... 3 2. KAPSAM... 4 3. GENEL HÜKÜMLER... 4 3.1. Anlaşmalı Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 4 3.2. Anlaşmasız Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 5 5. TEMİNATLAR... 6 5.1. Yatarak Tedavi

Detaylı

BÖLÜM I Genel Bilgiler

BÖLÜM I Genel Bilgiler BÖLÜM I Genel Bilgiler 1. Şirket Bilgileri Tüzel Kişi Şirket Unvanı ve Şirket Türü* Kuruluş Tarihi* Kayıtlı Adresi* Faaliyet Adresi* Çalışılan Banka Bilgileri* Ortaklık Yapısı, Sermayedarlar ve Hisse Dağılımı

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

GENEL BİLGİLER. Vizit tarihi: / /

GENEL BİLGİLER. Vizit tarihi: / / Hasta adının başharfleri : Cinsiyet: Kadın Erkek GENEL BİLGİLER Vizit tarihi: / / Eğitim Durumunuz: İlkokul Orta Öğrenim Lise Üniversite Lisansüstü İş Durumunuz: Tam-zamanlı çalışan Yarı-zamanlı çalışan

Detaylı

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU ÖNEMLİ UYARI : İhracat alacak sigortalarında ağırlıklı olarak hangi para birimi ile satış yapıyorsanız formdaki tüm bilgileri o para birimi cinsinden ve tüm sorulara

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU YILLIK HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Ölme İhtimaline Karşı Verilen Teminatlı Hayat Sigortaları En az iki nüsha olarak düzenlenen

Detaylı

KABİN EKİBİ ÜYELERİ SAĞLIK KONTROLLERİNE İLİŞKİN ESAS VE USULLER TALİMATI (SHT OPS - SAĞLIK) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

KABİN EKİBİ ÜYELERİ SAĞLIK KONTROLLERİNE İLİŞKİN ESAS VE USULLER TALİMATI (SHT OPS - SAĞLIK) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünden; KABİN EKİBİ ÜYELERİ SAĞLIK KONTROLLERİNE İLİŞKİN ESAS VE USULLER TALİMATI (SHT OPS - SAĞLIK) Amaç BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar MADDE 1 (1) Bu Talimatın

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI Özel hastanelerin avantajlarından yararlanmak istiyorsunuz, ancak yüksek fark ücretleri sizi endişelendiriyor mu? Muayene ve tetkikler için uzun randevu sürelerini beklemek

Detaylı

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :..

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :.. MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU Fotoğraf Yapıştırınız Form No: Müracaat Tarihi : / /. 1. Firmayı Temsil Edecek Üye Bilgileri Adı ve Soyadı: Doğum

Detaylı

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER SAĞLIK ANLAŞMALI KURUMLAR YATIŞSIZ TEDAVİ SÜRECİ SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER ANLAŞMALI KURUMLAR BANKOSUNA GİDEREK ANADOLU SİGORTA LI OLDUĞUNU BEYAN EDER. (SAĞLIK

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

İŞYERİ SAĞLIK KAYITLARI

İŞYERİ SAĞLIK KAYITLARI İŞYERİ SAĞLIK KAYITLARI Gösterge, değişimi ölçmeye yardım eden değişkendir. Olguların zamana ve mekana bağlı olarak karşılaştırılmasına olanak sağlar. Değişim ölçülürken, ölçüt olarak tek gösterge ile

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU

BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU Aşağıdaki formu eksiksiz doldurduktan sonra lütfen aşağıda belirtilen adreslerden birine iletiniz. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş Bağlarbaşı

Detaylı

HAYAT SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU TEHLİKELİ HASTALIK TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI

HAYAT SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU TEHLİKELİ HASTALIK TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

ANKET. Katılımcı ZORGVRAGER

ANKET. Katılımcı ZORGVRAGER ANKET Katılımcı ZORGVRAGER Sağlık hizmetlerinden yararlanmaktasınız. Bu listede, sağlık bakımından yararlanan kişi olarak, sağlık hizmetlerinin sizin için ne anlama geldiği ile ilgili sorular bulunmaktadır.

Detaylı

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Şirket Adı: YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Lütfen tüm bölümleri eksiksiz olarak doldurunuz, gerekirse sayfa ilave ediniz. Lütfen tüm sorulara cevap veriniz. 1)MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ticaret Siciline

Detaylı

İZMİR TİCARET ODASI PERSONELİ VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI AILE BIREYLERINE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRILMASI İŞİ İÇİN İDARİ VE TEKNİK ŞARTNAME

İZMİR TİCARET ODASI PERSONELİ VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI AILE BIREYLERINE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRILMASI İŞİ İÇİN İDARİ VE TEKNİK ŞARTNAME 30.03.2016 B-21 Sayın İlgili, İzmir Ticaret Odası Personeli ve Bakmakla Yükümlü Oldukları Aile Bireylerinin Özel Sağlık Sigortası Yaptırılması işi için fiyat teklifinizi ve ön yeterlilik belgelerinizi,

Detaylı

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır.

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır. PR M ADEL HAYAT S GORTASI ÖZEL ŞARTLAR şbu Sözleşme, bu Sözleşmenin parçasını oluşturan Başvuru Formu, Poliçe, Özel Şartlar, Hayat Sigortaları Genel Şartları ve Poliçeye ait her türlü form, ek zeyilleriyle

Detaylı

Check-up. dedigin. Kişiye ve yaşa özel check-up ile kontrol ü sağlamaktır.

Check-up. dedigin. Kişiye ve yaşa özel check-up ile kontrol ü sağlamaktır. Check-up guven dedigin ~ Kişiye ve yaşa özel check-up ile kontrol ü sağlamaktır. Erken tanı ile kontrol elimizde! Uz. Dr. Yavuz Maşrabacı Güven Çayyolu Sağlık ve Yaşam Kampüsü Uz. Dr. Bekir Yazan Güven

Detaylı

İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI

İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI Bu özel sartlar, poliçe üzerinde açıkça teminat altına alınmış olması şartıyla ve Borç Ödeme Sigortası Genel Şartlarına bağlı olarak uygulanır. 1. Sigorta Teminatının

Detaylı