T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ. KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ. KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ Başhekim: Prof. Dr. İbrahim Yekeler Klinik Şefi: Doç. Dr. Sabri Dağsalı YÜKSEK BASINÇLI MİTRAL KAPAK HASTALIĞI OLGULARINDA PEROPERATİF KARDİYOPULMONER BYPASS SIRASINDA UYGULANAN ULTRAFİLTRASYONUN POSTOPERATİF PULMONER FONKSİYONLARA, HEMODİNAMİYE, MORTALİTE VE MORBİDİTEYE ETKİSİNİN PROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanlık Tezi Dr. Burak Can Depboylu İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde bizlere iyi bir çalışma ortamı sunan Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler e ve onun şahsında hastanemize hizmet etmiş tüm başhekimlerimize, Uzmanlık eğitimim süresince ilgi ve desteğini sürekli hissettiğim, cerrahi sanatının inceliklerini bitmek tükenmek bilmez azmiyle aktarmaya çalışan, engin mesleki ve etik tecrübelerinden çok şey öğrendiğim değerli hocam Doç. Dr. Sabri Dağsalı ya Her birinden bilimsel ve mesleki anlamda çok şey öğrendiğim, varlıklarından sürekli güven duyduğum cerrahi koordinatörüm Doç. Dr. Ergin Eren e, cerrahi şeflerim Doç. Dr. Azmi Özler e, Doç. Dr. Fuat Bilgen e, Doç.Dr. Murat Demirtaş a, Prof.Dr. Mehmet Salih Bilal e, Doç. Dr. Serap Aykut Aka ya, şef muavinlerim Op.Dr. Remzi Tosun a, Op. Dr. Murat Akçar a ve Op. Dr. Fikri Yapıcı ya Kalp ve damar cerrahisi eğitimimde bana büyük emekleri geçen, eğitimim için gereken çaba ve hoşgörüyü fazlasıyla gösteren, gerek insan, gerekse cerrah olarak kendilerini örnek aldığım, desteklerini herzaman hissettiğim tez danışmanım Op. Dr. Ufuk Çiloğlu na, uzmanlarım Op. Dr. Taner İyigün e, Op. Dr. İ. Gürkan Kömürcü ye Eğitimimin ve çalışmamın her aşamasında beni destekleyen, hiçbir zaman yardımlarını esirgemeyen, insanlıkları, bilgileri, tecrübeleri ve hekimlikleriyle bana örnek olan, kendileriyle tanışmış ve çalışmış olmayı şans saydığım Op. Dr. Önder Teskin e, Op. Dr. Süheyla Keser e ve Op. Dr. Adlan Olsun a Ekibimizde birlikte çalıştığımız asistan arkadaşlarım Dr. Cem Arıtürk e, Dr. Hamit Erzurum a, Dr. Ekin İlkeli ye ve onların şahsında tüm asistan arkadaşlarıma, Başta Uzm. Dr. Sevim Canik ve Prof. Dr. Zuhal Aykaç olmak üzere Anestezi ve Reanimasyon Kliniği nde görev yapan tüm şef muavini, başasistan, uzman ve asistanlara, Göğüs Cerrahisi Kliniği şef, şef muavini, başasistan, uzman ve asistanlarına, Kardiyoloji Kliniği şef, şef muavini, başasistan, uzman ve asistanlarına, Hastanemizde hizmet veren tüm sağlık personeline, Beni hayata hazırlayan, sevgilerini, ilgilerini bir an bile esirgemeyen aileme ve her zaman yanımda yeralıp, bana destek olan eşim Uzm. Dr. Bilge Depboylu ya TEŞEKKÜR EDERİM. 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER...3 TARİHÇE...3 MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ...5 MİTRAL KAPAĞIN CERRAHİ PATOLOJİLERİ ve KLİNİĞİ...8 A- Mitral Darlık...8 B- Mitral Yetmezlik...11 MİTRAL KAPAK HASTALIKLARIDA CERRAHİ ENDİKASYONLAR...14 PULMONER HİPERTANSİYON...15 KARDİYOPULMONER BYPASSIN PULMONER KOMPLİKASYONLARI...19 DEVAMLI RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ (HEMOFİLTRASYON) MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR

4 1. GİRİŞ Mitral kapak hastalıkları kalp boşlukları üzerinde oluşturdukları basınç yükü ile hastalık süresince akciğerler üzerinde reversible veya irreversible değişiklikler meydana getirirler. Akciğerlerde meydana gelen bu değişiklikler kapak patolojisiyle, patolojinin derecesiyle ve patolojiye maruz kalma suresiyle doğru orantılıdır te kalp akciğer makinesi kullanılarak ilk başarılı operasyonun yapılmasının ardından kardiyopulmoner bypass ve açık kapak cerrahisi tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak mitral kapak patolojilerine daha efektif cerrahi müdahaleler yapılmaya başlanmış, mortalite ve morbidite oranlarında düşüş sağlanmıstır. Replasman veya repair yöntemleriyle mitral kapak patolojisi giderilen hastaların büyük kısmında postoperatif dönemde kardiyak basınçların normale döndüğü, pulmoner fonksiyonların düzeldiği saptanmıştır. Ne var ki bir kısım hastada kardiyak basınçlarda düzelme olmamış ve pulmoner disfonksiyon devam etmiştir. Bu tip yüksek kardiyak basınçlı, irreversible pulmoner disfonksiyon gelişmiş olgularda preoperatif ve erken postoperatif dönemde mortalite ve morbiditeyi belirleyen faktörlerden birisi de peroperatif dönemde mevcut olan pasif pulmoner konjesyondur. Öte yandan kardiyopulmoner bypass hemodilüsyon, vücut suyunda artış ve organ disfonksiyonuna neden olan inflamatuar yanıtla bağlantılı fizyolojik olmayan bir prosedürdür. (54) Kardiyopulmoner bypass kendisi sistemik inflamatuar yanıtı uyararak ve kapiller kaçak sendromuna neden olarak tüm vücutta su artışına, iyileşme döneminde end organ disfonksiyonuna neden olur. (72) Pulmoner disfonksiyon, kardiyopulmoner bypassa bağlı olarak gelişen en sık organ disfonksiyonlarından biridir. Pulmoner disfonksiyonun ağırlığı kardiyopulmoner bypassın süresi, hatlara eklenen sıvı miktarı ve kardiyopulmoner bypass sırasındaki akciğer kollapsı gibi faktörlere de bağlıdır. Kardiyopulmoner bypassa bağlı pulmoner disfonksiyonu en aza indirgemek amacıyla çalışmalar sürdürülmektedir. Ultrafiltrasyon da bu amaçla kullanılan yöntemlerden biridir. İnflamatuar yanıtı azaltmak, hastadaki volüm yükünü ortadan kaldırmak, hemokonsantrasyon sağlamaya yönelik olarak hastalara ultrafiltrasyon uygulanmıştır. Kullanılan ultrafiltrasyon tekniğine göre kısmen başarı sağlanmış görünmektedir. 4

5 Bu tez çalışmasında yüksek basınçlı mitral kapak olgularında peroperatif kardiyopulmoner bypass sırasında konvansiyonel ultrafiltrasyon uygulayarak, postoperatif pulmoner fonksiyonları ve hemodinamik değişimleri incelemek, ekstübasyon sürelerini, kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyaçlarını karşılaştırmak, mortalite ve morbidite oranlarını saptamak amaçlanmıştır. Buna ek olarak mitral kapak hastalıkları, kardiyopulmoner bypassın pulmoner komplikasyonları, pulmoner hipertansiyon ve hemofiltrasyon / ultrafiltrasyon ile ilgili detaylı incelemeler yapılmıştır. 5

6 2. GENEL BİLGİLER TARİHÇE Tarihte mitral kapak cerrahisi ilk kez 1923 te mitral stenoz tedavisi amacıyla Cutler ve Levine tarafından uygulanmıştır te İngiltere de Souttar tarafından dijital komissürotomi yapılmış (1) ancak sonrasında 20 yıl boyunca bu alanda herhangi bir girişim olmamıştır de Harken ve arkadaşları, 1949 da da Bailey birbirlerinden bağımsız olarak dijital komissürotominin yapılabileceğini gösterdiler. Bu dramatik ilerleme sonrasında yüzlerce hastadan çok çabuk, etkileyici sonuçlar alındı ve uygulama dünyaya yayıldı. Hangi stenoze kapağın dijital komissürotomi ile açılacağı bu operasyonu sınırlamakta ve hastaların %50 sinde 4 yada 5 yılda tekrar stenoz meydana gelmekteydi. İzleyen 10 yılda İngiltere de Tubbs tarafından bir mitral kapak açıcısı geliştirildi. (Logan ve Turner, 1959) Bu durum daha da yaygın bir komissürotomiye neden oldu. Hastaların önemli bir yüzdesinde mitral yetmezlik meydana geldi. İlk başarılı operasyon kalp akciğer makinesinin geliştirilmesi ile 1953 te Gibbon tarafından yapıldı. (2) Bundan bağımsız olarak Lillehei ve Kirklin de 1955 te önemli katkılarda bulundular. Böylece açık teknikle komissürotomi yapılmasına ilgi arttı. Başlangıçta kardiyopulmoner bypass komplikasyonları kapalı dijital komissürotomiyi emin bir uygulama olarak göstermekteydi, ancak kardiyopulmoner bypass tekniklerindeki ilerlemelerle kardiyopulmoner bypassla açık komissürotomi yıllarında pek çok merkezde uygulandı. Mitral yetmezlikte 1955 e kadar uygulanan çeşitli tekniklerin hiçbiri kalıcı olmadı te Lillehei, 1956 da Morendino ve 1957 de Kay doğrudan yaklaşımla ilk başarılı mitral yetmezlik onarımlarını gerçekleştirdiler. (3) 1960 ta McGoon, korda rüptürüne bağlı mitral yetmezliğin tamiri için efektif bir teknik tanımladı. Buna rağmen pek çok hastaya yapılacak birşey yoktu. İlk önemli gelişme makine mühendisi olan Edwards ve Starr tarafından kafes-top protezinin geliştirilmesi oldu yılında kafes-top protezin geliştirilmesiyle ilk ortotopik kapak replasmanı Harken tarafından yapıldı. Yine 1960 larda Björk tarfından tanıtılan disk protezler daha sonra yaygın olarak kullanıldı. Ne yazık ki tüm mekanik protezler tromboembolizm sıklığını en aza indirgemek için kalıcı antikoagülasyon gerektirmekteydi. Ancak yine de antikoagülanlar nedeniyle tromboembolizm ve kanama tehlikesi vardı. Son nesil mekanik protezler St.Jude Medical (1977) ve Medronic-Hall (1977) dur. 6

7 Kapak replasmanının uzun dönem sonuçları halen suboptimaldir ların sonuna doğru değişik tipte doku kapakları yapıldı. Daha düşük bir tromboembolizm sıklığı gösterdiği ve antikoagülanlara gerek duyulmadığı kısa sürede anlaşıldı. Otojen fasya latadan veya homolog dura materden yapılan kapaklar birkaç yıl kullanıldı. Ancak 10 yıldan az bir süre içinde bozulmalarının yüksek frekansı nedeniyle terk edildi ların sonunda gluteraldehitte saklanmış domuz kapakları Paris te Carpentier (6) ve ABD de Hancock tarafından geliştirildi. Başta yaygın olarak kullanılan bu kapakların 1986 da New York Üniversitesi nde ve 1988 de Magilligan tarafından yapılan incelemelerle %15-20 sinin 10 yıl içinde bozulduğu ve 15 yılda bozulmanın %50 yi geçtigi bildirildi den sonra bazı istisnalarla birlikte mitral rekonstrüksiyon 20 yıl boyunca ilgi çekmedi lerde Fransa da Carpentier ve İspanya da Duran mitral rekonstrüksiyon tekniğine büyük katkılarda bulundular. (4,5) 1980 den beri New York Üniversitesi nde Colvin in önderliğinde ve diğer pek çok merkezde Carpentier in mitral rekonstrüksiyon teknikleri artan sıklıkla uygulanmaktadır. 7

8 2. 2. MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ Mitral kapak, iki kapakçıktan oluşan, sol atriyum ile sol ventrikülü biribirinden ayıran atriyoventriküler kapaktır. Kapakçıkların serbest kenarları korda tendinealarla ventrikül myokardının uzantısı olan papiller kaslara yapışır. Bu nedenle mitral kapak işlevini görürken, kapakçıkları ve subvalvuler yapıları ile birlikte fonksiyonel bir ünite olarak çalışır. Fonksiyonel Mitral Kapak Ünitesi 1.Fibröz iskelet /Anulus 2.Kapakçıklar 3.Korda tendinealar 4.Papiller kaslar 5.Sol ventrikül ve sol atrium Şekil 1. Mitral Kapak 8

9 FİBRÖZ iskelet / ANULUS: Kalbin iskeletini yapan sağ ve sol fibröz trigonlar mitral kapak halkasının bir bölümünü oluştururlar. (7) Anulus esnek bir yapıda olup, her sistolik kontraksiyonda çapında %26 lık bir azalma olur. (11) Anulus sistolde elipsoid, diyastolde ise sirküler bir hal alır. Anulusun bu esnekliği diyastolde orifis alanını genişletir, sistolde ise lifletlerin koaptasyon derecesini arttırır. İki fibröz trigon aort kapak ve mitral kapağın anterior yaprakçığı arasında birleşir ve aorto-mitral fibröz devamlılık meydana gelir. (8,9) Mitral anulusun anterior bölümünün kalbin fibröz yapısı ile olan ilişkisi, mitral yetmezlikte esnemesini ve genişlemesini kısıtlar. Bu nedenle mitral yetmezlikte dilatasyon sadece posterior anulusda kısıtlı kalır. (12) KAPAKÇIKLAR: Mitral kapağın şekil ve büyüklükleri birbirinden farklı olan 2 kapakçığı vardır. Kapakçıklar kollajenle desteklenmiş endotelyal yapılar olup, nöromuskuler komponentleri yoktur. Histolojik olarak atriyal, spongioz ve fibröz olmak üzere 3 tabakadan oluşmuşlardır. 1. Anterior (septal veya aortik): Üçgen yapıda ve daha büyüktür. Anulusa yakın kısmı ince ve şeffaftır. Serbest kenara yaklaştıkça kalınlaşır ve opak hale gelir. (Rough Zone) 2. Posterior (mural): Daha dar yapıdadır. Anulus çevresinin 2/3 sine yapışır. Kapakçığın serbest kenarı 2 kleft ile 3 kısma ayrılır. (Scallop) Kapakçıklar anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki komissürle birleşir. Bu komissürler de papiller kaslarla ilişkidedir. KORDA TENDİNEALAR: Mitral kapak lifletlerini, papiller adalelere ve sol ventrikül serbest duvarına bağlayan fibröz konnektif doku yapısındaki oluşumlardır. Temel olarak primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere 3 ana gruba ayrılırlar. 1. Primer Korda: Lifletlerin serbest kenarındaki fibröz banda tutunurlar. Kapanma sırasında temas yüzeylerinin (rough zone) birbirinin karşısına gelmesini sağlar. 2. Sekonder Korda: Lifletlerin ventriküler yüzeyinde rough zone ile clear zone arasındaki liflet koaptasyon hattındaki bileşkeye tutunurlar. Ventrikül fonksiyonunun korunmasında çok önemlidir. Ventrikülün koni şekli almasına ve daha kuvvetli kasılmasına yardımcı olurlar. (13) 9

10 3. Tersiyer Korda: Yalnızca posterior liflette yer alırlar. Doğrudan sol ventrikül duvarından yada trabeculae carnealardan kaynaklanıp, lifletin anulusunun hemen yanına tutunurlar. Ayrıca posteromedial ve anterolateral papiller adalelerden kaynaklanıp komissürlerin serbest kenarına, her iki liflete birden yapışan kordalar da vardır. Bunlar komissüral korda adı ile anılırlar. PAPİLLER KASLAR: Sol ventrikül yapısında anterolateral ve posteromedial olmak üzere her ikisi de ventrikül serbest duvarında 1/3 apikal kısımdan köken alan 2 adet papiller kas bulunur. Papiller kaslar her iki liflete de korda gönderir. Her iki papiller kas da His demetinin sol bandının anterior ve posterior dallarıyla innerve olur. Kanlanmalarındaki farklılıkdan dolayı (anterolateral çift, posteromedial tek koroner arterden beslenir) posteromedial papiller kas rüptürü daha sık görülür. SOL ATRİYUM VE SOL VENTRİKÜL: Sol ventrikül kavitesi, tabanını mitral-aortik orifisin oluşturduğu elipsoid bir yapıya sahiptir. (10) Mitral ve aortik orifisin iki komponenti derece açı yaparlar ve mitral kapağın anterior lifleti ile ayrılırlar. Sol ventrikül posterior duvarı ve papiller adaleler kapak lifletlerinin kapanmasında ve yeterliliğinde önemli rol oynar. İzovolümetrik kontraksiyon süresince mitral lifletler aşağıya doğru çekilirler. Anterior anulusun kalbin fibröz iskeleti ile olan ilişkisi nedeniyle kısmen daha rahat olan posterior anulus, anulus hareketinin esasını oluşturur. Atriyoventriküler oluktaki seyri sırasında mitral kapağın posterior anulusu ile komşuluk gösteren circumfleks koroner arterin korunması cerrahi açıdan önemlidir. 10

11 2. 3. MİTRAL KAPAĞIN CERRAHİ PATOLOJİLERİ VE KLİNİĞİ A-MİTRAL DARLIK: Hemen her zaman akut eklem romatizmasına bağlı romatizmal kalp hastalığı ile gelişir. Diğer sebepleri ise oldukça nadirdir. Mitral Darlığında Etiyoloji: Romatizmal kalp hastalıkları Mitral anular kalsifikasyon Neoplazm (sol atriyal miksoma) Konjenital (paraşüt deformitesi) Aktif enfektif endokardit SLE, Karsinoid, Methiserjid, Hunter-Hurler sendromu, Fabry s Hastalığı, Whipple s Hastalığı, Romatoid Artit. Romatizmal kalp hastalığında en sık olarak mitral kapak etkilenir. Mitral ve aort kapakların birlikte tutulumu daha nadir olarak görülür. Romatizmal Ateşin Tuttuğu Kapaklar (sıklık sırasına göre) - Mitral kapak - Aort kapak - Pulmoner kapak - Trikuspid kapak Akut romatizmal ateşin erken ve geç dönemdeki en sık komplikasyonu mitral yetmezliktir. Mitral darlik ise yıllar sonra geç dönem komplikasyon olarak ortaya çıkar. Vakaların %40 ında mitral darlık ve mitral yetmezlik bir arada bulunabilir. (14) Romatizmal inflamatuar olay endokard, myokard ve perikardı değişik derecelerde tutarak pankardit meydana getirir. (15) Kalıcı hasarın nedeni kapakçıklarda ilerleyici fibrozis yapan endokardittir. Romatizmal valvulitin neden olduğu patolojik değişiklikler 3 safhada incelenebilir. - komissür füzyonu - komissür füzyonu + kordalarda kısalma - kapağın tümünün ve subvalvuler aparatın yaygın fiksasyonu 11

12 Mitral darlık derecesi Gorlin tarafından geliştirilen formülle kapak alanı hesaplanarak belirlenir. Mitral kapağın normal kesit alanı 4-6 cm 2 dir. Önemli hemodinamik değişiklikler kapak alanı 2-2,5 cm 2 altına indiğinde oluşur. 1,5 cm 2 altında semptomlar giderek artar. İstirahatdeki semptomlar kapak alanı yaklaşık 0,5 cm 2 olduğunda görülür. Bu kapak alanı yaşamla bağdaşan en küçük genişliktir. Mitral darlığında gelişen patofizyolojik olaylar yükselen sol atriyum basıncına bağlıdır. Bunun yanında kapakdaki darlık sol ventriküle kan akımında azalmaya neden olur, kalp debisi düşer. Mitral darlıkta semptom ve bulgular -Nefes darlığı -Yorgunluk -Hemoptizi -Ses kısıklığı -Normal boyutlarda sol ventrikül -Patognomonik oskültasyon üçlüsü (şiddetli S1, mitral açılma sesi, apikal diyastolik rulman) -Sağ ventrikül yetmezlik bulguları (Sağ ventriküler atım, trikuspid yetmezliği, hepatomegali, assit, ödem) Yorgunluk ve nefes darlığı mitral darlığının ana semptomlarıdır. Ciddi mitral darlığında pulmoner ven ile bronşial ven arasındaki şantların rüptürü hemoptiziye neden olabilir. (17) Sol atriyumun genişlemesine sekonder n.laryngeus recurrens ve özefagus gibi yapılara bası olabilir. (16) Pulmoner vasküler direncin artışı sağ kalp fonksiyonlarını da bozabilir. (18) Bunun sonucunda trikuspid yetmezliği, ödem, hepatomegali, assit gelişebilir. Sol atriyal basıncın giderek yükselmesi sol atriumda hipertrofiye, atriyal fibrilasyon gelişmesine ve trombüs oluşumuna neden olabilir. (15,21,22) Atriyal fibrilasyon kardiyak outputu düşürür, akut dispne ve pulmoner ödeme yol açar. (19,20) 12

13 Şekil 2. Genişlemiş sol atriyumdan stenotik mitral kapağın görünüşü. Her iki komissürde kaynaşma gerçekleşmiş ve kapakçıklar ciddi derecede kalınlaşmıştır. Şekil 3. Açılmış stenotik mitral kapakta, yapısı bozulmuş, kalınlaşmış kapakçıklar, komissürlerde kalsifikasyon ve trombüs ile beraber yapışma, korda tendinealarda kalınlaşma, kısalma ve kaynaşma görülmektedir. Şekil 4. Sol atriyumdan stenotik mitral kapağın görünümü. Komissürlerde kaynaşma, kapakçıklarda kalınlaşma ve kalsifikasyon görülmektedir. 13

14 B-MİTRAL YETMEZLİK: Mitral yetmezliğin en sık nedeni dejeneratif kapak hastalığıdır. Mitral Yetmezliğinde Etiyoloji * Dejeneratif kapak hastalıları * Romatizmal kapak hastalıkları * İskemik kalp hastalıkları * Aktif enfektif endokardit * Konjenital anomaliler Mitral kapak prolapsusu da mitral yetmezliğe neden olabilir.yetmezliğin eşlik ettiği veya etmediği, mitral kapakçıkların birinin veya her ikisinin sistolde atriyuma yönelmesi olarak tanımlanır. (23) İnsan kalp kapaklarının en sık görülen anomalisidir. Genel popülasyonun %2-6 sında mevcuttur. Marfan sendromu gibi konnektif doku hastalıklarında daha sık görülür. (24) Şekil 5. Mitral kapak prolapsusu. 14

15 ABD ve Avrupa da mitral kapak cerrahisi gerektiren mitral kapak hastalığının en sık nedeni dejeneratif kapak hastalığıdır. İlerleyici bir hastalıktır. Dejeneratif kapak hastalığı değişik patolojilere yol açar. Var olan patoloji mitral rekonstrüksiyon tipini belirler. Bu patolojilerden en sık görüleni posterior korda rüptürüdür. İskemik mitral yetmezliği ventriküler bir hastalıktır. (25) Koroner arter hastalığının komplikasyonu olarak gelişir. (23) Kapakçık yapıları normaldir. Ventrikül disfonksiyonuna bağlı olarak mitral yetmezliği gelişir. (26,27) Myokard enfarktüsü sonrası görülme sıklığı %19,4 dür. (28) Koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastaların %4-5 inde iskemik mitral yetmezliği saptanmıştır. (29,30) Klinik açıdan iskemik mitral yetmezlik akut ve kronik olarak ayrılabilir. Akut iskemik mitral yetmezlik myokard enfarktüsü sonrası ilk 30 gün içinde gelişir. Kronik iskemik mitral yetmezlik ise myokard enfarktüsü sonrası papiller kas elongasyonuna veya ventrikül geometrisindeki değişikliklere bağlı olarak gelişir. Papiller kaslarda ve ventrikül geometrisinde olan bu değişiklikler mitral kapak onarımını zorlaştırır. Enfektif endokardite bağlı olarak gelişen mitral yetmezlikte sık görülen patolojiler korda rüptürü, kapakçık perforasyonu, anuler abse ve vejetasyonlardır. Nativ kapak endokarditine bağlı mitral yetmezlik olgularında son dönemde valvuloplasti teknikleri uygulanmaktadır. Fonksiyonel mitral kapak ünitesini oluşturan yapıların herhangi birinde oluşacak anormallik mitral yetmezliğe neden olur. (31) Mitral yetmezlikte fonksiyonel olarak hasta olan kapaklar Carpentier ve arkadaşları tarafından 3 tipe ayrılır: Carpentier tip 1: (kapakçık hareketleri normal, santral yetmezlik, anuler dilatasyon) İskemi veya endokarditin sonucu olarak gelişir. Anuler dilatasyon olmadan hareketleri normal bir kapakta oluşan perforasyon da bu gruba dahil edilir. Romatizmal ve dejeneratif hastalıklarda da izole anuler dilatasyon görülebilir. Anuler dilatasyon genelde posterior kapakçık bölgesinde gelişir. Carpentier tip 2: (kapakçık prolapsusu) Vakaların %60 ı bu gruptadır. En sık dejeneratif veya iskemik sebeplerle oluşur. Kapakçık prolapsusuna neden olan artmış kapakçık hareketinin varlığına bağlı olarak görülür. Aşırı kapakçık hareketi sıklıkla posterior kapakçıkta görülür, prolapsusa neden olur. 15

16 Carpentier tip 3: (kısıtlanmış kapakçık hareketleri) En sık romatizmal kalp hastalarında görülür. ilk olarak kapakçıkta hafif skarlaşma ve çekilme olur. Kapakçıklardaki kalınlaşma, çekilme ile kordaların kısalması, kalınlaşması ve füzyonuna bağlı olarak kapakçık hareketlerinin kısıtlanması sonucu meydana gelir. 3a-diyastolde 3b-sistolde olmak üzere iki alt grubu vardır. Mitral yetmezliğinde temel patoloji sol ventrikül atım volümünün kısmen sol atriyuma kaçmasıdır. Buna bağlı olarak ileri kan akımı azalır ve sol atriyum basıncı artar. Yetmezlik ilerledikçe sol atriyum boyutlarında da artış olur. Atriyum boyutlarındaki bu progresif artış atriyal aritmilere, sonuçta da atriyal fibrilasyona yol açar. Sol ventrikül başlangıçta artan iş yükünü dilatasyon ve hipertrofi ile kompanse eder. Ancak bu kompansatuar mekanizmaların da yetersiz hale gelmesiyle son dönemde ejeksiyon fraksiyonu azalır. Kronik mitral yetmezliği olanlarda semptomlar geç dönemde ortaya çıkarken, akut mitral yetmezliği gelişen hastalarda sol atriyum basıncının ani artışı konjestif kalp yetmezliği gelişimine neden olur. Kronik süreçte eforla gelen nefes dalığı, ortopne, kolay yorulma ve çarpıntı başlıca semptomlardır. Sol ventrikül disfonksiyonunun ilerlemesiyle pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gelişir. 16

17 2. 4. MİTRAL KAPAK HASTALIKLARINDA CERRAHİ ENDİKASYONLAR Mitral darlığın mevcut olduğu ve semptomatik olan tüm hastalarda operasyon endikasyonu bulunmasına rağmen hastalar genellikle class 3 semptomlar gelişene kadar medikal yöntemlerle tedavi edilirler. Ancak sol atriyumu ileri derecede genişlemiş, kısa süre önce atriyal fibrilasyon gelişmiş ve embolik atakları olan minör semptomlu hastalar da erken dönemde opere edilmelidir. Erken evrede tesbit edilen mitral darlıklarının yakın takibi gerekir. Düzenli aralıklarla ekokardiyografi ile değerlendirilerek cerrahi zamanlamaya karar verilir. Uygun mitral darlık hastalarında kapalı ve açık teknikle uygulanan mitral valvatomi sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Mortalitesi %2 nin altındadır. İleri derecede semptomatik (class 4), pulmoner hipertansiyonu, pulmoner ödemi, renal yetmezliği, hepatik yetmezliği, assiti olan hastalarda mortalite oldukça yüksektir. (%60-80) Bu hastaların yoğun bir medikal tedavi sonrası daha düşük riskle opere edilmesi önerilmektedir. Medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda operasyon yüksek riskle uygulanır. Mitral yetmezliğinde ise operasyon, hastalarda fonksiyonel problemler gelişene kadar önerilmez. Medikal tedavinin temelini kalbin afterloadunun düşürülmesi oluşturur. (32) Hastalar irreversible ventrikül hasarı gelişmeden ilk semptomlar açığa çıktığında ya da asemptomatik hastalarda kalbin sistolik fonksiyonları bozulmaya başladığında opere edilmelidirler. Mitral yetmezlikli hastalarda operasyon sonrası uzun dönem hayatta kalmada sol ventrikül fonksiyonları en etkili faktördür. Ejeksiyona karşı direncin azalması ve sol ventrikül fonksiyonunun bozulması myokard hasarını gösterir. Son dönem kardiyomyopati sonucu gelişen mitral yetmezlikte mitral kapak replasmanı kontrendikedir. (33,34) NYHA fonksiyonel kapasite, sol atriyum boyutu, atriyal fibrilasyon varlığı, koroner arter hastalığı varlığı mitral kapak replasmanı sonuçlarına etki eden diğer faktörlerdir. Kalp boyutlarındaki hızlı artış veya sol ventrikül fonksiyonlarının hızla bozulması acil cerrahi endikasyonlarıdır. 17

18 2. 5. PULMONER HİPERTANSİYON Normalde pulmoner vasküler yatak kan akımına çok az direnç gösterir. Pulmoner vasküler yataktaki direnç, sistemik vasküler direncin onda birinden daha azdır. Pulmoner damar yatağında küçük musküler arter ve arteriollerin çaplarında azalma olduğu zaman ve / veya pulmoner kan akımında artış olduğu zaman pulmoner hipertansiyon meydana gelir. Kan viskozitesi, total akciğer dokusu (bebeklerde direnç erişkinlerden fazladır), proksimal vasküler obstrüksiyon (pulmoner koarktasyon, pulmoner emboli, periferik pulmoner stenoz) ve damarların ekstramural basısı (perivasküler ödem) pulmoner vasküler direnci etkileyen diğer faktörlerdir. Deniz seviyesinde normal pulmoner arter basıncı sistolik mmhg, diyastolik 6-10 mmhg ve ortalama basınç mmhg dır. Pulmoner arter sistolik basıncı 30 mmhg nın, ortalama basıncı 20 mmhg nın üzerine çıktığında pulmoner hipertansiyondan söz edilir. Dispne (%60), yorgunluk (%18), göğüs ağrısı (%7), daha az oranlarda senkop, ödem, çarpıntı pulmoner hipertansiyonun ortaya çıkış semptomlarıdır. (37) Primer Pulmoner Hipertansiyon: Nadir rastlanan bir durumdur. Pulmoner hipertansiyon gelişimi için herhangi bir sebebin gösterilemediği hastalar bu gruba dahil edilir. Tanı kardiyak kateterizasyon ve pulmoner anjiyografi sonrasında pulmoner hipertansiyon için herhangi bir sebep gösterilemediğinde konmalıdır. Hastaların çoğunluğunu orta ve genç yaştaki kadınlar oluşturmasına rağmen her yaş ve cinsiyette görülebilir. (35) Primer pulmoner hipertansiyon gelişimini açıklamak amacıyla pek çok teori geliştirilmiştir. Pulmoner embolilere sebep olan tekrarlayan gizli sistemik trombozis, yaygın pulmoner vasküler obstrüksiyonla sonuçlanan küçük pulmoner arterlerde in situ trombozis, primer pulmoner hipertansiyonun kollajen vasküler veya otoimmun hastalığın bir formu olabileceği, ilaçlara karşı gelişen hipersensitiviteden kaynaklanabileceği bu teorilerden bazılarıdır. 18

19 Primer pulmoner hipertansiyonlu hastaların hemen hepsinde görülen karakteristik ancak patognomonik olmayan patolojik bulgular vardır. Bunlar; 1. Küçük pulmoner arter ve arteriyollerde fibrozis ile birlikte intimal kalınlaşma. (karakteristik soğan kabuğu görünümü) 2. Musküler pulmoner arterlerin media tabakasında kalınlaşma ve arteriyollerde muskülarizasyon. 3. Musküler pulmoner arterlerin duvarlarında nekrotizan arteritis, pleksiform lezyonlar. Vazodilatasyon ve pleksiform lezyonların gözlenmesi pulmoner hipertansiyonun irreversible aşamaya geldiğini düşündürür. Şekil 6. Kronik obstüktif akciğer hastalığına sekonder pulmoner hipertansiyon gelişmiş bir hastadan, bir pulmoner arterin optikmikroskopik görüntüsü. Damar duvarının her 3 tabakası da kolayca görülebilen intimal kalınlaşma ile şekillenmiştir. Primer pulmoner hipertansiyonlu hastaların prognozu oldukça kötüdür. Uygun şekilde tadavi edilmeyen hastalarda ortalama yaşam süresi 2,8 yıldır. (36) Pulmoner vazodilatatör ilaçların erken dönemde verilmesiyle hemodinamik düzelme gözlenebilir. Antikoagülan tedavi alanların prognozunun almayanlara göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. Hastalar sağ kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner arter diseksiyonu gibi nedenlerle kaybedilir. Kardiyak kateterizasyon veya küçük operasyonlar sırasında da kayıplar olabilir. Ani ölüm görülebilir. 19

20 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner kan akımının herhangi bir yerinde kan akımına karşı direncin artması veya pulmoner kan akımındaki belirgin artış sonucunda gelişir. Sol ventrikül veya perikardı etkileyen hastalıkların sonucu olarak, mitral veya aort kapak hastalıklarında veya kor triatriatum, sol atriyal miksoma ve pulmoner veno-oklusiv hastalık gibi nadir durumlarda pulmoner venöz drenaja direnç artar. Pulmoner hipertansiyonun derecesi kısmen sağ ventrikülün performansı ile ilişkilidir. Normal bir sağ ventrikül strese yanıt olarak pulmoner sistolik basıncı 50 mmhg ya kadar çıkarabilir. Bunun üzerindeki basınçlarda sağ ventrikül yetmezliği görülür. Sol atriyal basıncın progresif olarak artması ile pulmoner venöz basınç yükselir. Kronik olarak pulmoner venöz basınç 25 mmhg ve üzerine ulaştığında, pulmoner arter basıncı da orantısız bir şekilde artar. Pulmoner arter ve venler arasındaki basınç gradiyenti artar. Pulmoner venöz basınçtaki kronik artışlarda protektif amaçlı yanıt olarak pulmoner arteryel vazokonstrüksiyon gelişir. Bu, kapiller yatağı artmış basınçtan korur. Kalp kapak hastalığına sekonder olarak gelişen pulmoner hipertansiyonda plazma Endotelin-1 düzeyinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. (39,40) Endotel hücrelerinden EDRF (endothelial derived relaxing factor) salınımı azalmakta, endotelin salınımı artmaktadır. Bu yolla endotel hücreleri birbirinden ayrılır, trombositler kollajen dokuya yapışır ve vazokonstrüktör özellikteki düz kas mitojenlerinin salınımına yol açar. Pulmoner vasküler yatakta meydana gelen yapısal değişiklikler, etiyolojiden bağımsız olarak kronik pulmoner venöz hipertansiyonla birlikte ortaya çıkar. Pulmoner kapillerde gerilme, endotel hücrelerinde şişme, bazal membranda kalınlaşma ve rüptür, alveoller içine geçen eritrositler, intersitisyel ödemi gösteren konnektif doku fibril gruplarındaki ayrılmalar gelişen başlıca patolojik bozukluklardır. Heath ve Edwards pulmoner vasküler hastalığı klasifiye etmişler ve histopatolojik olarak 6 dereceye ayırmışlardır. (38) 1- Pulmoner arter ve arteriyollerin media tabakasında hipertrofi 2- Medial hipertrofi + intimal sellüler proliferasyon 3- Medial hipertrofi + Progresif intimal proliferasyon + konsantrik fibrozis (gelişen bu durum arter ve arteriyollerin çoğunun tıkanmasına neden olur) 4- Arter ve arteriyollerde dilatasyon + pleksiform lezyonlar 5- Pleksiform, anjiyomatöz, kavernöz lezyonlar + fibrozis hyalinizasyonu 6- Nekrotizan arterit gelişimi 20

21 Mitral kapak hastalıkları sekonder pulmoner hipertansiyonun önemli bir sebebidir. Başlangıçta pulmoner venöz drenaja karşı direncin artması sonucunda yüksek sol atriyum basıncının geriye doğru iletilmesi ile pasif olarak ortaya çıkarken, sonraki dönemlerde pulmoner vazokonstrüksiyon ve damarlarda anatomik değişiklikler de olaya ilave olur. Yani pulmoner hipertansiyon pasif olduğu kadar aynı zamanda reaktiftir. Pulmoner venöz basıncın akut olarak 25 mmhg veya üzerine çıktığı durumlarda pulmoner ödem gelişir. Pulmoner venöz basıncın kronik olarak yükseldiği durumlarda pulmoner ödem gelişimini engelleyen mekanizmalar vardır. Bunlardan ilki pulmoner intersitisyumun lenfatik drenajıdır. (normalin 28 katına kadar artabilir) İkincisi kapiller alveoler bariyerin permeabilitesindeki azalmadır. Üçüncü olarak da pulmoner arter ve arteriollerde reaktif vazokonstrüksiyon gelişir. Böylece pulmoner kan akımı azalır ve pulmoner ödem oluşumu engellenmiş olur. Pulmoner Hipertansyonda Tedavi: Pulmoner hipertansiyona neden olan patoloji saptanır ve pulmoner vasküler yapılardaki hasar irreversible hale gelmeden ortadan kaldırılabilirse tedavi başarılı olur. Defektif kapakların cerrahi olarak düzeltilmesinden sonra var olan ciddi pulmoner hipertansiyonun normal seviyelere gerilediği saptanmıştır. (39) Birçok hastada hızlı bir düzelme görülmesine rağmen bazı hastalarda pulmoner vaskuler rezistansın normale dönmesi operasyon sonrası aylar sürmektedir. (41) Primer pulmoner hipertansiyonda da olduğu gibi pulmoner hipertansiyonun sebebi bulunamıyorsa medikal tedaviye başlamadan önce pulmoner hasarın reversibilitesini belirlemek için akciğer biyopsisi yapılmalıdır. Sonrasında hastaya etkinlikleri oldukça değişken olan pulmoner vazodilatatörler (oksijen, hidralazin, fentolamin, isoproterenol, diazoksit, nifedipin, prostasiklin, verapamil, kaptopril...) verilir. Tekrarlayan pulmoner emboli ile birlikte olan pulmoner hipertansiyonda antikoagülasyon kesin endikedir. İlerlemiş ve tedavi edilemeyen hastalar kalp-akciğer transplantasyonuna adaydır. 21

22 2. 6. KARDİYOPULMONER BYPASSIN PULMONER KOMPLİKASYONLARI Kardiyopulmoner bypass hemodilüsyon, vücut suyunda artış ve organ disfonksiyonuna neden olan inflamatuar yanıtla bağlantılı fizyolojik olmayan bir prosedürdür. (54) Kardiyopulmoner bypass sonrasında azalmış pulmoner kompliyans, artmış pulmoner rezistans ve bozulmuş alveoler gaz değişimine bağlı olarak değişik derecelerde pulmoner disfonksiyon gelişir. (42) Bazen gelişen ciddi akut pulmoner disfonksiyon hastanın kaybına neden olabilir. (43,46) Preoperatif dönemde akciğer fonksiyonları kötü olan hastalarda kardiyopulmoner bypassa bağlı postoperatif komplikasyonlar daha sık görülür. Kardiyopulmoner bypass sonrasında gelişen pulmoner disfonksiyonun nedenlerini açıklamak amacıyla çeşitli mekanizmalar tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları şöyledir; kardiyopulmoner bypass sırasında meydana gelen hemodilüsyon sonucunda serum albumin konsantrasyonu azalır ve kolloid osmotik basınç düşer. Bunun sonucunda plasma intersitisyel boşluğa geçerek pulmoner kompliyansda azalmaya ve respiratuar membranda hava değişiminde bozulmaya neden olur. (42) Fonksiyonel rezidüel volüm ve kompliyanstaki azalma (49) solunum işinin, fizyolojik şantların ve arteriyovenöz oksijen farkının artmasına yol açar. Kross klemp sonrasında akciğerde oluşan iskemik ve metabolik ürünler intersitisyel alanda birikirler. Kross klempin alınmasından sonra oksijenize kan akciğerleri yeniden kanlandırır ve serbest oksijen radikallerinin oluşumuna neden olur. Bu da akciğerlerde iskemi/reperfüzyon hasarı yaratır. Hipotermi, kardiyopulmoner bypass hatları ile temas ve meydana gelen hemodinamik değişiklikler inflamatuar mediyatörlerin salınımına neden olur. Meydana gelen sistemik inflamatuar yanıt akciğer hasarının daha da artmasına yol açar. (43,44,45) Kompleman ve nötrofil aktivasyonu pulmoner mikrovasküler yatakta nötrofillerin sekestrasyonuna ve peroksidasyon ürünlerinin salınımına neden olur. (47,48) Kardiyopulmoner bypass sonrası akciğer endotelinin işlevi bozulabilir. Bu da pulmoner vazodilatasyondan sorumlu olan nitrik oksitin sentezini ve salınımını etkiler. Atelektazi kardiyak cerrahiden sonra en sık görülen pulmoner komplikasyonlardandır. Kardiyopulmoner bypass sırasında akciğerlerin kanlanması durur ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya neden olur. Daha sonra akciğerler tekrar genişlediğinde çeşitli derecelerde atelektazi alanları oluşur. 22

23 Kardiyopulmoner bypass alveoler surfaktanın kompozisyonunu değiştirerek alveoler stabilitenin devamlılığını bozulmasına ve atelektazi gelişimine yol açar. Atelektazi gelişmesine predispozisyon yaratan bazı nedenler aşağıda sıralanmıştır. Kronik bronşit Sigara kullanımı Obesite Ekstravasküler akciğer sıvısında artış Pulmoner ödem Surfaktan azalması Kardiyopulmoner bypass sonrası gelişen pulmoner disfonksiyon hafif PaO 2 düşüklüğünden ARDS (Adult respiratory Distress syndrome) ye kadar değişiklik gösterir (52,53) Bazı olgularda alveol içine kanın ekstravaze olması sonucu ARDS meydana gelebilir. İntersitisyel ödem, atelektazi ve alveol içi ödem veya konjesyon pompa akciğeri olarak adlandırılır. Şekil 7. Pulmoner Ödem. Akciğerin bu kesitinde septal kapillerlerde kanama olduğu ve alveollerin pembe renkli, proteinöz ödem sıvısıyla dolduğu görülmektedir. 23

24 Kardiyopulmoner bypass sonrasında meydana gelen ciddi bronkospazm nadiren gelişen fakat ölümcül bir olaydır. (50,51) Protamine ve antibiyotiklere karşı oluşan ciddi allerjik reaksiyonlar ve cerrahi sırasında kullanılan beta blokerler de bronkospazm gelişimini tetikleyebilir. Genel anestezi ve kas gevşetici ilaçların göğüs duvarı ile diafragmanın şekil ve hareketi üzerine yaptığı değişiklikler de fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya neden olur. (55) Midsternal insizyon ve toraks içi manüplasyonlar vital kapasitede geçici olarak % oranında azalmaya yolaçar. 24

25 2. 7. DEVAMLI RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ (HEMOFİLTRASYON) Yoğun bakım ünitelerinde kritik hasta takibinde, renal fonksiyonları desteklemede peritoneal diyaliz ve intermittant hemodiyaliz yöntemleri kullanılmış ancak bu yöntemlerin multi organ yetersizliği, septik şok, hemodinamik olarak instabil hastalar gibi bazı hasta gruplarında tabloyu daha da ağırlaştırdığı ve hastaların bu yöntemleri tolere edemediği görülmüştür. Bu gereksinimler nedeni ile alternatif arayışlar başlamış ve ilk olarak 1977 yılında Kramer ve arkadaşları tarafından Continue Arteriovenosus Hemofiltration (CAVHF) formunu tarif etmeleri ile hemofiltrasyon genel adı ile devamlı renal replasman tedavisi (DRRT) doğmuştur. Zaman içerisinde ters akımlı diyalizat kullanımı, kan akımının kontrol edilebildiği pompaların geliştirilmesi, çift lümenli venöz kateterlerin kullanımı ile beraber DRRT hemodinamik olarak anstabil hastalarda daha iyi tolere edilebilmesi ve metabolizmadaki dengeye yavaş ve daha etkin ulaşabilmesi, gaz değişiminde düzelme ve anti-inflamatuar rolü sebebi ile yoğun bakım ünitelerinde diğer yöntemlere göre daha tercih edilir hale gelmiştir. DRRT de solüt temizleme mekanizmaları, solüt miktarı, solüt özelliği, ters akımlı diyalizat kullanılması, filtre özellikleri ve temizlenecek solütün proteine bağlanma oranı gibi bazı değişkenlere bağlı olmakla beraber üç ana mekanizma bilinmektedir. 1-Diffüzyon: Solütün molekül ağırlığına bağlı olmakla beraber özellikle üre, kreatinin, elektrolitler gibi düşük molekül ağırlıklı solütlerin semipermeable membranın her iki tarafındaki konsantrasyon farkına bağlı olarak hareket etmesi prensibini içerir. Bu hareket her iki tarafta konsantrasyon eşitlenene kadar devam eder. 2-Konvektif transport (Ultrafiltrasyon): Solütün molekül büyüklüğünden bağımsız olan bu mekanizma, belirli bir membran poru varlığında, esas olarak ultrafiltrasyon hızına bağlıdır. Solütün semipermeable membrandan diğer tarafa geçişi ultrafiltrasyon ile beraber olur (Donnan dengesi). Kanın semipermeable membranla karşılaşması sonucu membranın diğer tarafına sıvı geçişi olur. Bu geçiş sırasında sıvılar solütleri çözücü etki göstererek onların da beraber geçişini sağlar. Konvektif klirens ultrafiltrasyon hızına ve solütün membrandan geçiş katsayısına bağlıdır. Artmış ultrafiltrasyon hızı ile doğru orantılı olarak konvektif klirens artar. Konvektif klirens =ultrafiltrasyon hızı (uf) x Sieving katsayısı (sc) 25

26 Ultrafiltrasyon hızı kullanılan filtre membranının ultrafiltrasyon katsayısına (Km) ve trans membran basınç gradiyentine (TMP) bağlıdır. Uf (ml/dk)=tmp (mmhg) x Km (ml/mmhg/m 2 /saat) Formüldeki tek değişken olan TMP nin arttırılması ile ultrafiltrasyon hızı artar. TMP filtreye gelen kanın akım hızına bağlı olarak oluşan kanın hidrostatik basıncı ile doğru orantılı, kanın onkotik basıncı ve ultrafiltrat basıncı ile ters orantılıdır. 3-Membran Adsorbsiyonu: Bu mekanizma tamamen membran özelliklerine bağlıdır. Hemofiltrasyon amaçlı kullanılan filtreler yapımında kullanılan materyallere (selüloz bazlı, sentetik ) ve filtre membranlarının dizaynına göre (Hollow fiber, flat plate) ikiye ayrılır. Sentetik membranlar selüloz bazlı membranlara göre daha iyi biyokompetabledır, kompleman aktivasyonuna yol açmazlar. Flat plate membranlar hollow fiber membranlara göre kan akımına karşı daha az direnç gösterir. Hemofiltrasyon ile ilgili ilk uygulamalar arteriyovenöz metodlar olmuş ancak özellikle hipotansif hastalarda kanı filtreye taşıyabilecek yeterli sistemik arteryel basınç olmadığı durumlarda bu yöntem yetersiz kalmıştır. Bu sebeple bir pompa aracılığıyla kanın bir venden alınarak filtreye ulaştırılması ve yeniden venöz yolla hastaya geri verilmesi düşünülmüş böylece günümüzde kullanılan pompalar (BSM-22, prizma, AK-10) venovenöz hemofiltrasyonda rutin uygulamaya girmiştir. Hemofiltrasyon esnasında, ekstrakorporeal dolaşımda sürekliliğini sağlamak, kanın pıhtılaşmasını ve dolayısıyla filtrenin tıkanmasını engellemek amacıyla antikoagülasyon uygulanır. Klinikte antikoagülasyon amacıyla en sık heparin kullanılır. Heparin perfüzyonunun ve dolayısıyla antikoagülasyonun yeterliliği laboratuvar tetkikleri ile değerlendirilmelidir. Bu amaçla APTT ve ACT en sık kullanılan tetkiklerdir. Genellikle ek heparin dozuna gerek olmamakla birlikte heparinin uzaklaştırılma riski nedeniyle sık ACT takibi yapılmalıdır. (56) 26

27 DRRT endikasyonları; Kritik hastaların akut böbrek yetmezliği, oligüri ve azotemi Üremik ensefalopati, üremik perikardit Diüretiklere dirençli overhidrasyon Ödem ile birliktelik gösteren ağır kalp yetersizliği ARDS Sepsis, septik şok ve multi organ yetersizliği Molekül ağırlığı d dan küçük maddeler ile meydana gelen intoksikasyonlar Serebral ödem Pulmoner ödem Hiperkalemi (K >6,5mEq/lt) Ciddi asidemi (ph<7,1) Malign hipertermi Özellikle septik şok ve ARDS de sorumlu tutulan kontrolsüz immun cevabın kontrolünde ve tetikleyici immun mediyatörlerin vücuttan uzaklaştırılmasında önemli rol oynar. DRRT nin avantajları; 1-Hemodinamik olarak iyi tolere edilir. 2-Plazma osmolaritesinde minimal değişiklik yaratır. 3-Azotemi, elektrolit ve asit-baz dengesizliği kontrolü daha iyidir. 4-Sıvı çekmede oldukça etkindir. 5-Teknik olarak basittir ve özel eğitimli eleman gerektirmez. 6-Disequilibrium sendromu yaratmaz. 7-Renal recovery olasılığını azaltmaz. Kardiyopulmoner bypass sırasında ağır hemodilüsyonu olan olgularda kanın konsantrasyonunu sağlamak, kan hemoglobin düzeyini yükseltmek amacıyla hemofiltrasyon-ultrafiltrasyon uygulanabilir. Hemofiltrasyon ile volüm kontrolü zor bir işlemdir. Ancak tekniğin seçilmesinin nedeni cell saverdan farklı olarak trombosit ve koagülasyon faktörlerini korumasıdır. Ayrıca ultrafiltrasyonun sistemik inflamatuar yanıtı azaltarak klinik prognozu düzelttiği, koagülasyon faktörleri ve plazma proteinlerini koruduğu ve postoperatif kan kaybını azalttığı belirtilmektedir. (57) Ultrafiltrasyon genellikle uygulanma zamanı ve uygulanırken kullanılan teknikler göz önüne alınarak sınıflandırılır. (73) 27

28 Konvansiyonel Ultrafiltrasyon (KUF): Kardiyopulmoner bypass sırasındaki sıvı dengesinin ayarlanmasında genellikle kullanılan ultrafiltrasyon şeklidir. (74) Kardiyopulmoner bypass süresince aralıklı olarak uygulanabilir ancak en sık olarak bypass sonunda ısınma döneminde uygulanır. Modifiye Ultrafiltrasyon (MUF): Kardiyopulmoner bypasstan çıktıktan sonra uygulanan ultrafiltrasyon şeklidir. (74) Sıklıkla kan aort kanülünden retrograd olarak hemokonsantratöre pompalanır ve venöz kanül yoluyla sağ atriyuma verilir. Yüksek Volüm Zero Balanced Ultrafiltrasyon (Z-BUF): Tüm kardiyopulmoner bypass süresince ultrafiltratın eşit mikarda kristalloid ile replase edildiği ultrafiltrasyon şeklidir. (73) Elektif şartlarda koroner arter bypass, kapak replasmanı veya tamiri uygulanan 192 hastada yapılan randomize çift kör çalışmada hemofiltrasyon (27ml/kg) uygulanan grupta trakeal entübasyon sürelerinde steorid uygulanan gruba ve kontrol grubuna göre ciddi düşme saptanmıştır.(70) Kardiyak cerrahi uygulanan 40 hastada randomize olarak yapılan diğer bir çalışmada da hastalar iki gruba ayrılmış, çalışma grubuna bypass sırasında KUF + bypass sonrasında venovenöz MUF uygulanmıştır. Çalışma grubunda hematokrit, hemoglobin ve trombosit değerlerinde daha fazla yükselme, MUF sonrası mean arteryel basınçta ve kardiyak indekste artma olduğu, postoperatif oksijenasyonun çalışma grubunda daha iyi olduğu ve ultrafiltrasyonun postoperatif kanamayı azalttığı görülmüştür. (62) Giovanni Battista Luciani ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise 573 hasta çalışmaya alınmış, bypass sonrası ultrafiltrasyon uygulanan çalışma grubunda mortalite ve morbiditenin kontrol grubuna oranla daha düşük olduğu saptanmıştır. Respiratuar, nörolojik ve gastrointestinal komplikasyonların çalışma grubunda daha az geliştiği yoğun bakım ve hospitalizasyon sürelerinde anlamlı farklılıklar olduğu belirtilmiştir. (58) 3. MATERYAL VE METOD 28

29 Hastanemizde Ocak 2007 Eylül 2007 tarihleri arasında mitral kapak patolojisi nedeniyle mitral repair veya mitral valve replasmanı (MVR) uygulanan, yüksek pulmoner arter basıncı (PAP>50mmHg) ve yüksek pulmoner kapiller wedge basıncı olan 40 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar ardışık ve randomize olarak seçilmiştir. İzole mitral kapak patolojisi olan olguların yanısıra operasyon endikasyonu olmayan aort yetmezliği, aort stenozu ve trikuspid yetmezliği gibi ek patolojileri olan hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, vücut yüzey alanı, preoperatif transtorasik ekokardiyografi bulguları, solunum fonksiyon testi değerleri, hemogram ve biyokimya değerleri kaydedildi Daha sonra anestezi indüksiyonu olarak ; 0,05-0,1 mg/kg dormicum 15 mcg/kg fentanyl 2 mg/kg propofol 0,1 mg/kg pavulon uygulandı. Operasyon süresince idame olarak; 6-8 mcg/kg/h fentanyl 2 mg/kg/h propofol 0,01 mg/kg pavulon (saat başı) uygulandı Anetezi indüksiyonu sonrasında hastalara sürekli takip kateteri (Continuous Cardiac Output (CCO) VIP Pulmonary Artery Catheter 7,5 F ) takıldı. Bu aşamada hastaların preoperatif pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller wedge basıncı (PCWP), santral venöz basınç (CVP), orta havayolu basıncı (MAP), pik inspirasyon basıncı (PIP), tidal volümü (V tidal), solunum sayısı (RR), pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP), solunan oksijen yüzdesi (FiO2) ve kan gazı değerleri not edildi. Hastaların preoperatif kardiyak indeks (KI) ölçümleri yapıldı. Ölçüm sırasında Edwards Lifesciences Vigilance Monitör kullanılmıştır. Tüm hastalarda operasyon sırasında 28 C hipotermi sağlandı ve kan kardiyoplejisi kullanıldı. Kardiyopulmoner bypassın sonunda ısınma aşamasında çalışma grubundaki hastalara konvansiyonel ultrafiltrasyon uygulandı. Tüm hastalarda ultrafiltrasyon için B.Braun lisansı ile Sasan Medical Disposable Products tarafından üretilen hemokonsantratör 60 lık kullanıldı. Hastalardan 20ml/kg sıvı çekilmesi amaçlandı. Bu aşamada ultrafiltrasyon süresi ve çekilen mayi miktarı not edildi. 29

30 Şekil 8. Continuous cardiac output (CCO) VIP pulmonary artery catheter Şekil 9. Edwards Lifesciences Vigilance Monitör Operasyon sonunda hasta kardiyopulmoner bypasstan çıkıp, dekanüle edildikten sonra PAP, PCWP, CVP, MAP, PIP, V tidal, RR, PEEP, FiO2, KI ve kan gazı değerleri tekrar alındı. Bu değerlerin postoperatif 2.saat, 12.saat ve 24.saatteki değişimleri takip edildi. Hastaların postoperatif 1.saatte ve 24. saatte hemogram ve biyokimyasal parametreleri ölçüldü. Ayrıca hastaların postoperatif drenajları, inotropik ajan kullanımı, kan ve kan ürünü transfüzyon ihtiyaçları, ekstübasyon süreleri, yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri, hopsitalizasyon süreleri, mortalite ve morbidite gelişimi takip edildi. Hastaların servis izlemleri sırasında postoperatif 5.günde solunum fonksiyon testi ve transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Preoperatif ve postoperatif 5. günde yapılan transtorasik ekolarda saptanan tahmini pulmoner arter basıncı değerleri ve solunum fonksiyon testlerinde saptanan FEV1/FVC kıyaslandı. 30

31 Elde edilen verilerle, aşağıdaki formüllerden faydalanılarak hastaların preoperatif ve postoperatif akciğer kompliyansı (CP), oksijen indeksi (OI), alveolar-arteryel oksijen basıncı farkı (P(A-a)O 2 ), respiratuar indeksi (RI), ventilasyon indeksi (VI) değerleri hesaplandı. (54) Akciğer Kompliyansı: CP = V tidal / (PIP-PEEP) Oksijen İndeks: OI = MAP x FiO 2 / PaO 2 Alveolar-arteryel Oksijen Basıncı Farkı: P(A-a)O 2 = FiO 2 x 713-PaCO 2 / R-PaO 2 Respiratuar İndeks: RI = P(A-a)O 2 / PaO 2 Ventilasyon indeksi: VI = RR x (PIP-PEEP) x PaCO 2 / 1000 Not: R : Respiratory exchange ratio (0,85) 713 : Deniz seviyesinde sabit Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher s Exact Ki- Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 31

32 4. BULGULAR Çalışma Ocak 2007 Eylül 2007 tarihleri arasında Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kalp ve damar cerrahisi servisinde yaşları 27 ile 69 arasında değişmekte olan; 20 si (% 50) kadın ve 20 si (% 50) erkek olmak üzere toplam 40 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 48.25±11.24 tür. Olgular 20 şer kişilik Çalışma ve Kontrol olmak üzere iki grup altında incelenmiştir. Çalışma Grubu olgularının ultrafiltrasyon süreleri 18 dk ile 37 dk arasında değişmekte olup; ortalaması 26.30±6.77 dk dır. Çekilen mayi miktarı 700 cc ile 1500 cc arasında değişmekte olup; ortalaması ± cc dir. Tablo 1: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Çalışma Kontrol (Ort±SD) (Ort±SD) p Yaş 45,00±12,11 51,50±9,82 0,204 n (%) n (%) Cinsiyet Kadın 12 (% 60,0) 8 (% 40,0) Erkek 8 (% 40,0) 12 (% 60,0) 0,371 Student t testi Ki-kare testi Hasta ve Kontrol gruplarındaki olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 2: Hematokrit Değerlendirilmesi Hematokrit Çalışma Kontrol p (Ort±SD) (Ort±SD) Ameliyat Öncesi 39,03±5,36 38,62±6,01 0,874 Postop 2. saat 28,07±3,18 26,96±2,51 0,398 Ameliyat Öncesi-Postop 2. saat p 0,001** 0,001** Ameliyat Öncesine Göre Postop 2. Saat % -26,90±12,66-28,67±12,41 Değişimi (Medyan) (-31,13) (-29,20) 0,940 Student t testi Mann Whitney U Testi Paired Sample t test ** p<

33 Ameliyat öncesi hematokrit düzeylerine göre Çalışma ve Kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Postop 2. saat hematokrit düzeylerine göre Çalışma ve Kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Hematokrit Çalı_ma Kontrol Hematokrit Ameliyat Öncesi Postop 2. saat Şekil 10: Hematokrit Grafiği Ameliyat öncesine göre postop 2. saat hematokrit düzeyindeki yüzde düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 33

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT KAPAK HASTALIKLARI Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT STENOZU Valvular Subvalvular Supravalvular VALVULAR STENOZ Romatizmal AS Akut romatizmal

Detaylı

TRİKUSPİT KAPAK CERRAHİSİ. Doç.Dr.Aşkın Ender TOPAL

TRİKUSPİT KAPAK CERRAHİSİ. Doç.Dr.Aşkın Ender TOPAL TRİKUSPİT KAPAK CERRAHİSİ Doç.Dr.Aşkın Ender TOPAL Kazanılmış triküspit kapak hastalığı organik veya fonksiyoneldir. Organik hastalık hemen hemen tamamen romatizmal hastalık veya endokarditin sonucudur.

Detaylı

MİTRAL DARLIĞI. Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ

MİTRAL DARLIĞI. Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ MİTRAL DARLIĞI Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ Mitral darlığı Kaç yaprakçık var? Anterior Posterior Anüler çevresi 10 cm Kapak alanı 5-6 cm2 NORMAL MİTRAL KAPAK ANATOMİ Mitral anülüs fibröz ve müsküler dokunun

Detaylı

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur EBSTEİN ANOMALİSİ Uzm. Dr. İhsan Alur 1866 da W. Ebstein tarafından tanımlandı. 1964 te Lillehei tarafından ilk başarılı valvuloplasti ameliyatı yapıldı. Triküspit kapağın septal ve posterior lifletlerinin

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi

U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi Tarihçe Tarihsel olarak ilk extrakorporeal dolaşım ve kardiyopulmoner bypas(kbp)larda prime volumu

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak Koroner Arter Bypass Greftleme Operasyonlarında Esmolol Hidroklörür ve Magnezyum Sülfatın Laringoskopi ve Trakeal Entubasyona Bağlı Hemodinamik Yanıta Etkileri Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel,

Detaylı

ECMO TAKİP. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Perfüzyonist Birol AK

ECMO TAKİP. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Perfüzyonist Birol AK ECMO TAKİP Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perfüzyonist Birol AK ECMO NEDİR Kardiyak yetmezliği olan hastalarda gereken desteğin sağlanmasında konvansiyonel tedavi yöntemlerinin

Detaylı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Tanım: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalında uygulanacak olan 2 yıllık kardiyoloji

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Kardiyovasküler olaylar tüm dünyada en önemli ölüm nedenidir. İnsan ömrünün uzaması kardiyak sorunu olan

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

ATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal fibrilasyon En sık görülen aritmi Epidemiyoloji Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3 ü AF li. ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa da 4.5 milyon insan AF ye sahip. Sıklığı

Detaylı

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR 17.03.2008 Tarihçe v 1914: Tuffier Dijital yolla aort kapak dilatasyonu v 1952: Bailey LV den dilatör ile yaklaşım v 1954: Gibbon KALP AKCİĞER MAKİNASI Aortik valvotomi

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE FEMORAL BLOK YÖNTEMİ A.DOSTBİL*, H.BAŞEL**, Ö.TEKİN***, M.ÇELİK*, A.AHISKALIOĞLU*, AF.ERDEM* *ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ Nagihan KARAHAN*, Murat AKSUN*, Senem GİRGİN*, Tevfik GÜNEŞ**, Levent YILIK**, Ali GÜRBÜZ** * İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji

Detaylı

Prof. Dr. Ferit Çiçekçioğlu, Yrd. Doç. Ertan Demirdaş, Yrd. Doç. Dr. Kıvanç Atılgan

Prof. Dr. Ferit Çiçekçioğlu, Yrd. Doç. Ertan Demirdaş, Yrd. Doç. Dr. Kıvanç Atılgan Kalp Kapağı Hastalıkları Nelerdir? Prof. Dr. Ferit Çiçekçioğlu, Yrd. Doç. Ertan Demirdaş, Yrd. Doç. Dr. Kıvanç Atılgan Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD. Giriş

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 Trakea Rüptürü Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 1 Klinik Öykü Ş.Ş., 75 yaş, erkek, Asenden Aort Anevrizması

Detaylı

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK Karaciğer Nakli Enstitüsü Problem Karaciğer nakli Kardiyak Problemler Hasta Sayısı Giderek Artıyor KC Problemi KPB New York Eyaletinde 1998

Detaylı

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN İSKEMİK YANITI DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII Dr. Nevzat KAHVECİ Kan basıncı 60 mmhg nın altına düştüğünde uyarılırlar. En fazla kan basıncı 1520 mmhg ya düştüğünde uyarılır.

Detaylı

PDF created with pdffactory Pro trial version

PDF created with pdffactory Pro trial version BİLİFLET MİTRAL KAPAK PROLAPSUSUNA BAĞLI MİTRAL KAPAK YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ OLARAK DÜZELTİLMESİNDE YENİ BİR YÖNTEM: MİTRAL AĞ APARATI (İnvitro çalışma) E.Erek, K.Pekkan*, Y.K.Yalçınbaş, E.Salihoğlu,

Detaylı

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,

Detaylı

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Ø Renal replasman tedavisi Ø Karaciğer

Detaylı

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini Dönem IV Kardiyoloji Stajı Konu: Atrial fibrilasyonlu hastaya yaklaşım Amaç: Bu dersin sonunda dönem IV öğrencileri atrial fibrilasyonu tanımlayabilecek, hastaya yaklaşımdaki temel prensipleri belirtebileceklerdir.

Detaylı

ARDS Akut Sıkıntıılı Solunum Sendromu. Prof. Dr. Yalım Dikmen

ARDS Akut Sıkıntıılı Solunum Sendromu. Prof. Dr. Yalım Dikmen ARDS Akut Sıkıntıılı Solunum Sendromu Prof. Dr. Yalım Dikmen ARDS nin Önceki İsimleri Şok akciğeri Islak akciğer Da Nang akciğeri Pompa akciğeri Hyalen membran hastalığı Artmış permeabilite akciğer ödemi

Detaylı

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Kahramanmaraş 1. Biyokimya Günleri Bildiri Konusu: Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Mehmet Aydın DAĞDEVİREN GİRİŞ Fetuin-A, esas olarak karaciğerde

Detaylı

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON

Detaylı

ÖĞRETĠM YILI KALP DAMAR CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI SEMĠNER PROGRAMI

ÖĞRETĠM YILI KALP DAMAR CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI SEMĠNER PROGRAMI 2011-2012 ÖĞRETĠM YILI KALP DAMAR CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI SEMĠNER PROGRAMI Tarih Saat Yer KonuĢmacı Konu BaĢlığı 07.09.2011 08:00-14.09.2011 08:00-21.09.2011 08:00-28.09.2011 08:00-05.10.2011 08:00-12.10.2011

Detaylı

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 15.07.2014 Madde 5.5 teki Konsültasyon Formu yerine CureMed te 01 ilgili haneye kayıt edilmesi gerektiği, madde 5.16 daki Hasta Tedavi Takip ve İzlem

Detaylı

Mitral Yetmezliği. Mitral aparatus; Mitral leaflet ler Korda tendinialar Papiler kaslar Mitral annulus LV LA

Mitral Yetmezliği. Mitral aparatus; Mitral leaflet ler Korda tendinialar Papiler kaslar Mitral annulus LV LA Mitral Yetmezliği Mitral aparatus; Mitral leaflet ler Korda tendinialar Papiler kaslar Mitral annulus LV LA Akut Mitral Yetersizliğinin Nedenleri Mitral Annulus Patolojileri İnfektif endokardit (abse

Detaylı

N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ. Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL

N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ. Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Anestezi

Detaylı

Membranoproliferatif Glomerülonefriti Taklit Eden Trombotik Mikroanjiopatili Bir Olgu

Membranoproliferatif Glomerülonefriti Taklit Eden Trombotik Mikroanjiopatili Bir Olgu Membranoproliferatif Glomerülonefriti Taklit Eden Trombotik Mikroanjiopatili Bir Olgu Sevcan A. Bakkaloğlu, Yeşim Özdemir, İpek Işık Gönül, Figen Doğu, Fatih Özaltın, Sevgi Mir OLGU 9 yaş erkek İshal,

Detaylı

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ İçerik Dolaşım sisteminin kısa anatomi ve fizyolojisi Egzersizde periferal dolaşımın düzenlenmesi-etkili mekanizmalar Damar endotelinin ve Nitrik Oksitin (NO) periferal

Detaylı

Dahiliye kliniğinde hemodiyaliz kararı vermek? Dr. Funda Türkmen

Dahiliye kliniğinde hemodiyaliz kararı vermek? Dr. Funda Türkmen Dahiliye kliniğinde hemodiyaliz kararı vermek? Dr. Funda Türkmen Willien J.Kolff(1911 2009)1943 Hemodiyaliz tedavisi Üremik toksinlerin uzaklaştırılması, asit baz, sıvı elektrolit dengesinin sağlanması

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Kardiyoloji Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon Prof Dr.Fadıl ÖZYENER Fizyoloji AD Tartışma konuları: Akciğer hacim ve kapasiteleri Solunum zarı ve özellikleri Pulmoner basınç ve dolaşım Pulmoner

Detaylı

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ Kan, kalp, dolaşım ve solunum sistemine ait normal yapı ve fonksiyonların öğrenilmesi 1. Kanın bileşenlerini, fiziksel ve fonksiyonel özelliklerini sayar, plazmanın

Detaylı

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

Kalp ve Damar Cerrahisi. Anabilim Dalı

Kalp ve Damar Cerrahisi. Anabilim Dalı Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI UZMANLIK EĞİTİM (İHTİSAS) DERSLERİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIMA HASTANIN KABULÜ Açık kalp ameliyatı yapılan hastaların ameliyathaneden yoğun bakıma transferi entübe

Detaylı

Oksijen tedavisi. Prof Dr Mert ŞENTÜRK. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı

Oksijen tedavisi. Prof Dr Mert ŞENTÜRK. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı Oksijen tedavisi Prof Dr Mert ŞENTÜRK İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı OKSİJEN TEDAVİSİ Kime uygulanmalı? Endikasyonlar? Kaç litre? Ne şekilde? Kime uygulanmalı? Gereksinimi

Detaylı

Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri

Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri Beril Özdemir 1, İlkay Erdoğan 2, Nazmi Mutlu Karakaş 1, Murat Özkan 3, Mustafa Agah Tekindal 4, Kahraman Yakut

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON

Detaylı

Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği. Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği. Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Solunum yetmezliği ile başvuran dekompanse kalp yetmezliği hastası 76 yaşında,

Detaylı

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI Dr. Sadık Açıkel Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği. Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD.

Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği. Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD. Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD. Tanım Sıklık ve önem Fizyopatoloji Klinik tablolar Önlem ve Tedavi Kalp yetersizliği: Yapısal veya fonksiyonel bozukluk

Detaylı

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ Müşerref KASAP, Özge ALTUN KÖROĞLU, Fırat ERGİN, Demet Terek, Mehmet YALAZ, Reşit Ertürk LEVENT, Yüksel ATAY, Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi

Detaylı

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TORAKS DERNEĞİ UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU MERKEZİ KURSLAR

Detaylı

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık

Detaylı

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan, kanın vücutta dolaşmasını temin eden, kalp ve kan damarlarının meydana getirdiği sisteme dolaşım

Detaylı

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Hamza Sunman 1, Mustafa Arıcı 2, Hikmet Yorgun 3, Uğur Canpolat 3, Metin

Detaylı

Mekanik Ventilasyon Takibi. Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun

Mekanik Ventilasyon Takibi. Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun Mekanik Ventilasyon Takibi Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun Amaç Bu sunumda; Mekanik ventilasyon (MV) uygulaması sırasında takip edilmesi gereken parametreleri ve ortaya çıkması muhtemel

Detaylı

M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kalp Damar

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

Periferik arter hastalıklarının tanısını ve yaklaşım stratejilerini öğrenecek.

Periferik arter hastalıklarının tanısını ve yaklaşım stratejilerini öğrenecek. Dönem IV Kalp Damar Cerrahisi Stajı Konu: Periferik Arter Hastalıkları Amaç: Bu dersin sonunda dönem IV öğrencileri Periferik Arter Hastalıklarının neler olduğunu öğrenecekler. Periferik arter hastalıklığı

Detaylı

Asendan AORT ANEVRİZMASI

Asendan AORT ANEVRİZMASI Asendan AORT ANEVRİZMASI Aort anevrizması, aortanın normal çapından geniş bir çapa ulaşarak genişlemesidir. Aorta nın bütün bölümlerinde anevrizma gelişebilir. Genişlemiş olan bölümün patlayarak hayatı

Detaylı

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ayşegül Özgök, Ümit Karadeniz, Dilek Öztürk, Dilan Akyurt, Hija Yazıcıoğlu GİRİŞ Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ 2007 Yoğun Bakım Üniteleri Hasta bakımının en karmaşık Masraflı Teknoloji ile içiçe Birden fazla organı ilgilendiren

Detaylı

Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu

Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu İSKEMİK FONKSİYONEL MİTRAL YETERSİZLİĞİ Mitral kapağa girişim için sınırı nasıl çizelim? Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu İskemik Mitral Yetersizliği (İMY) Kordal gerilme

Detaylı

Bu Ünitede; Şokun Tanımı Fizyopatoloji Şokta sınıflandırma Klinik Özellikler Tedavi anlatılacaktır

Bu Ünitede; Şokun Tanımı Fizyopatoloji Şokta sınıflandırma Klinik Özellikler Tedavi anlatılacaktır Doç. Dr. Onur POLAT Bu Ünitede; Şokun Tanımı Fizyopatoloji Şokta sınıflandırma Klinik Özellikler Tedavi anlatılacaktır Öğrenim Hedefleri; Şokun genel tanımını Şoktaki genel fizyopatoloji ve kompanzasyon

Detaylı

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HEMODİYALİZ VE PERİTON DİYALİZİ İĞİ

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HEMODİYALİZ VE PERİTON DİYALİZİ İĞİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HEMODİYALİZ VE PERİTON DİYALİZİ Dr. Mürvet M YILMAZ ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ İĞİ Kronik Böbrek Yetmezliği KBY, glomerüler ler filtrasyon değerinde erinde azalmanın

Detaylı

Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki

Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Nimet Aktaş*, Mustafa Güllülü, Abdülmecit Yıldız, Ayşegül Oruç, Cuma Bülent

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri

Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri Nilay Orak Akbay*, Züleyha Bingöl*, Nuran Gökbulut*, Esen Kıyan*, Ekrem Bilal Karaayvaz**, Mehmet Kocaağa**, Ahmet Kaya

Detaylı

Aort Anevrizmaları. Dr. Nevzat Erdil

Aort Anevrizmaları. Dr. Nevzat Erdil Aort Anevrizmaları Dr. Nevzat Erdil Asendan aort anevrizması (%45) Arcus aorta anevrizması (%10) Desendan aort anevrizması (%55) Torakoabdominal aort anevrizması (%10) Asendan aort anevrizması Tanım:

Detaylı

İÇERİK. Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları

İÇERİK. Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları İÇERİK Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları GİRİŞ Endüstrileşmiş ülkelerde kalp kapak hastalığı (KKPH),koroner

Detaylı

Taner KÜÇÜKCERİT, Atakan ERKILINÇ. Halide OĞUŞ, Füsun GÜZELMERİÇ, Tuncer KOÇAK Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Taner KÜÇÜKCERİT, Atakan ERKILINÇ. Halide OĞUŞ, Füsun GÜZELMERİÇ, Tuncer KOÇAK Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Taner KÜÇÜKCERİT, Atakan ERKILINÇ. Halide OĞUŞ, Füsun GÜZELMERİÇ, Tuncer KOÇAK Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Giriş ve Amaç

Detaylı

OKSİJENİZASYON KULLANIMI

OKSİJENİZASYON KULLANIMI PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ SONRASI GELİŞEN REPERFÜZYON AKCİĞER HASARINDA ERKEN DÖNEM EKSTRAKORPOREAL MEMRAN OKSİJENİZASYON KULLANIMI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ

Detaylı

IV-V. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:

IV-V. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: IV-V. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,

Detaylı

Hemofiltrasyon ve Hemodiyafiltrasyon Teknikleri - Tedavi Reçetelendirmesi. Dr. Emre Tutal Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Hemofiltrasyon ve Hemodiyafiltrasyon Teknikleri - Tedavi Reçetelendirmesi. Dr. Emre Tutal Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD Hemofiltrasyon ve Hemodiyafiltrasyon Teknikleri - Tedavi Reçetelendirmesi Dr. Emre Tutal Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD KBY ve normal popülasyonda mortalite oranları USRDS 2011 TSN verileri

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ Yaşar Çalışkan 1, Halil Yazıcı 1, Tülin Akagün 1, Nadir Alpay 1, Hüseyin Oflaz 2, Tevfik Ecder 1, Semra Bozfakıoglu

Detaylı

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Varlık Erol, Cengiz Aydın, Levent Uğurlu, Emre Turgut, Hülya Yalçın*, Fatma Demet İnce* T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Detaylı

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS Gamze SARKILAR, *Cüneyt NARİN, Elmas KARTAL, *Erdal EGE Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD *Selçuk Üniversitesi

Detaylı

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Çalışmaya dahil edilme kriterleri Dr.TUĞBA YİĞİT Amaç Bu çalışmada; koroner arter baypas cerrahisi geçirecek hastalarda genel anesteziyle kombine yüksek torakal epidural analjezinin, genel anesteziyle karşılaştırıldığında hemodinamik parametreler

Detaylı

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım Post-kardiyak Arrest Sendromu ve Post-resüsitatif Bakım Yrd.Doç.Dr. Yalçın GÖLCÜK Celal Bayar Üniversitesi Acil Tıp AD Manisa Tarihçe 1740 Fransız Bilimler Akademisi (The Paris Academy of Sciences) boğulma

Detaylı

Aydın KARAKUZU, Belde TARHAN Feyza YAYCI, Serpil DEREN, Cihangir CANVER. Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Lefkoşa

Aydın KARAKUZU, Belde TARHAN Feyza YAYCI, Serpil DEREN, Cihangir CANVER. Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Lefkoşa Aydın KARAKUZU, Belde TARHAN Feyza YAYCI, Serpil DEREN, Cihangir CANVER Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Lefkoşa Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyon (ECMO) -İleri respiratuar ve kardiak yetmezlikte

Detaylı

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Dr. Merve Gü eş Öza dı

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Dr. Merve Gü eş Öza dı International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Dr. Merve Gü eş Öza dı 03.11.2015 Ta ı Sepsis; keli e olarak Yu a lıları kulla dığı putrid kokuş a de türetil iştir. The

Detaylı

Fakat. Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ HİPEROKSİ?? HİPEROKSİNİN UYGULAMANIN FAYDALARI ANESTEZİ UYGULAMASINDA NEDEN HİPEROKSİ

Fakat. Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ HİPEROKSİ?? HİPEROKSİNİN UYGULAMANIN FAYDALARI ANESTEZİ UYGULAMASINDA NEDEN HİPEROKSİ HİPEROKSİ?? Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ DR.GÜNİZ M.KÖKSAL İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Oksijen kullanımı hekimler tarafından önerilen reçete edilen yaygın

Detaylı

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi Dr. Aslı KANTAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut böbrek hasarı (ABH) yenidoğan yoğun bakım

Detaylı

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Zeliha Özer*, Davud Yapıcı*, Gülçin Eskandari**, Arzu Kanık***, Kerem Karaca****, Aslı Sagün* Mersin

Detaylı

Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA

Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA ERCIYES ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KARDİYOLOJİ Anabilim Dalı I. GENEL BĠLGĠLER Dersin Adı MED 402 KARDİYOLOJİ STAJI Yerel Kredi:2 Yıl ve Dönemi 4. sınıf & 7. ya da 8. sömestr AKTS Kredi:3 Öğretim Üyeleri

Detaylı