İleuslarda Klinik Prezentasyon ve Yaş

Transkript

1 DERLEME İleuslarda Klinik Prezentasyon ve Yaş Mustafa UĞUR, a Akın AYDOĞAN a a Genel Cerrahi AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Hatay Yazışma Adresi/Correspondence: Mustafa UĞUR Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay, TÜRKİYE drmustafaugur@gmail.com ÖZET İleus hayatın her döneminde görülebilen mekanik veya paralitik nedenlerle yukarı gastrointestinal sekresyonların ve yutulan havanın distale geçememesi sonucu ortaya çıkan klinik bir sendromdur. İleus nedenleri oluş mekanizmalarına göre mekanik intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus ya da intestinal psödoobstrüksiyon olarak sınıflandırılabilir. İleusta görülen başlıca semptomlar karın ağrısı, gaz ve dışkı çıkaramama, bulantı, kusma ve distansiyondur. Bu bulgulara ateş, asidoz, yüzeysel solunum ve taşikardi eklenmesi genellikle acil cerrahi girişim gerektiren perforasyon ya da strangülasyon geliştiğini düşündürür. Semptomların ortaya çıkış şekli ve şiddeti; ileusun oluş mekanizması, hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak değişir. Yenidoğan döneminde konjenital anomaliler ileusun en sık nedenlerini oluştururken, yaş arttıkça ameliyat sonrası yapışıklıklar, fıtıklar ve maligniteler başlıca ileus nedenlerini oluşturmaktadır. Anahtar Kelimeler: İleus; yaş grupları; yaş grupları ABSTRACT Ileus is a clinical condition which can be seen at every period of life and is characterized by the prevention of passage of upper gastrointestinal system secretions and swallowed air to the distal part of gastrointestinal system due to mechanical or paralytic causes. According to the mechanism involved, causes of ileus can be classified as mechanical intestinal obstruction, paralytic ileus and intestinal pseudo-obstruction. Main symptoms seen in ileus are abdominal pain, inability to pass gas and stool, nausea, vomiting and distention. Presentation of fever, acidosis, shallow breathing and tachycardia in addition to the classical symptoms points to situations like perforation or strangulation which both require emergency surgical interventions. The presentation and severity of these symptoms differ according to the mechanism of ileus, and age and comorbidities of the patient. While congenital anomalies are the most common causes of ileus in newborns, postoperative adhesions, hernia and malignancies become the leading causes as the age increases. Key Words: Ileus; age groups; signs and symptoms Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2):13-8 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri leus ince ve kalın barsakların peristaltizminin bozulması ya da mekanik bir nedenle tıkanması sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur. 1 İleusun temel bulguları; karın ağrısı, gaz ve dışkı çıkaramama, bulantı, kusma ve abdominal distansiyondur. Bu bulgulara ateş, asidoz, yüzeysel solunum ve taşikardi eklenmesi genellikle acil cerrahi girişim gerektiren perforasyon ya da strangülasyon geliştiğini düşündürür. 2 İleusların sebepleri, klinik seyirleri ve tedavileri farklı olduğu için birbirlerinden ayırt edilmeleri gerekir. 3 Bu ayrımı yaparken ayrıntılı hikaye ve fizik muayenenin önemi yadsınamaz. İleusun temel bulgularından biri ya da birkaçının kombinasyon halinde bulunduğu durumlarda ayırıcı tanıya gidebilmek ve Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2) 13

2 Mustafa UĞUR ve ark. doğru tedavi yaklaşımını belirlemek için klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. 4 İleus hayatın her döneminde çeşitli klinik tablolarla kendini gösterir. İleusun nedenleri de yaşa bağlı olarak değişiklikler gösterir. Yenidoğan döneminde konjenital anomaliler ileusun en sık nedenlerini oluştururken, yaş arttıkça ameliyat sonrası yapışıklıklar, fıtıklar ve maligniteler başlıca ileus nedenlerini oluşturmaktadır. Yaklaşık her 1500 yenidoğandan biri intestinal obstrüksiyon ile doğar. Bu obstrüksiyon parsiyel ya da tam olabilir ve basit tıkanıklık ya da strangülasyonla karakterize olabilir. Basit tıkanıklıklarda sadece lümen içi içeriğin ilerletilmesinde başarısızlık olurken, strangülasyonda ayrıca barsak kan akımında bozulma vardır. Eğer strangülasyonlu durumlara hemen müdahale edilmezse barsaklarda infarktüs ve perforasyon gelişebilir. Yenidoğan döneminde barsak obstrüksiyonun klinik prezentasyonu tıkanıklığın sebebi, düzeyi ve tıkanıklığın oluşumu ile hastanın değerlendirilmesi arasında geçen zamana bağlıdır. Yenidoğanda barsak obstrüksiyonunun klasik semptomları kusma, abdominal distansiyon, ağrı, gaz ve dışkı çıkaramamadır. Tıkanıklık proksimal incebarsak seviyesinde ise safralı kusma görülür. Abdominal distansiyon az ya da hiç yoktur. Aralıklı ağrı atakları genellikle kusma ile geçer. Distal intestinal obstrüsiyonlarda ise fekaloid kusma ve abdominal distansiyon birlikte bulunur. Hem proksimal hem distal obstrüksiyonlar gaz ve gayta çıkaramama ile ilişkilidir. Ancak obstrüksiyon proksimal intestinal segmentlerde ise ya da geç intrauterin dönemde gelişmiş ise başlangıçta mekonyum çıkışı görülebilir. 5 Yenidoğanlarda safrasız kusma görülmesi mide çıkım tıkanıklığını düşündürmelidir. Antrum ve pilor atrezi ve darlıklarında karnın üst bölümünde şişkinlik ve mide peristaltik dalgaları gözlenebilir. Solunum sıkıntısı görülebilir. Olgularda polihidramniyoz öyküsü bulunabilir. Geç tanı konulanlarda mide içeriğinin aşırı kaybına bağlı olarak metabolik alkaloz gelişebilir. Sindirim kanalında görülen tüm atrezilerin %1 inden azını oluştururlar. Mide çıkım tıkanıklıklarının en yaygın nedeni ise konjenital hipertrofik pilor stenozudur. Yaklaşık olarak her 300 canlı doğumda bir görülür. Yaşamın üçüncü ile sekizinci haftaları arasında ortaya çıkan kusma en önemli belirtidir. Daha erkende görülebilir. Başlangıçta kusma fışkırır tipte iken giderek taşar nitelik kazanır. Önceleri her beslenmeden sonra görülmezken, zaman geçtikçe her beslenme sonrası ortaya çıkar. Kusmuk süt kesiği görünümündedir, hiçbir zaman safralı olmaz. Geç İLEUSLARDA KLİNİK PREZENTASYON VE YAŞ tanımlanan olgularda deri altı yağ dokusu azalır. Deri buruşuk görünür. Dehidratasyondan dolayı ağırlık kaybı izlenir. Hastaların üçte birinde ağır dehidratasyon vardır. Mukozalar kurumuş ve doku turgoru azalmıştır. Bebeklerin %2-17 sinde cerrahi girişimle düzelen indirekt hiperbilirubineminin hakim olduğu uzamış sarılık görülür. Erken tanının anahtarı kuşkucu olmak ve kusma yakınması ile getirilen bebeğin karın incelemesini iyi yapmaktır. Dikkatli yapılan fizik incelemede mide peristaltik hareketleri gözlenebilir ve sağ rektus kasının hemen kenarında, göbeğin biraz üzerinde hipertrofik pilor kasına ilişkin zeytin biçiminde kitle ele gelebilir. Hayatın ilk gününde abdominal distansiyon olmaksızın görülen safralı kusma duodenal tıkanıklığa işaret eder. Ancak Vater ampullasının üstündeki duodenum tıkanıklıklarında kusma safrasız olabilir. Kusma zorlanarak ve bol olmasına rağmen nadiren fışkırır tarzdadır. Konjenital duodenal obstrüksiyon 2,5-10/ canlı doğumda görülür. Çoğu durumda barsak gelişimi sırasında oluşan bir kusurdan dolayı gelişir. Ayrıca duodenuma bası yapan annüler pankreas, preduodenal portal ven gibi anormal komşu yapılar, duplikasyon kistleri ya da malrotasyonlarla ilişkili konjenital bantlar duodenum obstrüksiyonuna neden olabilir. Duodenal atrezi 1/ canlı doğumda görülür ve tüm intestinal atrezilerin %25-40 ını oluşturur. Duodenal obstrüksiyonlu hastalarda gebelik öyküsü iyi değerlendirilmelidir. Çünkü gebeliklerin yarısında distal intestinal segmentlerde amniyotik sıvının yetersiz emilimi sonucu gelişen bir polihidramniyos öyküsü mevcuttur. Bu sıvı intrauterin dönemdeki kusmadan dolayı safralı olabilir. Sarılık, duodenal obstrüksiyonlu bebeklerin üçte birinde görülür ve bunlarda genellikle safra yolu atrezileri ve darlıkları bulunur. Kusma bu hastalarda safrasız olabilir. Gecikmiş olgularda aşırı kusmaya bağlı dehidratasyon, elektrolit, asit-baz dengesi bozuklukları, aspirasyon pnömonisi ve atelektazi saptanabilir. 6,7 İnce ve kalınbarsak atrezi ve stenozlarında da en sık belirti safralı kusmadır. İntrauterin hayattta gelişmekte olan barsağın dolaşımının herhangi bir nedenle kesintiye uğraması sonucu geliştikleri varsayılmaktadır. Tıkanıklık Treitz ligamentine ne kadar yakınsa, kusma o kadar erken başlar. Karın şişliği, sık görülen diğer belirtidir ve sindirim kanalının alt kesimlerindeki tıkanıklıklarda aşırı derecelerde olabilir. Doğumda karın şişliğinin bulunması mekonyum peritoniti ve ileusu yönünden tanısal değer taşır. Yenidoğanlarda diyafragma solunumu olduğundan, aşırı karın şişkinliği solunum sıkıntısına neden olabilir. Artmış ve önündeki direnci 14 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2)

3 İLEUSLARDA KLİNİK PREZENTASYON VE YAŞ yenmeye çalışan barsak kasılmaları karın duvarından görülebilir. Atrezili bazı olgularda mekonyuma benzeyen yeşil renkli dışkılama görülebilir. Hirscprung hastalığı ve mekonyum ileusu ile karışabilir. Stenozların belirti ve bulguları çok değişken olduğundan tanımlanmaları daha zordur. Safralı kusma olur ancak doğumdan haftalar sonra ortaya çıkabilir. Karın şişliği de çok değişkendir. Olguların tümü normal mekonyum ve sonraki dışkıları çıkartabilirler. Tüm yenidoğanlarda anorektal muayene yapılmalı ve bölgenin anatomik durumu, dışkı varsa niteliği öğrenilmelidir. 8 Yenidoğanlarda intestinal tıkanıklığın bir diğer nedeni mekonyum ileusudur. Basit ve komplike mekonyum ileusu olarak sınıflandırılabilir. Doğumdan sonra safralı kusma, karın şişliği, dışkı çıkaramama ile başvururlar. Kusma genellikle birinci günde ortaya çıkmasına rağmen onuncu günde kusmaya başlayan bebeklerde vardır. Belirtilerin geç ortaya çıkması tanıda gecikmelere neden olabilir. Fizik muayene bulguları yol gösterici olabilir. Genişlemiş barsak segmentleri karın duvarından görülebilir. Barsakları dolduran camcı macunu kıvamındaki mekonyum ele gelebilir. Basit ileuslu hastalarda genelde peritonda duyarlılık yoktur. İntrauterin perforasyon, mekonyum peritoniti, volvulus ya da gangrene barsak gelişmesi gibi komplikasyonlar geliştiğinde genellikle karında duyarlılık, karın duvarında kızarıklık ve ödem ortaya çıkar. 9,10 Nöronal intestinal gelişim bozuklukları yenidoğanlarda ve infantlarda ileus tablosuna yol açan bir diğer hastalıktır. Bu bozukluklar arasında en iyi tanımlanmış olanı agangliyonik megakolondur (Hirschprung hastalığı). Klinik tablosu çok değişken olabilir. Doğumdan sonraki ilk saatlerde kusma, dışkı çıkarmama, karın derisinde renk değişikliği ve ödem yenidoğanda görülebilecek en ağır tabloyu oluşturur. Aslında bu tablo Hirschprung hastalığının ölümcül olabilen komplikasyonu, enterokolitin bulgularıdır. Daha hafif klinik tabloda; geç mekonyum çıkaran yenidoğanda (48 saatten sonra) kusma, karın şişliği gibi barsak tıkanıklığı bulguları kendiliğinden veya rektal girişimle geçer. Ancak barsak tıkanıklığı bulguları yinelendiğinden bu çocuklar devamlı hastaneye yatan, gelişme geriliği olan hastalardır. Diğer bir grup olguda ise yenidoğan ve infant döneminde klinik bulgular siliktir. Kabızlık ve ishal atakları ile büyüyen bu çocuklar zaman zaman enterokolit ve akut barsak tıkanıklığı bulguları ile doktora götürülürler. İncelemede rektum boştur. Enterokolit gelişmişse çok pis kokulu, yüksek basınçlı, ishal niteliğinde dışkı çıkartılır. 11 Mustafa UĞUR ve ark. Yaş ilerledikçe ileus nedenlerinde büyük oranda değişiklikler görülür. İnfant ve çocuklarda incebarsak tıkanıklıkları, kalınbarsak tıkanıklarından daha yaygın olarak görülür. Bu yaş grubunda incebarsak tıkanıklığının en sık nedeni adezyonlardır. Adezyonlar incebarsak tıkanıklıklarının %60 ını oluşturur. Bunu herniler, tümörler, inflamatuar barsak hastalıkları, volvulus ve barsak tıkanıklığının çeşitli intramural ve extramural sebepleri izler. Önceden karın ameliyatı geçirmiş bir hastada abdominal distansiyon ve kusma görülmesi postoperatif adezyona bağlı ileus tanısı için önemlidir. Başlangıçta kusma safrasız olabilir ama zamanla safralı ve tortulu bir hal alır. Çocuklar kramp tarzında karın ağrısı ve yemek yiyememekten şikayet ederler. Eğer tıkanıklık parsiyelse gaz ve küçük miktarlarda dışkı çıkışı görülebilir. Tam tıkanıklık varsa gaz ve dışkı çıkışı durur. Süreç devam ederse çocukta genel durumda bozulma ve uykuya eğilim başlar. Fiziksel muayene bulguları başlangıçta belirgin olmayabilir. Barsak sesleri başlangıçta hiperaktifken zamanla hipoaktif olarak alınır. Tıkanıklık devam ederse nazogastrik sondayla rahatlamayan sürekli ve lokalize bir karın ağrısı gelişir. Bu bulgu barsaklarda iskemi geliştiğinin en güvenilir belirtisidir. 12,13 Postoperatif adezyonlara bağlı olarak erken dönemde gelişen incebarsak tıkanıklıklarını uzamış postoperatif ileustan ayırt etmek zordur. Ameliyat sonrası dönemde barsak peristaltizmi 3 günden fazla sürede geri dönmezse barsaklarda gaz ve salgılar birikir. Sonuçta da karın ağrısı, distansiyon, kusma görülür. 14 Postoperatif dönemde barsak sesleri normale döndükten sonra aniden safralı kusma gelişmesi postoperatif incebarsak intusespsiyonu geliştiğini düşündürmelidir. Çocuklar özellikle retroperitoneal tümörler ve Hirschprung hastalığı için yapılan girişimlerden sonra postoperatif intusepsiyon gelişmesine daha yatkındır. Fıtıklar; inguinal, ventral, internal fıtıkları içerir ve barsakların strangülasyonuyla yakından ilişkilidirler. İnguinal ve femoral herniler boğuldukları zaman karın ağrısı, kusma, gaz ve dışkı çıkaramama gibi barsak tıkanıklığı belirtilerine neden olurlar. İnternal herniler, barsak rezeksiyonlarından sonra mezenterdeki bantlar ya da defektlerden kaynaklanırlar ve kapalı loop barsak obstrüksiyonu gelişmesi ile yakından ilişklidirler. Bu durum hızla barsak iskemisine ilerler ve karın muayenesi ile orantısız şiddetli karın ağrısı ile karakterizedir. Çocuklarda kalınbarsak tıkanıklıkları karın ağrısı, karında distansiyon ile kendini gösterir. Kolonda volvu- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2) 15

4 Mustafa UĞUR ve ark. lus tıkanıklığın nadir bir nedenidir ve ani karın ağrısı ve karında şişkinlikle başlar. Bulantı ve kusma zamanla ortaya çıkar. Acil müdahale edilmezse etkilenen barsaklar iskemiye gider. Gastrointestinal sistem boyunca barsak tıkanıklığına neden olabilen intramural ve ekstramural birçok neden vardır. Lenfoma, leimyosarkom dahil birçok kanseröz hastalık barsak tıkanıklığına neden olurken, nonkanseröz lezyonlar arasında jüvenil polipler, inflamatuar polipler, submukozal hemorajiler ve yabancı cisimler bulunur. Bu hastalıklarda değişen derecelerde karın ağrısı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon ve gaz ve dışkı çıkaramama bulguları görülür. 12 Erişkinlerde ileusun temel bulguları karın ağrısı, gaz ve dışkı çıkaramama, bulantı, kusma ve abdominal distansiyondur. Bu bulgulara ateş, asidoz, yüzeysel solunum ve taşikardi eklenmesi genellikle acil cerrahi girişim gerektiren perforasyon ya da strangülasyon geliştiğini düşündürür. Yetişkinlerde de ileusların sebepleri, klinik seyirleri ve tedavileri farklı olduğu için birbirlerinden ayırt edilmeleri gerekir. İleusun temel bulgularından biri ya da birkaçının kombinasyon halinde bulunduğu durumlarda ayırıcı tanıya gidebilmek ve doğru tedavi yaklaşımını belirlemek için klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. 2-4 Mekanik incebarsak tıkanıklığının en sık nedeni yirminci yüzyılın başlarında fıtıklar iken günümüzde ameliyatlara bağlı adezyonlardır. Başlıca diğer nedenleri neoplazmlar ve Crohn hastalığıdır. Daha nadir sebepler ise polipler, intestinal lümene düşen büyük safra taşları, jejunal divertiküller, yabancı cisimler ve fitobezoarlardır. 15 Mekanik incebarsak tıkanıklıklarında ağrı kolik tarzdadır. Kolik ağrı atakları arasındaki zaman tıkanmanın yerini saptama açısından yol göstericidir; yüksek intestinal obstrüksiyonlarda bu süre 3-5 dakika iken, distal obsrtrüksiyonlarda dakikadır. Ağrının başlaması ile barsak sesleri artar. Zayıf hastalarda barsakların peristaltik hareketleri gözlenebilir. Ancak tıkanıklık devam ederse ağrı barsak yorgunluğundan dolayı devamlı bir hal alabilir ve barsak sesleri hipoaktif olarak alınabilir İLEUSLARDA KLİNİK PREZENTASYON VE YAŞ Proksimal incebarsak kaynaklı ağrılar epigastrium ve umblikus civarında hissedilirken distal seviyedeki obstrüksiyonlarda ise alt karın bölgelerinde hissedilir. Parsiyel obstrüksiyonlarda ağrı daha az şiddetlidir. 19 Karın ağrısının şiddetlenmesi, karında lokalize hassasiyet, barsak seslerinin alınmaması, ateş ve asidoz gelişmesi strangülasyona neden olan bir obstrüksiyonu veya perforasyonu düşündürmelidir. Ancak belirgin incebarsak infarktüsü olan olguların %5-10 unda ve yaşlılarda bu bulguların hiç birisi izlenmeyebilir. Bu nedenle strangülasyona neden olan obstrüksiyon özellikle bu popülasyonda daha tehlikeli olabilmektedir. 16,20 Mekanik barsak tıkanıklıklarında ağrının başlama şekli de ayırıcı tanıda önemlidir. Ani başlangıçlı ağrı kapalı loop obstrüksiyonu ve barsak iskemisi gibi durumları düşündürürken yavaş başlangıçlı veya kronik ağrı daha çok tümöral lezyonları ya da karsinomatozisi düşündürür. 21 Gaz ve gayta çıkışı, tam intestinal obstrüksiyonlarda tıkanıklığın distal kesimi boşaldıktan sonra durmuşken; parsiyel obstrüksiyonlarda aralıklı gaz çıkışı ile birlikte az miktarda ishal niteliğinde gayta çıkışı olabilir. İntestinal obstrüksiyondan şüphe edilen tüm hastalara mutlaka rektal muayene yapılmalıdır. Rektal muayenede intraluminal ya da ekstraluminal pelvik kitleler saptanabilir. Özellikle yaşlı, yatalak hastalarda fekal tıkaçlar bulunabilir. Dışkıda kan bulunması mukozal lezyon ya da iskemi bulgusudur. 16 Mekanik incebarsak tıkanıklığında kusmanın ortaya çıkış zamanı ve karakteri tıkanmanın seviyesi hakkında bilgi sağlar. Obstrüksiyon olduğu sırada başlangıçta refleks kusma meydana gelir. Yüksek seviyeli tıkanmalarda, barsak distansiyonunun artışı ile motilite inhibe olur ve erken dönemde bulantı-kusma görülür. Distal seviyeli tıkanmalarda ise kusma daha geç ortaya çıkar veya hiç bulunmaz. Başlangıçta refleks olan kusma birkaç gün sonra intestinal içeriğin regürjitasyonuna bağlı olarak artar. Pilor obstrüksiyonunda kusmuk su ve asitten ibaret mide içeriğidir. Orta ve yüksek seviyeli incebarsak tıkanıklığında safralı kusma mevcuttur. Distale gidildikçe kahverengi, pis kokulu fekaloid kusma görülür. Fekaloid kusmadaki içerik, gerçek fekal materyal değil, barsaklarda beklemiş, pütrefikasyona uğramış barsak içeriğidir. 2,19 Mekanik barsak tıkanıklarında görülen distansiyonun derecesi ve yayılımı, tıkanmanın seviyesiyle ilişkilidir. Proksimal incebarsak tıkanıklıklarında çok az distansiyon gelişirken distal incebarsak ve kolonik tıkanıklıklarda yaygın ve aşırı bir distansiyon görülür. Strangülasyonlu obstrüksiyon, kapalı loop obstrüksiyonu ve volvulus gibi durumlarda lokalize distansiyon gelişebilir. 16,22 Mekanik kolon tıkanıklığının en yaygın sebepleri ise kolon ve rektumun adenokanserleri, volvulus ve di- 16 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2)

5 İLEUSLARDA KLİNİK PREZENTASYON VE YAŞ vertikülitlerden kaynaklanan darlıklardır. Bu üç durum tüm kolon tıkanıklarının yaklaşık %90 nedenini oluşturur. Malignite ve divertiküllerle ilişkili olarak gelişen benign strüktürlere bağlı kolonik tıkanıklıklar genellikle sinsi başlangıçlıdır. Özellikle sol kolon kaynaklı tümörlerde ve benigin striktürlere bağlı dışkı kalibresinde değişiklik olabilir. Dışkıda kan görülmesi, halsizlik, demir eksikliği anemisi karsinomu düşündürür. Bu semptomlar aylar süren bir dönemde yavaş yavaş gelişirler. Sigmoid volvulus, yaşamın altıncı ve sekizinci dekatlarında daha sık görülür. Hastaların üçte ikisinde meydana gelen akut karın şişkinliği görülen en yaygın semptomdur. Hastaların %20 sinde karın ağrısı, bulantı, kusma ve dışkı çıkaramama görülür. Abdominal hassasiyet, volvuluslu hastaların üçte birinden azında bulunur ve peritonit ya da kolonda iskemi geliştiğini düşündürür. Çekal volvulus gelişen hastalar, genellikle sigmoid volvuluslu hastalardan daha gençtirler ve geçmişlerinde genellikle bir abdominial operasyon öyküsü bulunur. Kronik kabızlık ve müshil kullanım öyküsü bu hastalarda görülür. 23 Fonksiyonel intestinal obstrüsiyon (paralitik ileus) gastrointestinal sistem üzerinde geçişi engelleyecek bir bariyer olmaksızın intestinal içeriğin geçişinin yavaşlaması ya da tam olarak durmasıdır. Tüm gastrointestinal bölüm tutulabileceği gibi mide, incebarsakların bir bölümü ya da kolon ayrı ayrı olarakta tutulabilir. Paralitik ileus oluşma nedenlerine göre sınıflandırılabilir. Ağır metal zehirlenmeleri ve porfiride görülen spastik ileusta gastrointestinal sistem kontrakte ve koordine propulsif hareket yoktur. Kolik tarzında karın ağrısı görülür. Mustafa UĞUR ve ark. Normal nöromuskuler aktivitenin inhibisyonuna bağlı olarak gelişen motilite bozuklukları adinamik ya da nörojenik ileus olarak adlandırılır. Ameliyat sonrası dönemde görülen ileus, spinal kord yaralanmaları, hematom, üreteral kolik ve enfeksiyöz nedenler nörojenik ileusun nedenleridir. Bazı metabolik durumlarda paralitik ileusa neden olabilir. Bunlar arasında hipokalemi, hiponatremi, hipomagnezemi, üremi, diyabetik koma, hipotiroidi, hipoparatiroidi bulunur. Ayrıca antikolinerjik, antihistaminik, fenotiyazin, haloperidol, opioidler, etanol, vinkristin gibi farmokolojik ajanlar ve sepsis, peritonit, herpes zoster enfeksiyonu, ve tetanoz gibi enfeksiyöz nedenler paralitik ileusa neden olurlar. Psödoobstrüksiyon terimi incebarsak, kolon, midenin tek başlarına ya da birlikte tutulduğu nöromuskuler bozukluklarda kullanılır. Psödoobstrüksiyonlardan en iyi tanımlananı akut kolonik psödoobstrüksiyondur (Ogilvie sendromu). Jinekolojik, ürolojik ya da ekstraabdominal ameliyatlardan sonra gelişebileceği gibi, geniş yanıklar, serebrovasküler olaylar, konjestif kalp yetmezliği ve miyokard infarktüsünden sonrada gelişebilir. Patogenezde kolonik motor aktiviteyi sağlayan otonomik kontrolde gelişen akut bozulma sorumlu tutulmaktadır. 2,24 Akut kolonik psödoobstrüksiyon tipik olarak yaşlı (ortalama yaş 60) ek hastalıkları olan ya da kronik ilaç kullanan erkeklerde sık görülür. Hastalarda saat içinde gelişen ve ilerleyen abdominal distansiyon mevcuttur. Karın ağrısı, bulantı, kusma genellikle yoktur. Gaz ve ishal özelliğinde dışkı çıkışı devam edebilir. Fizik incelemede distansiyon saptanır, barsak sesleri normaldir. Karında duyarlılık yoktur Madl C, Druml W. Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17(3): Karakoç D, Hamaloğlu E, Hersek E. İntestinal obstrüksiyonlar. Sayek, editör. Temel Cerrahi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; p Hucl T. Acut GI obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27(5): Yılmaz G, Akgün Y. İnce Bağırsak Tıkanmaları, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; 1(8): Bales C, Liacouras CA. Intestinal atresia, stenosis and malrotation. In: Kliegman RM, KAYNAKLAR Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Şenocak ME. Yenidoğanlarda üst sindirim kanalını ilgilendiren sorunlar. Sayek, editör. Temel Cerrahi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; p Davenport KP, Kane TD. Surgery. In: Zitelli BJ, Sara C. McIntire SC, Nowalk AJ, eds. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 6 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Şenocak ME. Yenidoğanlarda barsaklarla ilgili sorunlar. Sayek, editör. Temel Cerrahi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; p Ziegler MM. Meconium ileus. In: Coran AG, ed. Pediatric Surgery, 7 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Şenocak ME. Mekonyumla ilgili sorunlar. Sayek, editör. Temel Cerrahi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; p Çiftçi AÖ, Şenocak ME. Nöronal intestinal gelişim bozuklukları. Sayek, editör. Temel Cerrahi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; p Stehr W, Gingalewski CA. Other causes of intestinal obstruction. In: Coran AG, ed. Pediatric Surgery, 7 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2) 17

6 Mustafa UĞUR ve ark. 13. Janik JS, Ein SH, Filler RM, Shandling B, Simpson JS, Stephens CA. An assessment of the surgical treatment of adhesive small bowel obstruction in infants and children. J Pediatr Surg 1981;16(3): Baig MK, Wexner SD. Postoperative ileus: a review. Dis Colon Rectum 2004;47(4): McKenzie S, Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery, 19 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Karakoç D, Hamaloğlu E. İntestinal obstrüksiyonlar. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(15): Wilson MS, Ellist H, Menziest D, Morans BJ, Parker MC, Thompson JN. A review of the management of small bowel obstruction. Members of the Surgical and Clinical Adhesions Research Study (SCAR). Ann R Coll Surg Engl 1999;81(5): Hayden GE, Sprouse KL. Bowel obstruction and hernia. Emerg Med Clin North Am 2011;29(2): Yılmazlar T. İncebarsak obstrüksiyonu. Bilgel, editör. 1. Baskı, İstanbul: Genel Cerrahi; p Whang EE, Ashley SW, Zinner MJ. Small intestine. In: Brunicardi, editor. Sxhwartz s Principles of Surgery, 8 th ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division; p Klinger DE, Sudakoff G, Otterson MF. Small bowel obstruction. In: Charles JY, ed. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 7 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, et al. Acute mechanical bowel obstruction: İLEUSLARDA KLİNİK PREZENTASYON VE YAŞ clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 13(3): H. Turnage RH, Heldmann M. Intestinal obstruction. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Foxx-Orenstein AE. Ileus and pseudoobstruction. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Fry RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS. Colon and rectum. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery, 19 th ed. Philadelphia: by Saunders; p Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2014;7(2)