Hemodiyaliz Hastalarında Üremik Kaşıntı ve Akupresör Uygulaması*

Transkript

1 Hemodiyaliz Hastalarında Üremik Kaşıntı ve Akupresör Uygulaması* ÖZET Nazan KILIÇ AKÇA**, Sultan TAŞCI*** Hemodiyalizde son 10 yılda biouyumlu diyaliz membranlarının kullanılmaya başlanmasıyla birlikte üremik kaşıntı yaygınlığının azalmasına rağmen hemodiyaliz hastaları için kaşıntı önemli bir deri sorunu olmaya devam etmektedir. Günümüzde hemodiyalize bağlı ortaya çıkan semptomların kontrolünde tamamlayıcı tedavilerin kullanımı giderek artmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında en sık görülen ve rahatsız edici semptom olan üremik kaşıntının kontrolünde kullanılan tamamlayıcı tedavilerden biride akupresör dür. Bu derlemede, diyaliz hastalarında üremik kaşıntının kontrol altına alınmasında akupresörün etkinliğine ilişkin bilgiler verilmektedir. Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, üremik kaşıntı, akupresör, hemşirelik ABSTRACT Uremic Pruritus in Hemodiaylsis Patients and Acupressure Practice Although the prevalence of uremic pruritus has decreased among hemodialysis patients in the last 10 years due to the usage of dialiysis membranes, it is still a major problem for hemodialysis patients. Currently, complementary treatments are applied to control the symptoms arisen from hemodialysis. Acupressure, one of the complementary treatments, is used to treat uremic pruritus which is one of the most prevalent and disturbing symptoms. In this study, the role of acupressure in the control of uremic pruritus for hemodialysis patients is reviewed. Key words: Hemodialysis, üremik pruritus, akupressure, nursing I. GİRİŞ Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY), dünyada ve ülkemizde artan sıklığı, yol açtığı yüksek morbidite ve mortalite oranları ile yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemektedir. Bu nedenlerle birlikte tedavisi için gereken renal replasman tedavilerinin yüksek maliyeti ve kötü prognostik seyri nedeniyle dünya genelinde bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlanmaktadır (Nienson ve Fine 2009; Runge ve Greganti 2009). Dünya da her yıl bir milyon kişiden yaklaşık 1000'inde SDBY ortaya çıkmakta ve önümüzdeki 10 yıl içinde bu oranın iki kattan fazla artacağı tahmin edilmektedir. Türk Nefroloji Derneği nin 2009 yılı kayıtlarına göre Türkiye de renal replasman tedavisi gerektiren SDBY hasta sayısı milyon nüfus başına 819 olmakla beraber 809 Hemodiyaliz (HD) merkezinde kayıtlı HD hastası bulunmaktadır (Türk Nefroloji Derneği ). Yaşamsal önemi çok büyük olan böbreklerin işlevlerinin gittikçe bozulması üremiyle sonuçlanmaktadır. Üreminin gelişimi bireylerde birçok organ ve sistemde değişikliğe bağlı yorgunluk, halsizlik, uyku bozuklukları, kramp, gastrit, iştahsızlık, anemi, arteroskleroz yara iyileşmesinde gecikme, deride kuruluk ve kaşıntı vb gibi sorunlara yol açmaktadır (Nienson ve Fine 2009). *Bu derleme, 12. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, Hemşirelik oturumunda poster bildiri olarak sunulmuştur **Öğr.Gör. Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Yozgat ***Doç.Dr. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Kayseri.

2 Hemodiyaliz Hastalarında Üremik Kaşıntı ve Akupresör 191 Kaşıntı deride kaşınma isteği yaratan hoş olmayan subjektif bir duygudur. Kaşıntı tek başına tehlikeli olmasa bile çoğu hastada deride lezyon, kanama gibi fizyolojik değişiklikler oluşturmaktadır. Gündüz ve gece sürekli kaşınma hastada fiziksel ve zihinsel yorgunluğa, uykusuzluğa, kronik yorgunluğa, sosyal izolasyona, öfke-anksiyete-depresyona ve benlik saygısında, öz bakım gücünde ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olarak hastanın hastalığa uyumunu olumsuz etkilemektedir (Chida, Steptoe, Hirakava, Sudo ve Kubo 2007; Narita, Alchi ve Omori 2006; Ro, Ha, Kim ve Yeom 2002; Van Os, Ros, Kennedy ve Thio 2007) Yapılan çalışmalarda; akupresörün kaşıntılı hastalarda kaşıntı şiddetini ve ilaç kullanımını azaltarak hastaların yaşam kalitelerini artırdığı bildirilmektedir (Che-yi, Yu, Min ve Chiu 2003; Duo 1987; Jedras, Bataa, Gellert ve Ostratvski, 2005; Hsu, Chen, Hwu ve Chanc 2009). II. ÜREMİK KAŞINTI II.1. Kaşıntı ve Kaşıntı Fizyolojisi Kaşıntı deri üzerinde hissedilen hoş olmayan duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Kaşıntının iletilmesinde birden fazla nöral yol ve moleküler mekanizma sorumludur. Kaşıntıyı ileten sinirler miyelinsiz C lifleridir (Arıcan 2004; Davidson ve Giessel 2010). Derideki C liflerinin % 20'sini oluşturan bu nöronlar, dermo-epidermal bileşkeye yakın yerleşmişlerdir. Kimyasal uyaranlara duyarlı olup mekanik uyaranlara duyarlı olmayan myelinsiz C lifleri, yavaş ileti hızına sahiptirler. Hemodiyaliz hastalarında, üremik kaşıntıda rol oynayan ana mediyatörlerin bradikinin 5-HT ve histamin olduğu bildirilmektedir. Bu mediyatörler kaşıntıyla ilişkili C liflerini duyarsızlaştırarak kaşıntıya yol açabilmektedir. Tek bir mekanizma ile kaşıntının tüm nedenlerinin açıklanması da mümkün değildir (Erturan ve Akkaya 2004; Schelmz 2002; Steinhoff 2006). II.2. Hemodiyaliz ve Üremik Kaşıntı Hemodiyalize giren bireylerin büyük çoğunluğunda hastalığın ilerlemesi sırasında herhangi bir aşamada kaşıntı gelişmektedir (Narita ve ark.2008). SDBY ne bağlı kaşıntı ilk kez 1932 de tanımlanmış Chargin ve Keil ilk defa SDBY hastalarının % 13 ünde kaşıntı bulunduğunu bildirmiştir (Mansur ve Akgün 1995). Kaşıntının derecesi hastadan hastaya değişmektedir. Bazı hastalarda dayanılması çok güç, uykusuzluğa neden olan ve tedaviye dirençli yaygın kaşıntı varken, bazı hastalarda kaşıntı lokalize ve geçicidir. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda hemodiyalize giren bireylerde % arasında çeşitli derecelerde kaşıntı yaşadığı belirtilmiştir (Hsu ve ark.2009; Narita ve ark.2008). HD tedavisinin artmasıyla birlikte kaşıntı sıklığında belirgin bir artış gözlenmiştir. Bu artışın HD in kendisine mi bağlı yoksa HD e bağlı uzamış yaşam süresine mi bağlı olduğu bilinmemektedir. Üremik kaşıntı tüm vücutta yaygın veya bir bölgeyle sınırlı; sürekli veya nöbet şeklinde olabilir. Özellikle bazı çalışmalarda kaşıntının diyalizsiz geçen iki günün sonundaki gece doruğa ulaştığı, yoğun diyaliz sırasında fazla olduğu, diyalizi izleyen gün ise en aza indiği bulunmuştur (Hsu ve ark.2009; İnnes ve ark.1999; Narita ve ark.2008). II.3. Üremik Kaşıntı Nedenleri Günümüzde üremik kaşıntının nedenleri kesin olarak anlaşılmamakla birlikte, üremi, periferal sinirleri etkileyen zararlı birçok mikro partikülün deri yüzeyinde birikmesi, nöropati, anemi, serum A vitamini seviyesindeki artış, sekonder hiperparatiroidizm, kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi iki değerlikli iyonlardaki değişiklikler, ilaçlar, deri ph ındaki değişiklikler, ter ve yağ bezlerindeki atrofiye bağlı deri kuruluğu, derideki mast hücrelerinin proliferasyonu ve buna bağlı olarak plazma histamin seviyesinde artış, damarsal tonus anomalileri ve hemodiyaliz esnasında kullanılan gereçlere, diyalizata ve sterilizasyon amacıyla kullanılan etilen oksite, formaldehide karşı gelişen duyarlılık üzerinde durulmaktadır. Ayrıca dezenfeksiyon için kullanılan antiseptik solüsyonlar, nikel içeren iğneler, epoksiresin, kollafan, formol ve tiuram gibi diğer alerjenik maddelerin de üremik kaşıntıya neden olabileceği belirtilmektedir (Hsu ve ark.2009; Narita ve ark.2008).

3 192 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: II.4. Üremik Kaşıntı ve Tamamlayıcı Tedaviler Kaşıntı tek başına tehlikeli olmasa bile çoğu hastada deride lezyon, kanama, yanma ve ağrı gibi fizyolojik değişiklikler oluşturmaktadır. Gündüz ve gece sürekli kaşınma hastada fiziksel ve zihinsel yorgunluğa, yılgınlığa, uykusuzluğa, kronik yorgunluğa, sosyal izolasyona, öfke-anksiyete-depresyona ve benlik saygısında, öz bakım gücünde ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olarak hastanın hastalığa uyumunu ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Üremik kaşıntının tedavisinde birbirinden çok farklı farmakolojik ve tamamlayıcı-destekleyici tedaviler kullanılmaktadır. Üremik kaşıntının farmakolojik tedavisinde antihistaminikler uzun süreli kullanılmaktadır. Antihistaminiklerin uzun süreli kullanımı uyku hali, sinirlilik ve uykusuzluk, glokom, hipertansiyon vb yan etkilere neden olmaktadır (Narita ve ark.2008). Sadece hafif ve orta derecede seyreden üremik kaşıntı olgularında etkilidir. İnatçı ve ciddi olgularda ise etkileri azdır. Topikal steroidler, lokal anestezikler, opioid antagonistler, heparin, fototerapi, yumuşatıcı preperatlar, paratiroidektomi, yeterli diyaliz, protein içeriği düşük diyet biyouyumlu diyaliz membranları da kullanılmaktadır. Kaşıntı tedavinin sonlanması ile tekrarlayıp, hastanın sosyal yaşamını ve yaşam kalitesini engelleyecek bir şekilde kronikleşebilmektedir (Hsu ve ark.2009). Üremik kaşıntılı bireylerin diyet, mentol içeren bitkisel ilaçlar, masaj, hipnoz, hayal kurma, sosyal destek gruplarına katılım, düzenli egzersiz, gevşeme egzersizleri, soğuk uygulama, aromaterapi, termalterapi, hidroterapi, akupunktur ve akupresör gibi uygulamalara başvurdukları saptanmıştır. Yapılan bu çalışmalarda tamamlayıcı tedavilerin tek başına ya da farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanılmasının HD e bağlı üremik kaşıntının kontrolünde etkili olduğu gösterilmiştir (Che-yi ve ark.2003; Jedras ve ark.2005; Hsu ve ark.2009; Kim, ve ark.2010; Millıkan 2003) III. AKUPRESÖR UYGULAMASI VE HEMŞİRELİK Üremik kaşıntının kontrolünü sağlamak için uygulanan tamamlayıcı tedavilerden biri de akupresördür. Akupresör uygulamasının aslı akupunktura dayanır. Yurt dışında yapılan çalışmalarda HD e bağlı ortaya çıkan üremik kaşıntının kontrolünde akupunktur noktalarının çeşitli yöntemlerle uyarılmasının etkili olduğu bulunmuştur (Che-yi ve ark.2003; Jedras ve ark.2005; Hsu ve ark.2009; Kim, ve ark.2010). Akupresör vücutta meridyenler üzerinde doğuştan var olan ve yaşamla üzerine eklenen vücut boyunca akan enerjiyi düzgün çalışması için, akupunktur noktalarının invaziv olmayan girişimlerle uyarılması esasına dayanır (Lee 2001). Akupresöre iğnesiz akupunktur da denilmektedir. Akupunkturdan daha az popüler olmasına rağmen benzer patolojik durumlarda uygulanmaktadır. İğne kullanmayı gerektirmediğinden acısız, ağrısız, zahmetsiz, güvenli, etkili, ekonomik, yan etkisi olmayan, öğrenilmesi ve uygulaması kolay olan, iyi bir eğitimle kişinin kendisinin bile uygulayabileceği bir tedavi yöntemidir. Vücutta enerji taşıyan meridyenler üzerinde akupunktur noktalarına parmaklar, avuç içi, tenis topları, küçük tanecikler, termal ısı ve özel stimülasyon cihazlarıyla basınç uygulayarak yapılmaktadır. Aynı hastalıkta etkili birkaç noktayı simetrik uyarmanın daha olumlu bir etki oluşturduğu belirtilmektedir. Böbrek hastalarında da depresyon, uykusuzluk, yorgunluk, bulantı-kusma, kas krampları ve kaşıntı gibi birçok semptomun kontrolünde akupresörün etkili olduğu saptanmıştır (Duo 1987; Garcia, Ma ve Feng 2005; Hsu ve ark.2009; Özyaşar 2006; Shapiro ve Stockard 2003; Susan 2005; Tsay 2004; Zhu, Pan, ve Zhou 2006). Akupunkturun esas özelliği, organizmanın kendi olanaklarını kullanarak, dışarıdan organizmaya hiçbir madde almadan semptomları ortadan kaldırmak veya hastalığı tedavi etmektir. Üremik kaşıntı periferik miyelinsiz C sinir lifleri tarafından iletilen bir duyudur. Akupresör uygulamasının duyusal sinir uçlarının üzerinde bulunan belirli reseptör gruplarını ve reaksiyonlarını bloke ederek duyusal liflerle iletilen ve vücuda rahatsızlık veren duyuları algılanmasını ve taşınmasını engellediği düşünülmektedir. (Beal 1999; Hsu ve ark.2009; Shapiro ve Stockard 2003). Akupresörde akupunktur noktalarının uyarılması vücut içindeki enerjinin dengeli bir şekilde akmasını sağlayarak kaslar

4 Hemodiyaliz Hastalarında Üremik Kaşıntı ve Akupresör 193 üzerindeki baskıyı azaltır, dolaşımı hızlandırır, sinir sistemiyle endotelyal hücreler arasında dengeyi kurar ve endojen opioidlerinde (endorfin, enkephalin) yapımını sağlayarak kaşıntı semptomlarını azaltır. Bu maddeler vücut için ağrı ve kaşıntı gibi rahatsızlık veren duyuları azaltmak için beyin tarafından salgılanır. Salınan bu maddeler omurilik içindeki sinyalleri bloke ederek uyarının somatosensoral kortekse iletilmesini engeller. Ayrıca akupunktur noktalarının uyarılmasının otonom sinir sistemi yani sempatik ve parasempatik dengenin kurulmasını sağladığı ve bu mekanizmanın birçok kronik hastalıkta ciddi olarak düzenleyici etki yaparak homeostazis in sağlıklı sürmesi için gerekli onarımların yapılmasında yardımcı olduğu vurgulanmaktadır (Belgrade, Solomon ve Lichter 1992; Pomeranz 1977, Susan 2005)). Yapılan araştırmalarda, HD e bağlı üremik kaşıntı ve çeşitli dermatolojik kaşıntı yaşayan bireylerin kaşıntı yakınmalarının azaltılmasında Spleen 6 (Sp6), Stomach (St36), Spleen 10 (Sp10) ve Large İntestine 11 (LI 11) akupunktur noktalarının uyarılmasının etkili olduğu gösterilmiştir (Jedras ve ark.2005; Shapiro ve ark.2003). Bu alanda yapılan çalışmalara bakıldığında; Duo (1987) nun yaptığı bir çalışmada elektronik akupunkturun semptomatik rahatlama sağladığı belirtilmemiştir. Jedras ve arkadaşlarının 2003 de yaptıkları çalışmada konusunda uzman bir hekim tarafından elle yapılan akupresörden sonra deney grubunun kaşıntı puanının anlamlı derecede azaldığı, ayrıca lokalize ödem, kas krampları, uykusuzluk, huzursuz bacak sendromu ve diğer deri sorunlarında etkili olduğu ifade edilmiştir. Che-yi ve arkadaşlarının 2005 de yaptığı çalışmada Akupunktur grubunun kaşıntı puanında anlamlı derecede düşüş olduğu bulunmuştur. Üç aylık takipte de başarı ortalaması kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Ayrıca atopik dermatit ve nörojenik kaşıntılı hastalarda da benzer akupunktur noktalarının uyarılmasının kaşıntı şiddetini ve dağılımını azalttığı ifade edilmektedir (Stellon 2002; Stellon 2005) Üremik kaşıntı yönetiminde hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir. Hemşireler üremik kaşıntı gibi kronik kaşıntılara zamanında ve etkin girişim uygulamadığında; hastanın fiziksel, sosyal ve ruhsal işlevlerinin etkilenmesine bağlı yaşam kalitesi azalacaktır (Hsu ve ark.2009). Kaşıntıyı algılama, tanılama ve kaşıntıya karşı verilen tepkiler kişiden kişiye değişiklik gösterir. Bu nedenle hastadan çok detaylı öykü almak, hastayı devamlı gözlemek, uygun ölçüm yöntemlerinden yararlanmak hastanın başlangıçtaki değerlendirilmesi için yardımcı olacağı gibi sonraki değerlendirmeler ve ilaç dozu ayarlamada da yol gösterici bir kaynak olacaktır. Hemşire hastayı değerlendirirken her basamakta; fiziksel, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörleri göz önüne almalı, bu etmenlerin karşılıklı etkileşime neden olarak kaşıntının düzeyine etkili olabileceğini unutmamalıdır (Ro ve ark.2002; Van ve ark.2007; Yosipovich, Zucker, Boner ve Gafter 2001; Yosipvich ve ark. 2001). Kaşıntılı hastanın değerlendirilmesi önce gözlemle başlar. Kaşıntıyı azaltıcı davranışlar, kullanılan ilaçlar, hastanın aktivitesindeki artış ve azalma, uyku düzeni bunun yanı sıra yüz ifadesi, sinirlilik, etkilenen bölgelerde yaralar gibi özelliklerine de bakılması gerekir (Çöçelli, Bacaksız ve Ovayolu 2008; Duo 1987). Kaşıntı tedavisinde kullanılan farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerin etkinliğinin düzenli olarak yazılı veya sözlü ölçekler kullanarak değerlendirilmesi ve sonuçların kaydedilmesi gereklidir. Üremik kaşıntıyı değerlendirmede sıklıkla kullanılan ölçekler şunlardır: a) Görsel Analog Skala (Visual Analog Scale-VAS): Ağrı şiddetini ölçmede ve izleminde kullanılır. Bir ucunda ağrısızlık diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10 cm'lik bir cetveldir (Narita ve ark 2008). b) Kaşıntı Ölçeği; Duo tarafından 1987 de geliştirilmiştir. Kaşıntının şiddetini, dağılımını ve uykuyu etkileme derecesini belirler. Puanlama 2-45 arasındadır. Puan arttıkça kaşıntının şiddeti ve yoğunluğu da artar (Duo 1987).

5 194 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: c) McGill ağrı anketi kısa form (McGill Pain Questionnaire; MPQ): Ağrı kalitesinin tanımlanması için oldukça fazla kelime kullanılabilmektedir. Melzack ve Torgerson ağrı kalitesini tanımlayan kelimeleri üç ana başlık altında toplamıştır. Bunlar; (1) Duyumsal (sensory), (2) duygusal (affective) ve (3) değerlendirici (evaluative). Ağrının tanımlanmasında bu yaklaşım, McGill ağrı anketinin (MPQ) ortaya çıkmasına neden olmuştur. Yosipovich ve ark yılında üremik kaşıntı için bu formu kullanmışlardır (Yosipvich ve ark. 2001). Kaşıntıyı azaltmada kullanılacak tamamlayıcı bir yöntem olan akupresör yeterlilikleri kolayca öğrenilip bağımsız hemşirelik fonksiyonları içine adapte edilebilmektedir. Kaşıntı yönetiminde akupresör yurtdışında hemşirelerin kullandığı bağımsız bir hemşirelik fonksiyonudur (Beal 1999; Lee 2001). Diğer taraftan akupresör, Orem in öz bakım ve Roy un uyum modeli kapsamında; kronik semptomları olan hastaların farkındalıkları arttırılarak ve hemşireler tarafından hastalara öğretilerek hastalarında kendi semptom yönetimlerine aktif katılımı sağlanabilir. Akupresör klinikte uygulanabilecek önemli bir tedavi yöntemi olmasına karşın her hemşirenin bunu klinikte uygulaması olası gibi görünmemektedir. Ancak hastanelerde semptom kontrolünde akupresör uygulaması için bu konuda yetişmiş akupresör hemşireleri görevlendirilebilir. Akupresör, yurt dışında üremiye bağlı ortaya çıkan birçok semptomun kontrolünde hemşireler tarafından uygulanmasına rağmen ülkemizde bu uygulama ile ilgili çalışmalara rastlanmamıştır (Cho ve Tsay 2004; Lee 2001, Hsu ve ark.2009; Kim ve ark.2010, Tsay ve ark.2004). IV. SONUÇ Kaşıntı tek başına tehlikeli bir semptom değildir, ancak hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Pek çok hastada deride lezyon, kanama ve enfeksiyon gibi fizyolojik değişikliler oluştururken, gündüz ve gece sürekli kaşınma hastada fiziksel ve zihinsel yorgunluğa ve uykusuzluğa neden olmaktadır. Ülkemizde tamamlayıcı tedavilerin özellikle akupresörün üremik kaşıntı üzerine etkisini araştıran tamamlanmış bir çalışmaya henüz rastlanmamıştır. Yurt dışında yapılan çalışmalar doğrultusunda; üremik kaşıntısı olan bireylerde akupresör uygulamasının, kaşıntı düzeyini azaltarak bireylerin yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyebileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR Arıcan Ö (2005). Kaşıntının patofizyolojisi, kliniği ve tedavisi. Türkderm, 39(2): Beal MW (1999).Acupuncture and acupressure.journal of Nurse-Midwifery,44(3): Belgrade MJ, Solomon LM, Lichter EA (1992). Effect of acupuncture on experimentally incuded itch. Skin Pharmacol, 5(1): 1-8. Cho Y, Tsay S. (2004). The effect of acupressure with massage on fatigue and depression in patients with end-stage renal disease. J Nurs Res, 12: Chida Y, Andrew S, Hirakawa N, Sudo N (2007). The Effects of Psychological Intervention on Atopic Dermatitis A Systematic Review and Meta-Analysis Int Arch. Allergy Immunol, 144:1-9 Che-yi C, YuWen C, Min-Tsung K, Chiu-Ching H (2005). Acupuncture in haemodialysis patients at the Quchi (LI11) acupoint for refractory uraemic pruritus. Nephrol Dial Transplant, 20: Çöçelli LP, Bacaksız BD, Ovayolu N (2008). Ağrı Tedavisinde Hemşirenin Rolü. Gaziantep Tıp Dergisi, 14: Davidson S, Giesler GJ (2010). The multiple pathways for itch and their interactions with pain. Trends in Neurosciences, 33(12): Duo LJ (1987). Electrical needle therapy of uremic pruritus. Nephron, 47:

6 Hemodiyaliz Hastalarında Üremik Kaşıntı ve Akupresör 195 Erturan İ, Akkaya BV (2004). Kaşıntı ve mediyatörler. Dermatose, 1: Garcia GE, Ma SX, Feng L (2005). Acupuncture and kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 12: Hsu MC, Chen HW, Hwu YJ, Chanc CM, Liu CF (2009). Effects of thermal therapy on uremic pruritus and biochemical parameters in patients having haemodialysis. Journal of Advanced Nursing, 65(11): Kim KH, Lee MS, Kang KW, Choi MS (2010). Role of akupressure in symptom management in patients with end-stage renal disease: A systematic review. Journal of Palliative Medicine, 13(7): Jedras M, Bataa O, Gellert R, Ostratvski G, Wojtaszek E, Lange J, Olqdzka M (2003). Acupresure in the treatment of üremic pruritus, Dialysis & Transplantation, 32(1): Innes A, Charre B (1999). The Effect Of Long Slow Hemodialysis On Patient Survival, Nephrol Dial and Transplant, 14(4); Lee TYA (2001). Chinese way of easing pain - acupressure. Erişim tarihi: Mansur T, Akgun N (1995).Üremi kaşıntısı: Etyopatogenez ve tedavi.t.klindermatoloji,5. Mıllıkan ME. (2003). Alternative therapy in pruritus. Dermatologic therapy 16: Nissenson AR, Fine RN (2009). Klinik diyaliz. Ankara: Güneş Tıp Kitap Evleri (Çeviri Ed: E. Akoğlu). Narita I, Iguchi S, Omori K (2008). Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Journal Nephrol, 21: Narita I, Alchi B, Omori K (2006). Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney International. 69: Özyaşar L (2006). Akupresör ya da iğnesiz akupunktur. İstanbul: Biblos kitapevi. Pomeranz BH. Brain opiates at work in acupuncture? New Sci 1977; 6: Ro Y, Ha HC, Kim CG, Yeom HA (2002). The effects of aromatherapy on pruritus in patients undergoing hemodialysis, Dermatology Nursing, 14(4): Runge MS, Greganti MA (2009). Netter İç Hastalıkları. Ankara: (Çeviri Ed: S. Ünal, M. Demir) Güneş Tıp kitapevleri Stellon A (2002). Neurogenic pruritus: an unrecognised problem? A retrospective case series of treatment by acupuncture. Akupunktur In Medicine, 20 (4): Stellon A (2005). The use of laser acupuncture fort the treatment of neurogenic pruritus in a child-a case history. Akupunktur In Medicine, 23 (1): Schmelz M (2002). Itch- mediators and mechanisms. Journal Dermatol Sci. 28: Shapiro R, Stockard H (2003). Successful treatment of uremic pruritus: the acupuncture approach revisited. Dialysis & Transplantation, 32(1): Susan W (2005). Acupuncture and acupressure. Hospıtal, 2/3 Türk nefroloji merkez bilgileri dönem, Erişim: [ Türk nefroloji merkez bilgileri dönem, Erişim: [ Serdengeçti K, Süleymanlar G, Altıparmak MR (2010). Türkiyede nefroloji-diyaliz ve transplantasyon Regıstry İstanbul: Türk nefroloji derneği yayınları Tsay SL (2004). The acupressure and transcutaneous electrical acupoint stimulation in ımproving fatigue, sleep quality and depression in hemodialysis patients. American Journal of Chinese Medicine, 32/3:

7 196 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: Van Os-MH, Ros WJ, Eland-de KPC, Kennedy C (2007). Effectiveness of the nursing programme 'Coping with itch': a randomized controlled study in adults with chronic pruritic skin disease. Br J Dermatol. Jun, 156(6): Yosipovich G, Zucker İ, Boner G, Gafter U et al (2001)A questionnaire fort he assessment of pruritus validation in üremic patients. Acta Derm Venereol, 81: İletişim adresi: Öğr. Gör. Nazan KILIÇ AKÇA Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı E mail: nazanakca7@hotmail.com