PRİMER EL OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA GİRDAP VE PARAFİN TEDAVİLERİNİN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.KLİNİK PRİMER EL OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA GİRDAP VE PARAFİN TEDAVİLERİNİN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI DR. DEMET UÇAR UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı : Doç. Dr. NURDAN PAKER İSTANBUL 2009

2 Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam klinik şefim Doç.Dr.Nurdan Paker ve şef muavinim Uz.Dr.Derya Soy a, II. Klinik uzman doktorlarına, Eğitimime katkılarından dolayı hastanemiz başhekimi ve III. Klinik Şefi Doç.Dr.Kadriye Öneş' e, I. Klinik Şefi Doç.Dr. Belgin Erhan'a ve ekiplerindeki tüm doktorlara, İstanbul Tıp Fakültesi Hidroklimatoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof.Dr.Zeki Karagülle'ye, Uz.Dr.Ebru Yılmaz Yalçınkaya ve Dr.Halil Harman'a, Beraber çalıştığım asistan doktor arkadaşlarıma, manevi desteklerinden dolayı C-2 servis hemşirelerine, Hayatımın her aşamasında ve her konuda bana destek olan sevgili eşim Op.Dr.Bekir Yavuz Uçar' a, Hayatıma anlam veren çocuklarım Selen Uçar ve Mehmet Emre Uçar'a Sonsuz teşekkürler. 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER Elin Statik Anatomisi Elin Fonksiyonel Anatomisi Osteoartrit El Osteoartriti Kliniği Osteoartrit Tedavisi 3. GEREÇ VE YÖNTEM 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. TÜRKÇE ÖZET 8. İNGİLİZCE ÖZET 9. KAYNAKLAR 10. EKLER 3

4 GİRİŞ ve AMAÇ Osteoartrit (OA), genel olarak eklemlerde en sık rastlanan, yavaş ve progresif şekilde gelişen destruksiyonla giden kronik muskuloskeletal bir hastalıktır. Yaşlı nüfusun çok olduğu ülkelerde en önemli sağlık sorunlarından biri olup, çalışan nüfusta da iş gücü kaybının en önemli nedeni olarak sosyal ve ekonomik sorunları beraberinde getirmektedir. OA yaşlanmanın beklenen bir sonucu değil, bir hastalıktır. Yaş, OA nın patogenezinde etkili faktörlerden sadece biridir. El, generalize OA da en sık tutulan bölgelerden biri olmasına rağmen el OA sının tedavisi ile ilgili yapılan klinik çalışmaların sayısı diz ve kalça eklemleriyle kıyaslandığında çok azdır ve bu konudaki bilgilerimiz sınırlıdır. Bunun olası nedenleri, elin OA da tutulan diğer eklemlere göre daha kompleks yapıda olması, konvansiyonel fizik tedavi modalitelerinin uygulanabilme zorluğu veya nisbeten küçük eklemlere sahip olup, özellikle mobilite, transferler gibi major günlük yaşam aktivitelerini dikkat çekecek düzeyde etkilemiyor gibi görünmesi olabilir. Ancak yaşama ellerimizle dokunmamız unutulmaması gereken bir gerçektir. El OA sı ağrı, sertlik, disabilite, kozmetik sorunlar ile karşımıza çıkarak günlük yaşam aktivitelerini önemsenecek derecede etkilemektedir. Genel populasyonda tanımlanan el-el bileği ağrısı prevalansı %3-26 olarak bildirilmiştir(1). El OA sı tedavisinde tanımlanan nonfarmakolojik tedavi yöntemlerinden kanıta dayalı olan, sadece eğitimle desteklenen egzersiz olarak gösterilmiştir ve bu konuda daha fazla klinik çalışma yapılması, böylece yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi gerektiğine dikkat çekilmiştir (2). El OA sı tedavisinde klinik pratikte en sık uygulanan tedavi yöntemi olan nonsteroid antiinflamatuar ilaçların yaşlı hastalarda komorbidite ve polifarmasi nedeniyle kullanımı da problem oluşturur. Bu çalışmanın amacı; ağrılı el OA sı tedavisinde girdap ve parafin tedavilerinin ağrı, fonksiyonel durum, kavrama kuvveti ve yaşam kalitesi üzerine etkinliklerini araştırmak ve sonuçları karşılaştırmaktır. 4

5 GENEL BİLGİLER 1. ELİN STATİK ANATOMİSİ Karpal kemikler, metakarpal kemikler ve falankslar bu bölgenin iskeletini oluştururlar. Karpal kemikler iki anatomik sırada dizilirler. Proksimalde skafoideum, lunatum, trikuetrum ve pisiform; distalde ise trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum bulunur. Metakarpal kemikler ise lateralden mediale doğru I (pollex), II (index), III (digitus medius), IV (digitus anularis), V (digitus minimus) olarak numaralandırılan beş tane kemikten oluşur. Falankslar başparmakta proksimal ve distal, diğer parmaklarda proksimal, orta ve distal olmak üzere üçer tanedir (3,4,5). 1.1 Elin Eklemleri Ön kola serbestlik kazandıran eklemler: a- Bilek eklemi (radiyokarpal eklem): Proksimal sıra bilek kemikleri ile radiyus ve eklem diski arasındadır. İki eksenli elipsoid bir eklemdir. b- Midkarpal eklem: Karpal kemiklerin proksimal ve distal dizisi arasında oluşan plana grubu eklemdir. Bu eklemlerde fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketi vardır Elin hareketine katkıda bulunan ancak tek başlarına hareketliliği olmayan eklemler: a- İnterkarpal eklemler: Karpal kemiklerin proksimal dizisindeki skafoid, lunatum, trikuetrum ve pisiform arasında bulunur. b- Karpometakarpal (KMK) eklemler: Distal bilek eklemi de denebilir. Distal sıra bilek kemikleri ile metakarpal kemiklerin bazisi arasında bulunan eklemlerdir. c- İntermetakarpal eklemler: Metakarpal kemiklerin bazisleri arasındaki eklemlerdir. KMK ve intermetakarpal eklemlerde yapılan hareketler eklem yüzleri arasında hafif kayma ile sınırlıdır. 5

6 1.1.3 Parmak eklemleri: a- Metakarpofalangial (MKF) eklemler: Metakarpal kemiklerin başları ile proksimal falankslar arasındaki eklemlerdir. b- İnterfalangial (İF) eklemler: Falanksların arasındaki eklemlerdir. Proksimal falanks ile midfalanks arasındaki proksimal interfalangiyal (PİF) eklem, orta falanks ile distal falanks arasındaki ekleme distal interfalangiyal (DİF) eklem denir (3,6,7). 1.2 Elin Kasları Elde ekstrinsik ve intrinsik kaslar vardır. Ekstrinsik kasların orijinleri ön koldadır. Ekstrinsik fleksörler ön kolun volar kısmındadır, parmaklar ve el bileğine fleksiyon yaptırırlar. Ekstrinsik ekstansörler ise ön kolun dorsal kısmından başlar ve parmaklara, başparmağa ve el bileğine ekstansiyon yaptırırlar. Ekstrinsik ekstansörlerin önemi, el dorsalinde altı ayrı tünelden geçmeleridir. İntrinsik kaslar ise elde başlayıp elde sonlanırlar ve elin normal fonksiyonunu sağlamak için ekstrinsik kaslarla denge halinde çalışırlar Ekstrinsik kaslar: Ekstrinsik fleksörler: a- Derin Tabaka Fleksör Pollisis Longus (FPL): Başparmak İF eklemine ve el bileğine fleksiyon yaptırır. Median sinir tarafından innerve edilir. Radiyusun ön yüzü ve interosseöz membrandan başlayarak başparmak distal falanks tabanına yapışır. Fleksör Digitorum Profundus (FDP): El bileği, MKF ve DİF fleksiyonunu yaptıran bu kası ulnar sinir innerve eder. Ulnanın volar yüz 3/4 proksimali ve interosseöz membrandan başlayarak distal falanksların tabanına yapışırlar. 6

7 b- Yüzeyel tabaka Fleksör Karpi Ulnaris (FKU): Ulnar sinir innervasyonu ile el bileği fleksiyonu ve ulnar deviyasyon yaptırır. İki tane başlangıç yeri vardır ve başladığı yerlere göre isim alır. Humerus başı medial epikondilden, ulnar başi ulnanın 2/3 proksimalinden başlayarak pisiform, hamatum ve beşinci metakarp tabanına yapışır. Fleksör Karpi Radiyalis (FKR): El bileğine fleksiyon ve radiyal deviyasyon yaptırır. İnnervasyonu median sinir tarafından sağlanır. Medial epikondil, intermuskuler septum ve ön kol fasyasından başlayarak ikinci ve üçüncü metakarp tabanına yapışır. Fleksör Digitorum Superfisiyalis (FDS): Esas görevi PİF eklemlere fleksiyon yaptırmaktır. İnnervasyonunu median sinir yapar. Başladığı yere göre isim alan üç ayrı başı vardır; humeral baş medial epikondilden, ulnar baş koronoid prosesten, radiyal baş radiyus ön yüzünden başlar. Üç ayrı yerden başlangıcını alan FDS kasının yapışma yeri son dört parmağın orta falankslarıdır Ekstrinsik ekstansörler: a- Derin tabaka Abduktor Pollisis Longus (APL): Radiyal sinirin posterior interosseöz sinir dalı tarafından innerve edilen kas el bileğine radiyal deviasyon ve fleksiyon, başparmak KMK eklemine abduksiyon ve ekstansiyon yaptırır. İnterosseöz membran ve radiyus dorsalinden başlar ve birinci metakarp tabanı ile trapeziuma yapışır. Ekstansör Pollisis Brevis (EPB): Başparmak KMK eklemine ekstansiyon yaptırır. Radiyal sinirin posterior interosseöz dalından innerve olur. İnterosseöz membran ve radiyus dorsalinden başlar ve başparmağın proksimal falanks tabanına yapışır. Ekstansör Pollisis Longus (EPL): El bileğine ekstansiyon ve radiyal deviasyon, başparmak İF eklemine ekstansiyon yaptıran kasın siniri radiyal sinirin dalı olan posterior interosseöz sinirdir. İnterosseöz membran ve ulna dorsalinden başlayarak başparmak distal falanks tabanına yapışır. 7

8 Ekstansör İndisis Propriyus: Radiyal sinirin posterior interosseöz siniri tarafından innerve edilir. Görevi el bileği ve işaret parmağına ekstansiyon yaptırmaktır. Ulnanın dorsal 1/3 distalinden başlayarak işaret parmağının dorsal aponevrozuna yapışır. b- Yüzeyel tabaka Ekstansör Karpi Ulnaris: El bileğine ekstansiyon ve ulnar deviyasyon yaptırır. Radiyal sinirin dalı olan posterior interosseöz sinir tarafından innerve edilir. Lateral epikondil ve radiyusun annuler ligamanından başlar ve beşinci metakarp tabanına yapışır. Ekstansör Digitorum Kommunis: El bileğine ekstansiyon ve hafif ulnar deviyasyon, MKF eklemlere ekstansiyon ve abduksiyon yaptırır. Radiyal sinirin posterior interosseöz dalı tarafından innerve olur. Lateral epikondil ve radiyusun annuler ligamanından başlar. İkinci ve beşinci parmakların dorsal aponevrozu, proksimal falanks tabanında sonlanır. Ekstansör Digiti Minimi: Beşinci parmağa ekstansiyon ve abduksiyon yaptırır. Radiyal sinirin posterior interosseöz dalı tarafından innerve edilir. Lateral epikondilden başlar ve beşinci parmağın dorsal aponevrozuna yapışır. 8 Şekil 1. Elin Kasları(dorsal görünüm)

9 c- Radiyal taraf Ekstansör Karpi Radiyalis Longus: El bileği ekstansiyonu ve radiyal deviasyonundan sorumlu olan bu kasın siniri radiyal sinirdir. Humerusun lateral kenarının distal 1/3 ü ve lateral epikondilden başlar, ikinci metakarp tabanına yapışır. Ekstansör Karpi Radiyalis Brevis: Radiyal sinirin posterior interosseöz dalı tarafından innerve edilir. Görevi el bileğine ekstansiyon ve radiyal deviyasyon yaptırmaktır. Lateral epikondil ve radiyal kollateral ligamandan başlayarak üçüncü metakarp tabanına yapışır İntrinsik Kaslar: Tenar Kaslar Abduktor Pollisis Brevis: Başparmağa abduksiyon ve oppozisyon, MKF ekleme fleksiyon yaptıran kas, ekstansör pollicis longusa yapışan bir bant ile İF ekleme de ekstansiyon yaptırır. Skafoid ve trapezium kemikleri ile fleksör retinakulumdan başlayan bu kas, başparmak proksimal falanks tabanına yapışır. Median sinir tarafından innerve olur. Adduktor Pollisis: Başparmağa adduksiyon, oppozisyon ve MKF ekleme fleksiyon yaptıran kasın oblik başı kapitatum ve 2,3. metakarp bazislerinden, transvers başı 3. metakarpın palmar 2/3 ünden başlayıp her iki grup kas da proksimal falanks bazisine yapışır. Ulnar sinir tarafından innerve edilir. Opponens Pollisis: Fleksör retinakulum ve skafoid tuberkulden başlayan kas birinci metakarp radiyaline yapışır ve başparmağa oppozisyon yaptırır. Median sinir tarafından innerve edilir. Fleksör Pollisis Brevis: Yüzeyel ve derin olmak üzere iki bölüme ayrılır. Başparmağın proksimal falanksının fleksiyonunu yapar, başparmağın oppozisyonu, ulnar adduksiyonu ve palmar abduksiyonuna yardımcı olur. Yüzeyel baş fleksör retinakulumdan başlayarak radiyal sesamoid ve baş parmağın proksimal falanks radiyaline yapışır. Median sinir innerve eder. Derin baş ise trapezoideum ve kapitatumdan başlayarak ulnar sesamoid ve başparmak proksimal falanks tabanına yapışır. Ulnar sinir innerve eder. 9

10 Şekil 2. Elin kasları(volar görünüm) Hipotenar Kaslar Fleksör Digiti Minimi: Beşinci parmağa fleksiyon yaptırır. Fleksör retinakulum, hamatum çengelinden başlayan ve beşinci parmağın proksimal falanks tabanına yapışan fleksör digiti minimi kasının siniri ulnar sinirdir. Abduktör Digiti Minimi: Beşinci parmağın MKF eklemine abduksiyon ve fleksiyon yaptıran kasın başlangıç yeri pisiformdur, yapıştığı yer ise beşinci parmağın proksimal falanksı ve dorsal aponevrozudur. Ulnar sinir tarafından innerve edilir. Opponens Digiti Minimi: Fleksör retinakulum, hamatum çengelinden başlayan kas, beşinci metakarpın ulnar kenarına yapışır. İnnervasyonu ulnar sinir tarafından yapılan kasın fonksiyonu beşinci parmağa oppozisyon yaptırmaktır. 10

11 Avuç içi kasları a- İnterosseöz Kaslar Elin volar kısmında 3, dorsal kısmında 4 tane interosseöz kas bulunur. Tüm interosseöz kasların innervasyonu ulnar sinir tarafından yapılır. Palmar interosseözler, parmaklara adduksiyon yaptırırlar. İkinci parmağa adduksiyon yaptıran kas, ikinci metakarpal kemiğin iç yanından başlayarak, ikinci parmağın proksimal falanksına yapışır. Dördüncü parmağı üçüncü parmağa doğru getiren kas dördüncü metakarpal kemiğin dış yan kenarından başlar ve dördüncü parmağın proksimal falanksına yapışır. Üçüncü parmağın adduksiyon hareketi yoktur, çünkü parmakların adduksiyon hareketleri için üçüncü parmak sabit kalarak merkez görevi yapar. Ancak dorsal interosseözler aracılığıyla sağa ve sola hareket edebilirler. Dorsal interosseözlerin her biri iki başlı olarak çıkarlar. Metakarpal kemiklerin birbirlerine bakan yan kenarlarından başlar; ikinci, üçüncü parmakların dış yan kenarı, üç ve dördüncü parmakların iç yan kenarlarına yapışırlar. Parmakları yayma hareketi yaptırırlar. b- Lumbrikaller Sayıları dörttür. Hamatum kemiği hizasında FDP kasından ayrılırlar. MKF ekleme fleksiyon, İF ekleme ekstansiyon yaptırırlar. İkinci ve üçüncü parmak düzeyindekiler median sinir, dördüncü ve beşinci parmak düzeyindekiler ulnar sinir tarafından innerve edilirler. 1.3 Elin Fibröz Yapıları Palmar fasya, ligamanlar ve fibröz kılıflar elin fibröz dokusunu oluştururlar. Bilekten parmak köklerine kadar uzanan yüzeyel palmar fasya orta, tenar ve hipotenar olmak üzere üç bölgede incelenir(8). Derin palmar fasya, interosseöz kasları ve metakarpları örter. Elin dorsal yüzündeki derin fasya çok ince olup, medialde beşinci metakarpalin dorsaline, lateralde ise ikinci metakarpalin dorsaline tutunur. Bu fasya, ekstansör kasların tendonlarını örter. Yukarıda antebrakial fasyanın devamı olan derin fasya el bileği seviyesinde kalınlaşarak bir bant oluşturur. Buna retinakulum ekstansorum denir. Bu bant lateralde radiyusun distal ucuna, medialde ulnanın stiloid prosesine ve triquetriuma yapışır. Ekstansör retinakulumun derininden ön kol ekstansör kaslarının tendonları ve bunları saran sinoviyal kılıflar geçer. Elin palmar yüzündeki derin fasya, tenar ve hipotenar bölge kaslarının üzerinde incedir. 11

12 Derin fasya bileğin ön yüzünde kalınlaşarak fleksör retinakulumu, avucun santral kısmında kalınlaşarak palmar aponevrozu ve parmakların üzerinde kalınlaşarak fibröz fleksör kılıfları oluşturur. Fleksör retinakulum medialde pisiform ve hamatumdan, lateralde skafoideum ve trapezyuma uzanır. Bu bant ile arkasındaki karpal kemikler arasında kalan açıklığa karpal tünel adı verilir. Buradan fleksör kasların tendonları ile median sinir geçer. Palmar aponevroz kalın, kuvvetli ve üçgen biçiminde bir oluşumdur. Tepesi fleksör retinakulum ile devam eder. Palmaris longusun tendonu buraya yapışır. Tabanı, her biri bir parmağa giden dört tane banda ayrılır. Palmar aponevrozun kenarlarından arkaya doğru uzanan septumlar eli üç bölgeye ayırır. Lateralde tenar bölge, medialde hipotenar bölge ve ikisi arasında santral bölge bulunur. Eldeki sinoviyal kılıflar, eldeki tendonların sürtünmelere karşı korunması için elin belirli yerlerinde bulunur. Bunlar tendonları tek tek veya gruplar halinde sarar. Fleksör ve ekstansör retinakulumun derininden başlayarak elin distal kısımlarına doğru uzanırlar. Ayrıca parmaklar ile ilgili sinovyal keseler de vardır. Retinakulumlarla ilgili olanların fibröz stratum tabakası bulunmazken parmaklarda hem fibröz hemde sinovyal stratus tabakaları vardır(5,9). 2. ELİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Ön kol el bilek kemikleri aracılığıyla metakarp ve falankslardan oluşan el ile eklem yapar. Bu kemik dizisinin en önemlisi birincisidir. Başparmağın iki falanksı ve bir metakarpından oluşan bu dizi, trapezium ve skafoid ile devam eder. Trapeziumun avuç içine doğru açılanması birinci metakarpın sagittal düzlemde ikinci metakarpla 45 derece açı yapmasına neden olur. Bu açı sayesinde birinci parmak tutma sırasında diğer dört parmakla karşı karşıya gelebilir (oppozisyon hareketi). Diğer dört parmağın kemik dizileri birbirinden farklı uzunluktadır. Bu farklılık yumruk pozisyonunda parmakların orta hatta oblik olarak yaklaşmasını sağlar. Bu durumda parmakların ekseni skafoid çıkıntıda birleştirilerek kavrama gerçekleştirilir. Parmaklar açıkken her bir parmağın ucu, merkezi üçüncü metakarp başı olan bir dairenin üzerinde duruyormuş gibidir. Orta parmak, üçüncü metakarp ve kapitat kemiklerden geçen eksen elin uzun eksenini oluşturur. Elde iki transvers, bir longitudinal ve dört oblik ark (kavis) vardır. 12

13 Elin Arkları: 1-Transvers kavis a-karpal kavis: Proksimal ve distal bilek kemikleri tarafından oluşturulur. b-metakarpal kavis: Metakarplardan oluşur. Kavrama sırasında avuç içi çukurluğu birinci ve beşinci metakarp başlarının fleksiyon-ekstansiyon ve adduksiyon-abduksiyon hareketi ile azalır ve artar. İkinci ve üçüncü metakarp başları sabit kalır. 2-Longitudinal kavis Elde uzunlamasına uzanan beş kavis vardır. Karpometakarpal kısım bu kavisin sabit bölümünü oluşturur. Uzun kavislerden dört ve beşincisi kavrama sırasında güç ve statik kontrol sağlarken ilk üç parmağın kavisi ince tutma sırasında hareketli bir sacayağı gibi davranır. 3-Oblik kavis Küresel kavrama sırasında başparmak ile diğer dört parmağın her biri arasında oluşan kavislerdir. Başparmak ile ikinci parmak arasındaki kavis ince kavrama için, beşinci parmak arasındaki kavis ise kuvvetli kavramada önemlidir(8). Kavramak ve çevreyi dokunarak algılamak, elin iki önemli fonksiyonudur. Güçlü kavrama ve ince kavrama olmak üzere iki türlü kavrama tanımlanmıştır. Güçlü kavrama bir objeyi avuç içinde tutmak için kuvvetli parmak fleksiyonu gerektirir. Ulnar sinir tarafından innerve olan son iki parmak özellikle bu kavramada önemli destek sağlar. Güçlü kavramanın üç şekli vardır; 1-Çengel kavrama: Bütün parmakların PİF eklemleri fleksiyondadır, baş parmak ise abduksiyondadır. Primer olarak FDP ve FDS kasları fonksiyon yapar. 2-Sferik kavrama: Silindirik kavramaya benzer ancak MKF eklemler daha fazla abduksiyondadır. Bu da interosseöz kasların daha fazla aktivitesini gerektirir. 3-Silindirik kavrama: Parmaklar fleksiyonda, başparmak, ikinci ve üçüncü parmak karşısında fleksiyondadır. Primer olarak fleksör digitorum profundus ile gerçekleşir. Daha fazla kuvvet gerektiğinde fleksör digitorum sublimis ve interosseöz kaslar yardımcıdır. İnterosseöz kaslar, MKF eklem fleksiyonunu sağlamada önemlidir. Hipotenar kaslar, FPL ve tenar kaslar da aktiftir. 13

14 Bu üç kavrama dışında lateral kavrama da statik bir tutma fazı içerdiğinden kaba kavrama olarak değerlendirilir. Bitişik parmakların MKF ve İF eklemleri ekstansiyondadır. Sigara tutarken olduğu gibi bitişik MKF eklemlerin abduksiyon ve adduksiyonu parmakları statik bir tutma fazı oluşturacak şekilde bir araya getirir. Postürün devamında ekstansörlerin rol aldığı tek kavrama şeklidir. İnce kavrama avuç içini içermez, obje başparmak ve diğer parmaklar arasında tutulur. Bu pozisyonda maksimum duyusal input algılanır ve hızlı hareketler yapılabilir. Median sinir innervasyonlu ilk üç parmak bu kavramada önemli rol oynar. İnce kavramanın da üç şekli vardır: 1-Uç uca kavrama: İki nokta kavramadan farklı olarak başparmak ve diğer parmakların İF eklemleri fleksiyondadır. FDP, FPL ve interosseöz kaslar hakimdir. 2-İki veya üç nokta kavrama: Başparmak pulpasının işaret veya işaret ve orta parmaklara oppozisyonu ile gerçekleşir. Bu kavrama volar ve dorsal interosseöz kaslarının resiprokal olarak hareket ettiği dinamik bir manipülasyondur. Kaba kavramada ise interosseöz kaslar sinerjik olarak hareket ederler. 3-Anahtar kavrama: Ekstansiyon ve adduksiyonda olan başparmağın, ikinci parmağın radiyal tarafına oppozisyonu ile gerçekleşir. Bu kavramada diğerlerinden farklı olarak başparmak daha fazla adduksiyonda ve daha az rotasyondadır. FPB ve adduktor pollisiste aktivite artmıştır, opponens pollisiste ise aktivite azalmıştır. OSTEOARTRİT A.Tanım OA, eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olayları arasındaki normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. Artiküler kartilajda yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış osteoblastik aktivite ve vasküler konjesyon, eklem kenarındaki kartilaj ve kemikte büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler fibrozis ile karakterize kronik bir hastalıktır(10). Sinoviyal inflamasyon patolojik sürecin sekonder komponenti olarak meydana geldiğinden hastalık osteoartroz yerine osteoartrit olarak isimlendirilmektedir. Patolojik açıdan inflamasyon geri planda olduğundan dejeneratif eklem hastalığı daha uygun bir tanımlama olabilir(11,12). 14

15 B.Sınıflandırma 1-Primer (İdiopatik): A.Lokalize B.Jeneralize (üç veya daha fazla eklem tutulumu) C.Eroziv inflamatuar artrit 2-Sekonder: A-Displastik 1.Kondrodisplazi 2.Epifizyal displazi 3.Konjenital kalça dislokasyonu 4.Gelişimsel bozukluklar(perthes hastalığı, epifizyolizis) B-Post travmatik E-Endokrin ve metabolik 1.Akut 1.Akromegali 2.Tekrarlayan 2.Okronozis 3.Postoperatif 3.Hemokromatozis C-Yapısal bozukluk 4.Kristal depo hastalıkları 1.Osteonekroz F-Konnektif doku hastalıkları 2.Osteokondrit 1.Hipermobilite sendromları D-Postinflamatuar 2.Mukopolisakkaridoz 1.Enfeksiyon G-Etyolojisi belli olmayan 2.İnflamatuar artropati (Kashin Beck hastalığı) PRİMER GENERALİZE VE EROZİF İNFLAMATUAR OSTEOARTRİT Primer OA nın subgruplarından olduğu kabul edilen primer generalize OA ve erozif inflamatuar OA, genel OA yaklaşımından bazı farklı özelliklere sahip olduklarından, aşağıda bu iki grup OA ile ilgili bazı bilgiler verilmiştir. 15

16 PRİMER GENERALİZE OSTEOARTRİT OA, başlangıçta tek eklem lezyonu olarak düşünülmüşse de, Heberden nodülleri adı verilen distal interfalangial eklemlerdeki kemik genişlemeleri ile beraber seyreden; genellikle kadınlarda, daha geç dönemlerde erkeklerde görülen ve genetik faktörlerinde etkili olduğu düşünülen primer generalize OA bu kuralı bozmuştur. Kellgren ve Moore Heberden nodulleri ile birlikte değişik eklemlerde görülen artritleri tek bir sendrom olarak primer generalize OA olarak tarif etmişlerdir(13). Kellgren ve arkadaşları primer generalize OA nın erkeklerde daha nadir görülmesinin nedenini resesif herediter geçiş ile açıklamışlardır(14). Daha sonraki dönemde hastalık nodal ve non-nodal olarak ikiye ayrılmıştır. Nodal formda herediter faktörün önemli olduğu, non-nodal formda ise inflamasyonun etkili olduğu düşünülmüştür. Nodal formda, parmaklardaki noduler deformiteler kadar diğer eklemlerde de tutulum mevcuttur. Non-nodal formda parmakların tutulumu hariç beş veya daha fazla eklem tutulumu vardır(14). Hastalığın başlangıcı yavaş ve tedricidir. Akut inflamatuar bulgulara rastlanmaz. Akut ağrı epizotları ile noduler oluşumlar zaman içinde gelişirler. Kadınlarda erkeklerden daha sık olup yaş arası sıktır. Kellgren ve Moore un tarifine göre primer generalize OA genellikle orta yaşlı kadınlarda görülür, başlangıç yaşı 52 civarıdır(14). DİF, PİF ve KMK eklemler elde en sık tutulan eklemlerdir. Nodal DİF tutulumu olan hastalarda genellikle 1. KMK eklem tutulumu da vardır. PİF eklem tutulumu DİF tutulumu kadar sık değildir. Ellere ilaveten diz, kalça ve vertebral kolon en sık tutulan eklemlerdir. Bazı araştırmalara göre el ve kalça eklemi tutulumu arasında ilişki vardır(13). Eritrosit sedimantasyon hızı normal veya hafif yükselmiştir. Romatoid faktör negatiftir(15). EROZİF İNFLAMATUAR OSTEOARTRİT Belirgin olarak sinovit ile ilişkili olduğundan daha agresif seyreder ve romatoid artrit gibi inflamatuar sinovitlerle karışabilir(16). 16

17 C.Epidemiyoloji OA tüm eklem hastalıklarının en yaygını ve fiziksel yetersizliğin en sık nedenlerinden biridir. OA prevalansı çalışılan populasyonun yaş dağılımına, değerlendirme yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmektedir. Otopsi çalışmaları 65 yaş üzerinde hemen herkeste en az bir eklemde kıkırdak değişiklikleri olduğunu göstermiştir. Klinik ve radyografik değerlendirmelere göre prevalans 30 yaş altında %1, 40 yaş civarında %10, 60 yaş üzerinde %50'den fazladır. D.Etyopatogenez Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Metabolik, genetik ve diğer nedenle birlikte multifaktoriyel bir hastalıktır. Patogenezde OA nın gelişimi üç evreye ayrılır. Evre I de kıkırdak matriksinin proteolitik yıkımı vardır. Evre II de kıkırdak yüzeyinde yıkım ürünlerinin sinoviyal sıvıya salınımı olur. Evre III sürecinde sinoviyal inflamasyon başlar, sinoviyal hücreler fagositozla yıkım ürünlerini içlerine alırlar, proteazlar ve inflamatuar sitokinler oluşur. IL-1 ve TNF gibi proinflamatuar sitokinler aktivasyonda etkili olurken; TGF ve IGF-1, kıkırdak sentezi yoluyla kıkırdağın onarımında rol oynarlar. Başlangıç evresinde etkin mediatörler farklı olabilirler. Kollajenolitik enzimler kollajen yıkımına katkıda bulunurlar. Bir fibroblast kollagenaz olan kollagenaz 1 (MMP-1), bir nötrofil kollejenaz olan kollajenaz 2 (MMP-8) ve kollajenaz 3 (MMP-13) yüksek güçteki kollajenolitik aktiviteleri ile önemlidirler. Kıkırdak metabolizması kıkırdak sentezini aştığı zaman OA gelişmektedir diye düşünülmektedir. RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: Epidemiyolojik çalışmalarda birçok risk faktörü tanımlanmıştır(17). Bunların içinde en önemli risk faktörü yaştır(18). 30 yaş üzerindeki erişkinlerin yaklaşık %32.5 inde radyolojik el OA sı vardır(19). Radyolojik olarak 60 ile 70 yaş arasındaki kadınların %75 inin DİF eklemlerinde OA varlığı ortaya konmuştur(20). Bir çalışmada 70 yaşındaki kişilerde osteoartritik eklem dağılımı DİF de % 15, KMK eklemde % 30, dizlerde % ve kalçalarda % 10 olarak bildirilmiştir(21). 17

18 Cinsiyet: OA genel olarak kadınlarda daha sıktır ve erkeklerle karşılaştırıldığında kadınlarda daha çok eklemi tutma eğilimindedir. Erkeklerde OA 50 yaş öncesinde daha sık olmasına rağmen, bu durum 50 yaş sonrasında kadınlar aleyhine döner. Bu durum semptomatik OA sıklığında belirgindir. İleri yaşlarda yapılan bir çalışmada kadınlarda radyolojik OA sıklığının erkeklere göre hafifçe artmış (kadın/ erkek : %34/%31) olmasına karşın semptomatik OA sıklığının anlamlı derecede yüksek olduğu (kadın/ erkek%11/%7) belirlenmiştir(21). Kaçar ve arkadaşları semptomatik OA sıklığını kadınlarda %22.5, erkeklerde %8 olarak belirlemişlerdir(22). Kadın ve erkeklerde OA nın etkilediği eklemler ve sıklıkları da farklılıklar gösterir. Örneğin el ve diz OA sı birlikteliği daha çok kadınlarda sıktır. Elde DIF eklem OA sı yine kadınlarda daha sık görülür. Kaçar ve arkadaşlarının yaptıkları epidemiyolojik çalışmada Heberden nodullerinin kadınlarda %17.6, erkeklerde %10.5 sıklığında olduğunu belirlemişlerdir. Kadın ve erkeklerde OA tutulumunu irdelemek amacıyla yapılan bir meta-analizde sonuç olarak OA prevalansı ve insidansında erkeklerde diz ve el eklemlerinde OA gelişme riskinin daha düşük olduğu, kadınların daha fazla risk altında olduğu belirlenmiştir(23). Bir çalışmaya göre de kalça OA sı gelişme riski kadınlar ve erkekler arasında farklılık göstermemektedir, ancak kalça OA sı kadınlarda daha hızlı progresyon göstermektedir(24). Kalıtım: Kalıtsal açıdan OA, tutulan ekleme bağlı olarak farklı özellikler gösterir. Heberden nodullerinin kalıtsal faktörlerle sıkı bir ilişki gösterdiği 1940 lı yıllardan beri bilinmektedir(25). Stecher ve arkadaşları özellikle ailenin kadın bireylerinde genetik geçişin rol oynadığını göstermişlerdir(26). Genetik geçişin etkisini ve popülasyonda görülme oranını belirlemek için yapılmış bir çalışmada hastalarda soygeçmiş öyküsü kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek ve KMK ve İF eklem tutulumuyla doğru orantılı bulunmuştur(27). Obezite: OA ile obezite arasındaki ilişkinin mekanizması hala açık değildir. Obezitenin diz OA sı ile yakın ilişkisi bulunurken kalça OA sı ile ilişkili olmaması mekanik faktörlerden çok metabolik ve sistemik faktörleri düşündürmektedir(28). Sternoklavikuler ve DİF eklemler gibi ağırlık taşımayan eklemlerde oluşan OA durumlarında aynı düşünce söz konusudur(16). 18

19 Hormonal faktörler: Poliartiküler OA nın kuvvetli kadın predominansına sahip olması, sıklıkla perimenopozal dönemde başlaması ve seks hormonu bağlayan globulindeki olası değişikliklerin eşlik ettiğinin bildirilmesi bu subgrupta hormonal faktörlerin önemli olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca kondrositlerde östrojen reseptörleri saptanmıştır(3). Buna rağmen Cauley ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada cinsiyet hormonu düzeyleriyle el OA sı arasında ilişki saptanmamıştır(28). Bir başka araştırmada, geçmişte ya da halen hormon replasman tedavisi (HRT) almış olmanın Heberden nodulleri riskini artırdığı bildirilmiştir(29). Ancak daha sonra HRT nin el eklemleri üzerinde olumlu klinik sonuçlar verdiği gösterilmiştir(30). Akromegali olan kişilerde OA sıklığı fazladır(31). Kemik dansitesi : Kemik yoğunluğundaki artışla OA arasında pozitif bir ilişki olduğu uzun zamandan beri bilinmektedir. Osteoporoza bağlı kemik kitlesindeki azalma subkondral kemiğin şok absorban özelliğini arttırır ve böylece eklem kıkırdağı hasarı ve dolayısıyla OA engellenir. Tersine kemiğin diffüz sklerotik olduğu osteopetroziste prematür poliartiküler OA insidansı yüksektir. OA lı hastalarda kemik yoğunluğu belirgin olarak yüksek bulunmuştur(3,31). Hipermobilite: Eklemleri hipermobil olanlarda OA prevalansı yüksektir. Bunun nedeni eşlik eden konnektif doku hastalığı ya da eklem travması olabilir. Meslek ve spor: Tekrarlayıcı özellikteki yüklenme ve travma, OA gelişme riskini arttırır. Elini kullanamayan paretik ekstremitesi olan hastada el OA sı beklenmez. Pamuk işçilerinde DİF, boksörlerde MKF, rıhtım işçilerinde el ve diz, kompresor kullananlarda dirsek ve omuz, madencilerde diz ve lomber spondiloz, çiftçilerde kalça OA sı gelişme riski artmıştır. Ülkemizde özellikle elle hamur açan kadınlarda omuzda ve örgü-tığ işi ile uğraşan ev kadınlarında el parmaklarında osteoartritik değişiklere sık rastlanmaktadır(32). Metabolik faktörler: Metabolik faktörlerin OA ile ilişkisiyle ilgili olarak çelişkili yayınlar mevcuttur. El, kalça, diz OA sı ve generalize OA ile birlikte en sık görülen hastalıklar hipertansiyon, osteoporoz, tip II diabet ve kronik obstruktif akciğer hastalığıdır(33). 19

20 Kas Kuvveti: Elde maksimal kavrama kuvvetinin yüksek olması el eklemlerinde OA gelişiminde bir risk faktörüdür. Erkeklerde maksimal kavrama kuvveti en yüksek tertilde olanlar en düşük tertilde olanlarla karşılaştırıldığında PİF, MKF ve KMK eklemlerde OA riski artmıştır(8). Kadınlarda ise bu ilişki sadece MKF eklemde bulunmuştur(34). E. KLİNİK ÖZELLİKLER Ağrı: OA da en önemli semptom ağrıdır. Ağrı erken evrede ılımlı olup eklemin kullanımı ile ilgilidir(35). İstirahatle geçer. Ancak hastalık ilerledikçe ağrı daha dirençli ve yoğun hale gelir. Zamanla olaya marjinal kemik büyümesi, mikrokırıklar, sinovit ve eklem çevresindeki kasların spazmı eklenir. Gece şiddetlenen yada zorlu fiziksel aktiviteden sonra ortaya çıkan ağrı ise subkondral kemik iskemisine bağlı olabilir. Derin ve zonklayıcı karakterdedir. Ağır mesleki aktiviteler de doku hasarını artırarak ağrıyı artırır. İstirahatte de ağrı vardır. Ortalama %30 olguda gece ağrılarına da rastlanır(36). Ağrıyı eklem içinde lokalize etmek zor olabilir. Ağrı genellikle tüm ekleme yayılmış olarak, eklem periferinde ya da distalinde hissedilebilir. Ağrı eklem hareketlerinin azalmasına ve kısıtlanmasına, dolayısıyla inaktiviteye yol açar. İnaktivite kas gücünü azaltır. Kas gücünün azalması ise kasın şok absorban kapasitesini azaltır. Bu şekilde olay kısır döngüye girer. Tutukluk: Sık görülen bir semptomdur. Tutulan ekleme lokalizedir. İnaktivite sonrasında harekete başlamakta güçlük olarak tanımlanır. Aktivite ile giderek azalır ve süresi 30 dakikayı geçmez. Başlangıçta intermittandır ancak zamanla kapsüler fibrozis ve sinoviyumda hyaluronat birikimine bağlı kalıcı hale gelebilir(37). Şişlik: Sinoviyal sıvı artışı ya da eklem etrafındaki yumuşak dokuların veya kemiklerin büyümelerine bağlı olabilir. Krepitasyon: Eklem yüzeylerinin düzensizleşmesi, eklem kenarlarındaki aşırı kemik büyümeleri ya da sinoviyum içerisindeki kavitasyon ya da gaz baloncukları nedeniyle olabilir. Deformite: Hastalığın ilerleyen evrelerinde kıkırdak kaybı, subkondral kemikte kollaps oluşumu sonucunda deformiteler gelişir. 20

21 Hareket kısıtlılığı: Muhtemelen başlangıçta ağrı nedeniyle, ancak daha sonra eklem kapsülünde kalınlaşma, osteofit ve yeniden yapılanma(remodelling) süreci nedeniyle serbest eklem hareketi engellenir. Kas atrofisi ve güçsüzlüğü: Fonksiyon kaybının ana nedenidir. Elde kavrama gücü azalır, diz ve kalça OA da ise yürüyüş kalitesi bozulur, yorgunluk gelişir. Eklem destruksiyonu: İleri evrede ortaya çıkar. Bunlar deformite, ligamantöz laksite ve instabilitedir. İnstabilite en sık DİF eklemlerde gelişir. EL - EL BİLEĞİ OSTEOARTRİTi KLİNİĞİ OA lı elde DİF, PİF ile 1. KMK eklem tutulabilir. OA nadiren sadece DİF eklemi tutar. Çoğunlukla birden fazla eklemin tutulumu söz konusudur. PİF eklemi genellikle DİF eklemi tutulumundan sonra etkilenmektedir. Birinci KMK eklemin (trapezium ile 1. metakarp arası) üzerinde yumuşak bir çıkıntı oluşur ve radiyal subluksasyon gelişir (shelf belirtisi). Başparmak, el fonksiyonlarında %50 oranında etken olduğundan 1. KMK eklem tutulumu daha fazla ağrı ve özürlülüğe neden olur. İlerlemiş olgularda metakarpta adduksiyon deformitesi ve radiyal subluksasyon gelişebilir. Kemikteki hipertrofik değişikliklerle birlikte tipik kare el görüntüsü ortaya çıkar. Proksimal falanksta hiperekstansiyon buna eşlik edebilir. MKF ve el bileği eklemleri daha az sıklıkta ve daha hafif tutulurlar, erkeklerde daha fazla gözlendiği bazı çalışmalarda bildirilmiştir(37). Primer OA da DİF eklemlerin dorsolateral ve dorsomedial yüzlerinde Heberden nodulleri ve distal falanksın lateral deviyasyonu ile fleksiyonu görülebilir. Heberden nodulü genellikle çok sayıda ortaya çıkar. Bazı hastalarda noduller ağrısız veya hafif ağrılı olarak gelişirken, bir kısım hastada da belirgin inflamasyonla kısa sürede ve şiddetli ağrılı olarak gelişir. PİF eklemlerde de Bouchard nodulleri görülebilir. Heberden ve Bouchard nodulleri asimetrik bir tutulum gösterirler. Noduller üzerinde kistler oluşabilir. Çalışmalar sonucu bu kistlerin DİF eklem aralığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kistlere ponksiyon yapılırsa hyalurondan zengin, koyu, renksiz, jel kıvamında bir sıvı boşalır. 21

22 Şekil 3. Heberden ve Bouchard nodulleri Distal falankslarda sıklıkla lateral instabilite gelişebilir. Bazen İF eklem füzyonu ile birlikte fleksiyon kaybı da oluşabilir. Sonuçta ince parmak hareketini gerektiren aktivitelerde güçlüğe neden olabilirler. Eklemlerde ağrılı krepitasyon, sertlik, parmaklarda şekil bozukluğu, kuvvet ve fonksiyon kaybı çok yaygın şikayetlerdir. Eklem hareketi limitlidir. Bazı hastalarda parestezi yakınması da olabilir. Semptomlar kavrama hareketi ile artış gösterir. Hasta, günlük yaşam aktiviteleri (örneğin; diş fırçalama, çamaşır-bulaşık yıkama, kilit açma-kapama, sayfa çevirme, dikiş dikme) sırasında ağrılarının arttığını ve fonksiyonel yetersizlik geliştiğini ifade eder. Bazı hastalar başparmağını elin işlevsel aktivitelerinden izole eder, kullanmamaya çalışırlar. El bileğinde en sık tutulan eklem ise trapeziyoskafoidal eklemdir. El OA da tanı sadece klinik muayene bulgularına dayanır. En yaygın olarak kullanılan tanı kriteri Amerikan Romatizma Derneği (ACR) tarafından geliştirilmiştir. El OA sı tanısı için aşağıdaki kriterlerden 1,2,3,4 veya 1,2,3,5 in birlikte görülmesi gerekmektedir(2,38). 1- Önceki ayın çoğu gününde, el ağrısı, sızlama veya sertlik 2- Seçilen 10 eklemin 2 sinde sert doku genişlemesi 3- MKF lerin 2 sinde şişlik 4- DİF lerin 2 sinde sert doku genişlemesi 5- Seçilen 10 eklemin 2 sinde deformite Seçilmiş 10 el eklemi şunlardır: Bilateral 2. ve 3. PİF eklemler, 2. ve 3. DİF eklemler ve 1. KMK eklemleri. 22

23 OSTEOARTRİT TANISINDA LABORATUAR BULGULAR OA nın güvenilir, tanı koydurucu bir laboratuvar bulgusu yoktur. Laboratuvar testleri daha çok ayırıcı tanıda romatoid artrit başta olmak üzere diğer enflamatuar artritler, seronegatif spondilartropatiler, kristal depo hastalıkları ve enfeksiyöz artritleri dışlamak için kullanılır. Sekonder OA da primer hastalığa bağlı biyokimyasal değişiklikler saptanabilir. OA nın inflamatuvar subtiplerinden özellikle kronik pirofosfat artropatisinde orta dereceli sedimantasyon ve CRP yüksekliği saptanabilir. Sinovyal sıvı analizinde hafif inflamasyonu gösteren nonspesifik özellikler saptanır. Bunlar hacimde artma, viskozitede azalma, hafif pleositoz ve proteinde hafif artıştır(39). OSTEOARTRİT TANISINDA GÖRÜNTÜLEME Radyografik değerlendirme: OA da direkt radyografi, tanı ve izlemde altın standart olarak değerlendirilmektedir. Radyografilerin kalıcı kayıtlar olmaları, çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaları ve aralıklı çekilen grafilerin karşılaştırılabilmesi bu yöntemin olumlu yanlarıdır. OA nın klasik radyolojik bulguları eklem aralığında asimetrik daralma, subkondral skleroz, subkondral kemik kistleri ve marjinal osteofitlerdir. Ayrıca serbest cisim, deformite ve subluksasyon görülebilir. Radyografik değerlendirmede geçerliliği kesin kabul görmüş bir yöntem mevcut değildir. Halen çeşitli kalitatif değerlendirme yöntemleri ve eklem aralığı ölçümü gibi kantitatif yöntemler kullanılmaktadır. Kellgren-Lawrence derecelendirme yöntemi osteofit varlığı ve eklem aralığı daralmasını esas almaktadır. Eklem aralığının kantitatif ölçümü eklem aralığının en dar olduğu yerden ölçülmesi esasına dayanır. Bu ölçüm basit bir cetvel kullanarak yapılabilir. Oldukça güvenilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir(40). Sintigrafi: Subartiküler bölgede kemik fazda artmış aktivite saptanır. Kartilaj kaybı nedeniyle erken evrelerdeki vasküler reaksiyon ve osteoblastik aktiviteyi yansıtır(3). MRI ve CT: Erken osteoartritik değişiklikleri saptayabilmesine rağmen rutin olarak kullanılmaz(3,41,42). Tan ve arkadaşları el OA nın erken dönemlerinde patogenezinin zor anlaşıldığından yola çıkarak yüksek rezolüsyonlu MR ile eklem ligamanlarının rolünü araştırmışlardır. Histolojik araştırmalarla kombine ettikleri araştırma sonucunda küçük eklemlerin kollateral ligaman ve tendonlarının el OA nın erken dönemlerinde önemli rol oynadıklarını bildirmişlerdir(43). 23

24 OSTEOARTRİT TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ İyi bir tedavinin 4 temel kuralı şöyledir(44): 1) Hafif semptomları olan kişilerde abartılı ve ağır tedavi yöntemleri kullanılmamalı, 2) Hastaya zararlı olabilecek işlemlerden kaçınılmalı, 3) Tedavi yaklaşımında radyolojik değişikliklerin veya eklem hasarının şiddetinden çok; ağrı, özürlülük ve disabilitenin düzeyi dikkate alınmalı, 4) Başlangıçta basit önlemler ve öneriler ile kişilerin kendi kendilerine hastalıkla başa çıkmayı öğrenmeleri sağlanmalıdır. Basit önlemlerin işe yaramadığı durumlarda profesyonel destek amacıyla hastalar yönlendirilmelidir (44). Tedavinin amaçları: Ağrının azaltılması, Kas kuvveti ve eklem hareket açıklığının korunması, Disabilitenin önlenmesi, Hastalık progresyonunun sınırlandırılması Yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. TEDAVİ PRENSİPLERİ Günümüz fiziyatri pratiğinde fizik tedavi yöntemlerinin seçimi ve/veya diğer tedavi yöntemleriyle beraber kullanımı genellikle ampiriktir ve kişisel deneyimler tarafından yönlenmektedir. El bölgesi özellikle diz, kalça ve omurga gibi OA nın görüldüğü diğer bölgelere göre anatomik ve fonksiyonel açıdan farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle bu bölgeler için sıklıkla kullanılan pek çok tedavi yöntemi el bölgesi için pratik ve kullanışlı değildir. Bu nedenle Avrupa Romatoloji Birliği (EULAR), diz ve kalça bölgesinden sonra el OA sı için ilk kez kanıta dayalı çalışmalar ile belirli protokoller oluşturmuştur(2,45). Buna göre; 1. El OA sı tedavisinde en uygun olan, farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımların kombine edilmesi ve her hasta için ayrı ayrı düzenlenmiş olarak kullanılmasıdır. 2. El OA sı tedavisi, lokalizasyon, risk faktörleri(yaş, cins, mekanik faktörler), OA tipi (nodal, erozif, travmatik), enflamasyon varlığı, yapısal değişikliklerin şiddeti, ağrının düzeyi, özürlülük ve yaşam kalitesinde düşme derecesi, eşlik eden diğer hastalıklar, ilaç kullanımının varlığı ve hastanın istek ve beklentilerine göre kişiye özel olarak düzenlenmelidir. 24

25 3. El OA sı olan tüm hastalar eklemin korunmasını içeren eğitim almalı (kötü mekanik etkilerden nasıl sakınılır) ve beraberinde egzersiz programına (hem eklem hareket açıklığı hem de kuvvetlendirme egzersizleri) sokulmalıdır. 4. Özellikle egzersizden önce bölgesel sıcak uygulaması (parafin veya sıcak paket) ve ultrason yararlıdır. 5. Başparmak tabanı OA sı için splintleme önerilir. Ayrıca lateral açılanmayı ve fleksiyon deformitesini önleyen ve düzelten ortezler de kullanılmalıdır. 6. Özellikle hafif ve orta dereceli ağrılarda ve birkaç eklem tutulumunda sistemik tedavilerden çok, lokal tedaviler tercih edilmelidir. Topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve kapsaisin etkili ve güvenlidir. 7. Etkinliği ve güvenirliliğinden dolayı (4 g/güne kadar) parasetamol ilk seçenek olmalıdır. Tedaviye cevap alınan hastalarda uzun dönemde tercih edilecek analjeziktir. 8. Parasetamole yetersiz cevap veren hastalarda NSAİİ ler etkili minimal dozda, en kısa süreli periyotta kullanılmalıdır. Hastanın gereksinimleri ve tedaviye yanıtı periyodik olarak değerlendirilmelidir. Gastrointestinal yan etki riski taşıyan hastalarda nonselektif NSAİİ lerle birlikte gastroprotektif bir ajan veya selektif siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri kullanılmalıdır. Kardiyovaskuler risk taşıyan hastalarda COX-2 inhibitörleri kontrendikedir.bu durumda bir nonselektif NSAİİ dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. 9. Glukozamin sülfat, kondroitin sülfat, avokado, soya fasulyesi, diaserein ve hyaluronat (SYSADOA) semptomatik etki ve düşük toksisiteye sahiptir. Ancak etki boyutları sınırlıdır. Uygun hastalar açık olarak belirlenmemiştir. Klinik olarak anlamlı miktarda yapıyı modifiye edici etkileri ve farmakoekonomik yönleri henüz tam olarak belirlenmemiştir. 10. Uzun etkili kortikosteroidlerin eklem içi enjeksiyonu OA nın ağrılı alevlenmelerinde, özellikle trapeziyometakarpal eklemde etkilidir. 11. İnterpozisyon artroplastisi, osteotomi veya artrodez gibi cerrahi yöntemler şiddetli başparmak tabanı OA sında etkindir ve konservatif tedavisi başarısız kalmış, ağrı ve özürlülüğü şiddetli olan hastalarda düşünülmelidir. 25

26 OA tedavisinde genel olarak kullanılan farmakolojik ajanlar(46) 1) Oral ajanlar Asetaminofen Koksibler: Nonselektif NSAİİ beraberinde misoprostol veya proton pompa inhibitörü (gastrointestinal sistem riski taşıyanlar) Non asetile salisilat Nutrisyonel destekler Glukozamin Kondroitin sülfat Antioksidanlar Diğer analjezikler: Tramadol, opioidler 2) İntraartikuler ajanlar Glukokortikoidler, Hyaluronat 3) Topikal ajanlar Kapsaisin, Metilsalisilat Basit analjezikler birçok olguda NSAİİ ler kadar etkili olabilir. NSAİİ lerin kartilaj yıkımını hızlandırdığı düşüncesi hala bir varsayımdır. İntraartikuler steroid uygulaması hala tartışmalıdır ve uygulandığında etkisi kısa sürelidir. 4-6 aydan kısa aralıklarla uygulamamak gerekir. İntraartikuler hyaluronik asit OA nın semptomatik tedavisinde, özellikle diz bölgesinde kullanılmaktadır. Cerrahi Tedavi Uygulamaları Osteotomi: Artmış intraosseöz basıncı azaltarak ağrıda hızlı iyileşme sağlar. Ayrıca eklem deformitesini düzelterek ve mekanik kuvvetleri değiştirerek uzun dönemde yarar sağlayabilir. Artroskopik yöntemler: Eklem debritmanı uzun dönemde ve özellikle diz bölgesinde faydalıdır. Artrodez: Günümüzde nadiren uygulanır. Artroplasti 26

27 Osteoartrit tedavisinde genel olarak kullanılan nonfarmakolojik ajanlar(46) Hasta eğitimi Başa çıkma yöntemleri Telefon ile kişisel destek Kilo verme Aerobik egzersiz programları Eklem hareket açıklığı egzersizleri Kas kuvvetlendirme programları Ambulasyon için destek cihazlar Fizik tedavi yöntemleri Patellar bandaj, ayakkabı düzenlemeleri, kamalar, breysleme İş-uğraşı tedavisi Eklemi koruma ve enerjiyi muhafaza etme teknikleri Günlük yaşam aktivitelerinde kullanılan destek cihazlar Fizik tedavi ajanları ve modaliteleri Sınıflama Modalite Termoterapi Sıcak paketler Parafin banyoları Sıcak su banyoları İnfrared radyasyon (kırmızı ötesi ışın) Kısa dalga diatermi Mikrodalga radyasyon Ultrason Kriyoterapi Soğuk paketler-buz paketleri Buz masajı, buz banyoları Elektroterapi Elektriksel stimulasyonlar (doğru akımlar, alternatif akımlar, pulse akımlar) Fototerapi Ultraviyole, lazer Mekanoterapi Spinal traksiyon CPM (sürekli pasif hareket) İntermittan pnömatik kompresyon Farmakoterapi Fonoforez, iyontoforez 27

28 Sıcak Uygulama Şekilleri Yüzeyel ısı Islak Islak- sıcak paketler Parafin Termofor Sıcak su (duş, banyo) Isıtılmış havuz Kaplıca Girdap (whirlpool) Kuru Sıcak su şişeleri Sıcak paketler Jel paketleri Derin ısı Kısa dalga diatermi Mikrodalga Ultrason TERMOTERAPİ Yüksek ısının tedavi amacıyla kullanımı neredeyse insanlık tarihi kadar eskidir. Modern tıbbın gelişmesiyle sıcağın biyolojik etkileri daha iyi anlaşılmış ve sıcak uygulamalar, lokomotor sistemin birçok hastalığında tek başına ya da rehabilitasyona hazırlık amacıyla en sık kullanılan tedavi yöntemleri arasında yerini almıştır(8,46). Isı enerjisi çok değişik yöntemlerle uygulanabilmektedir. Sıcağın OA tedavisinde kullanımı analjezik-miyorelaksan etkisi ve elastik yapıların uzayıp kısalabilme özelliklerini koruması ve arttırması nedeniyledir(47). Analjezik etki; Isı uyaranları ile ağrı duyumunun kontrolü (kapı-kontrol mekanizması), endorfinlerin artması, dokuların viskoelastik özelliklerindeki değişme ile sinir uçlarındaki mekanik etkinin azalması, uygulanan bölgede ağrı eşiğinin yükselmesi, vazodilatasyon ile artan dolaşım sayesinde, ağrı uyarıcı metabolik atıkların bölgeden uzaklaşması sonucu oluşmaktadır. Kas spazmına etkisi; Golgi tendon organına, kas iğciği üzerine ve gamma lif aktivitesi üzerine olan etkisi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. 28

29 GİRDAP BANYOSU(WHİRLPOOL) Su, ısıyı hem konduksiyon hem de konveksiyon yoluyla iletir (48). Su, termal enerjiyi eş özgül ağırlıktaki havadan 4 kat daha fazla tutar ve aynı sıcaklıktaki ısıyı havadan 25 kat daha hızlı bir şekilde transfer eder. Hidroterapi muskuloskeletal sistemde ağrı kontrolünü sağlama amaçlı kullanılabilen bir fizik tedavi yöntemidir. Hidroterapi ile ağrı kontrolünün sağlanması, spinal kord arka boynuzdaki sensoriyal reseptörlerin kapı kontrol mekanizması yoluyla inhibe edilmesiyle gerçekleşir(49). Girdap uygulaması, termoterapi yöntemlerinden yüzeyel sıcak uygulama sınıfında olan bir hidroterapi yöntemidir. Hızlı sirkülasyonu sağlanan suyun içine ekstremitelerin batırıldığı lokal banyolardır. Su moleküllerinin birbirlerine çarparak veya ters yönde hareket ederek ortaya çıkan suyun türbülansı, akış hızının yüksek olması veya akış yüzeyinin pürüzlü, helezonvari olması ile yaratılabilir. Daha iyi enerji absorbsiyonu, masaj ve taktil stimulasyon ile mekanik etki sağlanır(8). Kol, el, bacak ve ayak uygulaması için tasarlanmış boyutlarda, tercihen paslanmaz çelikten imal edilmiş tanklar içerisinde uygulanır. Su tribünü tank içerisine emniyetli bir şekilde montedir. Su tazyikli bir şekilde sirküle ederek girdap şeklinde hareket edip ilgili bölgede türbülans yaratır. Suyun akış yönü, şekli ve basıncı belirlenebilir. Hidrostatik basınç, suyun rezistansı, viskositesi, ısısı, kohezyon ve kaldırma kuvveti ekleme binen yükü ve stresi azaltan bir çevre oluşturur. Böylelikle vazodilatasyon gelişir, dolaşım hızı, doku ısısı ve dolayısıyla metabolizma artar. Neticesinde eklem ve kaslarda fleksibilite hakim olur, kaslarda relaksasyon gerçekleşir, eklem hareket açıklığı artar, ödem geriler ve ağrı azalır. Uygulama tekniği: 1. Hasta ve hastalık için uygun sıcaklık ayarlanır. 2. Tedavinin uygulanacağı bölge çıplak olmalıdır. Çünkü tribün giysiyi içine çekebilir. Hastanın ekstremite uçları da tribünün ejektöründen uzak tutulmalıdır. 3. Ekstremitenin tankla temas eden kısmı varsa alt kısmı kuru bir havlu ile desteklenir. Dolaşım sistemi engellenmeyecek şekilde hastanın muhafaza edebileceği en uygun pozisyon verilir (50). 4. Aşırı ısınmayı önlemek için tribün, su yüzeyinden en az 2 inch (3 cm kadar) aşağıda olmalıdır. 29

30 5. Hasta tedavi süresince yalnız bırakılmamalıdır(bayılma, sıcak intoleransı vs. nedeniyle). 6. Tutukluk, eklem hareket açıklığında limitlilik ve ödem(akut inflamasyon bulgusu olmadan) mevcutsa hastaya tedavi sırasında ekstremitesini uygun şekilde hareket ettirmesi söylenebilir. 7. Önerilen tedavi süresi dakikadır. 8. Tedavinin sonunda tankın içindeki su boşaltılır ve tank antimikrobiyal ajanlarla temizlenir. Suyun terapötik kullanımıyla ilgili önerilen sıcaklık düzeylerindeki klinik uygulamalar aşağıdaki tabloda görülmektedir (Tablo1)(48). Tablo 1. Isı ( C) Sıcaklık düzeyi Klinik uygulama 0-26 Soğuk Akut inflamasyonda Hafif ılık Egzersiz amaçlı, akut inflamasyonda soğuk intoleransında Ilık Açık yaralar, kalp ve dolaşım sistemi yada duyu bozukluğu olan hastalarda Çok ılık-hafif sıcak Yanıklı hastalarda mobilizasyonu artırma Sıcak Ağrı kontrolü PARAFİN BANYOSU Ham petrolün rafine edilmesiyle elde edilen parafin mumu erimiş haliyle fizik tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Parafinin erime sıcaklığını 54 dereceden (129ºF) dereceye (113ºF -122ºF) düşürmek amacıyla parafin, 6:1 veya 7:1 oranında madeni yağla karıştırılır(51). Sıcaklığı sözkonusu düzeye düşürülen parafin optimal termal iletkenlikle ve güvenle cilt üzerine uygulanabilir hale gelir. Parafin, uygulama için termostatlı özel konteynerlerin içinde saklanır. Klinik tipi veya ev tipi kullanım için değişik boyutlarda konteynerler piyasada mevcuttur. Parafin, irreguler konturlu distal ekstremitelere uygulanabilme kolaylığı nedeniyle bu bölgelerde kullanımı sıkça tercih edilmektedir (52). Klinikte üç tip uygulama metodu vardır. Dirsekler, dizler hatta bel bölgesinde fırçalama metodu ile uygulanabilir, ancak bu şekilde kullanım pek pratik değildir. Distal ekstremitelerde tercih edilen derine daldırma ve sarma metodudur(48). 30

31 Uygulama tekniği: 1) Uygulanacak bölge bütünlüğü gözden geçirilmeli ve aksesuarlar çıkarılmalıdır. 2) Kontaminasyonu minimalize etmek için bölge, sabunla yıkanıp kurulanmalıdır. Distal ekstremitelerin daldırma yönteminde: 3) Parmaklar birbirinden ayrılarak ve hareket ettirilmeden ilgili bölge istenilen seviyeye kadar materyalin içine daldırılır. 4) Parafinin donup opaklaşması için kısa bir süre beklenir. Donuk parafinin kırılmasıyla aradaki bölgelerde cilt yanığı oluşabileceğinden uygulama süresince ekstremite hareketsiz tutulur. Hasta tankın kenarlarına ve dibine dokunmaması hususunda uyarılmalıdır. 5) Parmaklar aynı pozisyondayken daldırıp çıkarma işlemi 6-10 kez yapılır. 6) Daldırdıktan sonra sarma metodu uygulanacaksa, önce plastik bir torba veya parafinli kağıda, sonra da havluya sarılır. Plastik torba veya kağıt havlunun parafine yapışmasını önler, havlu da ısının daha uzun süre muhafaza edilmesini sağlar. Bu aşamada da hareket edilmemelidir. Aradaki kırık bölgeden kolayca ısı kaybı oluşabilir. 7) Ekstremite eleve edilir ve bu şekilde dakika beklenir. 8) Tedavi sonunda materyal soyularak tankın içine geri konulabilir(49). Parafin 80 ºC ye (176 ºF) kadar ısıtılıp sterilize edilip tekrar ºC ye kadar soğutulabilir. 9) Tedavi süresince yanıkları önlemek için tank içi ısı mümkünse terapötik düzeyin alt sınırında tutulmalıdır. 31

32 GEREÇ ve YÖNTEM 1 Nisan 2007 ve 30 Eylül 2008 tarihleri arasında, hastanemiz fizik tedavi polikliniklerine el ağrısı şikayetiyle başvuran Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) kriterlerine göre semptomatik idiopatik (primer) el OA sı tanısı konan 58 kadın hasta çalışmaya alınmıştır. Bütün hastaların yakınmaları sorgulanıp, fizik muayeneleri yapılıp, el grafileri çekilmiştir. El bölgesi eklemlerinin en az ikisinde istirahatte veya palpasyonla en az 48 saattir ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Romatoid artrit, kondrokalsinozis, psoriatik artrit, hemokromatozis gibi hastalıklara bağlı olarak sekonder OA gelişenler çalışmaya alınmamıştır. Karpal tünel sendromu, De Quervein tendiniti, tenosinovitler, Dupuytren kontrakturü, geçirilmiş kırığa bağlı OA gelişenler, el-el bileği bölgesinde açık yara veya skar olan, periferik vasküler hastalığı olan, kollajen doku hastalığı olan, el cerrahisine ait herhangi bir operasyon öyküsü olan, periferik nöropati öyküsü olan, elde duyu kusuru olan ya da ileri yaşta olup fizik tedavi programına uyum gösteremeyecek derecede kognitif yetersizliği olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışma kriterlerine uygun olan hastalar tek çift yöntemiyle randomize edilerek iki gruba ayrılmıştır. Hastaların 29 u parafin tedavi grubuna, 29 u girdap tedavi grubuna alınmıştır. Tedaviler haftanın 5 günü 3 hafta süresince uygulanmıştır. Total tedavi periyodu 15 seans, tedavi süresi günde 20 dakika olarak belirlenmiştir. Girdapın ısısı 37,5 ºC olarak ayarlanmış ve sıcaklık termometre ile takip edilmiştir. Girdap tedavisi sırasında hastaların giysileri dirsek üstüne kadar sıyrılmış olup ekstremitenin tankla temas eden kısmı havlu ile desteklenmiştir. Dolaşım sistemi engellenmeyecek şekilde, hastanın en rahat ettiği pozisyon verilerek eller el bileğine kadar su tankının içine sokulduktan sonra 20 dakika süre ile beklenilmiştir. Parafinin ısısı 52 ºC olarak belirlenmiş ve termometre ile takip edilmiştir.parafin tedavisi hastaların ellerine daldırma ve sarma yöntemiyle uygulanmıştır. Ellerdeki takılar çıkarıldıktan sonra parmaklar açık, bilekler nötral pozisyonda olacak şekilde parafine 10 kere daldırılmıştır. Eller naylon torbaya sarılıp havlu ile kapatıldıktan sonra 20 dakika süre ile beklenilmiştir. Sonra parafin ellerden soyularak çıkarılmıştır. 32

33 Tedavi süresince, hastaların komorbit nedenler sebebiyle sürekli kullandıkları ilaçlar dışında ağrı için gerektiği taktirde sadece parasetamol almalarına izin verilmiştir. Çekilen el grafileri Kellgren-Lawrence skalasına göre değerlendirilmiştir. Hastalar tedavi öncesinde, tedavinin sonundaki 3. haftada ve 12. haftanın sonunda değerlendirilmiştir. Değerlendirmelerde VAS, AUSCAN, SF-36 sağlık sorgulaması ve Jamar el dinamometresi kullanılmıştır. Tüm hastalar çalışmayı tamamlamışlardır. Ağrı Değerlendirmesi VAS (Visuel Analog Skala): Çalışmamızda ağrı VAS ile değerlendirilmiştir. Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğru çizilip, bu doğru 10 mm genişliğinde 10 aralığa bölünmüştür.. 0:ağrı yok ve 10:en şiddetli ağrı olduğu anlatılıp, hastanın ağrısına karşılık gelen değeri skala üzerinde işaretlemesi istenmiştir. Ağrının hiç olmadığı yerden hastanın işaretlediği yere kadar olan mesafenin uzunluğu hastanın ağrısını göstermiştir(53). Fonksiyonel Değerlendirme AUSCAN (Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index): (ek 1) Çalışmamızda fonksiyonel durum AUSCAN ile değerlendirilmiştir. Hastalığa özgü sağlık durumunu ağrı (5 madde), tutukluk (1madde) ve günlük faaliyetleri yaparken yaşanan zorluklar(9 madde) olarak 3 alanda ölçen bir indekstir(54). Sayısal oran skalası (NRS), Visuel Analog Skala (VAS) ve Likert versiyonu vardır. Çalışmamızda Likert 3.1 versiyonu kullanılmıştır. Hastalara son 48 saat içinde hissetmiş olduğu ağrı, tutukluk ve hareket zorluğu değerlendirmelerinden oluşan 15 madde için 5 cevaptan (yok, hafif, orta şiddette, şiddetli, çok şiddetli (0-4) ) birinin seçilmesi istenmiştir. AUSCAN indeksinin geçerliliği ve güvenirliliği yapılmış olup Türkçe de dahil olmak üzere çesitli dillere çevrilmiştir (55,56,57). SF-36 (Short Form 36) Sağlık Anketi: (ek 2) SF-36 genel yaşam kalitesini ölçmeye yarayan, 8 alt gruptan oluşan 36 soruluk bir sorgulamadır. Hastanın kendi tarafından doldurulur. Sekiz alt grubu(genel sağlık, fiziksel fonksiyon, fiziksel durum, ağrı, yaşam fonksiyonları, sosyal fonksiyonlar, emosyonal durum, mental sağlık) ve 2 özel skalası (mental sağlık ve fiziksel sağlık) vardır arası puanlanır, 0 en kötü sağlık durumunu, 100 en iyi sağlık durumunu bildirir(58). Genel toplumda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. 33

34 Artrit, inme, sistemik lupus eritamatozus, kas iskelet sistemi problemi, omurilik yaralanması ve travmatik beyin yaralanması olanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. SF-36 sağlık anketinin özellikle yaşlı popülasyonda ve hareket bozukluğu olan kişilerde kullanımıyla ilgili çok fazla çalışma vardır. SF-36, en yaygın olarak kullanılan, adaptasyonu ve validasyonu yapılmış bir testtir. Türkçe versiyonunun geçerliliği ve güvenirliliği yapılmıştır(59). Hastalıklara özel uyarlanmış şekli yoktur. Kavrama Kuvveti Kavrama kuvveti Jamar el dinamometresi (Sammons Preston) kullanarak test edilmiştir. Bu çalışmada tüm hastaların dominant eli olan sağ el kavrama kuvveti değerlendirilmiştir. Otururken omuz adduksiyonda, dirsek 90º fleksiyonda ve ön kol supinasyon ve pronasyon arası pozisyonda iken 2. ve 3. seviyedeki tutamak pozisyonlarında ölçüm yapılmıştır. Kavrama kuvvetleri 1 dakika dinlenme aralıklarıyla 3 kez değerlendirilip ortalamalar alınmıştır. Kavrama kuvveti kilogramkuvvet cinsinden ölçülmüştür (9). Radyolojik değerlendirme El OA sının neden olduğu radyolojik değişikliklerin değerlendirilmesinde Kellgren ve Lawrence standart bir sistem geliştirmişlerdir. Bu sistemde OA 0-4 arasındaki değerlerle değerlendirilmiştir. Evre 0 (hiç), evre 1(şüpheli), evre 2 (minimal), evre 3 (orta), evre 4 (şiddetli) şeklinde 5 derece kullanılmıştır. Evre 2 ve üzeri dereceler OA tanısının konulmasına yardımcı olmaktadır. İstatistiksel analiz: Çalışmamızın istatistikleri SPSS 15.0 paket programı ile yapılmıştır. Ortalama, standart sapma ve sıklıklar tanımlayıcı istatistik, gruplar arası karşılaştırma Mann Whitney U testi, grup içi değerlendirmeler Wilcoxon testi, korelasyonlar ise Spearman testi kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 34

35 BULGULAR Hastaların tümü tedaviyi tamamlamış olup hiçbir hastada komplikasyon gelişmemiştir. Hastaların demografik özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Girdap ve parafin grupları arasında hastaların yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi açısından anlamlı fark bulunmamıştır(p> 0,05). Ayrıca hastaların ev hanımı / çalışan oranı ve ailede el OA sı öyküleri açısından da anlamlı fark bulunmamıştır. Hastaların 37' si ev hanımı, 21 'i çalışan kişilerden oluşmaktaydı. Çalışmakta olan hastaların 8' i tekstil işçisi, 2' si diş teknisyeni, 2' si terzi, 2' si temizlikçi, 1' i bulaşıkçı, 1' i santral memuru, 1' i koltuk döşemecisi, 1' i kuaför, 1' i çaycı, 1' i öğretmen, 1' i de memur idi. Çalışmamızda ailesinde el OA sı olan hasta oranı %36,2 olarak saptanmıştır. Çalışmamıza katılan kadınların %63,80 inin aşırı kilolu (VKİ 25 kg/m²) olduğu görülmüştür. Tablo 2. Hastaların demografik özellikleri Girdap Parafin P değeri Yaş (yıl) 58,83±7,211 56,83±8,285 0,12 Meslek (Evhanımı/çalışan) 19/10 18/11 0,79 Ailede el OA öyküsü 12 (%41,38) 9 (%31,03) 0,41 Vücut ağırlığı (kg) 71,00±10,62 74,34±12,89 0,29 Boy (cm) 157,72±6,54 157,83±6,94 0,95 Vücut kitle indeksi (kg/m²) 28,53±3,90 30,05±5,71 0,25 p>0.05 (tanımlayıcı istatistik) 35

36 Tablo 3 de girdap ve parafin gruplarının tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 12. haftada ölçülen ağrı şiddeti gösterilmiştir. Tablo 3. Grupların tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 12. haftadaki ağrı şiddeti VAS(mm) Girdap Parafin P değeri TÖ 56,77±23,11 58,62±17,77 0,731 TS 24,84±20,47 35,34±25,00 0, HF 31,29±21,13 45,34±23,75 0,018* TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Mann Whitney U testi) Grupların tedavi öncesi VAS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Girdap ve parafin tedavi gruplarının VAS tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 12.hafta ağrı skorları karşılaştırıldığında tedavi sonrası ve 12. haftada girdap grubunda parafin grubuna göre anlamlı düşüş olduğu görülmüştür (p< 0.05) (Tablo 4). İyilik hali 12. hafta kontrolünde azalarak devam etmiştir. Tablo 4. Girdap ve parafin gruplarının VAS ortalamaları VAS (mm) Girdap Parafin P değeri TÖ TS 58,28±22,81 58,28±17,84 1,000 TÖ- -12.HF 24,48±20,46 36,03±24,83 0,058 TS- 12.HF 31,03±21,48 45,69±23,59 0,016* TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Mann Whitney U testi) 36

37 Girdap ve parafin tedavi grupları arasında VAS tedavi sonrası ve 12.hafta arasında istatistiksel anlamlı olarak fark görüldüğü için (p< 0.05) VAS değişimlere (Δ) bakılmıştır(tablo 5). VAS tedavi öncesi- tedavi sonrası ve VAS tedavi öncesi hafta için girdap ve parafin tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 5). Tablo 5. VAS farklarının gruplar arası karşılaştırılması VAS fark skorları (Δ) Girdap Parafin P değeri TÖ TS 33,79±22,66 22,24±21,24 0,021* TÖ 12. HF 27,24±22,18 12,59±13,07 0,003* TS 12. HF 6,55±16,96 9,66±17,47 0,405 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Mann Whitney U testi) Her 2 grubun VAS değerleri açısından grup içi karşılaştırmalarında da kendi içinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p< 0.05) (Tablo 6, Tablo7). Tablo 6. Girdap tedavisi alan hastalarda VAS ortalamaları grup içi karşılaştırma VAS (mm) Ortalama±Standart sapma P değeri TÖ TS 58,28±22,81 24,48±20,46 TÖ- 12. HF 58,28±22,81 31,03±21,48 TS- 12.HF 24,48±20,46 31,03±21,48 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Wilcoxon testi) 0,000* 0,000* 0,047* 37

38 Tablo 7. Parafin tedavisi alan hastalarda VAS ortalamaları grup içi karşılaştırma VAS (mm) Ortalama±Standart sapma P değeri TÖ-TS 58,28±17,84 36,03±24,83 TÖ 12.HF 58,28±17,84 45,69±23,59 TS- 12.HF 36,03±24,83 45,69±23,59 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Wilcoxon testi) 0,000* 0,000* 0,006* Grupların tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 12. haftada saptanan AUSCAN skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır(tablo 8). Tablo 8. Grupların AUSCAN skorlarının karşılaştırılması Girdap Parafin P değeri AUSCAN TÖ 30,24±11,77 27,45±10,398 0,326 TS 14,79±7,47 16,03±7,935 0, HF 15,97±8,10 17,24±8,166 0,349 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta ( Mann Whitney U testi) 38

39 Grupların AUSCAN alt grup skorlarına bakıldığında tedavi sonrası düşüş olduğu görülmekte olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 9). Tablo 9. AUSCAN alt gruplarının karşılaştırılması AUSCAN alt grupları Girdap Parafin Ağrı TÖ 9,90±3,75 9,34±4,01 0,59 TS 4,66±2,87 5,14±3,53 0,57 12.HF 7,28±2,93 7,17±3,36 0,9 Tutukluk TÖ 2,52 ± 1,22 2,07±0,99 0,11 TS 1,07 ±0,79 1,00 ± 0,88 0,76 12.HF 1,48± 0,82 1,34 ±0,81 0,53 Günlük yaşam aktiviteleri TÖ 17,45 ±8,39 16,45 ±7,18 0,63 TS 9,72 ±5,70 9,69 ±5,35 0,98 12.HF 11,55± 6,47 11,03± 5,94 0,75 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta ( Mann Whitney U testi) 39

40 Tedavi öncesi AUSCAN total skor girdap grubunda daha yüksek olmasına rağmen hastaların tedavi sonrası ve 12. Hafta AUSCAN skorlarındaki düşüşün, girdap grubunda parafin grubuna göre daha anlamlı olduğu görülmüştür(şekil 4). Şekil 4. Girdap ve parafin gruplarının AUSCAN total skor farkları karşılaştırıldığında; AUSCAN tedavi öncesi- tedavi sonrası ve tedavi öncesi- 12. hafta arasında girdap grubunda parafin grubuna göre anlamlı düzelme bulunmuştur(p< 0.05) ( Tablo 10). Tablo 10. Grupların AUSCAN fark skorlarının (Δ) karşılaştırılması AUSCAN fark skorları (Δ) Girdap Parafin P değeri TÖ- TS 15,45 ±7,83 11,41 ±3,88 0,020* TÖ 12. HF 14,28 ±7,82 10,21 ±4,09 0,028* TS 12. HF 1,17 ±1,31 1,21 ±1,08 0,649 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Mann Whitney U testi) 40

41 Girdap ve parafin gruplarının grup içi tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 12. hafta AUSCAN skorları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düzelmiştir(p<0,05) (Tablo 11,12). Tablo 11. Girdap grubunda AUSCAN ortalamaları grup içi karşılaştırılması AUSCAN Ortalama±Standart sapma P değeri TÖ TS 30,24±11,77 14,79±7,47 TÖ- 12. HF 30,24±11,77 15,97±8,10 TS- 12. HF 14,79±7,47 15,97±8,10 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı (Wilcoxon testi) 0,000* 0,000* 0,000* Tablo 12. Parafin grubunda AUSCAN skorlarının grup içi karşılaştırılması AUSCAN Ortalama±Standart sapma P değeri TÖ TS 27,45±10,398 0,000* 16,03±7,935 TÖ- 12. HF 27,45±10,398 17,24±8,166 0,000* TS- 12. HF 16,03±7,935 17,24±8,166 0,000* TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta *: istatistiksel olarak anlamlı ( Wilcoxon testi) 41

42 Her iki tedavi grubunda da ağrı ve fonksiyonel durum korele bulunmuştur(tablo 13). Tablo13. VAS ve AUSCAN parametrelerinin korelasyonu AUSCAN TÖ AUSCAN TS AUSCAN 12.HF VAS TÖ r:0,521 p:0,000* r:0,353 p:0,005* r:0,336 p:0,008* VAS TS r:0,328 p:0,010* r:0,244 p:0,058 r:0,213 p:0,100 VAS 12.HF r:0,338 p:0,008* r:0,334 p:0,009* r:0,296 p:0,021* TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta R: korelasyon katsayısı (Spearman korelasyon testi) Her iki grubun tedavi öncesi ve tedavi sonrasında sahip olduğu ortalama kavrama kuvveti değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 14). Tablo 14. Tedavi gruplarında kavrama kuvveti ortalamalarının karşılaştırılması Kavrama kuvveti (kg) Girdap Parafin P değeri TÖ 22,72±6,62 22,52±5,44 0,8 TS 25,07±6,60 24,03±6,16 0,396 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası ( Mann Whitney U testi) 42

43 Girdap grubundaki hastaların SF-36 alt skorları tedavi öncesi- tedavi sonrası, tedavi öncesi- 12. hafta ve tedavi sonrası- 12. hafta olarak ikili karşılaştırılmışlardır. Tedavi öncesi- tedavi sonrası ve tedavi öncesi- 12. hafta değerleri anlamlı olarak pozitif yönde değişmişlerdir. Ancak tedavi sonrası- 12. haftada düzelen değerlerde biraz azalma olmuştur. (p<0,05) (Tablo 15). Tablo 15. Girdap tedavisi alan hastaların SF-36 alt skorları SF- 36 TÖ TS 12.HF Fiziksel fonksiyon 61,21±18,64 71,03±15,08 69,48±15,37 Fiziksel rol 37,07±45,62 68,10±23,05 62,93±27,24 Ağrı 37,92±46,05 71,23±24,78 65,48±27,45 Genel sağlık 52,07±19,39 61,72±14,22 60,86±14,27 Zindelik 48,10±22,38 57,59±18,50 55,86±18,81 Sosyal fonksiyon 70,69±24,84 78,88±18,33 77,16±20,61 Emosyonel rol 43,79±15,22 65,17±13,53 63,45±13,70 Mental sağlık 57,66±17,02 64,97±14,61 63,86±15,36 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta (Wilcoxon testi) Şekil 5. 43

44 Parafin grubundaki hastaların SF-36 alt skorları tedavi öncesi- tedavi sonrası, tedavi öncesi- 12. hafta ve tedavi sonrası- 12. hafta olarak ikili karşılaştırılmışlardır. Tedavi öncesi- tedavi sonrası, tedavi öncesi- 12. hafta anlamlı olarak pozitif yönde değişmişlerdir(p<0,05). Ancak tedavi sonrası- 12. haftada ise düzelen değerlerde biraz azalma olmuştur (Tablo 16). Tablo 16. Parafin tedavisi alan hastaların SF-36 alt skorları SF- 36 TÖ TS 12.HF Fiziksel fonksiyon 57,41±23,36 65,34±21,00 63,28±21,06 Fiziksel rol 29,31±41,76 57,76±28,43 51,72±31,29 Ağrı 24,13±40,72 58,59±32,93 47,10±35,09 Genel sağlık 50,69±22,55 59,83±16,50 58,97±17,03 Zindelik 44,66±26,76 52,07±22,97 51,03±23,20 Sosyal fonksiyon 68,53±27,88 75,43±22,03 73,28±23,56 Emosyonel rol 41,03±18,77 57,24±18,88 54,14±18,29 Mental sağlık 57,66±20,66 62,21±17,75 61,52±17,77 TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonrası, 12.HF: 12. hafta (Wilcoxon testi) 44

45 Şekil 6. Parafin grubunda SF-36 özet skor ortalamaları Fiziksel skor Mental skor Total skor Tedavi öncesi Tedavi sonrası 12.hafta Girdap ve parafin gruplarının tedavi öncesi SF-36 skorlarının ortalamalarının karşılaştırılması sonucu istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.(p>0.05) (Tablo 17). Tablo 17. Tedavi öncesi SF-36 alt skorları ortalamalarının karşılaştırılması SF-36 Girdap Parafin P değeri Fiziksel fonksiyon 61,21±18,64 57,41±23,36 0,749 Fiziksel rol 37,07±45,62 29,31±41,76 0,527 Ağrı 37,92±46,05 24,13±40,72 0,260 Genel sağlık 52,07±19,39 50,69±22,55 0,882 Zindelik 48,10±22,38 44,66±26,76 0,523 Sosyal fonksiyon 70,69±24,84 68,53±27,88 0,837 Emosyonel rol 43,79±15,22 41,03±18,77 0,613 Mental sağlık 57,66±17,02 57,66±20,66 0,913 (Wilcoxon testi) 45