Malign Intrakranial Tümörlerde Tedavi Yaklaşımı. Dr. Evrim Tezcanlı

Transkript

1 Malign Intrakranial Tümörlerde Tedavi Yaklaşımı Dr. Evrim Tezcanlı

2 Malign Intrakranial Tümörler Glial Tm Oligodendroglioma Anaplastik Astrositom GBM Ependimom Metastazlar Akciğer Meme Böbrek Melanoma Primer CNS lenfoması Medulloblastom

3 Glial Tümörler Etyoloji: Radyasyon Maruziyeti Elektromanyetik radyasyon? Genetik- NF Viral?

4 Semptomlar Nöbet Başağrısı Bulantı kusma Kişilik değişiklikleri, konfüzyon Denge bozuklukları Konuşma-görme bozuklukları Fokal nörolojik değişiklikler

5 Tanı- Radyoloji MR, MRS, Diffüzyon, Perfüzyon

6 Tanı- Patoloji 2016 öncesinde histolojik sınıflama, sonrasında moleküler sınıflama Prognoz 2016 dan önce daha belirsiz

7 GBM lokal olarak tekrarlıyor ancak aslında diffüz bir hastalık- IDH antibody

8 Glioma Sınıflaması IDH mutant: 1p19q co-delesyon: Oligodendro 1p19q co-delesyonu yok: Astrositom IDH wild type: GBM gibi davranıyor

9 GBM Standart Tedavi EORTC/NCIC Stupp Çalışması RT+ eşzamanlı Temozolomide + Adjuvan Tmz Med. Sağkalım ay

10 Radyoterapi- Konturlama Konturlama protokolleri farklı olmasına rağmen sağkalım farkı yok.

11 EsTRO GBM kontur Kılavuzu Niyazi, Rad Onc, 2016

12

13 Kalıcı Alopeziyi engelleyici VMAT

14 RT ne zaman başlamalı? Tedaviye erken başlayanlarda daha kötü prognostik faktörler? 2-4 hafta

15 Psödoprogresyon Radyoterapi (60Gy/30frk)+ temozolomide, sonrası ilk 6 ayda kranial MR Lezyonların ½ boyut artışı Bunların 2/3 psödoprogresyon MRS, Perf, diff Sağkalım daha iyi

16 RANO kriterleri: %80 izodoz line ötesinde yeni lezyon

17 Yaşlı GBM hastalarında RT >65 y, performans skoru iyi RT 40Gy+ temozolomide temozolomide Performans kötü Tek başına RT Tek başına temozolomide Destek tedavisi

18 Beyin Metastazları İntrakranial tümörlerin %50 den fazlası

19 Tedavi Seçenekleri Steroid ile destek tdv Tüm beyin RT (TBRT) Radyocerrahi Cerrahi Rezeksiyon Sistemik tedavi Kişiselleştirilmiş tedavi: Cerrahi, RC ve Sistemik tdv/immunoterapiler

20 Tek Beyin Metastazı Tm boyut- lokasyon Ödem ve bası etkisi Semptomların varlığı ve derecesi Sistemik hastalığın durumu Hastanın tercihi CERRAHİ OLARAK RAHAT ULAŞILABİLEN, BASI ETKİSİ OLAN SEMPTOMATİK LEZYONLARDA CERRAHİ HIZLICA RAHATLAMA SAĞLAYABİLİR. İYİ SEÇİLMİŞ HASTA GRUBUNDA SAĞKALIMI

21 Cerrahi CERRAHİ OLARAK RAHAT ULAŞILABİLEN, BASI ETKİSİ OLAN SEMPTOMATİK LEZYONLARDA CERRAHİ HIZLICA RAHATLAMA SAĞLAYABİLİR. İYİ SEÇİLMİŞ HASTA GRUBUNDA SAĞKALIMI Histopatolojik tanı konulmasını sağlayabilir, eğer lezyonlar cerrahi olarak uygun değilse stereotaktik biopsi ile doku alınabilir.

22 Cerrahi sonrası TBRT/RC Sadece cerrahi ile ilk 6-12 ayda %50-60 yineleme TBRT, yinelemeyi azaltıyor ancak sağkalıma faydası yok Nörokognitif fonks, halsizlik Yaşam kalitesini bozuyor RC beyin mets rezeksiyon sonrası tercih edilebilir Tümü RC ye uygun diğer metler de tdv dahil edilir

23 Cerrahi sonrası Kavite RC Kavite lokasyonu, boyutu ve patoloji Kavite <3 cm Tek fraks RC Daha büyük kaviteler ve başlangıç tm>2.5 cm hipofraksiyone daha uygun olabilir Sadece lokal kontrole faydası var, 3 ayda bir uzak kontrol açısından beyin MR ile kontrolü gerekli

24 RC ± TBRT Küçük yada Cerrahiye uygun olmayan lezyonlar Hastaların da tercihi olarak TBRT yan etkilerini geciktirebilmek amacıyla mümkün olduğu kadar TBRT yi ertelemeye çalışıyoruz Yinelemelerde: Tekrar RC veya geciktirilmiş TBRT

25 Multiple- Sınırlı sayı? Multiple Metastaz TBRT çoğu zaman primer tedavi Yüksek sayıda beyin metastazlarına RC yapan merkezlerde var. Sayı vs boyut? 10 metsx 1cm- 5 cc 2 mets x 2cc- 8,4 cc

26 Boyut daha önemli!

27 1-10 metastazda SRS 5-10 vs 2-4 metastazda Benzer sonuçlar

28 TBRT de nöroproteksiyon Memantine- Alzheimerda kullanılan bir ilaç RT den 3 gün önce başlanarak 24 hafta devam ediliyor Sonuçlar olumlu

29 Hipokampus Koruyucu Tedaviler Hipokampus Nöral kök hücreler Bu bölgede metastaz gözlenmesi ihtimali çok düşük saptanmış. Eğer hipokampusu RT sırasında korursak RT ye bağlı gelişen kognitif fonksiyonlardaki bozulmayı engelleyebilir miyiz? RTOG 0933

30 Hipokampus/nöral kök hücre korumalı Tüm beyinrt RTOG 0933 sonucunda: Tüm beyin radyoterapisi sırasında hipokampus koruması uygulanması hafıza ve hayat kalitesinin korunmasında faydalı olmaktadır.

31 İleri Tedavi Tekniklerinin Güvenli İmmobilizasyon Simulasyon Konturlama Planlama Kullanımı Tedavi- süper bilgisayarlar Takip

32 Simulasyon o Hasta simülasyon formu o Maske seçimi o Hasta konforu o Hasta bilgilendirme

33 İmmobilizasyon obaş altı yastık otermoplastik maske(imrt, Brainlab) ovakumlu yatak omakse yapımı sırasında maske soğuyana kadar beklenmeli!

34

35 BRAINLAB MASKE

36 Planlama BT Eğer planlama MR ı çekilecekse önce MR çekilir. (BT de verilen kontrast maddenin MR da artefakt oluşturmaması için) MR T1 c+/- ve T2 olarak çekilir.

37 IGRT Kv Mv CBCT ExacTrac

38 CBCT 3 boyutlu düzeltme Çekim süresi ~1 dk Referans Noktalar: Kafa tabanı Frontal sinüs Nasal Septum Orbita Mandibula, boyun ve hareketli yapılar kullanılmamalı Hedef bölgeye göre ROI seçilerek çakıştırma alanı sınırlanır

39 CBCT

40 EXACTRAC Günlük Her farklı masa açısında 6D boyutlu düzeltme Süre kısa Düşük doz

41

42 Beyin Hastalarında Karşılaşılan Sorunlar Steroide bağlı kilo alma-ödem Protez dişin unutulması Saç sakal kesimi ExacTrac sisteminde lokalizasyona bağlı uyumsuzluk olabilir. Hastaya tekrar pozisyon verilmesi gerekebilir.

43

44 Teşekkürler