Tuğba YAVUZŞEN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Tıbbi Onkoloji BD Palyatif Bakım Uygulama ve Araştırma Merkezi

Transkript

1 Onkolojik Cerrahi Olgularında Nütrisyonel Yaklaşımlar Tuğba YAVUZŞEN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Tıbbi Onkoloji BD Palyatif Bakım Uygulama ve Araştırma Merkezi

2 Kanser tanısı alan hastada bugün neden beslenme sorunlarını konuşuyoruz niçin önemlidir?

3 Görülme sıklığı Hastaları sıkıntıya sokan ve yaşam kalitesini bozan bir sorun Prognozu etkileyen bir sorun olması

4

5 Ülkemizde kanser T.C. Sağlık Bakanlığı

6 Nütrisyonel problemler Onkoloji hastalarında iştahsızlık ve kilo kaybı %40-50 tanı anında, %80 i ileri evre hastalıkta görülür. Morbidite ve mortalite oranlarının %20 Tedavi başarısı (tümör yanıt azalması) ve toleransa olumsuz etki Uzayan hastanede kalma süresi Bozulan yaşam kalitesi Maliyet artışı CACancer Journal for Clinicians 53(5); 2003, F.Ottery 1994, Bauer et al. 2002, Larsson 2007, Ravasco et al. 2007

7 Hastaneye yatışta gizli bir nedendir: Malnütrisyon Dünyada hastaneye kabulde malnütrisyon prevalansı : % 28 % 76 %28-76 *Thomas, 2003 Correia et al, 2003; Covinsky, 2002; Middleton et al, 2001; Ferguson et al, 1998

8 TÜMÖRÜN LOKAL VE SİSTEMİK ETKİLERİ ANOREKSİ DİSFAJİ SİNDİRİM SORUNLARI KAŞEKSİ TAT ALGISINDA DEĞİŞME KOKU ALGISINDA DEĞİŞME BESİN ALIMINDA BOZULMA AĞIZ KURULUĞU ODİNOFAJİ KUSMA ANTİTÜMORAL TEDAVİ MODALİTELERİ CERRAHİ, KEMOTERAPİ, RADYOTERAPİ DİYARE STEATORE BULANTI MUKOZİT AĞRI ABDOMİNAL KRAMPLAR İŞTAHSIZLIK

9 Criticals Reviews in Oncology Hematology 2012

10 Nütrisyon tarama ve değerlendirme Kanser tanısı alması ile beraber nütrisyon tarama testlerinin hemen yapılması gereklidir (kanıt 1) 1 Kanser cerrahisi, tedavileri öncesi ve devamında da değerlendirme yöntemlerinin devam edilmesi gereklidir. 1 Expert consensus on nutritional therapy for patients with malignancies Chin Clin Oncol 2013

11 Nütrisyonun genomik etkileri Epigenetik regülasyonlar (BRCA1--- hipermetilasyon resveratrol ile azaltılabiliyor, HPV+ hasta lökositlerinde DNA metilasyonları fazla bu da plazma folat ve kobalamin konsantrasyonları ile orantılı)

12 78 yaş, erkek hasta (MÇ) 20 mayıs 2013 de Tıbbi Onkoloji Polikliniğine başvurdu. Yaklaşık 2 ay önce başlayan iştahsızlık, midede takılma hissi ve dolgunluk nedeni ile Gastroenteroloji polikliniğine başvurmuş ve değerlendirilme sonucunda endoskopisi planlanmış.

13 Üst GİS endoskopisi (3/4/2013): Midenin korpusunda kitle Patoloji: Adenokarsinom mide endoskopik biyopsi Hasta Genel Cerrahi polikliniğine yönlendirilir.

14 Özgeçmiş: Tip II DM, HT, KAH, CABG (18 yıl önce), kolesistektomi (2007) Soygeçmiş: Özellik yok Alışkanlıklar ve aldığı ilaçlar: Aspirin, insülin, antihipertansif

15 Laboratuar değerleri: Pre-op: AKŞ: 133, Cr: 1,12, prot: 6,3, alb: 3,5, Hb: 10,9 FM (Genel Cerrahi servis): Genel durum iyi, normal cilt görünümünde. Boy: 165 cm Kilo: 68 VKİ: 1,75 Sistem muayeneleri normal

16 Soru 1 Kanser tanısı alan hastada nütrisyon durumunun değerlendirmesi nasıl olmalıdır?

17 a)klinik değerlendirme (FM, beslenme alışkanlıkları, kilo) b)laboratuar testleri ve antropometrik ölçümler c)subjektif değerlendirme yöntemleri (SGA, NRS2002 vb.) d)hepsi

18 Tanı anında malnütrisyon prevelansı Geriyatri Onkoloji Gastroenteroloji Diğer dahili Kardiyoloji Üroloji Cerrahi Jinekoloji 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Pirlich M et al. German Hospital Malnutrition Study. Clin Nutr 25; 2006

19 Türkiye de malnütrisyon prevelansı , ,5 17, ,3 18,2 10 8,6 0 Radyasyon onkolojisi Göğüs hastalıkları Medikal onkoloji Hematoloji GI Cerrahi Göğüs cerrahisi Genel cerrahi Korfalı G, et al. Clin Nutr 2009;28:

20 Başlatıcı faktörler HEDEFLENEN BAŞLANGIÇ GÜNCEL BAŞLANGIÇ Normal Ilımlı kilo kaybı Orta kilo kaybı, azalmış aktivite Şiddetli kilo kaybı, kaşektik durum Ölüm Metabolik değişiklikler İdeal vücut ağırlığının altında olma Belirgin kas erimesi Sağkalımda kısalma

21 Nütrisyon değerlendirme yöntemleri Subjektif Global Değerlendirme (SGA) Nütrisyonel Risk Tarama (NRS2002) Malnütrisyon Tarama Aracı (MST) Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) Malnütrisyon Üniversal Tarama Aracı (MUST) Nütrisyon Risk İndeks (NRI) Ferguson M et al Nutrition 15. Ottery FD Nutrition 12. Guigoz Y et al Clin Geriatr Med 18. Buzby Am J Clin Nutr Pablo A et al Eur J Clin Nutr 57.

22

23

24

25

26

27 Cerrahi öncesi hazırlık aşamasında beslenme durumu hastamızda SGA A-B NRS2002 skor 2 (yaş faktörü ve DM nedeniyle) Hastamıza preoperatif herhangi bir EN desteği önerilmiyor.

28 Soru 2 Elektif cerrahi olacak hastada tarama testlerinde orta/şiddetli malnütrisyon saptadığımız hastada enteral nütrisyon desteği ne zaman başlanır? nasıl olmalıdır?

29 a) Cerrahiden 1 gün önce b) Cerrahiden gün önce c) Cerrahiden sonra d) Sistemik tedavileri esnasında

30

31 20 çalışma dahil edildi. - preoperatif nütrisyon 4 - perioperatif nütrisyon 2 - postoperatif nütrisyon 14 6 klinikle ilişkili sonuç metaanalizden elde edildi. Hastane ilişkili mortalite, yatış süresi, enfeksiyon, anastamoz kaçakları, GI tolerans, enfeksiyöz olmayan komplikasyonlar

32 Peri ve post-operatif nütrisyon desteği LOS, enfeksiyon Perioperatif nütrisyon desteği anastomoz kaçakları

33 Post-operatif nütrisyon desteği enfektif olmayan komplikasyon oranları üzerine etkili

34 de total gastrektomi Patoloji: İntestinal tip adenokarsinom T:4cm, G1 iyi diferansiye, en yakın cerrahi sınır 6,5cm, 2/32 LN metastazı, periton sıvı, omental yağ doku ve periton örneklemeler negatif, c-erb ++ SISH negatif pt3n1mx Hasta bu öyküsü ve tanısı ile adjuvan tedavi için Tıbbi Onkoloji polikliniğine yönlendiriliyor.

35 Halsizlik, iştahsızlık, şişkinlik, erken doyma şikayetleri var. FM: Genel durum iyi, normal cilt görünümünde. Boy: 165 cm Kilo: 65 VKİ: 1,72 (Hastalık öncesi kilo: 75, operasyon öncesi kilo: 68) Sistem muayeneleri normal, batında insizyon skar izi mevcut. Kas ve yağ dokusu muayenede normal. PTÖ yok. Hastaya adjuvan olarak kombine KT ajanlarından oluşan tedavi planı yapılıyor.

36 Laboratuar değerleri: Post-op (1. gün): AKŞ: 311 Cr: 1,05, alb: 2,5, Hb: 11,2 CRP: 3,7 Post op (11.gün): AKŞ: 132 Cr: 1,17, alb: 3,6, Hb: 10,6 CRP: 7,2 KT öncesi: AKŞ: 125 Cr: 1,28, alb: 4,1, Hb: 11,6 CRP: 8,8

37 Hastaya post operatif dönemde Genel Cerrahi servisinden taburculuğu esnasında içinde immün sistem üzerine de etkili olan immünonütrient destekli ürün olan Prosure 2 kutu/gün öneriliyor. Mide operasyonu sonrası beslenme ve vitamin kullanımı hakkında bilgi veriliyor. Hasta düzenli kullandığını ifade ediyor.

38 Bu hastada KT öncesi değerlendirmede laboratuvar tetkiklerinde albümin normal, beslenmesinde oral alımı da (öğünlerde 2/3) olması nedeniyle EN ile desteklemeye devam edildi ve yakın beslenme durumunun izlenmesine karar verildi.

39 Soru 3 Kemoterapi planlanan kanser hastalarında nütrisyon takibinin birincil önemi nedir?

40 a) Malnütrisyon ve kaşeksinin önlenmesi b) Kemoterapi toleransı ve uyumunu artırma c) Yan etkileri önleme d) Hiçbiri

41 Kemoterapi arası değerlendirme; Kilo kaybı arttı ve 3 kez nötropenik ateş, enfeksiyon, mukozit semptomları nedeniyle hastaneye yatırılması ve toksisite nedeniyle tedavi doz azaltılmasına gidildi. Pnömoni nedeniyle tedavi edildi. Yatışları esnasında PN mukozit, bulantı, kusma ve konstipasyon nedeniyle verildi.

42 Laboratuar değerleri: KT arası değerlendirme: AKŞ: 141 Cr: 1,07, alb: 2,8, Hb: 9,2 CRP: 226 Hastamızı son yatışında pnömoni, bilateral plevral effüzyonları ve ani gelişen KY ile kaybettik.

43 Hastamız.. 78 yaşında geriatrik yaş grubunda mide kanseri KT şemasını seçerken ve sürdürürken dikkat etmemiz gereken en önemli unsurlar - Beslenme takibi ve daha kapsamlı öykü - Yaşı ve performansı - Eşlik eden kronik hastalıkları (HT, DM, KAH, CABG)

44 Hastamız.. 78 yaşında geriatrik yaş grubunda mide kanseri KT GİZLİ şemasını MALNÜTRİSYON seçerken ve sürdürürken dikkat etmemiz gereken en önemli unsurlar - Beslenme takibi ve daha kapsamlı öykü - Yaşı ve performansı YA DA İMMÜNONÜTRİSYON (Polifarmasi, HbA1c, Zn, D vit, eks, vb.) - Eşlik eden kronik hastalıkları (HT, DM, KAH, CABG)

45 Kanserli hastalarda immünonütrisyon Besin öğeleri normalde karbonhidrat, yağ, protein, vitamin, mineraller (elektrolit, eser elementler) ve su L-arginin, RNA, nükleotid, ve omega-3 yağ asitleri ile desteklenmiş enteral formüller genellikle immünonütrisyon olarak adlandırılır.

46 Arginin -Yara iyileşmesini olumlu etkiler -Bağışıklık sistemini destekler -Serbest radikalleri uzaklaştırır -Metabolik streste atılan N artırır RNA -Protein sentezini iyileştirir -H. Bölünmesini tamamlar -Enfeksiyonlara direnci artırır. Fiber -Kolonda bakteriyal fermentasyonu sağlar -Fizyolojik kolon florasının artmasını sağlar İmmünonütrisyon Glutamin -Doku hasarını önler -Mukoza iyileşmesine yardımcı olur -Enflamasyonu azaltır ω3 -Doku hasarını önler -Mukoza iyileşmesine yardımcı -Enflamasyonu azaltır -T h.si cevabını artırır -Azot dengesini düzenler -Metabolizma hızını ayarlar HMB -Protein sentezini iyileştirir -LBM korunmasını sağlar -Yara iyileşmesini olumlu etkiler -Enflamasyonu azaltır

47 KAS PERFORMANSI VE TAMİR HIZINDA ARTIM MİYOFİBRİLER PROTEİN SENTEZİNDE ARTIM mtor HMG Koenzim A- Redüktaz HMB (-) İNHİBİSYON UBIQUITIN KASTA SARKOLEMMA SAĞLAMLIĞINI VE TAMİRİNİ SAĞLAR MYOFİBRİLER PROTEİN DEGRADASYONU ENGELLER

48

49

50 Yavuzsen Tugba, Walsh Declan, Davis Mellar P. Support Care in Cancer 2009

51 Geri dönüşebilen nedenlerin kontrolü yapılmalıdır Ağrı Mukozit Disfaji Bulantı / kusma Konstipasyon Diyare Erken doyma Malabsorbsiyon Sosyal / ekonomik Psikolojik faktörler

52 Geciken/bozulmuş gastrik boşalma Opioidler Antikolinerjikler İntra/extraluminal tümor invazyon Paraneoplastik otonomik yetmezlik Asit, organomegaliler nedeni ile anatomik olarak midenin itilmesi Otonomik disfonksiyon ileri evre kanser hastalarında çok sık rastlanan bir sorundur ve halsizliğin artması ve sağkalımın azalması ile ilişkilidir. Yavuzsen T. Support Care in Cancer 2009 Davis MP. Support Care in Cancer 2009 Stone CA. BMC Palliative Care 2012

53 Soru 4 Metastatik veya terminal döneme yaklaşan palyatif tedavi alan hastada tam nütrisyon desteği verilmeli midir?

54 a) Evet b) Hayır

55 Metastatik hastalıkta Hastanın yaşam kalitesi ve kendini iyi hissetmesinde önemli faktör Yemek tercihleri ve şekli hastanın ihtiyaçlarına göre değerlendirilmeli Semptom ve yan etkilerin etkin kontrolü ve tedavisi

56 Terminal dönem kanserli hastalarda nütrisyonel komplikasyonlar sık ve çok sorunludur.

57 Terminal dönemde beslenme ve hidrasyonun kesilmesi etik açıdan, hasta ve yakınlarının psikososyal bakışı açısından ve hastanın yaşam kalitesi açısından değerlendirilmelidir. Dev R. Curr Opin Support Palliat Care 2012

58 Kanser kaşeksisi Multifaktöryel bir sendrom Kas-yağ fizyolojisi Heterojenite Genetik katkı İskelet kası fonksiyonları ve kaybı Fiziksel aktivite Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture: Cancer cachexia: The potential impact of translational research on patient-focused outcomes

59 Kanser kaşeksisinin evreleri Prekaşeksi Kaşeksi Refrakter Kaşeksi Kilo kaybı <%5 Kilo kaybı >%5 veya Farklı derecelerde Anoreksi ve BMI<20 + kilo kaşeksi tablosu metabolik kaybı >%2 kanser hem prodeğişiklik veya sarkopeni katobolik hem de + kilo kaybı >%2 progresif süreçte düşük performans yaşam beklentisi <3 ay The Lancet Oncology 2011

60 Tarama Kilo kaybı, BMI veya kasın direk ölçümü Prekaşeksi Kaşeksi Refrakter kaşeksi Değerlendirme Prekaşeksi İzlem Koruyucu önlemler (nutrisyonel destek) Kaşeksi Tedavi Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler Refrakter kaşeksi Semptom palyasyonu, psikososyal destek, etik sorunlar nutrisyonel beslenme

61 Kanser kaşeksisi Tedavide kombine tedavi yaklaşımları önemli, iki ana hedef azalan yiyecek alınımı ve metabolik değişiklikler Yüksek protein-kalorili diyetler, mikronutrientler (EPA vb.) beraberinde iştah artıran (MA, MPA, NSAİİ, formatorol vb.) antikaşektik, kas anabolizanı (HMG vb.) Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture:

62 Kanserde beslenme Sonuç olarak Kanser tedavilerinin toksisitelerinde azalma (KT, RT, cerrahi) Yaşam kalitesinde artma Sağkalıma tek başına olmasa da katkıdan dolayı Tanı anından itibaren değerlendirilip izlenmeli ve MUTLAKA BİREYSEL OLARAK TEDAVİ EDİLMELİDİR.

63 The goal is not to give life more days, but to give days more life Cicely Saunders Teşekkür ederim.

64 Tedavi algoriması Değerlendirme Geçmiş beslenme durumu, güncel ihtiyaçlar, primer hastalık, prognoz, tedavi, besin desteği muhtemel süresi Yetersiz alım : Beslenme desteği endikasyonu Besin ihtiyacının >%75ini alıyor Besin ihtiyacının %75-%50 ini alıyor Besin ihtiyacının <%50 sini alıyor Enteral beslenme imkansız veya yetersiz Normal diyet& diyet danışmanlığı Enteral nütrisyonoral süpleman Enteral nütrisyon Tüple besleme Parenteral nütrisyon < 4-5 hafta > 4-5 hafta < 7 gün > 7 gün Multidisciplinary clinical guide to nutrition management of cancer patients. Consensus. Clinical & Translational Oncology. Vol 10, Nazogastrik Nazoenterik Gastrostomi Jejunostomi Periferal PN Santral PN Extraordinary 2, Dec 2008.