H PERT RO D ZMDE CERRAH TEDAV

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Tiroid Hastal klar Sempozyumu 15 Ekim 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu H PERT RO D ZMDE CERRAH TEDAV Prof. Dr. M. Atefl Özye in Radyoaktif iyodun hipertroidizmin tedavisinde kullan lmaya bafllanmas ndan sonra cerrahi tedavi 1950 lerden sonra belirgin bir flekilde gerilemeye bafllam flt r. Fakat son y llarda ise tekrar eskiye dönüfl söz konusudur. Bunda radyoaktif iyod tedavisinin sonraki y llarda gittikçe artan ve yüksek de erlere ulaflan hipotiroidizm insidans, subtotal tiroidektomi komplikasyonlar nda belirgin azalma, güvenli anestezi ve standart ameliyat yöntemleri, özellikle selim bir hastal ktaki fl n tedavisine karfl doktor ve hastalarda oluflan tereddütlerin artmas gibi çeflitli nedenler rol oynam flt r. Nitekim 1978 y l nda Crile Jr. hâlâ Basedow tipindeki tüm hipertiroidizm olgular nda her yaflta radyoaktif iyod ile tedavi yöntemini savunmaktad r. Fakat bu görüfl ciddi flekilde elefltirilmifltir. Hipertiroidizm in tedavisinde temelde 3 yöntem kullan labilir. Bunlar: 1- Antitiroidler (tirostatikler) 2- Radyoaktif iyod 3- Cerrahi dir. Bunlardan son iki tanesi de özellikle residiv tehlikesi oluflturmayan kesin tedavi yöntemleridir. Cerrahi tedavi kendine özgü, aç k ve net endikasyonlara sahiptir. END KASYONLAR Diffuz toksik guatr (Basedow-Graves) da cerrahi tedavi belirli flartlarda söz konusu olabilirken, multinodüler guatr ve otonom adenomlarda ise tedavi olas l aç s ndan birinci s radad r. Di er kriterler ise yafl, guatr n büyüklü ü, mekanik bas n n derecesi ve seyrek olarak da di er tedavi yöntemlerinin baflar s z kalmas d r. Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar Tablo 1 de özetlenmifltir. 69

2 ÖZYE N, MA Tablo 1 Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde mutlak endikasyonlar 1. Bas belirtisi veren hipertiroid guatr (Evre III-IV) 2. So uk nodülleri olan multinodüler toksik guatr 3. T bbi tedavi yap lan, fakat nüks eden çocuklar n ve gençlerin hipertiroidi durumlar nda yafl n alt ndaki büyük guatr, belirgin hipertiroidi ve endokrin oftalmopatisi olan hastalar 5. Medikal tedaviyle kontrol alt nda tutulamayan gebeliklerdeki hipertiroidi 6. Radyoaktif iyod (I131) tedavisi için uygun olmayan hastalar (düflük I-131 uptake olgular ) 7. Dekompanse toksik otonom adenom Relatif endikasyonlar (Tablo 2) her olguda ayr ayr endokrinolog ve nükleer t p uzman ile tart flarak verilmelidir. Tablo 2 Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde relatif endikasyonlar 1. Gebelikte hipertiroidi 2. Fazla afl r fonksiyonu olmayan, küçük guatr 3. Progressif endokrin oftalmopati (bazen radyoaktif iyod tedavisi ile birlikte olarak) 4. Hipertiroidi residivi (I-131 tedavisi daha uygun) 5. Mesleki ve sosyal nedenlerle h zla düzeltilmesi gereken hipertiroidi 6. Kompanse toksik otonom adenom Tablo 3 Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde kontrendikasyonlar 1. Genel durumu bozuk yafll hastalar 2. Ortadan kald r lamayan tirokardiopati 3. Guatr olmayan hipertiroidi 4. Di er hastal klar sonucunda hipertiroidi (post-infeksiyöz, post-travmatik, psikozlar) 5. Bir tiroidit in erken devresinde hipertiroidi 6. Iatrojenik hipertiroidi (hipertireozis factitia) Tablo 4 Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde relatif kontrendikasyonlar 1. Post-operatif residiv hipertiroidi 2. Progressiv endokrin oftalmopati ile birlikte hipertiroidi 70

3 H PERT RO D ZMDE CERRAH TEDAV AMEL YAT ÖNCES HAZIRLIK Hipertiroidli hasta ameliyat öncesi mutlaka ötiroid duruma getirilmelidir. Ötiroid hale getirmek için 3 metod kullan lmaktad r. 1- Anti-tiroidler 2- yod 3- β-blokerler Bugün için en çok kullan lan yöntemler uzun süreli tek bir anti-tiroid ile yap lan ayaktan haz rl k ile ayaktan ve yatarak uygulanabilen anti-tiroid, iyod ve sedasyon kombinasyonu fleklindedir. Tablo 5 Hipertiroidide anti-tiroidler ile ayaktan ameliyat haz rl 6-12 hafta ayaktan Carbimazol (veya metimazol) mg/gün veya Mercaptoimidazol mg/gün veya Propiltiourasil mg/gün 3 haftadan sonra Tedaviye ayr ca 100 microgram L-thyroxin ilave edilir. Sedasyon Oxazepam, diazepam veya benzerleri Tablo 6 Hipertiroidide anti-tiroidler, iyod ve sedatifler ile ameliyat haz rl 2-3 hafta (ayaktan/yatarak) Anti-tiroid: Carbimazol (veya metimazol) mg/gün veya Mercaptoimidazol mg/gün ameliyattan önce 7-20 gün veya Propiltiourasil mg/gün ameliyattan önce 2-3 hafta yod: Lugol solüsyonu (Türk kodeksine göre) 2x5 damla/gün Sedasyon: Diazepam, oxazepam, luminalettes veya benzerleri Tek bafl na anti-tiroid ile haz rl k 2-3 ay sürmekte ve hastan n hekimi ile iyi bir iflbirli ini gerektirmektedir. Tiroid hormonu verilmedi i zaman tiroid bezinin büyüme tehlikesi vard r. Anti-tiroidler nedeniyle tiroid bezi frajil, et- 71

4 ÖZYE N, MA raf dokular ile yap flm fl, vaskülaritesi artm fl durumdad r. Anti-tiroidlerin iyod ile kombinasyonu haz rl k süresini k salt r ve iyodun etkisiyle tiroid bezindeki arzu edilmeyen de iflikliklerin bir k sm önlenir (tiroid bezi küçülür, sertleflir, frajilitesi ve kanlanmas azal r). Bu yöntem özellikle hipertiroidisi olup anti-tiroid tedavisi ile takip edilirken cerrahi tedaviye karar verilen hastalarda uygundur. yod ve β-reseptör bloker kombinasyonu fleklindeki ön tedavinin hastan n 5-6 gün içerisinde ötiroid duruma ulaflt r lmas, tiroid bezinin de iflmemesi ve hiçbir olguda da postoperatif tiroid krizinin ortaya ç kmamas gibi büyük avantajlar vard r. Tek bafl na β-reseptör blokerleri ile haz rl k 1972 y l ndan beri uygulanmaktad r. 10 gün süre ile propnanolol mg/gün verilmekte ve ameliyattan sonraki 5 gün içinde devam etmektedir. β- reseptör blokerleri kalp ritminin normalleflmesini, aritmilerin ortadan kalkmas n ve ayn zamanda T4 ün T3 e dönüflme oran n azaltmaktad r. Tiroid bezinin kanlanmas azalmaktad r. Yaln z β-reseptör blokerleri ile haz rl k konusunda yeterli tecrübeler yoktur. Onun için bunlar n anti-tiroidler ve iyod ile kombinasyonu daha güvenli gözükmektedir. Ayr ca β-reseptör blokerlerinin bronkospazm, ast m, kalp yetmezli i, kalp bloku gibi kontrendikasyonlar n da düflünmek gerekir. Toksik adenomlarda ise haz rl k tart flmal olmas na ra men belirgin hipertiroidili dekompanse toksik adenomda β-reseptör blokerleri ve anti-tiroid kullan larak haz rl k yap lmal d r. Tablo 7 Hipertiroidide iyod, β-reseptör blokerleri ve sedatiflerle ameliyat haz rl 5-6 gün yatarak yod: Lugol solüsyonu (Türk kodeksine göre) 2x5 damla/gün β-reseptör blokeri: Propranolol mg/gün Sedasyon: Diazepam, oxazepam, luminalettes veya benzerleri AMEL YAT Diffüz ve nodüler guatrlar için ameliyat yöntemleri farkl d r. Hipertiroidi ile birlikte olan diffüz guatrlarda (Basedow) klasik iki tarafl subtotal rezeksiyon uygulan r. Ameliyat n kans z flekilde yap lmas temel kurald r. Tiroidin arterlerinin ba lanmas konusunda: 72

5 H PERT RO D ZMDE CERRAH TEDAV 1- Arteria tiroidea superior lar ba lan rken n. laryngeus superior ve musculus cricotiroideus un zedelenmemesine dikkat edilmelidir. 2- Kans z bir rezeksiyonu gerçeklefltirmek için arteria tiroidea inferior un kesin ba lanmas flart de ildir. N. recurrens ler ile paratiroidlerin dikkatlice ortaya konmas komplikasyonu az bir tiroid cerrahisi için ön kofluldur. N. recurrens medialde trakea, lateralde a. carotis communis ve yukar do rultuda a. tireoidea inferior un teflkil etti i bir üçgen içinde kolayca bulunabilir. Geriye b rak lacak tiroid dokusunun büyüklü ü de önemlidir. Hedef hipertiroidinin bertaraf edilmesi ve bir hipotiroidiye yol aç lmamas d r. Hipertiroidinin devam veya residiv-hipertiroidi tedavinin yetersiz kald n gösterir. Hipotiroidinin aksine bu durumun tedavisi çok daha zordur ve bir endokrin oftalmopatinin daha fazla kötüleflmesine yol açar. Bakiye tiroid dokusunun büyüklü- ü önemli olmakla beraber bir rest-hipertiroidinin devam etmesinde veya bir hipotiroidinin oluflmas nda tek belirleyici faktör de ildir. Burada co rafi farkl l klar, yafl, beslenme flekli, otoimmun durum ve tiroid dokusundaki tiroidit halinin derecesi de önemli rol oynarlar. De iflik ülkelerde yap lan araflt rmalara göre ideal bakiye doku miktarlar zlanda da 4 gr, skoçya da 8 gr, Almanya da 4-6 gr, Avusturya da 15 gr doku olarak bildirilmifltir. 40 yafl n üzerindeki hipotiroidi insidans artt ndan bunlarda daha büyük miktarda bakiye doku b rak lmal d r. Özet olarak tiroid bezi bakiyesinin postoperatif hipotiroidi insidans nda önemli fakat tek bafl na yeterli bir ölçü olmad saptanm flt r. Soliter otonom tiroid adenomlar nda gland n geri kalan k sm normal büyüklükte ve sa l kl ise genelde o tarafa subtotal lobektomi uygulan r. Ama paranodüler doku hipertrofik ve multinodüler guatr anlam nda de iflmifl olarak bulunursa bilateral subtotal tiroidektomi uygulan r. Dünya Sa l k Örgütü (WHO) ne göre: Normal bir tiroid bezi sahibinin el bafl parmak distal falanks büyüklü ünde olmal ve hiç nodül ihtiva etmemelidir. Bu da ortalama 4 gr civar ndad r. KOMPL KASYONLAR Toplam 12 günlük k sa tedavi süresi, %90 n üzerinde kesin tedavi baflar elde edilmesi cerrahi tedaviyi avantajl k lar. Baflar her ne kadar yüksek ise de seyrek de olsa komplikasyonlar görülmektedir. Mortalite %0-0.2 civar nda verilmektedir. Bu iyi bir haz rl k ve güvenli anestezi yöntemlerine ba l - d r. Kal c hipoparatiroidi: Birinci giriflimde çok seyrektir (%0.5 den az). Buna karfl l k ikincil giriflimlerde daha yüksektir. ntra operatif olarak 2 paratiro- 73

6 ÖZYE N, MA idin kesin olarak görülmesi bu komplikasyonu büyük ölçüde önler. Ayr ca postoperatif dönemde düflük kalsiyum de erlerine ra men hiçbir klinik semptom vermeden y llar sonra latent hipoparatiroidizm fleklinde ortaya ç kabilirler. Bu tür hastalarda yaflam boyu kalsiyum kontrolleri gerekli olup, hipoparatiroidizmin daha nadir görülen belirtilerine (cilt, saç, t rnaklar, katarakt, difllerdeki bozukluklar, yorgunluk gibi) dikkat etmelidir. Kal c n. recurrens parazileri: kincil giriflimlerde daha yüksek oranda olabilirken birinci giriflimlerde %0.5-1 olarak saptanm flt r. Rezeksiyon esnas nda kapsül içinde kal nd sürece recurrens parazilerinin s kl rezidiv ameliyatlarda %20 lerden %4 e düflürülebilmifltir. N. recurrens yaralanmas aç s ndan küçük guatrlar primer giriflim de olsa büyük guatrlara nazaran daha çok tehlikelidir. Rezidiv-hipertiroidi ve hipotiroidi: Say ca daha fazla görülmelerine ra men daha kolay tedavi edilebilirler. Rezidiv-hipertiroidizm yaklafl k %5 oran nda beklenir. Bakiye doku e er tiroidde hiçbir lenfositer infiltrasyon yoksa ço unlukla hipertiroid olarak kald ndan bunun büyüklü ü rezidiv için anlaml d r. Yaklafl k 4-8 gr aras nda b rak lan bakiye dokularda %5 in alt nda bir rest-hipertiroidi hesaplanmal d r. Anti-tiroid veya radyoaktif iyod tedavisi ço unlukla memnuniyet vericidir. Postoperatif hipotiroidi %5-40 aras nda de- iflmektedir. Yaln zca klinik tabloya göre %5 olmas na karfl n T3 ve T4 tetkiklerine göre ise %10-15 oranlar ndad r. TSH de erleri gözönüne al n rsa bu oran %62 lere ç kar. Hipotiroidinin y ll k art fl %1.7 olarak hesap edilmektedir. Ameliyattan sonraki ilk 15 sene içinde y ll k art fl %4, ikinci 15 senede ise %1.5 olarak bulunmufltur. Hipotiroidinin oluflmas nda bilhassa tiroid dokusunda lenfositer infiltrasyon ve bakiye tiroid bezinin büyüklü ü rol oynar. Kanama ve enfeksiyon: Son derece seyrek görülürler. E er postoperatif ilk saatlerde yarada bir hematom geliflmekte oldu u gözleniyorsa bunun bask belirtilerinin ortaya ç k p ç kmayaca beklenmeden veya sonradan rezorpsiyona b rak lmadan süratle yeniden giriflim yap lmal ve kanama kontrol alt na al nmal d r. 74