Isparta Ýl Merkezinde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarýn Beslenme ve Malnütrisyon Durumu

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Isparta Ýl Merkezinde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarýn Beslenme ve Malnütrisyon Durumu Malnutrition prevalence and nutritional status of children aged 0-5 in the province of Isparta* Mürþide Çýnar MD.,? Suleyman Demirel University Medical Faculty, Ersin Uskun, Assit. Prof., MD., Suleyman Demirel University Medical Faculty Mustafa Öztürk, Assoc. Prof., MD., Suleyman Demirel University Medical Faculty Özet Amaç: Bu araþtýrmanýn amacý Isparta ilinde beþ yaþ altý çocuklarda beslenme ve malnütrisyon durumunu saptamaktýr. Yöntem: INSTAT programýnda belirlenen örnek büyüklüðüne göre, sosyoekonomik düzeye göre tabakalara ayrýlan evrende, her tabakadan basit rasgele örnekleme yöntemi ile belirlenen toplam 670 çocuk araþtýrmaya dahil edildi. Her çocuðun boyu ve aðýrlýðý ölçüldü ve NCHS-CDC standartlarý referans alýnarak Z deðerleri hesaplandý. Yaþa göre boy, boya göre aðýrlýk ve yaþa göre aðýrlýk z skorlarý -2 standart sapmadan düþük olan çocuklar sýrasýyla kýsa boylu (stunted), zayýf/ kavruk (wasted) ve düþük kilolu (under-weight) olarak deðerlendirildi. Bulgular: Araþtýrma grubunun %4.9 u kýsa boylu, %15.2 si zayýf/ kavruk ve %11.8 i düþük kilolu idi. Lojistik regresyon analizinde, düzenli D vitamini kullanýmýnýn kýsa boylu olma ile ters yönde, düþük ekonomik düzeyin zayýf/kavruk olma ile ayný yönde iliþkili olduðu belirlendi. Sonuç: Bu araþtýrmanýn sonucunda, araþtýrma grubundaki çocuklarýn boy kýsalýðý sýklýðýnýn, literatürde bildirilen sýklýklardan düþük, zayýf/kavrukluk sýklýðý literatürde bildirilen sýklýklardan daha yüksek olduðu belirlendi. Anahtar kelimeler: Beslenme; Büyüme; Çocuk; Malnütrisyon. A. Nesimi Kiþioðlu, Assoc. Prof., MD., Suleyman Demirel University Medical Faculty anesimi@med.sdu.edu.tr Bu çalýþma 28 Eylül-01 Ekim 2005 tarihinde Kýzýlcahamam- Ankara da düzenlenen 9.Halk Saðlýðý Günleri nde (Çevre Saðlýðý) poster bildiri olarak bildiri kitabýnda yer almýþtýr. This manuscript can be downloaded from the webpage: Submitted : February 12,2007 Revised : May 20,2007 Accepted : June 20,2007 Abstract Malnutrition Prevalence and Nutritional Status of Children Aged 0-5 in the Province of Isparta The pupose of this study was to determine the malnutrition status of children under five years of age in the province of Isparta. Methods: This study was conducted on a total of 670 children, selected by simple random sampling method within the framework of total field under survey classified in categories regarding their socioeconomic levels, according to the sample size determined in INSTAT program. The height and the weight figures of each child were noted and Z values were calculated with reference to NCHS-CDC standards. Children whose Z scores of height for age, "weight for height" and "weight for age" are lower than - 2 standard deviation were assessed as stunted, wasted and under-weighted, respectively. Result: In this study, 4.9% of the study group was stunted, 15.2% of them was wasted and 11.8% of was under-weighted. It was determined that stunting were related with vitamin D using of child and wasting was related with low economic status of child in logistic regression analysis. Conclusion: In the result of this study, it was determined that the prevalence of stunted was lower than in the literature but the prevalence of under-weighted was higher than in literature reported. Key words: Child; Growth; Malnutrition; Nutrition. Corresponding Author: Ersin Uskun Süleyman Demirel Üniversitesi Faculty Isparta, Turkey Telephone : ersinuskun@gmail.com 294

2 Isparta Ýl Merkezýnde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarin Beslenme Ve Malnütrýsyon Durumu Giriþ Bir çocuðun büyümesinin normal olmasý onun saðlýklý olduðunun göstergesidir. Büyüme genetik faktörlerce belirlenen ancak beslenme ve enfeksiyonlar gibi çevresel etmenlerden etkilenen bir süreçtir. Büyümenin izlenmesi normalden sapmalarýn belirlenmesi, nedenlerin ortaya çýkarýlmasý ve gerekli önlemlerin alýnmasý açýsýndan gereklidir (1). Çocuklarýn büyümesinin izlenmesinde ve beslenme durumlarýnýn deðerlendirilmesinde, oldukça yaygýn bir þekilde kabul gören yöntem, antropometrik ölçümlerin referans popülasyonun ortanca deðerinden, standart sapma cinsinden ne kadar uzakta olduðunu gösteren (2, 3) Z skor deðerlerinin hesaplanmasýdýr. Standardizasyonu saðlamak ve ülkeler arasý karþýlaþtýrmalarý yapabilmek için Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan önerilen referans deðerler, NCHS tarafýndan tanýmlanan ve Amerika Birleþik Devletleri Hastalýk Kontrol Merkezi (CDC) tarafýndan onaylanan uluslararasý referans deðerleridir(4). DSÖ tarafýndan beþ yaþ altý çocuklarýn beslenme durumlarýnýn saptanmasýnda kullanýlmasý önerilen göstergeler yaþa göre boy, boya göre aðýrlýk ve yaþa göre aðýrlýktýr (4-7). Bu üç indikatör için, malnütrisyon durumunun belirlenmesinde kullanýlan ve yaygýn kabul gören kesim noktasý -2 standart sapma noktasýdýr (2, 8, 9). Yaþa göre boyun, yaþa göre aðýrlýðýn ve boya göre aðýrlýðýn, bu deðer ve altýnda olmasý; sýrasýyla kýsa boyluluk (stunding), düþük kiloluluk (under-weight) ve zayýflýk/kavrukluk (wasting) olarak tanýmlanmaktadýr (4). Ekonomik, psikososyal, kültürel, coðrafi faktörlerin malnütrisyon etyolojisinde önemli rol oynadýðý bildirilmektedir (10, 11). Malnütrisyonun baþlýca nedenleri; gelir azlýðý, bilgi eksikliði, piþirme hatalarý gibi nedenlerle kalori ve besin öðelerinin yetersiz alýnmasý, sýk geçirilen enfeksiyonlar, sosyo-kültürel etmenler ile iliþkili beslenme alýþkanlýklarý, doðuþtan ve sonradan gelen kronik hastalýklar (metabolizma hastalýklarý, anatomik bozukluklar, allerjik durumlar vb.) olarak sayýlabilir (12). Yaþa göre boy, sosyoekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaþam koþullarý ve sýk geçirilen enfeksiyonlardan etkilenebilmekte ve yaþa göre boyun kýsa olmasý kronik malnütrisyon olarak deðerlendirilmektedir (4). Boya göre aðýrlýk vücut aðýrlýðýnýn boya göre durumunu yansýtan bir ölçüttür ve boya göre aðýrlýðýn düþük olmasý akut malnütrisyonun bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (4). Yaþa göre aðýrlýk, vücut kitlesinin kronolojik yaþa göre durumunu yansýtmakta ve çocuðun boyundan (yaþa göre boy) ve aðýrlýðýndan (boya göre aðýrlýk) etkilenmektedir. Bu özelliði nedeniyle akut ve kronik malnütrisyonun göstergesi olarak kabul edilmektedir (4). Geliþmekte olan ülkelerde 5 yaþ altý çocuklarýn % 33'ünün kýsa, %10 unun zayýf ve %29 unun düþük kilolu olduðu bildirilmektedir (13). Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý (TNSA) sonuçlarýna göre beþ yaþ altý çocuklarýn % 12,2'sinin "kýsa boylu, % 0,7 sinin "zayýf ve % 3,9'unun "düþük kilolu" olduðu saptanmýþtýr (14). Ülkemizde birçok araþtýrmacý tarafýndan çocuklarda beslenme durumunu belirlemek üzere çalýþma yapýlmýþtýr. Köksal tarafýndan yapýlan kapsamlý bir araþtýrmada malnütrisyon prevalansý %20 olarak belirlenmiþtir (15). Diðer araþtýrmalarda kýsa boylu, zayýf ve düþük kilolu çocuklarýn sýklýðý (sýrasýyla), Antalya da (16), %7,6; %3,2 ve %3,8; Ahatlý da (17) %15,2; %1,1 ve %3,7; Muradiye de (18) %8,0; %11.5 ve %2.0; Samsun da (19) %11,1; %0,8 ve %1,2; Van da (20) %23,4; %4,8 ve %9,4; olarak belirlenmiþtir. Malnütrisyon birçok saðlýk sorununu beraberinde getiren ve ilerleyen dönemde kýsýr döngüye dönüþen bir durum olarak deðerlendirilmelidir. Yetersiz beslenmede protein ve enerji öðelerinin az alýmýnýn yanýnda, iyot, demir, vitamin A gibi büyüme geliþme için önemli ve gerekli mikro besin öðelerinin yetersiz alýmýný da beraberinde getirebilir. Bunun sonucu olarak, öðrenme bozukluðu, guatr, hareketlerin azalmasý, koordinasyon ve denge problemleri, görme bozukluklarý ortaya çýkabilir. Malnütrisyon, immun sistemin optimal geliþimini engellediðinden bu çocuklarda enfeksiyonlara yatkýnlýk oluþmaktadýr. Meydana gelen enfeksiyonlar beslenme bozukluðunu tetiklemekte ve böylece kýsýr bir döngüye girilmektedir. Oluþan diyare, solunum yolu enfeksiyonlarý ve sýtma gibi daha aðýr hastalýklar sonucunda beklenen fiziksel ve mental geliþim oluþamamaktadýr (21, 22). Malnütrisyonun olumsuz etkileri en belirgin olarak süt çocuklarý ve küçük çocuklarda görülmekte, bu yaþlardaki hastalýk ve ölüm oranlarýný arttýrmaktadýr(23). Dünya da beþ yaþ altýnda meydana gelen ölümlerin neredeyse tamamýnýn (%97) az geliþmiþ veya geliþmekte olan ülkelerde meydana geldiði ve bu ölümlerin nedenleri arasýnda malnütrisyon, pnömoni ve ishaller gibi önlenebilir durumlarýn büyük payý olduðu bilinmektedir (23, 24). Bu çalýþma Isparta il merkezinde 0-5 yaþ grubu çocuklarda beslenme ve malnütrisyon durumunun belirlenmesi ve bazý deðiþkenlerle iliþkisinin incelenmesi amacýyla planlandý. 295

3 Mürþide Çýnar, Ersin Uskun, Mustafa Öztürk, A. Nesimi Kiþioðlu Gereç ve Yöntem Evren ve Örnekleme Yöntemi Kesitsel nitelikte olan bu araþtýrmanýn evrenini 2004 yýlýnda Isparta il merkezinde yaþayan 0-5 yaþ grubu çocuklar oluþturmaktadýr. Evren büyüklüðü ev halký tespit fiþi kayýtlarýndan elde edilen, Ýl Saðlýk Müdürlüðü Saðlýk Ocaklarý ve Saðlýk Evleri Baðlantý ve Nüfus Durumu Çizelgesi ne (Ocak-2004) göre 13,705 tir (25). Örnek büyüklüðü, INSTAT programý kullanýlarak, 0.05 standart hata (tolerans deðeri); 0.30 prevalans (26); 0.20 beta ve 0.05 alfa ile 638 kiþi olarak hesaplandý. Örneklemin tabakalardan seçimini kolaylaþtýrmak için örnek büyüklüðü 670 kiþi olarak alýndý. Örnek seçiminde il merkezinde bulunan 22 saðlýk ocaðý bölgesi sosyoekonomik düzeye göre düþük orta ve yüksek mahalleleri içeren saðlýk ocaklarý olarak üç tabakaya ayrýldý. Tabakalarýn nüfus daðýlýmý ve merkez nüfusuna oranlarý belirlenerek (Tablo 1), örnek büyüklüðünü oluþturan 0-5 yaþ grubu 670 çocuðun %36 sýna (n=240) düþük, %34 üne (n=230) orta, %30 una (n=200) yüksek sosyoekonomik tabakada ulaþýlmasý hesaplandý. Her tabakada basit rasgele örnekleme yöntemle belirlenen ikiþer saðlýk ocaðýnda (toplam altý saðlýk ocaðýnda) araþtýrma yürütüldü. Her saðlýk ocaðýnda sistematik örnekleme ile 10 ar çocuk (toplam 60) yedek olarak belirlendi. Araþtýrmanýn yürütüldüðü saðlýk ocaklarýnda, bebek ve çocuk izleme fiþlerinden (Form 006) yararlanýlarak sistematik örnekleme yöntemi ile örnekleme çýkan çocuklar belirlendi. Sistematik örneklemede, çocuklarýn izlem fiþlerinin hangi aralýklarla araþtýrmaya dahil edileceði, saðlýk ocaðýnýn 0-5 yaþ nüfusu, seçilecek örneklem sayýsýna bölünerek hesaplandý. Seçime her saðlýk ocaðýna ilk karttan baþlandý. Ýsme göre sýralanmýþ bebek ve çocuk izlem fiþlerinden araþtýrmaya alýnacak çocuklar 670 asil ve 60 yedek olmak üzere belirlendi. Ýki ziyaret sonunda da örneðe giren çocuða ulaþýlamamasý halinde yerine sistematik örnekleme ile daha önce belirlenmiþ olan yedek çocuða ulaþýldý. Belirlenen 60 yedekten 12 sine ulaþýlmasý gerekti (12/60; %17.9). Araþtýrma sonunda seçilen 670 asil, 60 yedek olmak üzere 730 çocuðun 12 si yedeklerden olmak üzere 670 ine (%91.8) ulaþýldý. Veri toplama araþtýrmanýn verileri yüz yüze anket tekniði kullanýlarak, ev ziyaretleri yapýlarak, 2004 yýlý Haziran- Temmuz- Aðustos aylarýnda toplandý. Her çocuðun annesi ya da bakýcýsý (n:118; %17.6) ile görüþüldü. Çocuklarýn yaþlarý, gün, ay ve yýl olarak ölçümün yapýldýðý tarihten, çocuðun nüfus cüzdanýndaki doðum tarihinin gün, ay ve yýl olarak çýkarýlmasýyla hesaplandý. Çocuklarýn boy ve aðýrlýðý ayný araþtýrmacý tarafýndan ayný ölçüm cihazlarý kullanýlarak ölçüldü. Boy uzunluðunun ölçülmesinde, 1 mm ye kadar ölçen bir mezur, aðýrlýk ölçümü için, 0-24 aylýk çocuklarda 250 grama hassas ve 22 kg a kadar ölçüm yapabilen el kantarý, 24 aydan büyük çocuklarda 100 gram a hassas, sýfýra ayarlanabilir ve 120 kg a kadar ölçüm yapabilen yer baskülü kullanýldý. Her ölçüm öncesi baskülün sýfýr konumunda olduðu kontrol edildi. Çocuklarýn vücut aðýrlýðý ve boyu tek kat giysi ile ve terlikleri çýkarýlarak ölçüldü. Ýki yaþ altý çocuklarýn aðýrlýðý, annesi (ya da bakýcýsý) ile birlikte tartýldýktan sonra belirlenen deðerden, annesinin (ya da bakýcýsýnýn) tek baþýna ölçülen aðýrlýðý çýkarýlarak kaydedildi. Boy ölçümü, 2 yaþ altý çocuklarda, masaya yatýrýlarak baþ, sýrt, kalça, bacaklar ve topuklar yere tam olarak deðdirilerek yapýldý. Daha büyük çocuklarda boy uzunluðu ölçümleri, çocuklarýn ayaklarý sert zeminde baþ arkasý, sýrt, kalça, ayak topuklarý duvara deðecek biçimde, düz bir duvara yaslanmalarý saðlanarak yapýldý. Verilerin deðerlendirilmesi ve kullanýlan terim ve ölçütler Her çocuðun hesaplanan yaþ, ölçülen boy ve aðýrlýk deðerleri kullanýlarak, yaþa göre boy, yaþa göre aðýrlýk ve boya göre aðýrlýk Z skorlarý hesaplandý. Hesaplama, çocuðun antropometrik ölçümünden ayný yaþ ve cinsiyetteki referans grubun ortanca deðeri çýkarýldýktan sonra, referans grubun standart sapma deðerine bölünerek yapýldý. Referans popülasyon olarak DSÖ nün önerdiði NCHS-CDC standartlarý kullanýldý (4).Yaþa göre boy, yaþa göre aðýrlýk ve boya göre aðýrlýk Z skorlarý -2 standart sapma ve altýnda olan çocuklar sýrasýyla kýsa (stunted), düþük kilolu (underweight) ve zayýf (wasted) olarak kabul edildi (27). Araþtýrmanýn baðýmlý deðiþkenleri, kýsa, düþük kilolu veya zayýf olma; baðýmsýz deðiþkenleri, çocuðun yaþý, cinsiyeti, evdeki çocuk sayýsý, kaçýncý çocuk olduðu, önceki kardeþin cinsiyeti, önceki çocukla aradaki süre, sonraki kardeþin cinsiyeti, sonraki çocukla aradaki süre, çocuðun (gebeliðin) istenme durumu, ailenin gelir durumu, anne yaþý, annenin eðitim durumu, annenin çalýþma durumu, babanýn yaþý, babanýn eðitim durumu, bakýcý tarafýndan bakýlma, bakýcýnýn yaþý, bakýcýnýn eðitim durumu, bakýcýnýn aile ile akraba olmasý, bakýcýnýn büyüttüðü çocuk sayýsý, çocuðun tek baþýna ve ek gýdalarla birlikte anne sütü alma süresi, düzenli D vitamini ve multi-vitamin kullanma durumudur. Araþtýrma verileri bilgisayar ortamýnda ve istatistik paket programý (SPSS 9.0, Inc.California, 1999) kullanýlarak deðerlendirildi. Ýstatistik analizlerde kikare, eðimde kikare, baðýmsýz iki grup t testi (independent t testi) ve lojistik regresyon testleri kullanýldý. 296

4 Isparta Ýl Merkezýnde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarin Beslenme Ve Malnütrýsyon Durumu Bu araþtýrmada çocuklarýn yaþlarýnýn tam olarak hesaplanmasýný saðlamak amacýyla, çocuklarýn yaþlarýnýn hesaplanmasýnda araþtýrmanýn yapýldýðý tarih ve çocuðun doðum tarihi gün, ay ve yýl olarak hesaplamalarda kullanýlmýþtýr. Ayrýca ölçüm hatalarýný en aza indirmek amacýyla, ölçümler ayný araþtýrmacý ve ayný ölçüm aletleri kullanýlarak yapýlmýþtýr. Etik Bu çalýþma Helsinki Deklerasyonu Prensipleri ne (28) uygun olarak yürütülmüþtür. Örnekleme çýkan çocuklarýn, görüþme yapýlan yakýnlarý araþtýrmanýn amacý ve verilerin nerede kullanýlacaðý konusunda bilgilendirildikten sonra olurlarý alýnmýþ ve araþtýrmaya dahil edilmiþtir. Bulgular Isparta ili kent merkezinde yaþayan beþ yaþ altý 670 çocuðun kýsa boylu, zayýf/kavruk ve düþük kilolu olma durumlarý tanýmlayýcý özelliklerine (Tablo 2 ve 3) ve beslenme özelliklerine (Tablo 4) göre incelenmiþtir. Araþtýrmada anne ya da bakýcýlarý ile görüþülen çocuklarýn % 47,5 i erkek, % 52,5 i kýz, % 23,9'u "0-12" aylýk, % 26,7'si "12-24" aylýk, % 17,6'sý "24-36" aylýk, % 16,1'i "37-48" aylýk ve % 15,7'si "49-60" aylýktý. Çocuklarýn ortalama yaþý 26,9 ±16,9 ay, ortancasý 24 aydý. Araþtýrma grubundaki çocuklarýn % 26,6 sý iki veya daha fazla kardeþe sahipti. Grubun % 31,8 i tek çocuk, % 13,4 ü ilk, % 12,5 i ortanca ve % 42,2 si son çocuktu. Çocuklarýn % 89,9 u isteyerek sahip olunan çocuktu (Tablo 2). Çocuklarýn ailelerinin % 84,0 ünün gelir düzeyi orta yada iyi düzeydeydi. Annelerin % 38,4 ü ilkokul ve altýnda, % 47,5 i orta veya lise düzeyinde eðitim almýþtý. Çocuklarýn % 19,1 inin annesi çalýþýyordu. Babalarýn % 10,7 si ilkokul ve altýnda, % 57,6 sý orta veya lise düzeyinde eðitim almýþtý. Çocuklarýn % 17,6 sý gündüzleri bakýcý tarafýndan bakýlmaktaydý (Tablo 3). Gündüzleri bakýcý tarafýndan bakýlan çocuklarýn bakýcýlarýnýn yaþ ortalamasý (±SS) 40,6 (±9.4) yýl, % 25,4 ü ortaokul veya lise mezunu, ortalama (±SS) 2,6 (±1.0) çocuða sahipti. Araþtýrma grubundaki çocuða ortalama (±SS) 10,3 (±8,5) aydýr bakmaktaydý ve %36,4 ünün aile ile akrabalýk baðý vardý (Tablo 5). Dört-6 ay boyunca, tek baþýna anne sütü alanlar ve su yada su bazlý sývý ile birlikte anne sütü alanlarýn toplamý araþtýrma grubunun % 80,3 ünü oluþturmaktaydý ve % 39,5 i bir yýl veya daha uzun süre anne sütü almaya devam etmiþti. Araþtýrma sýrasýnda 55 çocuk (% 8,2) anne sütü ile beslenmeye devam etmekteydi. Düzenli D vitamini kullananlar grubun % 55,1 i, düzenli multi-vitamin kullananlar grubun % 65,5 iydi (Tablo 4). Araþtýrma grubunun % 4,9 unun kýsa, % 11,8 inin düþük kilolu, % 15,2 sinin zayýf/ kavruk olduðu belirlendi. Annelerin ve babalarýn eðitim düzeyi arttýkça düþük kiloluluk sýklýðý azalmaktaydý (sýrasýyla eðimde kikare, P<0,001 ve P<0,01) (Tablo 3). Araþtýrma grubundaki çocuklarýn yaþý arttýkça (eðimde kikare, P<0,001), babalarýnýn eðitimi arttýkça (eðimde kikare; P<0,05) ve toplam anne sütü alma süresi 1 yýl ve üstünde olanlarda (P<0,05) kýsa boylu olma sýklýðýnýn azaldýðý belirlendi. Araþtýrma grubundaki çocuklarýn yaþ grubu arttýkça (P<0,05), evde 3 den az çocuk bulunan evlerde (P<0,05), isteyerek sahip olunan çocuklarda (P<0,05), gelir durumu iyi veya orta olanlarda (P<0,001), çalýþan annelerin çocuklarýnda (P<0,05), babanýn eðitim durumu arttýkça (P<0,001), bakýcý tarafýndan bakýlan çocuklarda (P<0,05), bir yýldan az anne sütü almýþ olanlarda (P<0,01), düzenli D vitamini kullanmýþ olanlarda (P<0,05), düzenli multivitamin kullanmýþ olanlarda (P<0,01), kavruk/zayýf olma sýklýðýnýn az olduðu belirlendi. Annenin (P<0.001) veya babanýn eðitim durumu arttýkça (P<0,01), düzenli D vitamini (P<0,05) veya multi-vitamin kullanmýþ olanlarda (P<0,05), düþük kilolu olma sýklýðýnýn az olduðu belirlendi. Araþtýrmada bakýcý tarafýndan bakýlan çocuklar arasýnda, düþük kilolu olduðu belirlenen çocuklarýn bakýcýlarýnýn yaþ ortalamasý (46,7±10,5), düþük kilolu olmayanlarýnkinden (39,9±9,1) daha yüksek idi (P<0,05). Bakýcý tarafýndan bakýlan çocuklar arasýnda zayýf/kavruk olanlarýn sahip olduðu çocuk sayýsý ortalamasý (3,2±1,1), diðerlerinden (2,5±1,0) daha fazla idi (P<0,05). Bakýcýnýn aile ile akraba olduðu çocuklarda, diðerlerine göre daha sýk zayýflýk/kavrukluk ve/veya düþük kiloluluk olduðu belirlendi (Tablo 5). Her üç indikatör için (kýsa boylu, zayýf/kavruk ve düþük kilolu olma) araþtýrmada sorgulanan baðýmsýz deðiþkenler lojistik regresyon analizine alýndý (Tablo 6). Çoklu analizde, kýsa boylu olma ile yaþ ve düzenli D vitamini kullanýmý arasýnda ters yönde; zayýf/ kavruk olma ile çocuðun istenmeme durumu ve düþük ekonomik düzey arasýnda ayný yönde anlamlý iliþki olduðu tespit edildi. Düþük kilolu olma ile çoklu analize alýnan deðiþkenler arasýnda anlamlý iliþki belirlenmedi. Bakýcý tarafýndan bakýlan çocuklarda, tek yönlü analizlerde anlamlý iliþkili olan bakýcý özellikleri, her üç indikatör için çoklu analize alýndý. Bakýcýnýn aile ile akraba olma durumu ile zayýf/kavruk olma durumu arasýnda (Sabit:- 3.00, P=0,049; Beta=10,90, % 95 GA: 1,46-81,51, P=0,019) ve bakýcýnýn sahip olduðu çocuk sayýsý ile düþük kilolu olma arasýnda (Sabit: -3,23, P=0,049; Beta=2,43, 297

5 Mürþide Çýnar, Ersin Uskun, Mustafa Öztürk, A. Nesimi Kiþioðlu % 95 GA: 1,05-5,65, P=0,038) anlamlý iliþki olduðu belirlendi. Tartýþma Malnütrisyon geliþmekte olan ülkelerde yaygýn bir sorun olup, sýklýðý bölgesel ve mevsimsel farklýlýklar göstermektedir. Bu çalýþma, Türkiye nin nispeten ekonomik durumu iyi, saðlýk düzeyi göstergelerinin ülke genelinden iyi (29) olduðu bir bölgede yapýlmasý nedeniyle diðer bölgelere göre malnütrisyon sýklýðýnýn düþük olmasý beklenir. Sonuçlar sadece Isparta il merkezinde yaþayan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn beslenme durumunu göstermektedir ve diðer bölgelere genellenemez. Isparta il merkezinde yapýlan bu çalýþmada, kýsa boylu olma sýklýðý %4,9, zayýflýk/kavrukluk sýklýðý %15,2 ve düþük kiloluluk sýklýðý %11,8 olarak belirlendi. Bu konuda TNSA sonuçlarý Akdeniz Bölgesi için "boy kýsalýðý" prevalansý % 10,4; "zayýflýk" prevalansý % 0,4 ve "düþük kiloluluk" prevalansý % 2,8'dir (14). Ayný araþtýrmaya göre kent merkezleri için ülke genelini yansýtan bulgular sýrasýyla % 9,0; % 0,7 ve % 2,8'dir. Isparta ili kent merkezi için boy kýsalýðý sýklýðý, TNSA (14) sonuçlarýnýn kent merkezleri ve Akdeniz Bölgesi için hesaplanmýþ deðerlerinin altýnda, zayýflýk ve düþük kiloluluk için bildirilen deðerlerin üstündedir. Boya göre aðýrlýk indeksi ile belirlenen zayýflýk/kavrukluk, vücut aðýrlýðýnýn, vücut uzunluðuna göre deðerlendirilmesinin bir sonucudur. Zayýf/kavruk olarak tespit edilen çocuklar akut olarak yetersiz beslenmiþ sayýlmakta ve araþtýrma tarihinden hemen önceki dönemde yeterli beslenmemeyi ifade etmektedir. Büyük olasýlýkla yakýn geçmiþte geçirilen bir hastalýk, özellikle ishal, ya da gýda arzýndaki mevsimsel farklýlýklarýn sonucu olarak ortaya çýkmaktadýr (14). Çalýþmanýn yapýldýðý mevsim (Haziran-Aðustos 2004) gastroenterit ve barsak parazitleri gibi enfeksiyon hastalýklarýnýn yaygýn görüldüðü bir mevsimdir (30-32). Bu çalýþmanýn verilerinin yaz aylarýnda toplanmasý ve bu aylarda sýk görülen yaz ishalleri sebebiyle çocuklar kilo kaybetmiþ ve dolayýsýyle zayýflýk/kavrukluk sýklýðý gerçekte olduðundan daha yüksek bulunmuþ olabilir. Bu bakýmdan gerçek prevalansý yansýtmýyor olabilir. Genel olarak çalýþmada elde edilen verilere göre Isparta il merkezinde yaþayan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn boy uzunluklarýnýn referans popülasyona daha yakýn, aðýrlýklarýnýn ise düþük olduðu söylenebilir. Bu durumu ölçüm yapýlan çocuklarýn geçmiþte iyi beslendikleri ancak ölçüm öncesi dönemde akut olarak kilo kaybettikleri biçiminde yorumlayabiliriz. Ya da ölçüm yapýlan bölgede bireylerin boy uzamasýna etki eden baþka bir faktör olduðu düþünülebilir. Isparta bilinen endemik florozis bölgelerinden biridir (33, 34). Defloridasyon çalýþmalarýna raðmen bazý bölgelerde halen sodyum floridin 2,7 ppm olduðu ve florozisin etkilerinin devam ettiði bildirilmektedir (35). Florürün, kemik kütlesini artýrýcý ve kemik yapýmýný uyarýcý etkileri olduðu ve aksiyel iskelette kemik yoðunluðunu artýrdýðý bilinmektedir (36, 37). Kemik geliþimi için içme sularýnýn flor yönünden analiz edilmesi ve yetersizliðinde 1 ppm flor ( mg/l) eklenmesi önerilmektedir (38). Araþtýrma bölgesinde defloridasyon çalýþmalarý ile (bir kaç kaynak dýþýnda) sulardaki florür normal sýnýrlara çekilerek, geliþim için olmasý istenen (yeterli) miktarda sularda bulunmasý saðlanmýþ olabilir ve bu durum bölgedeki çocuklarýn kemik geliþimine etki etmiþ ve daha uzun boylu olmalarýný saðlamýþ olabilir. Ancak bu savý doðrulamak için daha kapsamlý araþtýrmalara ihtiyaç vardýr. Malnütrisyon üzerine etkili bir çok faktör daha önce yapýlmýþ çalýþmalarda bildirilmiþtir. Sunulan çalýþmanýn tek yönlü analizleriyle uyumlu benzer deðiþkenler, yaþ (16), evde yaþayan çocuk sayýsý (16, 19), annenin eðitim durumu (19), çocuðun istenmeyen gebelikten olmasý (16) gibi faktörlerdir. Aslýnda evde yaþayan çocuk sayýsý, istenmeyen gebelikler düþük eðitimin getirdiði sorunlar olabilir. Araþtýrmanýn çoklu analiz sonuçlarý, literatürle uyumludur ve kýsa boyluluk görülme sýklýðý ile yaþýn artmasý ve düzenli D vitamini kullanmýþ olmak azaltýcý yönde anlamlý iliþkili; kavrukluk görülme sýklýðý ile, çocuðun istenmeme durumu ve düþük ekonomik durum artýrýcý yönde anlamlý iliþkili olduðu belirlenmiþtir. Sonuç olarak bu araþtýrmanýn sonucunda Ispartalý çocuklarýn boy uzunluðu bakýmýndan iyi durumda olduðu, ancak aðýrlýk bakýmýndan zayýf olduklarý belirlendi. Zayýflýðýn nedeni, mevsimsel faktörlere ve sýk enfeksiyonlara baðlandý. Büyüme durumu saptama çalýþmalarýnýn farklý bir mevsimlerde tekrarlandýðý ve mevsimsel farklýlýklarýn ortaya konduðu daha kapsamlý çalýþmalar yapýlmalýdýr. Çocuklarýn büyüme durumu ile iliþkili olan ebeveyn eðitim durumunun iyileþtirilmesi, en azýndan saðlýk eðitimleri ile çocuklarýn doðru beslenmeleri konusunda bilgilendirilmeleri yararlý olacaktýr. Kadýnýn çalýþma hayatýnda daha çok yer almasýyla giderek yaygýnlaþan okul öncesi çocuklarýn bakýcýlar tarafýndan bakýlmasý, çocuk bakým hizmeti verecek olan eðitimli bireylere ihtiyacý artýrmýþtýr. Ebeveynler kadar, çocukla neredeyse gün boyu ve anneden daha uzun sürelerle birlikte olan bakýcýlarýn da çocuk bakýmý ve beslenmesi konusunda eðitilmeleri gereklidir. Toplumun eðitim seviyesinin yükseltilmesi saðlýkla ilgili birçok sorunun çözümünde anahtardýr. 298

6 Isparta Ýl Merkezýnde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarin Beslenme Ve Malnütrýsyon Durumu Tablo I. Araþtýrma Örneklemi ve Merkez Nüfusa Göre Daðýlýmý Sosyoekonomik 0-5 yaþ çocuk Merkez nüfusu Örneðe giren Yedek düzeylerine göre tabakalar toplam nüfusu içinde payý çocuk sayýsý Düþük % Orta % Yüksek % Toplam (il merkezi) % Tablo II.Araþtýrmaya katýlan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn tanýmlayýcý özellikleri ve bu özelliklere göre kýsa boylu ( yaþa göre boyu 2 SS den küçük) zayýf/kavruk (Boya göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) ve düþük kilolu (Yaþa göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) olma daðýlýmlarý Özellikler 1 N Kýsa boylular (%) Zayýf/kavruk olanlar (%) Düþük kilolular (%) Cinsiyet Erkek 318 (47.5) 20 (6.3) 46 (14.5) 37 (11.6) Kýz 352 (52.5) 13 (3.7) 56 (15.9) 42 (11.9) Yaþ gruplarý 0-12 aylýk 160 (23.9) 20 (12.5) 14 (8.8) 21 (13.1) aylýk 179 (26.7) 5 (2.8) 25 (14.0) 16 (8.9) aylýk 118 (17.6) 6 (5.1) 25 (21.2) 19 (16.1) aylýk 108 (16.1) 1 (0.9) 20 (18.5) 11 (10.2) aylýk 105 (15.7) 1*** (1.0) 18* (17.1) 12 (11.4) Evdeki çocuk sayýsý 1-2 çocuk 492 (73.4) 23 (4.7) 67 (13.6) 54 (11.0) 3 ve üstü 178 (26.6) 10 (5.6) 35* (19.7) 25 (14.0) Kaçýncý çocuk olduðu Tek çocuk 213 (31.8) 12 (5.6) 22 (10.3) 19 (8.9) Ýlk çocuk 90 (13.4) 1 (1.1) 17 (18.9) 10 (11.1) Ortanca çocuk 84 (12.5) 2 (2.4) 17 (20.2) 13 (15.3) Son çocuk 283 (42.2) 18 (6.4) 46 (16.3) 37 (13.1) Önceki çocuðun cinsiyeti 2 Erkek 204 (55.6) 15 (7.4) 31 (15.3) 30 (14.7) Kýz 163 (44.4) 5 (3.1) 32 (19.6) 20 (12.3) Önceki çocukla aradaki süre 2 2 yýl ve üstünde 326 (88.8) 19 (5.8) 56 (17.2) 44 (13.5) 2 yýldan az 41 (11.2) 1 (2.4) 7 (17.1) 6 (14.6) Sonraki çocuðun cinsiyeti 3 Erkek 79 (45.4) 2 (2.5) 13 (16.5) 9 (11.4) Kýz 95 (54.6) 1 (1.1) 21 (22.1) 14 (14.7) Sonraki çocukla aradaki süre 3 2 yýl ve üstünde 130 (74.7) 2 (1.5) 24 (18.5) 17 (13.1) 2 yýldan az 44 (25.3) 1 (2.3) 10 (22.7) 6 (13.6) Ýstenme durumu Ýstenen çocuk 602 (89.9) 28 (4.7) 85 (14.1) 70 (11.6) Ýstenmeyen çocuk 68 (10.1) 5 (7.4) 17* (25.0) 9 (13.2) 1 Yaþ, kaçýncý çocuk olduðu ile ilgili özellikler eðimde kikare, diðer özellikler kikare testi kullanýlarak analiz yapýlmýþtýr. 2 Ýlk ve tek çocuk olan 303 çocuk hariç. 3 son ve tek çocuk olan 496 çocuk hariç. *p<0.05, **p<0.01, ***p<

7 Mürþide Çýnar, Ersin Uskun, Mustafa Öztürk, A. Nesimi Kiþioðlu Tablo III.Araþtýrmaya katýlan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn ebeveyn özellikleri ve bu özelliklere göre kýsa boylu ( yaþa göre boyu 2 SS den küçük) zayýf/kavruk (Boya göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) ve düþük kilolu (Yaþa göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) olma daðýlýmlarý Özellikler 1 Kýsa boylular (%) Zayýf/kavruk olanlar (%) Düþük kilolular (%) Annenin yaþý (ort±ss) 28.4± ± ±4.1* 28.9±4.3 Babanýn yaþý (ort±ss) 30.6± ± ± ±4.4* Sosyoekonomik bölge (n[%]) 2 Düþük 240 (35.8) Orta 230 (34.3) Yüksek 200 (29.9) 30*** *** 21.5 Gelir durumu (n[%]) 3 Ýyi-orta 563 (84.0) 27 (4.8) 71 (12.6) 62 (11.0) Kötü-çok kötü 107 (16.0) 6 (5.6) 31*** (29.0) 17 (15.9) Annenin eðitimi (n[%]) Ýlkokul ve altý 257 (38.4) 15 (5.8) 56 (21.8) 46 (17.9) Orta ve lise 318 (47.5) 16 (5.0) 40 (12.6) 27 (8.5) Yüksekokul 95 (14.2) 2 (2.1) 6*** (6.3) 6*** (6.3) Annenin çalýþma durumu (n[%]) Çalýþýyor 128 (19.1) 5 (3.9) 11 (8.6) 13 (10.2) Çalýþmýyor 542 (80.9) 28 (5.2) *91 (16.8) 66 (12.2) Babanýn eðitimi (n[%]) Ýlkokul ve altý 72 (10.7) 9 (12.5) 24 (33.3) 15 (20.8) Orta ve lise 386 (57.6) 16 (4.1) 62 (16.1) 49 (12.7) Yüksekokul 212 (31.6) 8* (3.8) 16*** (7.5) 15** (7.1) Bakýcý bulunma durumu (n[%]) Var 118 (17.6) 4 (3.4) 10 (8.5) 12 (10.2) Yok 552 (82.4) 29 (5.3) 92* (16.7) 67 (12.1) 1 Annenin yaþý, babanýn yaþý için baðýmsýz iki grup ortalamalarý t testi, sosyoekonomik bölge, gelir durumu, annenin eðitim durumu, babanýn eðitim durumu için eðimde kikare, diðer deðiþkenler kikare testi kullanýlarak analiz edilmiþtir. 2 Mahallelerin özelliklerine göre, 3 kiþilerin kendi deðerlendirmelerine göre. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tablo IV.Araþtýrmaya katýlan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn beslenme özellikleri ve bu özelliklere göre kýsa boylu ( yaþa göre boyu 2 SS den küçük) zayýf/kavruk (Boya göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) ve düþük kilolu (Yaþa göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) olma daðýlýmlarý Özellikler1 N Kýsa boylular (%) Zayýf/kavruk olanlar (%) Düþük kilolular (%) Tek baþýna ve/veya su ile birlikte anne sütü alma süresi 4-6 ay 538 (80.3) 26 (4.8) 86 (16.0) 66 (12.3) 4 aydan az yada 6 aydan uzun 132 (19.7) 7 (5.3) 16 (12.1) 13 (9.8) Toplam anne sütü alma süresi 2 1 yýldan az 372 (60.5) 20 (5.4) 49 (20.2) 24 (9.9) 1 yýl ve üstünde 243 (39.5) 4 * (1.6) 47** (12.6) 46 (12.4) D vitamini kullanma durumu Düzenli kullanmýþ 369 (55.1) 14 (3.8) 46 (12.5) 34 (9.2) Düzenli kullanmamýþ 301 (44.9) 19 (6.3) 56* (18.6) 45* (15.0) Diðer vitamin kullanma durumu Düzenli kullanmýþ 439 (65.5) 21 (4.8) 55 (12.5) 43 (9.8) Kullanmamýþ 231 (34.5) 12 (5.2) 47** (20.3) 36* (15.6) 1 Tüm deðiþkenler için kikare analizi yapýlmýþtýr. 2 Halen anne sütü almaya devam eden 55 çocuk hariç. *p<0.05, **p<

8 301 Tablo V.Araþtýrmaya katýlan 0-5 yaþ grubu çocuklarýn bakýcý özellikleri ve bu özelliklere göre kýsa boylu ( yaþa göre boyu 2 SS den küçük) zayýf/kavruk (Boya göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) ve düþük kilolu (Yaþa göre aðýrlýðý 2 SS den küçük) olma daðýlýmlarý 1 Özellikler Araþtýrma Kýsa boylu (%) Zayýf/ kavruk (%) Düþük kilolu (%) grubu 2 Bakýcýnýn yaþý (yýl) (ort±ss) 40.6± ± ± ±10.5* Bakýcýlýk süresi (ay) (ort±ss) 10.3± ± ± ±13.7 Sahip olduðu çocuk sayýsý(ort±ss) 2.6± ± ±1.1* 3.4±1.2** Bakýcýnýn eðitimi (n[%]) Ýlkokul ve altý 88 (74.6) 1 (1.1) 9 (10.2) 10 (11.4) Orta ve lise 30 (25.4) 3 (10.0) 1 (3.3) 2 (6.7) Aileyle akrabalýk durumu (n[%]) Var 43 (36.4) (18.6) 9 (20.9) Yok 75 (63.6) ** (2.7) 3** (4.0) 1 bakýcýnýn yaþý, bakýcýlýk süresi, sahip olduðu çocuk sayýsý baðýmsýz iki grup ortalamalarý t testi ile, bakýcýnýn eðitimi, eðimde kikare ve akrabalýk durumu kikare testi kullanýlarak analiz edilmiþtir. 2 Bakýcýsý olan 118 çocuk deðerlendirilmiþtir. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tablo VI. Kýsa boylu, zayýf/kavruk ve düþük kilolu olma ile tek yönlü analizlerde iliþkili olduðu belirlenen deðiþkenlerin lojistik regresyon analizi sonuçlarý Modeldeki baðýmsýz deðiþkenler Kýsa boylu olma Zayýf/kavruk olma Düþük kilolu olma (sabit) Beta % 95 GA P Beta % 95 GA P Beta % 95 GA P Sabit Çocuðun yaþý Cinsiyeti (erkek çocuk) Evde 3 ve üstünde çocuk bulunmasý Çocuðun istenmeme durumu Annenin yaþý Annenin eðitim düzeyi Annenin çalýþma durumu Babanýn yaþý Babanýn eðitim düzeyi Ailenin kötü ekonomik durumu Bakýcý bulunma durumu Tek baþýna/su ile anne sütü alma süresi Ek gýda ile anne sütü alma süresi Düzenli D vitamini kullanma Düzenli multi-vitamin kullanma GA: Güven Aralýðý Isparta Ýl Merkezýnde 0-5 Yaþ Grubu Çocuklarin Beslenme Ve Malnütrýsyon Durumu

9 Mürþide Çýnar, Ersin Uskun, Mustafa Öztürk, A. Nesimi Kiþioðlu Kaynaklar 1. Döner B. Bebek ve Çocuklarda Büyüme ve Beslenmenin Antropometrik Ölçümlerle Deðerlendirilmesi. <> (Eriþim tarihi: ) 2. WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bulletin of World Health Organization 1995;73: Gorstein J, Sullivan K, Yip R, et al. Issues in the assessment of nutritional status anthropometry. Bulletin of the World Health Organization 1994; 72: Report of WHO Expert Comitte. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. Technical Report Series No: 854, Geneva; Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adults disease. Pediatrics 1998; 101: Akgün S, Pekcan G. Çocuklarda beslenme durumunun saptanmasýnda kullanýlan antropometrik yöntemler. Sendrom 1997; 9: Tayfun Kýr, Süleyman Ceylan, Metin Hasde. Antropometrinin Saðlýk Alanýnda Kullanýmý. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2000; 20: Waterlow JC, Buzina R, Keller W, Lane JM, Nichaman MZ, Tanner JM. The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of groups of children under the age of 10 years. Bulletin of the World Health Organization, 1977; 55(4): Mora JO. A new method for estimating a standardized prevelance of child malnutrition from anthropometric indicators.. Bulletin of World Health Organization 1989; 67(2): Neyzi O, Ertuðrul T. Pediatri. 1. Cilt, 2. Baský, Ýzmir: Nobel Týp Kitapevi, 1993; Coþkun T, Özalp Ý. Protein Enerji Malnütrisyonu ve Hastalarýn Ýzlemi. Katký, 1986;7: Akþit MA. Beslenmeye Giriþ. Üstünoðlu Ü. (Eds) Anadolu Üniversitesi Yayýnlarý no: 491; S The State of the world s children, UNICEF, < > (Eriþim Tarihi: ). 14. Yiðit EK, Tezcan S. Bebeklerin Beslenme Alýþkanlýklarý, Çocuklarýn ve Annelerin Beslenme Durumu. Ýçinde: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü, Devlet Planlama Teþkilatý ve Avrupa Birliði, Ankara, Türkiye, S Köksal O. Türkiye 1974 Beslenme-Saðlýk ve Gýda Tüketimi Araþtýrmasý, Ankara, Unicef: Aydýn Matbaa; Dönmez L, Dedeoðlu N, Aktekin M. Antalya Ýl Merkezinde Malnütrisyon Sýklýðý ve Bazý deðiþkenlerle iliþkisi. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý DergisiÊ1995; 38: Erengin H, Dönmez L, Yiðitbaþý O, Aktekin M. Antalya Ahatlý Saðlýk Ocaðý Bölgesindeki 0-59 aylýk Çocuklarda Malnütrisyon Sýklýðý. Akd.Ü. Týp Fak. Dergisi 1995; 12(1-3): Özyurt Cengiz B,Dündar Erbay P,Oral A, ve ark. Muradiye Merkez Saðlýk Ocaðý Bölgesindeki 0-59 ay çocuklarda malnütrisyon sýklýðý ve malnütrisyonla iliþkili Faktörlerin belirlenmesi. (Tam Metin Bildiri) 8. Ulusal Halk Saðlýðý Kongresi, Kongre Kitabý, Diyarbakýr; s Coþkun M, Tomak L, Pekþen Y, ve ark. Samsun Ýl Merkezindeki Beþ Yaþ Altý Çocuklarda malnütrisyon Prevalansý ve Etkileyen Bazý Faktörler. (Tam Metin Bildiri). 8. Ulusal Halk Saðlýðý Kongresi, Kongre Kitabý, Diyarbakýr; s Aslan D, Özcebe H, Bilir N, Vaizoðlu S, Subaþý N. Van Ýli Kent Merkezinde Beþ Yaþ Altý Çocuklarda Beslenme ve Malnütrisyon Durumu, Çocuk Dergisi; 2004; 4(1): Singh M. Role of micronutrients for physical growth and mental development.indian J Pediatr. 2004; 71(1): Caulfield LE, Richard SA, Black RE. Undernutrition as an underlying cause of malaria morbidity and mortality in children less than five years old. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(2 Suppl): Pelletier DL, Frongillo JR, Schroeder DG, Habicth JP. The Effects of Malnutrition on Child Mortality in Developing Countries. Bulletin of the World Health Organization, 1995; 73: World Health Report Life in the 21st century. A vision for all. WHO Geneva; Isparta Saðlýk Müdürlüðü Saðlýk Ocaklarý ve Saðlýk Evleri Baðlantý ve Nüfus Durumu Çizelgesi. Ocak 2004 Kayýtlarý. 26. Onis M, Monteiro C, Akre J,Clugston G. The worldwide magnitude of protein-energy malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bulletin of the World Health Organization, 1993; 71 (6): WHO Working Group,Use and interpretationof Anthropometrici Ýndicators of Nutritional Status,Bull World Health Organization1992; 64: (6): The World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. <> (Eriþim tarihi: ). 29. Hamzaoðlu O, Özcan U. Türkiye Saðlýk Ýstatistikleri 2006, Türk Tabipleri Birliði, Birinci Baský, <> (Eriþim Tarihi: ). 30. Kapdaðlý A, Ertabaklar H, Yaman S, Ertuð S. Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarýna 2002 Yýlýnda Baþvuran Olgulardaki Baðýrsak Parazitlerinin Deðerlendirilmesi. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003; 27(4): Sünbül M. Salmonella Enfeksiyonlarý. Ýnfeksiyon 2001: Ýlçin E. Akut Barsak Enfeksiyonlarýnda Alýnacak Çevre Saðlýðý Önlemleri. < > (Eriþim tarihi: ). 33. Usmen E, Altay N, Ölmez S, Altaç A, Batýrbaygil Y. Türkiye Genelinde sulardaki flor oranýnýn tespiti. Türk diþ hekimliði Birliði dergisi 1997; 39: Hapçýoðlu B, Diþci R, Demir L, Baþak E, Güray Ö, Özer N. Türkiye Ýçme Sularýnda florürün bölgesel daðýlýmý. Ýstanbul Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi Dergisi 1992; 26: Eren E, Ozturk M, Mumcu EF, Canatan D. Fluorosis and its hematological effects.toxicol Ind Health 2005; 21(10): Gruber HE, Baylink DJ. The effects of fluoride on bone. Clin Orthop 1991; 267: Barth RW, Lane JM. Osteoporosis. Orthop Clin NorthAm1988; 19: Toprak Ý, Þentürk Þ, Özer H, Çakýr B, Bideci E. Saha Personeli Ýçin Toplum Beslenmesi Programý Eðitim Materyali T.C. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara;2002. < > (Eriþim tarihi: ). 302