Akut Miyokard İnfarktüsünde ilk Tercih Edilen Sağlık Kuruluşunu Etkileyen Demografik ve Klinik Faktörler

Transkript

1 Orijinal makale Akut Miyokard İnfarktüsünde ilk Tercih Edilen Sağlık Kuruluşunu Etkileyen Demografik ve Klinik Faktörler Ahmet KARABULUT 1, Kadir TOPÇU 2, Bülent UZUNLAR 1, Mahmut ÇAKMAK 1 1 İstanbul Medicine Hospital Kardiyoloji Kliniği, İSTANBUL 2 Medicana Bahçelievler Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, İSTANBUL ÖZET Amaç: Bu çalışmayla akut miyokard infarktüsü (AMİ) hastalarının sağlık kuruluşlarına ilk başvurudaki tercih sebeplerini etkileyen demografik ve klinik değişkenleri araştırmayı amaçladık. Materyal ve Metot: Toplam 251 ardışık AMİ hastası çalışmaya dahil edildi. Hastalarla ilk başvurdukları kurum, tercih sebepleri, demografik ve klinik özelliklerini sorgulayan görüşmeler yapıldı. Hastalar ilk başvurdukları merkezlere ve tercih sebeplerine göre sınıflandırıldı ve istatistiksel olarak demografik özellikler, eğitim ve gelir düzeyi ile klinik özelliklere göre karşılaştırıldı. Bulgular: Hastaların %65 inde başvuru sebebi en yakın kurum iken, sadece %25 i direk perkütan koroner girişim (PKG) merkezine başvurmuştu. Kadın hastalarda ve eğitim seviyesi düşük hastalarda yönlendirme ile başvuru daha fazlaydı. Hipertansiyon (HT) ve geçirilmiş AMİ olan hastalar takip edildikleri kuruma daha fazla başvurmuştu (p:0,002 ve p:0,003). Meslek, eğitim düzeyi, sosyal güvenlik kurumu ve aylık gelirin başvuru tercihi üzerinde belirgin bir etkisi saptanmadı. İlköğretim mezunları ve aylık geliri<700 TL olan grup klinik-tıp merkezine daha çok başvururken; lise ve üniversite mezunları ve aylık geliri yüksek olan kesim devlet hastanesi ve PKG merkezlerini daha çok tercih etmişti. İlk başvurulan merkezin bağımlı değişken olduğu lineer regresyon analizinde; aylık gelir, diyabet ve HT varlığı ana etkenler olarak saptandı (p:0.003, p:0.014 ve p:0.007). Sonuç: Çok sayıda PKG merkezine karşın, hastaların PKG merkezlerini tercih yüzdesi düşüktür, Hastanın eğitimi, aylık geliri ve kronik hastalıklara sahip olması bu tercihi direk etkilemektedir. Anahtar Kelimeler: Akut miyokard infarktüsü; ilk başvuru; demografik özellikler ABSTRACT Demograpic and clinical factors that affect the preference of first health center in the acute myocardial infarction Background: We aimed to investigate the demographic and clinical variables that affect the preference of first admitted health center in the acute myocardial infarction (AMI). Materials and Methods: A totally 251 consecutive patients with AMI included to study. Patients were interviewed including first admission health center, cause of preference, demographic and clinical characteristics. Patients were classified according to first admission site and causes of preference. All the groups compared statistically according to demographic characteristics, educational levels, incomes and clinical features. Results: A 65% of the patients were admitted to closest health center initially and only 25% of patients were admitted to primary coronary intervention (PCI) capable centers directly. Admission to health center with a suggestion of relatives were more common in the women and in patients with low educational level. Patients with hypertension (HT) or previous AMI admitted to former health center more commonly (p:0.002 and p:0.003). There were no impact of occupation, educational level, insurance system and monthly income on admission preference. Patients graduating from primary school and with income<700 TL were applicated to daily clinics more commonly, on contrary, high school or college graduaters and patients with high incomes prefered public hospital or PCI capable centers more frequently. In the multivariate regression analysis, monthly income and presence of diabetes and HT were the major predictors for first admitted health center (p:0.003, p:0.014 and p:0.007). Conclusion: Despite of presence of numerous PCI capable centers, preference of these center as a first admission site is inadequate. Educational level, monthly income and presence of chronic disease could affect these preference directly. Key Words: Acute myocardial infarction; first admission; demographic characters Yazışma adresi: Dr. Ahmet KARABULUT İstanbul Medicine Hospital Kardiyoloji Kliniği, İstanbul. drkarabulut@yahoo.com Yazının geldiği tarih : Yayına kabul tarihi : GİRİŞ Akut miyokard infarktüsünde (AMİ) hastaların sağlık kuruluşlarına başvuru şekil ve tercihleri yurtdışı kaynaklı çalışmalarda rapor edilmiştir 1-4. Hastaların büyük kısmı en yakın sağlık kuruluşuna başvurmayı tercih etmektedir. Ülkemizde bu 213

2 konuda geniş kapsamlı çalışmalar olmayıp veriler araştırmaların alt grup analizlerine dayanmaktadır. Özellikle az sayıda sağlık kuruluşunun mevcut olduğu ve hastaların seçim şansının olmadığı küçük şehirlerde hastalar genelde var olan sağlık kurumuna başvurmaktadır. Özellikle son zamanlarda büyük şehirlerde çok sayıda primer koroner girişim (PKG) uygulanabilen kardiyovasküler merkez açılmıştır. Merkez sayısının çokluğu hastaların daha kısa sürede tedaviye ulaşım imkanı sunmaktadır. Araştırmamızda hastaların demografik ve klinik özelliklerinin AMİ de sağlık kuruluşlarına başvuru tercihlerindeki etkilerini göstermeyi amaçladık. MATERYAL VE METOT Hasta seçimi ve protokol: Çalışma iki merkezde Eylül 2009-Eylül 2010 yılları arasında yapıldı. Toplam 251 ardışık ST elevasyonlu AMİ hastası çalışmaya dahil edildi. Çalışma İstanbul Avrupa yakasında Bağcılar ve Bahçelievler ilçelerinde bulunan iki özel hastanede yapıldı. Hastaların tamamına primer perkütan koroner girişim uygulandı ve işlem sonrası ilk 24 saat içinde uzman kardiyoloji hekimi tarafından hastalarla görüşülerek demografik özellikler hakkında bilgi toplandı. Bilgileri doğrulamak amacıyla hasta yakınlarıyla da ayrıca görüşme yapıldı. Hastalar eğitim, iş ve aylık gelir, sigorta kurumu, tanı konulmuş kronik hastalık, ilk başvurdukları sağlık kurumu, sağlık kurumuna başvuru nedenlerine göre sınıflandırıldı. Son olarak gruplar arasında istatiksel olarak karşılaştırma yapıldı. Çalışma dizaynı için her iki hastane etik kurulundan da onay alındı ve hastalara bilgilendirici onam formu imzalatıldı. Tanımlamalar: Hastaların eğitim durumları, ilköğretim, lise ve üniversite olarak sınıflandırıldı. Aylık gelir seviyesi asgari ücreti içine alan 700 TL den az, TL ve 2000 TL den fazla olarak sınıflandırıldı. Çalışma durumu; işsiz, işçi, memur, işveren, emekli ve diğer grup olarak sınıflandırıldı. Sağlık kuruluşları; klinik-tıp merkezi, devlet hastanesi, özel hastane ve PKG yapılan kardiyovasküler merkez olarak sınıflandırıldı. Hastaların sağlık kuruluşlarına başvuru tercihindeki sebepler; en yakın kurum olması, daha önceden başvurduğu kurum olması, yönlendirme ile başvuru şeklinde tanımlandı. Yönlendirme ile sağlık kuruluşuna başvuran hastaların, hasta yakınları veya sağlık personeli tarafından yönlendirilmiş olması ayrıca not edildi. AMİ tanısı en az 30 dakika süren tipik göğüs ağrısının eşlik ettiği, en az iki ilişkili derivasyonda 0,1 mv veya daha fazla ST elevasyonu olarak tanımlandı. Diyabet (DM) tanısı daha öncesinden insülin ya da oral antidiyabetik ilaç alımı veya açlık kan şekerinin 126 mg/dl den fazla oluşuyla konuldu. Hipertansiyon (HT) varlığı en az iki ölçümde kan basıncı değerlerinin 140/90 mmhg dan yüksek olması veya antihipertansif tedavi alma olarak tanımlandı. Sigara içiciliği başvuru sırasında herhangi miktarda sigara tüketimi olarak tanımlandı. Çoklu damar hastalığı infarkttan sorumlu damar dışında en az bir gelişmiş koroner damarda %50 den fazla darlık olması şeklinde tanımlandı. Geçirilmiş AMİ varlığı daha öncesinde koroner anjiyografi ve/veya kadriyoloji uzmanı tarafından tanı konulmuş iskemik kalp hastalığı ve/veya başvuru lokalizasyonundan farklı duvarda ekokardiyografide saptanmış segmenter duvar hareket bozukluğu olarak tanımlandı. Çalışma Sonlanım Noktaları: Sağlık kuruluşlarına başvuran hastaların demografik özelliklerinin başvuru tercihine etkisini araştırmak primer sonlanım noktası olarak belirlendi. Ayrıca kronik hastalık sebebiyle takip altında bulunan hastaların AMİ de; takipli merkeze veya PKG uygulanan merkeze direk başvuru sıklığını saptamak, başvuru tercihinde daha önceden takipli olduğu doktorlardan öneri alınıp alınmadığını görmek; ikincil sonlanım noktaları olarak belirlendi. İstatiksel Analiz: Tüm analizler SPSS 15.0 paketi (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Kategorik veriler ise Ki-kare testi ile incelendi. Hastaların başvurduğu ilk sağlık kurumu ve başvuru tercihinin diğer değişkenlerle korelasyonunda Pearson s korelasyon analizi kullanıldı. Demografik ve klinik değişkenlerin dört gruba ayrılmış sağlık kuruluşları ve üç grubu ayrılmış başvuru tercihi sebepleriyle karşılaştırılmasında Mann-Whitney testi ve Fisher s exact testi kullanıldı. Sağlık kuruluşlarına başvuru tercih sebeplerinin öngördürücülerini saptamak için çok değişkenli lineer regresyon analizi yapıldı. Tüm testler için p değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların genel demografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Hastaların yaş ortalaması 56,2±10,8yıl olup erkek cinsiyet hakimiyeti mevcuttu (%84,1). Hastaların yarısında HT mevcut iken, DM ve geçirilmiş AMİ oranları %20 ve %15 olarak saptandı. Hastaların yarıya yakını emekli olarak izlenirken, işsizlik oranı %18,2 olarak gözlendi. Hastaların çoğunluğu ilköğretim mezunuydu ve çoğunluğu kadın yirmiüç hasta eğitim görmemişti. Hastaların %92 si sosyal güvenlik kurumu kapsamında iken, yarıya yakın grup asgari ücret ile çalışıyordu. Hastaların başvuru zamanına göre sınıflandırıldığında mesai saati ve mesai dışı başvuru oranları benzerdi. Hastaların %25 i direk olarak PKG merkezine başvurmuştu. Hastaların %65 inde başvuru sebebi en yakın kurum iken, 214

3 sadece %20 hasta daha önceden başvurduğu kuruma tekrardan başvurmuştu. Başvuru tercihinde yaş ve cinsiyet oranına göre farklılık saptanmadı. Kadın hastalarda yönlendirme ile başvuru istatistiksel anlama ulaşmayan bir fazlalık gösteriyordu. HT ve geçirilmiş AMİ olan hastalar takip edildikleri kuruma daha fazla başvurmuştu (p:0,002 ve p:0,003). Tablo 1. Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri Yaş, yıl 56,2±10,8 Kurum Dağılım; yıl Yok 6,4% (16) Cinsiyet SGK 92,8% (233) Erkek 84,1% (211) Özel sigorta 0,8% (2) Kadın 15,9% (40) Gelir Diyabet 20,3% (51) <700 TL 48,6% (122) Hipertansiyon 51,8% (130) TL 41,4% (104) Geçirilmiş miyokard öyküsü 14,7% (37) >2000 TL 10,0% (25) Dislipidemi 35,3% (88) Başvuru zamanı Sigara içiciliği 64,9% (163) Mesai saati 47,8% (120) Meslek Mesai dışı 52,2% (131) İşsiz 18,3% (46) İlk başvuru merkezi İşçi-Memur 34,3% (86) Klinik-Tıp merkezi 9,6% (24) Emekli 44,6% (112) Devlet hastanesi 29,9% (75) İşveren 2,8% (7) Özel hastane 35,1% (88) Eğitim Primer girişim merkezi 25,5% (64) Yok 9,2% (23) Başvuru sebebi İlköğretim 73,7% (185) En yakın kurum 65,7% (165) Lise 10,8% (27) Önceden başvurduğu kurum 20,3% (51) Üniversite 6,4% (16) Yönlendirme 10,0% (25) Diğer 4,0% (10) SGK: Sosyal güvenlik kurumu Tablo 2. Hastaların Demografik ve Klinik Özelliklerinin İlk Başvuru Merkezlerine Göre Karşılaştırılması Klinik Tıp Merk. Devlet Has. Özel Hastane Primer Merk. p (n=24) (n=75) (n=88) (n=64) Yaş 53,7±11,2 59,7±10,8 54,6±10,8 55,4±10,0 AD Cinsiyet 0,04 Erkek 70,8% (17) 78,7% (59) 86,4% (76) 92,2% (59) Kadın 29,2% (7) 21,3% (16) 13,6% (12) 7,8% (5) Diyabet varlığı 25,0% (6) 28,0% (21) 19,3% (17) 10,9% (7) AD Hipertansiyon varlığı 29,2% (7) 64,0% (48) 40,9% (36) 60,9% (39) 0,001 Geç. miyokard infarktüsü 8,3% (2) 17,3% (13) 8,0% (7) 23,4% (15) 0,04 Meslek AD İşsiz 20,8% (5) 24,0% (18) 17,0% (15) 12,5% (8) İşçi-Memur 50,0% (12) 28,0% (21) 34,1% (30) 35,9% (23) Emekli 29,2% (7) 46,7% (35) 45,5% (40) 46,9% (30) İşveren 0% (0) 0% (0) 2,3% (2) 4,7% (3) Eğitim 0,05 Yok 12,5% (3) 16,0% (12) 6,8% (6) 3,1% (2) İlköğretim 83,3% (20) 65,3% (49) 79,5% (70) 71,9% (46) Lise 0% (0) 9,3% (7) 10,2% (9) 17,2% (11) Üniversite 4,2% (1) 29,3% (7) 3,4% (3) 7,8% (5) Kurum 0,02 Yok 0% (0) 1,3% (1) 13,6% (12) 4,7% (3) SGK 100% (24) 97,3% (73) 86,4% (76) 93,8% (60) Özel sigorta 0% (0) 1,3% (1) 0% (0) 1,6% (1) Gelir 0,005 <700 TL 70,8% (17) 57,3% (43) 43,2% (38) 37,5% (24) TL 29,2 %(7) 37,3% (28) 47,7% (42) 42,2% (27) >2000 TL 0% (0) 5,3% (4) 9,1% (8) 20,3% (13) Başvuru zamanı 0,01 Mesai saati 45,8% (11) 36,0% (27) 61,4% (54) 43,8% (28) Mesai dışı 54,2% (13) 64,0% (48) 38,6% (34) 56,3% (36) İlk başvuru sebebi <0,001 En yakın kurum 91,7% (22) 49,3% (37) 88,6% (78) 43,8% (28) Önceden başvurduğu kurum 8,3% (2) 24,0% (18) 9,1% (8) 35,9% (23) Yönlendirme 0% (0) 26,7% (20) 2,3% (2) 4,7% (3) AD: Anlamlı değil 215

4 Meslek, eğitim düzeyi ve sosyal güvenlik kurumu ve aylık gelirin başvuru tercihi üzerinde belirgin bir etkisi saptanmazken; eğitim görmemiş hastalarda yönlendirme ile başvuru daha sıktı. PKG merkezi ve devlet hastanesine başvuran grupta çoğunluk eski başvurduğu kurum olması sebebiyle tercih yapmıştı. Özel hastane ve klinik-tıp merkezleri daha çok en yakın kurum olduklarından tercih edilmişti. Yönlendirme ile başvuran hastaların büyük kısmı devlet hastanesine başvurmuştu. İlköğretim mezunları ve aylık geliri <700 TL olan grup klinik-tıp merkezine daha çok başvururken; lise ve üniversite mezunları ve aylık geliri yüksek olan kesim devlet hastanesi ve primer girişim merkezlerini daha çok tercih etmişti. İlk başvurulan merkezin bağımlı değişken olduğu lineer regresyon analizinde; aylık gelir, DM ve HT varlığı ana etkenler olarak saptandı (p:0.003, p:0.014 ve p:0.007). TARTIŞMA Akut miyokard infarktüsü önde gelen mortalite ve morbidite sebebi olup, tedavi başlangıcına kadar geçen süre ile mortalite arasında direk ilişki vardır 5. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kapı-balon süresinde belirgin bir kısalma izlenirken hastane öncesi gecikmede belirgin bir düzelme görülmemiştir 6-7. Bu gecikmenin temel sebeplerinden bir tanesini, hastaların sağlık kuruluşlarına başvuru zamanı ve başvuru tercihi oluşturmaktadır. Yurtdışında yapılmış çalışmalarda hastaların büyük kısmı en yakın kuruluşa başvurduğu veya ambulans ile ilgili merkeze transfer edildiği gözlenmiştir 3,7-8. Çalışma grubumuzda evden ambulans ile transfer yüzdesi çok düşük olup (%5) hastalar kendi imkanlarıyla sağlık kuruluşlarına başvurmuştu. Başvuru sebeplerinde %65 oranında en yakın kurum olması yer alıyordu. Ülkemizde AMİ hastalarının demografik özelliklerini gösteren kısıtlı sayıda yayın mevcut olup; daha çok hastane öncesi gecikme sürelerine yönelik araştırma yapılmıştır Hastaların tercih sebeplerini irdeleyen araştırmalar yapılmamıştır. Yurtdışı kaynaklı çalışmalarda, hastaların sosyodemografik özelliklerinin hastaneye başvuruyu etkilediğini gösteren çalışmalar mevcuttur Sosyal güvencesi olmayan veya eğitim seviyesi düşük kesim hastaneye daha geç başvurduğu belirlenmiştir 8, Yine, eğitim seviyesi düşük ve aylık geliri düşük kesimde daha çok PKG imkanı olmayan küçük hastanelere başvurduğu ve bununda tedavi sürecini uzattığı gösterilmiştir 16. Yaptığımız çalışmada da literatüre benzer sonuçlar saptadık. Hasta grubumuzun yarısında HT ve %25 inde DM ve %35 inde dislipidemi mevcut olmasına karşın PKG merkezine direk başvuru oranı düşük izlenmiştir (%25). PKG merkezine başvuran hastaların da yarısı en yakın kurum olması sebebiyle bu merkezi tercih etmişti. DM, HT ve geçirilmiş AMİ mevcut hastalar relatif olarak önceden takip edildikleri kuruma daha çok başvurmuştu. Ancak bu kurumlarda genelde PKG imkanı olmadığından transfer süresindeki uzamalar nedeniyle hastalar geç tedavi imkanı bulmuştu. Geçirilmiş AMİ mevcut hasta grubunda bile aynı PKG merkezine başvuru yüzdesi düşük izlendi. Özellikle kronik hastalıklar nedeniyle takip edilen ve AMİ için risk taşıyan kişilerin takip edildikleri doktorlar tarafından eğitilmeleri, AMİ bulgularının anlatılması, evden ambulans ile transferin önerilmesi veya direk PKG olan merkeze yönlendirmenin sağlanması ile hastane öncesi gecikmenin önüne geçilecektir. Çalışmamızda eğitim düzeyi ve aylık gelir ile hastane seçimi arasında belirgin ilişki mevcuttu. Özellikle kadın grubunda eğitim düzeyinin düşük olmasına da paralel olarak, hastane öncesi gecikme daha fazla olup, daha çok yönlendirme ile en yakın kuruluş olan tıp merkezi ve devlet hastanesine başvurmuştu. Çalışmamızda hastaların çoğunluğu ilköğretim mezunu olup, yarıya yakını emekli idi. Bu grupta genellikle en yakın sağlık kuruluşlarına başvurmuştu. Özellikle bu hasta gruplarında eğitim düzeyi daha yüksek olan yakınlarının da tedavi sürecine dahil edilmesi; PKG merkezine başvuru ve sevk oranını arttıracaktır. Hasta grubumuzda üniversite mezunu ve üst düzey gelir grubu hastalar az sayıda yer almasına karşın, bu hastalar daha çok PKG merkezine ve önceden başvurdukları devlet ya da özel hastanelere başvurmuştu. Çalışma grubumuzda hastalarrın çoğunluğu sosyal güvenlik kurumu (SGK) kapsamında olup; sağlık güvencesi olmayan ufak grup, daha çok en yakın kurum olması nedeniyle özel hastane ve tıp merkezlerini tercih etmişti. Yine eğitim seviyesi düştükçe klinik-tıp merkezine başvuru oranı artıyordu. Özellikle İstanbul da her bölgede yeterli sayıda PKG merkezinin bulunduğu göz önüne alınırsa; PKG merkezlerinin yapacağı eğitim seminerleri ve yakın çevrede bulunan tıp merkezleriyle yapılacak sevk protokolleri ile hastaların en az zaman kaybı ile tedavi imkanına ulaşması sağlanacaktır. Sonuç Primer koroner girişim imkanı bulunan fazla sayıda merkez olmasına karşın, hastaların PKG merkezlerini tercih yüzdesi düşüktür. Hastanın eğitimi, aylık geliri ve kronik hastalıklara sahip olması bu tercihi direk etkilemekte olup; eğitim seviyesi ve aylık geliri düşük hastalar daha çok en yakın kurum olması nedeniyle tıp merkezi veya devlet hastanelerini tercih etmektedir. Hastalara yönelik yapılacak eğitim seminerleri ve özellikle kronik 216

5 hastalıkları mevcut hastaların direk takipli doktorları tarafından eğitilmesiyle, AMİ hastalarında PKG merkezine başvuru yüzdesi artacak ve hastane öncesi zaman kaybı önlenecektir. Çalışmanın kısıtlamaları: Çalışmada PKG merkezi olarak 2 özel hastane seçilmiş olup, PKG yapılabilen devlet hastanesinin de çalışmada yer almaması, hastane tercihinde farklılık yaratabilir. Ancak çalışmanın yapıldığı tarih aralığında mesai saati dışında iki üniversite dışındaki devlet hastanelerinde PKG yapılmamaktaydı ve gündüz saatlerinde PKG yapılan üç devlet hastanesinde belirli sayıda yoğun bakım yatağı mevcut olduğundan AMİ hastalarının büyük kısmı özel PKG merkezlerinde tedavi alıyordu. Çalışmanın diğer kısıtlaması üniversite mezunu ve yüksek gelir grubu hastaların küçük bir yüzde oluşturmasıdır. Bununla birlikte bu grupta anlamlı şekilde PKG merkezlerine ve önceden takip edilen kuruluşa başvuru daha fazla izlendi. REFERANSLAR 1. Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, Weinfurt KP, Oetgen WJ, Breall JA, et al. Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and socioeconomic characteristics. Circulation 2000;102: Nallamothu BK, Bats ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005;15;111(6): Purdy S, Griffin T, Salisbury C, Sharp D. Emergency admissions for coronary heart disease: A cross-sectional study of general practice, population and hospital factors in England. Public Health 2010;17(12): Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Palacious IF, Kilic T, Moukarbel GV, et al. Impact of time of presentation on the care and outcomes of acute myocardial infarction. Circulation 2008;117: Rathore SS, Curtis JP, Chen J, Wang Y, Nallamothu BK, Epstein AJ, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009;19;338:b Khot UN, Johnson ML, Ramsey C, Khot MB, Todd R, Shaikh SR, et al. Emergency department physician activation of the catheterization laboratory and immediate transfer to an immediately avaliable catheterization laboratory reduce door-to-balloon time in ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007;116: Brooks SC, Allan KS, Welsford M, Verbeek PR, Arntz HR, Morrison LJ. Prehospital triage and direct transport of patients with ST-elevation myocardial infarction to primary percutaneous coronary intervention centres: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2009;11(5): Song L, Yan HB, Hu DY, Yang JG, Sun YH. Pre-hospital careseeking in patients with acute myocardial infarction and subsequent quality of care in Beijing. Chin Med J (Engl) 2010;20;123(6): Norgaz T, Hobikoğlu G, Aksu H, Esen A, Gül M, Özer HA, et al. ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde hastane öncesi gecikme süresi ile klinik, demografik ve sosyoekonomik etkenlerin ilişkisi: Hasta eğitiminin önemi. Türk Kardiyol Dern Arş 2005;33: Sari İ, Acar Z, Ozer O, Erer B, Tekbas E, Ucer E, et al. Factors associated with prolonged prehospital delay in patients with acute myocardial infarction. Türk Kardiyol Dern Arş 2008;36: Herlitz J, Thuresson M, Svensson L, Lindqvist J, Lindahl B, Zedigh C, et al. Factors of importance for patients' decision time in acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2010;11;141(3): Bird MW, Woods AG, Warren NA. Factors influencing treatment delays for acute myocardial infarction. Crit Care Nurs Q 2009;32(1): DeVon HA, Hogan N, Ochs AL, Shapiro M. Time to treatment for acute coronary syndromes: the cost of indecision. J Cardiovasc Nurs 2010; 25(2): van Riezen J, de Jonge P. Insurance and financial concerns among patients seeking care for acute myocardial infarction. JAMA 2010;4: 304(5): Thuresson M, Jarlöv MB, Lindahl B, Svensson L, Zedigh C, Herlitz J. Thoughts, actions, and factors associated with prehospital delay in patients with acute coronary syndrome. Heart Lung 2007;36: Smolderen KG, Spertus JA, Nallamothu BK, Krumholz HM, Tang F, Ross JS, et al. Health care insurance, financial concerns in accessing care, and delays to hospital presentation in acute myocardial infarction. JAMA 2010;14;303: