Soliter ve Multipl Pulmoner Nodüllere Yaklaşım

Transkript

1 Soliter ve Multipl Pulmoner Nodüllere Yaklaşım Pınar Çelik TTD Mesleki Gelişim Kursu Ocak 2016, Antalya

2 Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım Çapı 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon Tamamen AC parankimi ile çevrili Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)

3 SPN özellikleri Morfoloji Boyut Kenar özelllikleri İç yapı özellikleri Dansite Kalsifikasyon Kavitasyon Büyüme hızı

4 SPN özellikleri - morfoloji Boyut-malignite prevalansı <5 mm : % mm: % mm: % mm: %64-82 Şekil-malignite prevalansı Düzgün sınırlı: %17-30 Lobüle: %50-69 Düzensiz spiküler kenar: %78-94 > 30 mm: %93-97 Wahidi et al. Chest 2007; 132;

5 İç yapı özellikleri-dansite Homojen - Heterojen Benign lezyonların %55 i homojen Malign lezyonların %20 si homojen Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler buzlu cam yumuşak doku yağ veya kalsifikasyon kavitasyon veya hava bronkogramı Cardinale Radiol Med 2009; 114: 871

6 SPN özellikleri buzlu cam Buzlu cam özelliklerine göre malignite prevalansı Solid nodül: %7-9 Pür buzlu cam: %18-59 Mikst (buzlu cam + solid): % Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107

7 Kalsifikasyon Benign diffüz santral katmanlı patlamış mısır Malign eksantrik noktasal Bütünüyle kalsifiye nodül à Granülom Yuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon à Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon à Hamartom Eksantrik, dağınık kalsifikasyon à Bronş CA O Keefe AJR 1957

8 Kavitasyon / duvar kalınlığı 4 mm à benign 4-16 mm à muhtemelen malign 16 mm à malign

9 OLGU 1 18 yaşında, erkek olgu İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine araştırılıyor Rutin kan tetkikleri olağan Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok

10

11

12

13 Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler Primer akciğer kanseri KHDAK KHAK Karsinoid Lenfoma Soliter metastaz Kolon Meme Böbrek Bas ve boyun Germ hücreli Sarkom Tiroid Melanom Benign tümörler Hamartom AVM İnfeksiyonlar Granülom Yuvarlak pnömoni Apse Septik emboli Nonenfeksiyöz İntrapulmoner lenf bezi Romatoid nodül Wegener granülamatozu Amiloidoma Fokal skar Enfarkt Konjenital Bronkojenik kist Sekestrasyon Bronşiyal atrezi

14 1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/ /07/2015

15 1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/ /07/2015

16 Büyüme hızı Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay Hacim olarak ikiye katlanma 30 günden kısa veya 450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilirler. Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır

17 Kontrast tutulum özelliği Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim 3 mm kesit kalınlığı Vücut ağırlığına göre kontrast 2 ml/saniye enjeksiyon hızı Değerlendirme En yüksek nodül boyanması Zaman kontrast eğrisi

18 Kontrast tutulum özelliği Sınır à 15 HU artış Sensitivite % 98 Spesifite % 58 Doğruluk % 77 Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80

19 Ne düşünürsünüz? Dinamik BT de 20 HU dansite artımı Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış Benign / Malign? Hangi tetkiki istersiniz?

20 PET-BT nin tanı değeri Sensitivite: % Spesifite: % Wahidi et al. Chest 2007;132; SUVmax: 18

21 Olası tanılarınız nelerdir? Bir sonraki tanısal basamak?

22 Olası Tanılar Soliter metastaz Primer akciğer malignitesi Tüberküloz Vaskülit

23 Tetkikler Dermatolojik muayene: N Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N Hastanın babası ile görüşme

24 ACCP 2013 Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S

25 Operasyon İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR

26 ACCP 2013 Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S

27 OLGU 2 60 yaşında, erkek hasta 40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor. Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.

28 1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm lik nodül

29 Mediasten penceresinde nodül görülmüyor

30 PET- BT de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor

31 1 mm lik kesit 3.3 mm lik kesit

32 Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler Benign tümörler AC adenokarsinomu Preinvaziv lezyon AAH Adenokarsinoma insitu Metastaz Melanom OP Fokal interstisyel fibrozis Endometriozis Fokal hemoraji Aspergillozis Fokal enflamatuar lezyon RCC Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu Lenfoproliferatif hast.

33 Buzlu Cam Dansitesi - Malignite kriterleri Büyük çapta olması (>15 mm) Spiküle kenar Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi

34 Adeno CA AAH Park CM et al. Radiograpics 2007; 27:

35 Mikst (buzlu cam+solid), Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: Pür buzlu cam, Adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol Med 2009; 114:871 Solid nodul, Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17:

36 Fokal enflamatuar lezyon Fokal interstisyel fibrozis Kim HY et al Radiology 2007; 245: Park CM et al. Radiographics 2007; 27:

37 Risk Hesaplama İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için) Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2) Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8) Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için) Spikülasyon (OR, 2.8) Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)

38 Buzlu Cam Fleischner algoritması

39 Operasyon ADENOKANSER

40 Buzlu Cam Dansitesi Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır. 3 mm den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir. Geçici / kalıcı ayrımı için 3 ay sonra kontrol BT çekilmelidir.

41 Buzlu Cam Nodülleri Çok yavaş büyürler. Uzun zaman stabil kalırlar. Buzlu cam büyüyor ise Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir. Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20 si Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40 ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri yıllarca değişmeden kalır.

42 Sonuç Risk faktörleri degerlendirilmeli Büyüme özelliklerine bakılmalı Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle en az 3 yıl izlem ve/veya doku tanısı elde edilmesi önerilmekte

43 Multipl pulmoner nodüller - tanım Bir ya da iki akciğerde akciğer dokusuyla çevrili, İyi sınırlı, birden çok, farklı şekillerde nodüllerdir

44 Olgu 69 yasında kadın hasta (menopoz sonrası), multipl AC nodülleri ve LAM tanısıyla refere ediliyor. Sigara hiç içmemiş, mesleksel maruziyet tanımlamıyor. Gecirilmiş AC hast yok yılında meme Ca tanısı almış, tanı ile eşzamanlı çekilen toraks BT de multipl AC nodüllleri saptanmış. PET-BT de patolojik tutulum saptanmamış. Tanısal operasyon uygulanmış, patolojik tanı LAM olarak saptanmış. Meme CA patolojisi: infiltratif duktal karsinom

45 Olgu

46 Etyoloji Metastatik hastalık (en sık neden) Sarkoidoz Diğer imflamatuar nedenler (mantar, nokardia, Tb) Septik emboli Romatoid nodüller Wegener granülamatozu Amiloidoz AVM Hamartom Parazitik hastalıklar Düz kas tümörleri (leiomyom, BML)

47 En sık hematojen yayım yapan tümörler Sarkomlar RCC Gestasyonel trofoblastik tümörler Tiroid ca Meme Ca Akciğer Ca

48 Pulmoner metastaz radyolojisi Genellikler bilateral, multipl ve periferik yerleşimli nodüller olarak görülürler.

49 Tanı 2009 da farklı merkezde patoloji preperatları konsülte ediliyor. Tanı: BML (pulmoner benign metastaz yapan leiomyoma) Uterusta multipl leiomyomlar saptanıyor, izleme alınıyor.

50 Sonuç Multipl pulmoner nodüllerde benign malign ayrımı yapmak önemli Risk faktörleri degerlendirilmeli (yaş, başka malignite, sigara) Radyolojik değerlendirme (AC gr, torask BT, PET-BT) Tanısal girişim yapılmalı