Eur Urol 2001 Sep;40(3):252-5 Eur Urol 2007 Jun;51(6):

Transkript

1 (Metin g³ncelleme Nisan 2010) ner (akan) oan Hanr Hora Kck erserer lers - atar inesc Eur Urol 2001 Sep;40(3):252-5 Eur Urol 2007 Jun;51(6): Renal h³creli karsinom (RHK) t³m kanserlerin %2-3Æ³n³ oltrr e en ³ksek insians atl ³lkelere r³lmekteir ncak ³n³m³e a ³lkelere RHK insians oranlar saitlenmi a a ³m³t³r (se animarka) te anan a ra ³lkelerine RHK insiansna hala art n³ne ir eilim s³rmekteir ltrasonorai () e ilisaarl tomorai () ii r³nt³leme tekniklerinin kllanlmas ile asemtomatik RHK satanma oran artmtr rca son la mortalite oranlar enellikle saitlenmi e a ra ³lkelerine elirin ekil- e aalmtr RHK tee insians e alar arasnar e erkek kan oran Æir toloik aktrler arasna aam tar aktrleri rnein siara oeite e hiertansion er almaktar n etkin kornma siara alkanlnan e oeite- en kanmaktr 34 Renal H³creli Karsinom

2 RHKÆlarn %Æen alasnn tans tesa³en konlr semtomatik RHKÆlar enellikle k³³kt³r e semtomatik RHKÆlara re aha ³³k ereeir oal klinik seirlerine RHKÆlar e amana kaar asemtomatik kalrlar e ale eilemeler Klasik tria olan an ars makroskoik hemat³ri e ale eileilir aominal kitle nairen lnr (%-) Klinik semtomlar arasna makroskoik hemat³ri arikosel ea ilateral alt ekstremite emi er almaktar semtomlarn arlna raoloik maeneler alatlmalr araneolastik semtomlar (rn hiertansion kilo ka ireksi nromioati anemi olisitemi amiloio eritrosit seimentason h art e karacier onksion anormallii) RHK hastalarnn %2-3Æna r³l³r emtomatik hastalarn aklak %2-3Æ metastatik hastalk neticesine arr otal rek onksion aima eerlenirilmeliir rek onksion okl ls olan hastalara teai kararnn arlanmas iin rek sintiraisi e total rek onksion eerlenirmesi almalr RHK erelenirmesi iin ³ncel 2 (³mr o etasta) snlanrmas nerilmekteir Renal H³creli Karsinom 35

3 Tablo 1: 2009 TNM evreleme s²n²fland²rma sistemi T Primer t³m r TX Primer t³m r de erlendirilememektedir T0 Primer t³m r lehine kan²t yok T1 T³m r en b³y³k boyutu 7 cm, b brekle s²n²rl² T1a T³m r en b³y³k boyutu 4 cm, b brekle s²n²rl² T1b T³m r > 4 cm fakat en b³y³k boyutu 7 cm T2 T³m r en b³y³k boyutu > 7 cm, b brekle s²n²rl² T3 T4 T2a T³m r en b³y³k boyutu > 7 cm ama 10cm T2b T³m rler > 10 cm b brekle s²n²rl² T³m r maj r venlere veya perinefrik dokulara uzanmaktad²r, ama ipsilateral adrenal beze veya Gerota fasyas²n²n tesine uzanmamaktad²r T3a T³m r renal ven veya venin (kas iþeren) segmental k²s²mlar²na makroskopik olarak uzan²r veya t³m r perirenal ve/veya renal sinusa (peripelvik) invaze olur, ama Gerota fasyas²n²n tesine geþmez. T3b T³m r makroskopik olarak diyafram alt²nda vena cavaæya uzan²r T3c T³m r vena cavaæya veya onun diyafram ³zerindeki duvar²na makroskopik olarak uzan²r veya vena cava duvar²na invaze olur T³m r Gerota fasyas²n²n tesine invaze olur (ipsilateral adrenal bez iþine kom uluk yoluyla uzanma dahil) 36 Renal H³creli Karsinom

4 N B lgesel lenf nodlar² M Uzak metastazlar hrman ekirek erecelenirmesi en sk kllanlan erecelenirme sistemiir lenen en aresi attern hrman erecesini tanmlamaktar RHK enetik e histoloik arkllklar olan rt ar alt titen olmaktar errak h³creli RHK (RHK %-) ailler RHK (RHK %-) kromoo RHK (krhk %-) e tolac kanal karsinom (%) enellikle RHK tilerinin klinik seirleri e teaie antlar arklr hrman erecelenirmesi e RHK alt tii snlanrmas nerilmekteir ronostik aktrleri komine een lece sakalm nrmee e ilemi art etmekte ararl olan irka entere ronostik sistem e nomoram arr akalm nr³rmee molek³ler elirteler e en eksreson roilleri mtlanrcr ama hen³ rtin lamaa nerilmemekteir k r³len RHK tileri t³m renal t³mrlerin %-Æn Renal H³creli Karsinom 37

5 oltrmaktar erie kalan %- renal t³mrler arasna eitli ener karsinomalar ir r snlanrlamam karsinomlar e irka enin rek t³mr³ arr niomioliomlar na aha ener renal t³mrlerin o raoloik r³nt³leme ile RHKÆen art eileme e lece RHK ile an olan teai eilmeliir osniak snlanrmas olan rek kistleri cerrahi olarak teai eilmeliir iosie orlanan onkositomalara taki ir seenek olailir niomioliomlara t³mr cm olna teai (cerrahi termal alason e selekti arterel emoliason) ³³n³leilir ³mk³nse neron korc ilem almalr lerlemi ener renal t³mr tileri iin stanarie ir onkoloik roram mect eilir RHK raoloik tetkikleri arasna intraen kontrast ma- e ncesi e sonras r³nt³leme er almalr lece tan tei etmek kontralateral rein onksion e mor- oloisi hakkna ili salamak ekstrarenal alm -en ttlm- len nolar e arenal alm hakkna ili sahii olmak m³mk³n³r ominal e manetik reonans (R) r³nt³lemesi Æe alternatitir ³l ollara kontrastl ararl olailir anetik reonans r³nt³leme en ttlmn olas ln hastalara ea intraen kontrast mae alerisi olanlara tercih eileilir n or ³s erelemesi toraks ile m³mk³n³r en anan rtin ir raisi ekilmeliir rek kitleleri r³nt³leme kriterlerine re soli ea kistik olarak snlanrlailir oli rek kitlelerini eerlenirmee malin leonlarn art 38 Renal H³creli Karsinom

6 eilmesi iin kontrast mae art en nemli kriterir rek kistik kitlelerini eerlenirmek iin osniak snlanrmas kllanlailir ier tansal ilemler (kemik sintiraisi R ein ) klinik semtomlar ea laoratar llar erektirike alnca seilmi ollara lanmalr Renal arteriorai e inerior ena caorainin alnca seilmi rek t³mrl³ hastalara snrl ir rol³ arr RHK tan e taki- ine oitron emison tomoraisinin () erek eeri hen³ elirlenmemitir e halen stanart eilir rek onksion okl olan hastalara rek onksionnn korma ereksinimini eerlenirmek iin ioto renoram e total rek onksion incelenmesi ³³n³lmeliir B brek biyopsisi lati teai e histoatoloi olmaksn taki ea sistemik teai ile teai eilen hastalara ol ³ere renal t³mrlere iosi enikason artmaktar ore iosi nihai malinitei satamaa ³ksek ³ll³k e arllk stermitir akat iosilerin %2Æsi kesin sonca arrc eilir erektomi lanlanan ³³k renal kitlelere teai lann eitirmeecei iin erk³tan iosi ener olarak erekliir Renal kitleleri olan hastalara klinik incelemee ince ine iosinin rol³ snrlr akn amana kaar RHKÆnn stanart k³rati teaisi raikal nerektomi ii lamaa t³mrl³ rek erirenal a e erota asas ile irlikte tamamen karlmakta Renal H³creli Karsinom 39

7 okalie RHKÆlar iin neron korc cerrahi nerilmekteir okal ileri t³mr ³³mesi neenile neron korc cerrahie n olmaan lokalie RHK lnan hastalara t³mr³n olms lokaliasonnan ola arsiel reeksionn teknik olarak m³mk³n olma rmlara ea hastann enel salk rmnn anlaml erecee kt³letii rmlara raikal nerektomi nerilir k ea laaroskoik cerrahi ile rimer RHKÆnn tam reeksion ia iin makl ir olanak salar reoerati r³nt³leme normalse rtin arenalektomi enike eilir eniletilmi lenaenoati sakalm iiletirmeii iin lenaenektomi ereleme ile snrl kalmalr ³mr trom³sl RHKÆs lnan e metastatik alm olmaan hastalara neektomi e tam tromektomien sonra rono aha iileir akroskoik hemat³risi ea lokal semtomlar (rn ar) lnan enel rm cerrahi iriim iin n olmaan e eni iskelet metastalarnn cerrahi reeksion lanlanan hastalara rimer t³mr³n emoliason enikeir Rtin raikal nerektomien nce t³mr emoliasonnn herhani ir arar oktr Nefron koruyucu cerrahi arsiel nerektomi iin mtlak enikasonlar anatomik ea onksionel soliter rek ea ilateral RHK arlr Rlati enikasonlar kar rek onksionn oailecek ir atoloinin arl e kontralateral rekte t³mr elime riski ³ksek olan kaltsal RHK ormlarnn arlr alkl kontralateral rek arlna lokalie nilateral RHK elekti cerrahi enikasonr 40 Renal H³creli Karsinom

8 inelemesi e n nemli sakalm oranlar raikal nerektomi ile an olnan lokalie RHK lnan hastalara neron korc cerrahi nerilir ³mr a cmæe kaar olan seilmi hastalara ile neron korc cerrahi ile raikal aklama enk sonlar ele eilmitir ³mr tamamen reeke eilirse cerrahi snrn kalnl ( mm) lokal ineleme olasl ile antl olma aha ³³k otl RHKÆlar neron korc cerrahi ile teai eilirse ilemler onlatrlmalr ³nk³ ollara intrarenal ineleme riski artmtr Laparoskopik, radikal ve parsiyel nefrektomi aaroskoik raikal nerektominin moriitesi ak cerrahie naaran aha ³³kt³r RHK iin erleik ir cerrahi ilem haline elmitir Retro- ea trans-eritoneal almasnan ams olarak laaroskoik aklama ak cerrahi ilkeleri e onkoloik ilkeler mtlaka ireir lanmalr n nemli rono erileri kansersi sakalm oranlarnn ak raikal nerektomi ile enk ol- n stermekteir neenle neron korc cerrahi ile teai eilemeen e 2 RHK lnan hastalara laaroskoik raikal nerektomi artk himet stanar olarak kal eilmekteir arsiel reeksionn enike ol t³mrl³ hastalara laaroskoik raikal nerektomi lanmamalr aaroskoik nerektominin ierek aha an ir teai seenei olmas eklenmekteir e RHKÆnn teai eilii merkelere teik eilmeliir eneimli ellere laaroskoik arsiel nerektomi seilmi hastalara ak neron korc cerrahie alternati olailir aaroskoik neron korc cerrahi iin en - n enikason t³mr³n niseten k³³k e erierik ol- Renal H³creli Karsinom 41

9 masr aaroskoik arsiel reeksionn intra-oerati iskemi aman ak arsiel nerektomien aha nr e neenle n nemli rek onksion aalmas riski aha ³ksektir errahi komlikason oran a ak cerrahien aha ³ksektir ncak onkoloik rono eleki serilere ener r³lmekteir Root-arml arsiel nerektomi e ileri s³r³len ir tekniktir akat kesin nerie lnailmek iin aha ala eerlenirme almas e aha oln eriler ele eilmesi erekliir on eron korc cerrahie n olmaan lokalie RHKÆli hastalara tercihen laaroskoik olmak ³ere raikal nerektomi nerilmekteir k arsiel neron korc cerrahi stanart teai olma s³r³rmekteir aaroskoik arsiel nerektomi eneimli merkeler ile snrl kalmalr Tablo 2: T evresine g re RHK primer cerrahi tedavi 2010 nerileri Evre Cerrahi T1 Nefron koruyucu cerrahi Aþ²k Laparoskopik Radikal nefrektomi Laparoskopik Aþ²k T2 Radikal nefrektomi Laparoskopik Aþ²k Nefron koruyucu cerrahi T3,T4 Radikal nefrektomi Aþ²k Laparoskopik 42 Renal H³creli Karsinom

10 Minimal invaziv alternatif tedavi erk³tan rao-rekans alason krioterai mikroala e ³ksek onlkl oaklanm (H) ii minimal inai teknikler cerrahie alternati olarak snlmtr tekniklerin olas aantalar arasna aha a moriite teainin oliklinik kollarna teai alailmesi e konansionel cerrahie n olmaan ³ksek riskli hastalarn teai eileilir ol er almaktar enesel teailer tesa³en satanan k³³k renal kortikal leonlar olan al ol t³mrlere enetik atknl lnan e soliter rekli ea ilateral t³mr³ lnan ii seilmi hastalar iin nerilmeliir n sk kllanlan minimal inai teknikler olan krioterai e RÆnn her ikisinin e onkoloik etkinlii hen³ satanmamtr ³ncel eriler krioalasonn laaroskoik olarak alna RÆa naaran aha a enien teai ile sonlann e lokal t³mr kontrol³ne iileme salan stermekteir Her Íneriler Ínerilen standart Deneyimli merkezlerde opsiyonel Nefron koruyucu cerrahi iþin uygun olmayan hastalarda Nefron koruyucu cerrahi iþin uygun olmayan hastalarda opsiyonel Ínerilen standart Yeterli ve nerilmektedir, ancak daha y³ksek morbidite vard²r Deneyimli merkezlerde belli hastalarda m³mk³nd³r Ínerilen standart Belli hastalarda m³mk³nd³r Renal H³creli Karsinom 43

11 iki teaie e t³mr ineleme oranlar neron korc cerrahie re aha ³ksektir nkoloik aar orann elirlemek e ilemlerle ilili komlikasonlar satamak iin aha ileri aratrma erekliir an t³mr as ellikle metasta riski ³ksek olan hastalara rn 3 RHK hastalarna nemli olan ilerlemesi sakalm (K) s³resini iiletireilir itokin teaisi nerektomien sonra sakalm iiletirme Heee nelik aanlar ile aan teaii estekleecek ³ncel eri lnmamasna karn ³na ana a ranomie 3 aet alma s³rmekteir Kontroll³ klinik almalar n- a cerrahi sonras aan teai enikason oktr Metastatik RHK (mrhk) cerrahi tedavisi rimer t³mr nerektomisinin k³rati olmas iin cerrahi ilem ile t³m t³mr aralarnn karlmas erekmekteir mrhk hastalarnn ona nerektomi alnca alatitir erektomi imm³noteraii tek ana imm³noterai ile karlatran iki ranomie almann meta-analiine aha nce nerektomi eirmi hastalara n s³reli sakalmn artt satanmtr erormans rm () ii olan hastalara t³mr nerektomisiintereron- (-) nerileilir Heee nelik aanlar iin sitore³ksion cerrahisinin aarl meikal teaien nce ea sonra estekleecek ³ncel ili oktr ncak ele herhani ir kant mect olma iin m³mk³n olan rmlara sitore³ksion nerektomisi nerileilir etastalarn tam olarak karlmas klinik ronon iilemesine katka lnr Reeke eileilir hastal e ii lnan hastalara metastaektomi lanailir etasta- 44 Renal H³creli Karsinom

12 ektomi rei³el e kaa eer metastatik leon lnan e aha nce sistemik teaie ant ermi hastalara a ³³n³leilir Metastazlar iþin radyoterapi Raoterai reeke eilemeen ein ea kemik leonlar lnan seilmi hastalara semtomlarn nemli erecee rahatlatlmasn salaailir Kemoterapi RHK hastalarna kemoterainin etkin olma kal eilmekteir mm³noterapi leki eriler - ile imm³noterainin snrl ir hasta r- na ararl oln stermekteir hastalar ii olan ilk tanan sonra l K lnan e tercihen tek metastatik lesi akcier olan hastalarr irinci asamak ortamna - monoteraisi ile heee nelik aanlarn karlatrl- ranomie almalara snitini eacima- ea temsirolims teailerinin ³st³nl³³ sterilmitir - monoteraisi mrhk irinci asamak teaisine alnca seilmi hastalara ir seenek oltrmaktar ³ksek oa ols interlkin-2 (-2) snrl saa hastaa kalc tam ant salaailir ancak -2 ile ilikili toksisite -alaan ok aha ³ksektir ³ne kaar mrhk hastalarna - ea -2 teaisinin irirlerine ³st³nl³³ sterilememitir alnca RHK hastalar imm³noteraien klinik arar salar Kemoteraili ea kemoteraisi sitokin kominasonlar enel sakalm monoteraien aha ala iiletirememitir Renal H³creli Karsinom 45

13 Risk snlanrmas iin aaakileri ieren K (ot- er) ronostik kriterleri kllanlailir Karnosk erormans rm () tanan - ile teaie kaar een aman (2 a) hemoloin ( normal) laktat ehiroena ( normalin ³st snr) e ³eltilmi serm kalsim ( normal) ³³k risk risk aktr³ orta risk -2 risk aktr³ ³ksek risk 3 risk aktr³ niyoenez inhibit r ilaþlar olek³ler ioloieki son ilerlemeler mrhk teaisi iin eni aanlar elitirilmesine ol amtr oraik e H (on Hiel ina) RHKÆe eekti H roteini ask³ler enotelal ³³me aktr³ () e tromositten t³reen ³³me aktr³ () ar eksresonna ol at iin hioksi ile in³kleneilir aktr (H) irikimi s kons olr e a neo-anioenei estekler s³re RHK elime e ilerlemesine olka ala katka lnr Halen e raæa mrhk iin rt heee nelik ila rhsat almtr te anan ier aanlarn a anlaml etkinlii ol- ranomie kontroll³ almalara sterilmitir iroin kina inhiitrleri (KÆlar) mrhk irinci e ikinci asamak teailerine irka KÆnn etkinlii sterilmitir e teai KÆ arttrmtr istemik imm³noterainin aarslnan sonra ikinci asamak teai olarak kllanlan oral mltikina inhiitr³ olan soraeniin etkinlii kantlanmtr e KÆ arttrmtr nitini ir oral KÆr -Ænn snitini ile karlatrl irinci asamak a almaa ³³k- e orta-riskli hastalara snitini ile aha n K aman salanmtr ( a e a) alma sonras herhani ir teai almaan hastalara enel sakalm alnca sniti- 46 Renal H³creli Karsinom

14 ni ile teai eilen rta alnca - ile teai eilenleren aha n olmtr (2 a e a) aoani e resetrleri e c- KitÆi heeleen ir oral KÆr Hi teai rmemi mrhk hastalarna e sitokin ile teai eilen hastalara laseoa kar aoaniin eerlenirilii rosekti ranomie ir almaa KÆa 2 aan 2 aa aan iileme olm e t³mr ant lenmitir antikorlar eacima Æi alaan ir h³manie monoklonal antikorr ir it kr a almasna - monoteraisi ile %3 olan mean enel sakalmn e- acima - ile %3 ol sterilmitir eacima - ile mean K - ile erekleen aa naaran 2 a ile anlaml erecee artmtr akat art ³³k- e orta- riskli hastalar ile snrl kalmtr mr olan etkileen memeli heei raamisin (mr) inhiitrlerinin mrhkæa RHK naki ier RHK tilerine e arca ³ksek riskli hastalara anlaml etkinlii sterilmitir emsirolims ³l ir raamisin memeli heei inhiitr³³r ir a almaa -Æa naaran temsirolims monoteraisi erilen ³³k riskli mrhk hastalarn- a enel sakalmn artt sterilmitir erolims ir oral mr inhiitr³³r aha nceki anti--r teaisinin aars ol hastalara ksa s³re nce alan ir a almaa K laseo ile a olrken eerolims ile a olmtr mrhk rimer e sekoner teaisine e irka ier eni aann monoterai olarak ea irirleri e sitokinler ile Renal H³creli Karsinom 47

15 kominason ekline ea aan ortama kllanlmasna ilikin klinik aratrmalar s³rmekteir eni aanlara ilikin enel sakalm erileri ok snrlr e rolleri hala elitirilmekteir nitini ranomie almasna hastalar -Æan snitinie (n 2) emilerir e mean sakalm srasla 2 a e 2 a olmtr ( 3) alma sonras snitini almaan hastalara mean enel sakalm a iken snitini rna 2 a olmtr ³ne kaar eni aanlarn k³rati etkisine ilikin ir eri oktr aanlarn mrhkæ n s³re stailie etme n³ne mt erici ol r³lmekteir ncak klinik kllanm iin toksisite roilleri e hastann aam kalitesi arasnaki ene ikkate alnmalr Tablo 3: mrhkæda birinci ve ikinci basamak sistemik tedavi iþin kan²ta dayal² 2010 EAU nerileri Tedavi Risk veya nceki tedavi Ínerilen ajan 48 Renal H³creli Karsinom

16 alo 3Æe sterilii ³ere mrhk hastalarnn irinci ea ikinci asamak teaisine tiroin kina inhiitrleri ³³n³lmeliir ntereron- monoteraisi ancak seilmi hastalara mrhk iin irinci asamak teai seenei olailir RHK iin cerrahi sonras takiin almas ³roloi mannn ost-oerati komlikasonlar rek onksionn arsiel nerektomi ea alati teaien sonra lokal inelemei kontralateral rekteki inelemei e metasta eliimini monitorie etmesine olanak salar nceleme ntem e amanlamas ek ok ana kon olmtr arkl skorlama sistemleri e aloritma kllanlarak hastalar metasta elitirme akmnan ³³k- orta- ea ³ksek-riskli olarak snlanrlailir on aratrmalara karn taki incelemelerinin ntemi e amanlamas konsna enel ir neri oktr erekte ineleme tansnn erken ea e konmasnn sakalm iiletiri iiletirmei- i hakkna a kant oktr ncak hastala nelik ilii arttrma asnan ilem nemliir e ineleme ea metasta elimesine kaar een aman ³roloi man taranan kaeilmeliir lem arca metastalarn erken tannmasna a olanak tanr etastalarn t³mr ³k³n³n a ol erken neme tannmas cerrahi reeksion olasln e sistemik teainin etkinliini artrr okal inelemelerin konansionel cerrahien aha ala ol krioterai e R ii alati teailere ellikle nemliir e hasta alati teai inelenmesi ea raikal nerektomi ile ine e ia lailir etastatik Renal H³creli Karsinom 49

17 hastalkta stanart teaisi cerrahi reeksion olarak ³³n³len reeke eileilir e tercihen soliter leonlara t³mr ³³mesinin enilemesi cerrahi reeksion olasln aaltailir rca klinik almalar iine t³mr inelemesinin erken tannmas t³mr ³k³ ³³kse sistemik teainin etkinliini arttrailir lece ³roloi man r³nt³leme kllanm e on taki konsna seici olailir RHK hastalarn taki iin kanta aal ir stanart lnmamasna karn t³mr inelemesini e metastalar nr³r³c³ irka skorlama sistemi e nomoram arr nomoramlar kllanlarak erelemee aal irka taki reimi nerilmitir ncak hiiri alati teaileri iermemekteir neenle RHK teaisin- en sonra hastalar monitorie eerken hastann risk roilini satamann an sra teai etkinliini e elirleen ir taki aloritmasna ereksinim arr alo Æe ir rnek erilmitir l³ten nn ir nerisi olman kaeini etastatik hastal lnan hastalara kiisel ir taki lan ornlr 50 Renal H³creli Karsinom

18 Tablo 4: Risk profili ve tedavi etkinli i s³rveyans² iþin RHK tedavisinden sonra takip algoritmas² iþin nerilen rnek Tedavi ve plan Risk profili D³ ³k Orta Y³ksek Yaln²zca RN/PN RN/PN/kriyo/ RFA RN/PN/kriyo/ RFA CXR ve US BT BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US BT BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US BT BT Taburculuk Y²ll²k CXR ve US Her y²l de i imli olarak CXR/BT Renal H³creli Karsinom 51