Kardiyolojik Aciller SENKOP ve ARİTMİLER

Transkript

1 Kardiyolojik Aciller SENKOP ve ARİTMİLER Dr. Nazan Özbarlas ÇÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD

2 SENKOP Serebral kan akımının azalması sonucu: Ani olarak gelişen, Postur ve tonus kaybı ile giden Kendiliğinden düzelen GEÇİCİ BİLİNÇ KAYBIDIR 2

3 SENKOP Sıklıkla benigndir ama. Altta yatan potansiyel letal problem Tekrarlama olasılığı Meslek ya da mekan nedeniyle hayati risk 3

4 Sınıflama Kardiyovaskuler senkop Vazovagal (nörokardiyojenik senkop) Kardiyak Obstruktif Aritmik Mortalite riski taşıması Tedavi gerektirmesi Kardiyovaskuler olmayan senkop 4

5 Senkopta kalple ilgili nedenler Mekanik (darlık veya disfonksiyon) Sol ventr çıkış yolu darlığı Pulmoner hipertansiyon Koroner arter anomalileri Kardiyak tümörler Miyokardit (aritmik te olabilir) Kardiyomiyopatiler: Hipertrofik KM Dilate KM (aritmik te olabilir) Noncompaction KM Aritmojenik sağ ventrikül displazisi Aritmik Wolff-Parkinson-White Uzun QT sendromları Katekolaminerjik polimorfik VT Brugada Aritmojenik sağ ventr displazisi Konjenital/akkiz kalp bloku Ventriküler taşikardi Atrial taşikardi/svt (normal yapılı kalpte nadiren senkopa yol açar) 5

6 Senkopta kalple ilgili ipuçları Ailevi SENKOP ventriküler özellikleri aritmiler Uzun QT sendromu Çok az ön belirti ile AKUT KOLLAPS Egzersizle Yatar durumda Gürültü ile tetiklenen polimorfik Yüzme sırasında VT Fizik veya emosyonel stresle tetiklenen displazisi Prodrom ve olay tarifi NKS ile uyumlu olmayan senkop Brugada sendromu Katekolaminerjik Aritmojenik sağ ventr AİLE ÖYKÜSÜ Bilinen ailevi aritmi Ani kardiyak ölüm <50y 1-2 akrabalarda Açıklanamayan ölüm Açıklanamayan kalp yetersizliği 1-2 akrabalarda kardiyomiyopati 6

7 Senkopta kalple ilgili ipuçları FİZİK İNCELEME Patolojik üfürüm Tek/sert S2 Taşikardi / takipne Gallop Klik Düzensiz ritim Dinamik oskültasyon yapılmalı EKG Uzun QT, Kısa QT aralığı Brugada paterni Anormal ST-T Kalp bloku Ektopik atımlar WPW Sağ ventrikül hipertrofisi Brugada paterni Sol ventrikül hipertrofisi Atrial ve ventriküler ektopi 7

8 S.D. 5 y erkek Yakınma : Bayılma Öykü : 3 yaşından beri her 2-3 ayda bir genelde oynarken veya heyecanlandığında birden bayılıyor, 5-10 dk baygın kalıyor. Kasılma morarma, çırpınma, ağızdan köpük gelmesi ve inkontinans olmuyor. 8

9 S.D. Özgeçmiş: NSVY dan miadında hastanede doğmuş doğumla ilgili bir sorunu olmamış. Oturma ve yürümesi yaşıtlarından biraz geç olmuş. Doğuştan işitmesi az, 2 yıl önce işitme cihazı takılmış Soygeçmiş: Anne baba hala dayı çocukları ve sağlıklı, benzer şikayetleri yok. Sağlıklı 5 abisi var. Fizik inceleme: normal 9

10 S.D. Olası tanılar? Katılma nöbeti Vazovagal (nörokardiojenik) senkop Epileptik nöbetler Kardiyak senkop Obstruktif Aritmik Eforla Heyecanlanınca Aniden İşitme cihazı Fİ normal 10

11 S.D. İlk tetkik ne olmalı? EKG EKO EEG Cerebral CT Kan şekeri 11

12 S.D. Kalsiyum normal 12

13 S.D. 13

14 S.D. Annenin EKG si 14

15 S.D. Babanın EKG si 15

16 S.D. Tanı: Uzun QT sendromu Tedavi ICD implantasyonu (implantabl kardiyak defibrilatör) 16

17 İdiopatik Uzun QT sendromu (kanalopati) Ventriküler aritmi nedeniyle senkop, nöbet, çarpıntı, ani kardiyak ölüme neden olabilen miyokard repolarizasyon bozukluğudur Ventriküler aritmiler tipik olarak egzersiz ile (yüzme) (UQT1) emosyonel stres, sesli uyaran ile (UQT2) birlikte uykuda ve dinlenme halinde (UQT2-3) 17

18 İdiopatik Uzun QT sendromu Aile öyküsü 1957 Jervel ve Large-Nielsen (sağırlık,or) 1958 Romano-Ward (OD) 18

19 Uzun QT Sendromu- KLİNİK Stres, fizik aktivite, yüzme ile tetiklenen veya uykuda ortaya çıkan senkop Nöbetler Ani ölüm Epilepsi ile çok karışır Çarpıntı / göğüs ağrısı 19

20 Uzun QT Sendromu - EKG Uzun QTc T Dalga Anormallikleri (bifid, bifazik yada çentikli) T dalga alternansı (aynı derivasyonda T dalgasının amplitüd veya yönünde degişiklik olması - pozitif iken negatifleşmesi) Yaş için düşük kalp hızı (%20) AV Bloklar Torsade de Pointes 20

21 QTc Süresi Bazett Formulü: QTc = QT / RR Genelde T dalgasının iyi göründüğü DII den ölçülmelidir. QT aralığı R-R aralığı ile değişir Sinüs aritmisinde en kısa R-R aralığından sonraki cqt en uzun olduğundan, bu ölçülmelidir 21

22 Yaş / Cins ve QTc (msn) 1-15 yaş Erişkin Erkek Erişkin Kadın Normal <0.44 <0.43 <0.45 Sınırda Uzun Uzun >0.47 >0.46 >

23 T dalga morfolojisi Repolarizasyonun süresi yanında T morfolojiside değişmiştir T dalgası bifazik veya çentiklidir (V2-V5) en belirgin V3-V4 te, egzersiz testi sonrasında Semptomatik olgularda daha sık görülür 23

24 24

25 25

26 VT tetiklenme ve Uzun QT EKG özellikleri egzersiz ile (yüzme) emosyonel stres, sesli uyaran ile uykuda ve dinlenme halinde 26

27 Uzun QT VF Torsades de point 27

28 UZUN QT 28

29 Tedavi Beta adrenerjik blokaj Kalıcı kalp pili implantasyonu İCD (implantabl kardiyak defibrilatör) Sol kardiyak sempatik denervasyon QT intervalini uzatan ilaçlar yasak Aile ve hasta eğitimi: semptomlar / resussitasyon Yüksek sesli ortamlardan kaçınma Yarışmalı sporlar yasak 29

30 HB, 8 Yaş, Erkek ÖYKÜ: Son bir yıl içinde efor sırasında 4 kez bayılmış, ailede sağırlık yok, amcada epilepsi? Fİ : Doğal EKG : QTc: 0.52 sn Efor sonrası QTc: 0.58 sn Telekardiyografi ve EKO normal. Tanı : Uzun QT sendromu Tedavi: Propranolol İzlem : 5 yıldır senkop atağı görülmedi. 30

31 Efor Öncesi QTc:0.52 HB 31

32 Efor Sonrası QTc:0.58 HB 32

33 5y, Kız H.K.O Yak: Bayılma 1 hafta önce koştuktan sonra bayılmış İşitme engelli QTc 0.63 sn 33

34 34

35 10 yaş erkek M.F.Ç. 3 yaşından beri oynarken ve heyecanlanınca bayılma Epilepsi ilacı kullanıyor Son bir yıldır dikkat eksikliği için risperdal ve prozac kullanıyor QTc 0.53 sn Anne baba heterozigot Kendisi homozigot KCNQ1 35

36 10 yaş erkek M.F.Ç. 36

37 Risperdal ve prozac kesildi Propranolol 3mg/kg başlandı İki yıldır bayılması yok 37

38 13 yaş D.T. 8 yaşında iken kendinden geçmiş Doğuştan işitme kaybı varmış, cihaz yerleştirlmiş 1-2 yıldır çok yorulunca kalbi ağrıyormuş, çok ağlayınca baygınlık hali oluyormuş 15 gün önce oyun oynarken aniden düşmüş ve kalbi durmuş, resusite edilmiş, 8 gün yoğun bakımda yatmış 38

39 13 yaş D.T. QTc 0.56sn 39

40 13 yaş D.T. İdiopatik uzun QT Propranolol 4mg/kg Babası ile tartışınca bayılmış ICD önerildi 40

41 Genetik aritmiler- Kanalopatiler Uzun QT sendromları Kısa QT sendromları Brugada sendromu özelleşmiş iyon kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlar Katekolaminerjik polimorfik ventrikül taşikardisi Ailesel atriyal fibrilasyon İlerleyici kardiyak ileti defekti İdiyopatik hasta sinus sendromu 41

42 Kısa QT sendromu Aritmojenik, otozomal dom, K=E QT intervali < 300 msn Atriyal veya ventriküler fibrilasyon Semptomlar: çarpıntı, baş dönmesi,senkop ve ani ölüm Yapısal kalp hastalığı olmayan çarpıntı Ani kardiyak veya senkop ölüm doğumdan yakınmasıyla itibaren gelen her hastalarda, yaşta özellikle EKG: sivri, ailede simetrik ani kardiyak ve dar T ölüm dalgaları. öyküsü saptanmışsa, kısa Tedavi: QTS akla ICD getirilmelidir 42

43 Kısa QT sendromu 43

44 Katekolaminerjik polimorfik VT QT de uzama olmaksızın egzersiz veya stresin tetiklediği polimorfik ventriküler taşikardi ile karakterizedir. Genellikle çocukluk çağında (ort 8 yaş) ortaya çıkar Otozomal dominant 1/3 ünde egzersizle tetiklenen senkop ve ani ölüm öyküsü Hastaların çoğu vazovagal senkop veya epilepsi tanısıyla yıllarca izlenmiştir 44

45 Katekolaminerjik polimorfik VT EKG genellikle normaldir, bazen bradikardi / U dalgası 24 st Holter de VT saptanabilir. Egzersiz testi tanı koydurucudur Yüksek doz betablokor / ICD / Tüm yarış sporları yasak 45

46 Egzersizle tetiklenen VT 46

47 21 y erkek H.A. 8y da iken tekrarlayan bayılma ile başvurdu 4 yıldır eforla bayılma atakları geçiriyormuş 3 yıldır tegretol+depakin Anne-baba hala dayı çocukları Fİ normal QTc sn EKO: normal 47

48 21 y erkek H.A. Normal EKG 48

49 21 y erkek H.A. Sıradaki tetkik ne olmalı? EEG Serebral CT Efor testi Kardiyak MR Efor testi: Kalp hızı 140/dk olunca 4-5 atımlık VT Holter: Yüksek kalp hızlarında multifokal VES Tanı: Katekolaminerjik polimorfik VT 49

50 21 y erkek H.A. 50

51 Düşük kalp hızı Yüksek kalp hızı 51

52 Katekolaminerjik polimorfik VT H.A. Propranol 4mg/kg başlandı ( 8yaşında iken) 11 yaşında arkadaşları ile kavga ederken bayılmış, 5 dakika baygın kalmış EKG de kısa süreli VT saptanmış Propranolol 6mg/kg a çıkıldı 17 yaşında babası ile tartışırken bayılmış 17 yaşında ICD yerleştirildi 52

53 Katekolaminerjik polimorfik VT M.K. 10 yaşında başvurdu (1997) 4 yaşından beri oynarken kısa süreli bayılma QTc: 0.40 sn Eforla sık VES saptandı, betablokor başlandı 15 yaşında iken motorsiklet kullanırken kendini kötü hissedip düşmüş ve kafasını çarpmış, 2 gündür ilacını almadığı öğrenildi 16 yaşında futbol oynarken bayılmış, o gün ilacını almadığı öğrenildi 17 yaşında ICD yerleştirlidi 53

54 Brugada sendromu Genellikle erişkin yaşta ortaya çıkar İki günlük - 84 yaşta tanımlanmıştır SCN5A gen mutasyon, Otoz dom. Sağ prekordiyallerde (V1-V3) ST segment yüksekliği Sağ dal bloğu, Polimorfik VT veya VF atakları ve ani ölüm Tedavi:İCD 54

55 Brugada sendromu 55

56 Brugada sendromu Tip 1: ST segmentinde 2 mm kemerli yükselme ve bunu izleyen negatif T dalgası Tip 2: ST segmentinde eğer tipi yükselme ve bunu izleyen pozitif veya difazik T dalgası Tip 3: ST segmenti kemerli veya eğer şeklinde, yükselme <1mm ve bunu izleyen pozitif T dalgası 56

57 Brugada sendromu 57

58 4 yaş, erkek O.G. Öykü 6-7 aydır, ayda 4-5 kez bayılma ve morarma atakları Epilepsi tanısı ile fenobarbital + depakin başlanmış Fayda görmemiş. Fizik İnceleme Nabız 50/ dak. KC 2 cm. 1/6 kısa sistolik üfürüm 58

59 4 yaş, erkek O.G. 3,5 yaşından beri ayda 4-5 kez bayılma ve morarma atakları (eforla ilgisi yok) Epilepsi tanısı Nabız 50/ dak. Olası tanılar Epilepsi Katılma nöbeti Genetik kanalopati Uzun QT sendromu Katekolaminerjik VT Brugada Vazovagal senkop AV tam blok 59

60 OG AV tam blok Ventrikül hızı: 38/dk 60

61 O.G. EKG : 3. Derece AV blok Holter: QRS geniş, zaman zaman kısa süreli VF atakları bu sırada hipotansiyon ve bilinç kaybı oluyor. Tedavi: Acil geçici kalp pili takıldı, bir hafta sonra kalıcı kalp pili takıldı. İzlem: Fenobarbital ve depakin kesildi. 5 aydır bayılma gözlenmedi. 61

62 Kalıcı kalp pili sonrası OG 62

63 AV tam blok Atriyum ve ventrikül ileti hızları birbirinden bağımsızdır. Konjenital tam kalp bloklu çocuklarda QRS süreleri genellikle normaldir. Cerrahi veya postmi sonucu oluşanda ise QRS süreleri uzamıştır. 63

64 64

65 AV Tam Blok 65

66 3 haftalık K, 2-3 gündür emerken çabuk yorulma, kusma, hızlı nefes alma 4 yaşındaki abisi ÜSYE geçirmekte Fizik inceleme: Peroral siyanoz Hırıltılı, takipneik ve çekilmeler Çok taşikardik, Karaciğer 3 cm palpable Ekstremiteleri soğuk ve kapiller dolum zamanı 3 sn Femoral nabızları pozitif Olası tanılar Doğuştan kalp hstl Kalp yetersizliği Pnomoni Sepsis Metabolik hastalık Aritmi 66

67 3 haftalık K Vital bulgular: Ateş: 36,2 Solunum hızı: 80 Kalp hızı: 274/dk EKG: Supraventriküler taşikardi 67

68 WPW 68

69 WPW 69

70 TAŞİKARDİ Sinüs taşikardisi Supraventriküler taşikardi (SVT) Ventriküler taşikardi (VT) Monomorfik VT Polimorfik VT 70

71 TAŞİKARDİ Dar QRS li ( 0.08 sn) taşikardi Sinüs taşikardisi SVT Geniş QRS li (>0.08 sn) taşikardi VT Torsades de pointes 71

72 SVT-Sinüs taşikardisi ayırımı SVT Sinüs taşikardisi Öykü Ani başlangıç ve bitiş Altta yatan bir neden vardır (ateş,ağrı, dehidratasyon) P dalgası Yok/anormal Var/normal Kalp hızı Sabit Bebeklerde 220/dk Çocuklarda 180/dk Değişken Bebeklerde <220/dk Çocuklarda <180/dk 72

73 Sinüs taşikardisi 190/dk 73

74 SVT 74

75 SVT tedavisi Stabil hastalarda: Vagal manevralar Bebeklerde yüze buz uygulaması Çocuklarda tek taraflı karotis masajı, valsalva manevrası, öğürme refleksinin uyarılması Adenozin 2 yaşından büyük çocuklarda Verapamil veya Diltiazem kullanılabilir. Stabil olmayan hastalarda: Kardiyoversiyon 0,5-1 joul /kg Amiodaron ya da overdrive pacing denenebilir 75

76 ADENOZİN UYGULAMASI Adenozin Adenozin etkisini geçici AV blok oluşturarak gösterir Sürekli EKG izlemi ile, kalbe yakın venden 100 mikrog/kg (maks. 6 mg) Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat dozda (200 mikrog/kg, maks.12 mg) 76

77 SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM BOZUK) Acil elektriksel kardiyoversion uygulanır. Çocuğun damar yolu açık ve adenozin hazır ise adenozin tedavisi ilk seçenek olabilir. İlaç uygulaması elektriksel kardiyoversiyonu geciktirmemelidir. Kardiyoversiyon işlemini geciktirmemek koşulu ile hazırlık sırasında vagal uyarılar da denenebilir. 77

78 Elektriksel kardiyoversiyon Cihazın eşzamanlama (senkronize) düğmesi açık olmalıdır Öncesinde sedasyon yapılmalıdır (Midazolam 0.1 mg/kg) Başlangıç dozu J/kg Tekrarlama dozu 2 J/kg 78

79 VT tanı kriterleri 3 veya daha fazla ventriküler orijinli atım Hız genelde 120/dk ve üzeridir. ( ) QRS geniş ve sinüs ritmindekinden farklıdır. Ventriküloatriyal dissosiasyon Monomorfik/polimorfik 79

80 Ventriküler taşikardi nedenleri Akut Nedenler Metabolik nedenler Hipoksi Asidoz Hiperkalemi Hipokalemi Hipomagnezemi Hipoglisemi Koroner arter anomalileri Kardiyak cerrahi Kronik Yapısal kalp hast Kardiyomiyopatiler FT MVP Koroner arter anomalisi HKM ARVD DCM Miyokardit Kanalopatiler Uzun QT send İnfektif endokardit Brugada send Katekolaminerjik Toksik (ilaç, zehirlenmeler) Kalp tümörleri İlaçlar 80

81 VT TEDAVİ DOLAŞIM DENGEDE Amiodaron 5 mg/kg IV/KI, (20-60 dk) Prokainamid DOLAŞIM BOZUK Acil elektriksel kardiyoversion 1. doz J/kg 2. doz 2 J/kg 15 mg/kg İV/Kİ, (30-60 dk) Lidokain mg/kg bolus (2-3 dk) mikrogr/kg/dk infüzy 81

82 Polimorfik VT (Torsades de pointes) Lidokain mg/kg bolus (2-3 dk) mikrogr/kg/dk infüzy Magnezyum sulfat mg/kg ( mmol/kg) (en fazla 2 g), 10 dak da AMİADORON GİBİ QT UZAMASINA NEDEN OLAN İLAÇLAR KULLANILMAMALIDIR 82

83 8 yaş E M.C.M. Nefes darlığı, bayılma Okulda oynarken kendinden geçip yere düşmüş, bilinci yerinde imiş, ayağa kalkınca tekrar düşmüş, bayılmış 4-5 dakika sürmüş, halen nefesi rahat değilmiş Fİ: rengi soluk, halsiz, N: 104/dk KB:85/65 mmhg, Üfürüm yok İlk tetkik ne olmalı? EEG Serebral CT EKG Beyin MR Tilt table testi 24 st Holter EKG 83

84 8 yaş E M.C.M. DI, avl,v1 de Q dalgası Sol prekordiyal ST T değişikliği 84

85 8 yaş E M.C.M. CPK-MB Troponin 1.gün gün Tanı Etyoloji :?? : Miyokard infarktüsü 85

86 Koroner arter problemi Koroner arter anomalisi Kawasaki sendromu Mukopolisakkaridoz Familyal hiperkolesterolemi Variant angina Anksiyete Kokain,sigara 86

87 Koroner anatomi Koroner arter çıkış ve seyir anomalisi Ostial darlık Akut açı ile çıkış Koroner AV fistül Miyokardiyal bridge 87

88 Koroner arter anomalisi Yoğun egzersizle ağrı Egzersiz sırasında ani ölüm (gn le ilk belirti) Koroner arterin büyük arterler arasında sıkışması veya göreceli darlıktan kaynaklanır Fİ tümüyle normal İstirahat EKGsi normal Egzersiz testi? Anjiyografi MRI anjiyo 88

89 8 yaş E M.C.M. Sol koroner arter sağdan çıkıp PA ve Ao arasından seyrediyor 89

90 İnflamatuar kalp hastalığı Perikardit Yatarken artan ağrı Venöz dolgunluk Perikardiyal frotman EKG: ST yüksekliği Miyokardit Göğüs ağrısı Taşikardi Gallop ritmi EKG Kalp enzimleri viral enfeksiyon öyküsü 90

91 Bağ dokusu hastalığı Dissekan aort anevrizması ve rüptür riski Marfan sendromu Ehler Danlos sendromu Ani, yırtıcı, çok şiddetli göğüs ağrısı Dispne, karın ağrısı Perfüzyon bozukluğu, şok 91

92 Marfan sendromu 1/5000 sıklıkta 15. kromozom FBN 1 geninde mutasyon Otoz dominant %25 inde spontan mutasyon Lens subluksasyonu zamanla oluşabilir (%50-60) 92

93 Marfan sendromu 93

94 Marfan sendromu 94

95 17 y erkek A.B.T. Bir gün önce futbol oynarken sıkıştırıcı göğüs ağrısı, baş dönmesi, bayılma hissi olmuş ve terlemiş, bayılmamış, N: 72/dk Üfürüm yok Olası tanılar? Uzun QT sendromu Katekolaminerjik VT Brugada sendromu Miyokard infarktüsü Koroner anomali Hipertrofik kardiyomiyopati Miyokardit Dilate kardiyomiyopati 95

96 17 y erkek A.B.T. Olası tanılar? Uzun QT sendromu Katekolaminerjik VT Brugada sendromu Miyokard infarktüsü Koroner anomali Hipertrofik kardiyomiyopati Miyokardit Dilate kardiyomiyopati EKG: Yaygın ST T değişiklikleri, Sol VH 96

97 17 y erkek A.B.T. EKO: İVS 30mm, PW 26mm. Hipertrofik kardiyomiyopati 97

98 HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ Ani ölüm nedeni Göğüs ağrısı, senkop Sarkomer gen mutasyonu Aile öyküsü (otoz dom) Spontan mutasyon Sistolik üfürüm-değişken Üfürüm olmayabilir 98

99 Hipertrofik Kardiyomiyopati Obstruktif ya da aritmik nedenle senkop Heterojen klinik, ani ölüm riski Ailevi özellik Moleküler genetik yenilikler Betablokör, verapamil, amiodaron, pacemaker, antitaşikardik cihaz 99

100 16 yaş erkek B.M 8 yaşında üfürüm nedeniyle başvurduklarında hipertrofik kardiyomiyopati saptanmış Voleybol oynarken göz kararması ve çarpıntısı olduğu için 16 yaşında iken başvurdu, düzensiz metoprolol kullanıyordu Belirgin sistolik üfürüm 100

101 16 yaş erkek B.M EKG: V6 da QS T anomalileri 101

102 16 yaş erkek B.M EKO: HOKM Holter: Sık VES, VT ivs 38mm Arka duvar: 14 mm LVOT grad pik 65 mmhg ICD takıldı Alkol ablasyon yapıldı 102

103 16 yaş erkek B.M 103

104 11yaş erkek F.T. HKM Ağbisinde HKM tanısı konulduğu için tarama sırasında saptandı Egzersiz sırasında bazen çarpıntı, çabuk yorulma İVS: 25mm PW:

105 HKM Sol ventrikül hipertrofisi ST T değişikliği Ters T dalgaları Derin Q dalgaları 105

106 Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi Sağ ventrikül çıkış yolunda diskinezi Miyofibriller yerine yağ dokusu ve fibrozis Ailevi ya da sporadik Tanı: ekokardiyografi, anjiyografi, EPS Tedavi: betablokör, implantabl kardiyovertör-defibrilatör SAĞLIKLI GÖRÜNEN ADÖLESANDA VT 106

107 Valvuler Aort Darlığı Eforla ağrı Eforla senkop Belirgin üfürüm Thrill ani ölüm nedenidir 107

108 Ağır pulmoner darlık Eforla ağrı Eforla senkop Kalp yetersizliği, perikard ef. Sistolik üfürüm 108

109 Ortostatik tolerans bozukluğu Kan akımı, kalp hızı ve kan basıncı düzenlenmesindeki bozuklukları kapsar : Vazovagal senkop Ortostatik hipotansiyon Postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) 109

110 VAZOVAGAL = Nöral geçişli = Nörokardiyojenik Senkop Tetik çeken faktör (emosyonel, fiziksel stres veya ayakta durma) Prodromal belirtiler (bulantı, göz kararması, sıcaklık hissi) Bir dakikadan kısa süre Aile öyküsü Genellikle iyi prognoz 110

111 Tekrarlayan Vazovagal Senkop Anormal katekolamin yanıtı Abartılı ventrikül kontraksiyonu Mekanoreseptörlerin duyarlılığının artması BETA ADRENERJİK HİPERSENSİTİVİTE 111

112 BEZOLD-JARİSCH REFLEKSİ Venöz dönüş Kalp hızı Kanbasıncı REFLEKS Beyin sapı Kanbasıncı SENKOP Katekolaminler İnotropi Kontraktilite Vazodilatasyon 112

113 TİLT TESTİ 113

114 TİLT TESTİ 114

115 Vazovagal Senkopun Önlenmesi Pozisyon izometrik ekstremite kontraksiyonu, parmak ucuna yükselme, kollarını katlama, bacakları çaprazlama Tuz ve sıvı alımının artırılması (%90 işe yarar) Fludrokortizon Betablokörler Pacemaker uygulaması 115

116 Olgu X 16 yaşında kız Son günlerde 2 kez bayılmış Okulda derste ayağa kalkınca Evde duş alırken İkisinde de öncesinde bulantı, göz kararması + Fİ ve EKG normal İleri tetkike gerek yok Tanı : Vazovagal senkop Öneri : Tuz ve sıvı alımı artırıldı, 6 aydır senkop yok 116

117 Senkopta kalple ilgili ipuçları SENKOP özellikleri Çok az ön belirti ile AKUT KOLLAPS Egzersizle Yatar durumda Gürültü ile tetiklenen Yüzme sırasında Fizik veya emosyonel stresle tetiklenen Prodrom ve olay tarifi NKS ile uyumlu olmayan senkop AİLE ÖYKÜSÜ Bilinen ailevi aritmi Ani kardiyak ölüm <50y 1-2 akrabalarda Açıklanamayan ölüm Açıklanamayan kalp yetersizliği 1-2 akrabalarda kardiyomiyopati 117

118 Senkopta kalple ilgili ipuçları FİZİK İNCELEME Patolojik üfürüm Tek/sert S2 Taşikardi / takipne Gallop Klik Düzensiz ritim Dinamik oskültasyon yapılmalı EKG Uzun QT, Kısa QT aralığı Brugada paterni Anormal ST-T Kalp bloku Ektopik atımlar WPW Sağ ventrikül hipertrofisi Brugada paterni Sol ventrikül hipertrofisi Atrial ve ventriküler ektopi 118

119 Senkopta testlerin endikasyonları ve işe yararlılığı EKG Senkoplu tüm hastalara yapılmalı İlk basamak tanısal test Uzun QT, kısa QT, WPW Kkardiyomiyopati, Pulmoner HT, Brugada, Kalp bloku, ARVD Ekokardiyografi Egzersiz testi Ambulatuar EKG Tilt table testi Anormal Fİ, EKG, aile öyküsü veya alarming event öyküsü Egzersizle senkop veya egzersiz ile semptomlar Çarpıntı ile birlikte senkop, sık semptomlar,egzersizle senkop Çok sık, tekrarlayan senkop veya atipik senkop Seçilmiş hasta Seçilmiş hasta Seçilmiş hasta Nadiren yararlı Kardiyomiyopati, pulmoner HT,ARVD, koroner anomaliler Katekolaminerjik polimorfik VT, uzun QT Atrial veya ventriküler aritmi, intermitant kalp bloku, refleks bradikardi NKS un teyidi (düşük spesifite), postural ortostatik taşiklardi sendromu 119

120 teşekkürler 120

121 121