Yoğun Bakımda Tüberküloz. Doç. Dr. Şeref Özkara AtatürkGöğüsHastalıkları ve GCEA Hastanesi, Ankara

Transkript

1 Yoğun Bakımda Tüberküloz Doç. Dr. Şeref Özkara AtatürkGöğüsHastalıkları ve GCEA Hastanesi, Ankara

2 Dünyada tahmin edilen tüberküloz insidans oranları, 2005 Tahmin edilen yeni TB olguları (bütün hastalık şekilleri) nüfusta Yeni tanı 8,9 milyon (136/100 bin) Ölüm 1,6 milyon (24/100 bin) TB hastalarının %11 i HIV (+)

3 TB insidansı ( nüfusta) TB da HIV prevalansı

4 Türkiye de yeni tüberküloz olgu hızı, yılı VSD kayıtlı hastalar Toplam TB : Yeni olgu : (%91,3) AC TB : (%72,8 / Topl) Yayma (+) : (%56,7 / AC) *VSD: verem savaşı dispanseri

5

6 Dünya da TB ölümleri Yılda 1,6 milyon TB hastası ölüyor. TB/HIV: ölüm TB genellikle genç ölümlerine yol açmaktadır lardan itibaren olan vereme bağlı ölümlerin artışı 2000 den önce durmuş ve düşüşe geçmiştir. Afrika ve D. Avrupa da TB ölümleri artmaktadır.

7 Türkiye de TB ölümleri Ulusal Hastalık Yükü çalışması (2004) 0-14 yaş grubu %1,4 (sekizinci sırada) yaş grubu %2 (dokuzuncu sırada) DİE: 2000 li yıllar (il ve ilçe merkezleri) mortalite oranı: 1,6-1,8 / nüfus

8 Tüberkülozun seyri Enfeksiyon yok Primer ya da progresif primer hastalık Eksojen Yeni enfeksiyon Hastalık Kür Ölüm (Reaktivasyon) Bulaştırıcı %5 %5 Kronik TB hastası %95 %90 ile karşılaşma Enfeksiyon Latent Hastalık Enfeksiyon gelişmez

9 Referent: Infection >7 yr past Infection <1 yr past HIV infection Fibrotic lesions Silicosis Carcinoma of head or neck Hemophilia Immunosuppressive treatment Hemodialysis Underweight Diabetes Smoking, heavy Gastrectomy Jejunoileal bypass Infecting dose Tüberküloz enfeksiyonu sonrası hastalanmada risk faktörleri Selected Risk Factors for Tuberculosis Given that Tuberculous Infection has Occurred Hans Rieder den Relative risk / odds (log scale)

10 Tedavi edilmeyin balgam yayma pozitif akciğer tüberkülozunda ölüm oranı Cumulative Case Fatality from Untreated Sputum Smear-Positive Pulmonary Tuberculosis Per cent dead United Kingdom Denmark Sweden 0 Hans Rieder den Years after first admission Thompson BC. Br Med J 1943;2:721 Berg G. Acta Tuberc Scand 1939;(suppl):1-207 Buhl K, et al. Bull World Health Organ 1967;37:907-25

11 Tüberküloz hastaları, tutulan organ ve hastalık şekli ile Per cent of cases Tuberculosis Cases by Form and Site and Expected Case Fatality from Untreated Disease Tedavi edilmeyen olgularda ölüm oranı Other Osteoarticular Lymphatic Pulmonary, smear-neg Pulmonary, smear-pos Other Pulmonary, smear-pos 0 Hans Rieder den Cases Fatal cases Data on cases: Rieder HL. Tubercle 1985;66: Data on fatality: Various sources

12 ÇİD ve YİD (MDR, XDR) tüberküloz Çok-ilaca dirençli TB (ÇİD-TB): izoniyazid ve rifampisine direnç Yaygın ilaç dirençli TB (YİD-TB): ÇİD e ek olarak bir kinolon ve bir enjeksiyonla verilen ilaca (kapreomisin, amikasin, kanamisin) direnç

13 Tüberküloz ve yoğun bakım TB hastalarının %1-3 ü yoğun bakıma ihtiyaç duyar Milier TB Akciğer tüberkülozu AYRICA: Harap akciğer Eş zamanlı akciğer hastalığı (KOAH, Astım) Eklenen bakteri enfeksiyonu Toraks omurgasındaki TB osteomiyelitine bağlı toraksta kifoz ile (Smith IE et al. Chest 1996: 110; ) Yoğun bakıma alınan TB hastalarının yaklaşık yarısında mekanik ventilasyon gerekir.

14

15 TB da MV gereken ASSS Milier TB %19 (7/37) Akciğer TB %0,8 (6/722) (Manitoba, Kanada) Penner C et al. AJRCCM 1995; 151: Milier TB %16,2 (22/136) Akciğer TB %3,7 (7/191) (Hastaneye yatanlar, , Yeni Delhi, Hindistan) PSharma SK, et al. IJTB-LD; 2006; 10:

16 TB da ölümle ilgili unsurlar Milier TB ve ASSS, yoğun bakımda TB hastalarının en sık ölüm nedenidir. HIV pozitif TB hastalarında negatif olanlara göre ölüm oranları 7,5 kat fazladır. Akciğer filminde konsolidasyon ya da pnömoni olması, kavite ve nodüler ya da interstisyel paterne göre daha kötü gidişlidir.

17 TB ölümünü artıran etkenler Milier TB, HIV pozitifliği, ÇİD-TB, YİD-TB Solunum yetmezliği gelişenler Kısa dönem ölümler %25-80 arasındadır. Organ yetmezlikleri, özellikle böbrek yetmezliği, Mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulması, Sepsis, hastane enfeksiyonu, ASSS varlığı, Yaşlılık, Tanı ve tedavide gecikme Filmde yaygın hastalık Kronik hastalık, serum albümin düşüklüğü

18 Yoğun bakımda TB şüphesi HIV, DM, Bağışıklığın baskılanması, Alkol, Silikozis, Gastrektomi, sigara TB için risk faktörleridir. Öksürük, halsizlik, kilo kaybı, terlemede düşünülmeli Semptomların bir haftadan uzun sürmesi. Akciğer filminde üst lop apikal ve posterior ile alt lop apikalde infiltrasyon ve kavite önemlidir. Antibiyotik ile düzelmeyen pnömonide TB düşünülmeli. Bağışıklığı baskılanmış hastada, akciğer film bulguları tipik olmayabilir olmayabilir; ateş etyolojisinde mutlaka TB düşünülmelidir.

19 TB ile ilişkili ASSS Radyoloji nadiren tipiktir Yerel infiltrasyon %15, gn. alt loplarda Kavite ve hiler LAP, %10-15 Yaygın alveol/interstisyum infiltrasyonu sıktır, akciğer ödemi sanılabilir. İki taraflı mikronodüler patern, konsolidasyon, buzlu cam görünümü sıktır.

20 TB hastasında laboratuvar bulguları Albümin düşüklüğü Kronik hastalığa bağlıdır Kötü prognoz göstergesidir. Anemi genellikle vardır. Akut faz reaktanları yüksektir (ESH, CRP, Trombosit) ASSS ve milier TB da DIC sık görülür

21 ALÖ. 14 yaş, erkek, Erzurum doğumlu, öğrenci. (1,5 ayda 4 ayrı doktor) 2 aydır başağrısı, halsizlik, öksürük, ateş, gece terlemesi, 3 kg zayıflama 3 balgam yayma, ARB (-) Hct: %40, Tromb: , Sed: 19mm/saat

22 ÖÇ. 23 yaş, Mersin, mobilya döşemecisi: 3-4 aylık öksürük, iştahsızlık, hemoptizi, 10 kg zayıflama, gece terlemesi. TBB: non-nekrotizan granülom. HRCT: bilateral milimetrik nodüller, interlobüler septal kalınlaşmalar, buzlu cam, mozaik perfüzyon. TANI: meslek hastalığı, 64 mg/gün prednol. 1,5 ay sonra 26 gün yatış ve aynı semptomlar sürüyor. Hct: %41,5, BK: 19,500, Trombosit: , Balgamda ARB 3 kez mikroskopla negatif.

23 İkinci yatışında 28 günden sonra hızla gelişen solunum yetmezliği, ASS nedeniyle yoğun bakıma alınıyor. TB tedavisi de ilave ediliyor.pco2=27,8, PO2=47,7, ph=7,42, Sat: %85. 5 gün sonra ölüyor.

24 TB tanısı TB dan şüphelenmek Balgamda ARB tetkikini hemen istemek İlk balgam tetkiklerinin negatif olabilir Balgam yayması %50 den azında pozitif Endotrakeal aspirasyon ve bronkoskopik örnekler değerlidir.

25 Bağışıklığın baskılandığı durumlarda (HIV enfeksiyonu olması, solid organ alıcısı, TNF alfa inhibitörü kullanımı) TB sık görülür; Özellikle akciğer dışı TB, Tipik olmayan TB bulguları sık görülür. Bu hastalarda ateş etyolojisinde TB düşünülmelidir.

26 Yoğun bakımda TB tedavisi TB hastalığı şüphesinde, Hemen tedaviye başlanır Solunum izolasyonu uygulanır. Standart tedavi kullanılır. İlaç içirtme zor olabilir. Dört ilaçla tedaviye başlanır. İlaçlar tek seferde içirilir. Organ yetmezlikleri ve diğer özelliklere göre tedavi Kreatinin klirensi 30 ml/dk altında ise, EMB ve PZA haftada 3 kez, diyaliz sonrası verilir. Karaciğer yetmezliği İlaç etkileşimleri

27 Prognoz Birden fazla organ yetmezliği, mortaliteyi belirgin artırmaktadır. Penner C et al. AJCCM 1995; 151; Yetmezlik olan organ sayısı arttıkça ölüm oranı da artmaktadır. Ölümlerin çoğu ilk 30 günde olur. Zahar JR et al. Intens Care Med 2001; 27: 513 Bu hastalarda barsaktan ilaç emilimi bozulabilir.

28 Tüberkülozun bulaşması Özellikle de yayma (+) hastalar bulaştırıcıdır. Bulaşma süresi: DSÖ, 8 saatlik bir uçak yolculuğunu, bulaştırmada yeterli kabul etmektedir. Ülkemizde hastane çalışanlarında genel nüfusun 10 katına varan TB hastalanmaları yayımlanmıştır. Yoğun bakım servisinde de bulaşmanın önlenmesi için gereken tedbirler alınmalıdır.

29 Hastanede TB tanısında gecikme Kanada da 17 acil bakım hastanesi (3 yıl) 837 TB tanısı konulmuş. 429 aktif AC-TB, hastanede yeni tanı (%51) 193 (101 Y+) başlangıçta tanı düşünülmemiş 127 (49 Y+) 1 hf dan sonra tedavi başlanmış Geç tanı alanlarda izolasyona başlama ortanca 12,5 gün 52 hasta (%12) ölüyor. 9 una tanı otopsi ile. Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

30 yaşlılık öksürük yok Yayma negatif Kavitesiz akciğer filmi - Akciğer dışı TB Başlangıçta tanının atlanması Gecikmiş tedavi Mortalite Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

31 Başvurudan tedaviye kadar geçen günler ile ölüm ilişkisi (4 gün içinde-erken- yoğun bakıma alınanlar hariç) HIV(-), p< Ölüm yüzdesi Başvurudan tedavi başlanan kadar geçen süre (gün) Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

32 Başvurudan tedavi başlayana kadar geçen süre ile mortalite ilişkisi Gri çubuk Siyah çubuk Tedavi 1 haftadan önce Tedavi 1 hafta ve daha sonra * * Ölüm yüzdesi * * * 1-64 yaş yaş 80 ve üstü yaş Bütün yaşlar Bütün yaşlar Yoğunbakıma yok ve HIV (-) Yoğ. b yok, HIV(+) Erken yoğ. b. * farklılık istatiksel olarak anlamlı Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

33 Tıbbi olmayan servislere ve cerrahiye alınan hastalarda acilde 24 saatten fazla tutulanlarda Başta yanlış tanı Geç tedavi Bronkoskopi Ölüm oranları fazla (anlamlı) Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

34 TB başvurusu az ya da orta derecede olan hastanelerde Başlangıçta tanının atlanması Cerrahi servise yatış Bronkoskopi Tedaviye geç başlamak daha fazla Bakım ile ilgili göstergeler ve sonuç daha kötü Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

35 Hastanelerin TB başvuru oranlarına göre başvurudan tedaviye kadar geçen süre Tedavisiz kalanların yüzdesi Az ya da çok az başvuru Orta derecede başvuru Çok başvuru Başvurudan tedaviye kadar geçen süre (gün) Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

36 Sağlık çalışanlarında Tüberkülin cilt testi konversiyonu Düşük veortatb başvurusu olan hastaneler Dahafazlamortaliteolanhastaneler Gecikmeli tanı yada tedavi olan bölümler dahafazlatct konversiyonu görülüyor. Havadeğişim oranları dikkatealındığında, düşük veortatb başvurusu olan hastanelerde havadeğişimi, izolasyon olanakları dahaaz ve konversiyon oranları dahadüşük bulunuyor. Greenaway C, et al. AJRCCM 2002; 165:

37 Hastanede tanı alan TB hastalarının ölümü Barnes Jewish Christian Sağlık Sistemi içinde 8 hastane, St. Louis, ABD : hastaneye yatırılan 203 K (+) TB Bütün nedenlere bağlı ölümler: 14 ayda 57 (%28) HIV (+) %8, ÇİD-TB %1,5 Rao VS, et al. Chest 1998; 114;

38 TB için hastaneye yatırılan hastalarda mortalite için Multivaryans lojistik regresyon modeli Adjusted Odds Ratio %95 GA p değeri Solunum yetmezliği 6,5 6,5-7,0 <0, yaş üstü 3,5 2,4-5,2 <0,001 Son dönem böbrek hastalığı 7,0 3,7-13,3 0,002 Malnütrisyon 3,2 2,1-4, Bağışıklığın baskılanması 3,2 1,6-5,2 0,018 Nefes darlığı 2,1 1,4-3,1 0,048 Rao VS, et al. Chest 1998; 114;

39 Mekanik ventilasyon gereken solunum yetmezlikli hastalarda Kaplan Meier yaşam eğrileri Mekanik ventilasyon gerekenlerde ölüm: 16/26 (%61,5) Rao VS, et al. Chest 1998; 114;

40 Hemodiyaliz gereken kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda Kaplan Meier yaşam eğrileri Rao VS, et al. Chest 1998; 114;

41 Berlin. Aktif AC TB yoğun bakıma alınan TB hastası 22 sine mekanik ventilasyon 15 (%26) ölüm Mortaliteyi etkileyen unsurlar: ABY, mekanik ventilasyon gereksinimi, kronik pankreatit, sepsis, ASSS, nozokomiyal pnömoni Erbes R, et al. Eur Respir J; 2006; 27:

42 Paris te Yoğun Bakımda TB dönemi Bakteriyolojik tanı almış hastalar 99 yoğun bakım hastası Tutulan organ: AC+plevra (59), Yaygın (19), AC+menenjit (10) AC+KC (3) AC+GÜS (3) AC+Perikart (3) AC+hematol. (2) AC filmi: Normal (10), Alveolar (12), alveolar-interstisyel (13), yaygın interstisyel (17), milier (18), bronkopnömoni (7), plevra sıvısı (9), izole apikal kavite (11), izole hiler LAP (2) Zahar JR, et al. Intens Care Med 2001; 27:

43 Multivaryans analizi, 30 günlük ölümün belirleyicileri Odds oranı %95 GA p değeri Organ yetmezliği sayısı 3,1 1,5-6,7 0,003 AC filmi, tutulan lop sayısı 1,8 1,1-3,0 0,01 Serum albümin <2 mg/dl 3,7 1,1-15,3 0,04 Tedavi gecikmesi >1 ay 3,7 1,1-13 0,02 Zahar JR, et al. Intens Care Med 2001; 27:

44 Mekanik ventilasyon gereken AC-TB hastalarında mortalite, Tayvan aktif AC TB 41 mekanik vent gereken akut solunum yetmezliği 27 ölüm (%65,9), yatıştan ortanca 40,7±35,4 gün sonra En önemli iki unsur, çoklu organ yetmezliği ve AC filminde konsolidasyon Lee PL, et al. Eur Respir J 2003; 22: 141-7

45 Yatışta TB tanısı (p=0,052) ASSS (p=0,0196) Filmde konsolidasyon (p=0,0139) Çoklu organ yetm. (p=0,0099) 30 günden önce ted (p=0,06) Var Yok Lee PL, et al. Eur Respir J 2003; 22: 141-7

46 Güney Afrika da çocuk TB Hastaneye 4 yılda başvuran TB tanılı 1862 çocuk. 57 (%3,1) çocuğa yoğun bakım gerekiyor. 41 inde solunum yetmezliği var 12 TB nedeniyle 17 olgu diğer solunum hastalığı ile 12 solunum dışı hastalık ile (8 menenjit) 43 mekanik ventilasyon. Yoğun bakımda ölüm oranı %23, TB menenjitte %75 Heyns L, et al. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:

47 Teşekkür ederim.