Uzm. Dr. Fatma Tortum Erzurum Bölge Eğitim Araştırma HastanesiT

Transkript

1 Uzm. Dr. Fatma Tortum Erzurum Bölge Eğitim Araştırma HastanesiT

2 GOLD 2019 KLAVUZU: Bölümler 1. Tanımlama ve genel bakış 2. Tanı ve başlangıç yönetimi 3. Destekleme, önleme, bakım 4. Stabil KOAH hastasının yönetimi 5. KOAH ataklarının yönetimi 6. KOAH ve komorbidite

3 KOAH: tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH): Genellikle tehlikeli parçacıklara veya gazlara maruz kalmanın neden olduğu, Persistan respiratuar semptomlar, hava akımı sınırlaması ve solunum yolu ve / veya alveoler anormallikleri ile karakterize Yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.

4 KOAH KOAH halen dünyada dördüncü önde gelen ölüm nedenidir yılında 3. sırada olması bekleniyor yılında > 3 milyondan fazla kişi KOAH'tan öldü.(tüm ölümlerin %6 sı) Global olarak, nüfusun yaşlanması ve risk faktörlerine maruziyetin devam etmesinden dolayı önümüzdeki yıllarda artacağı tahmin edilmektedir. 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012; 380(9859): Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med 2006; 3(11): e442.

5 Hastalığın oluşmasını etkileyen faktörler: Genetik faktörler, (AATD, MMP-12 defekti, glutatyon S- transferaz) Yaş ve cinsiyet, (E,>40 Y) AC büyüme ve gelişmesi, Partiküllere maruziyet, Sosyoekonomik durum, Astım ve hiperreaktif havayolu, Kronik bronşit, Enfeksiyonlar.(HIV ve tbc)

6 Patoloji, patogenez & patofizyoloji: ETİYOLOJİ: -Zararlı partiküllere maruziyet, sigara içiciliği -Konakçı ile ilişkili faktörler PATOBİYOLOJİ: -Bozulmuş AC gelişimi, -AC injurisi, -Sistemik ve AC de meydana gelen inflamasyon Oksidatif stres Proteaz-antiproteaz imbalansı İnflamatuar hücreler İnflamatuar mediatörler Peribronşialar ve intersitisyel fibrozis PATOLOJİ: -Küçük hava yolu bozuklukları, -Solunum yolu fibrozisi, artmış mukus üretimi, -Amfizem, pulmoner rezistans, pulmoner HT -Sistemik etkiler -Hava akımında sınırlanma, -Hava hapsi, -O₂-CO₂ değişiminde bozulma -KOAH semptomları -Alevlenme -Komorbidite

7 TANI Tıbbi öykü: Risk faktörleri, Ailede KOAH veya diğer kronik respiratuar hastalıkların varlığı, Semptomların gelişimi, Respiratuar hastalık nedenli daha önceki hastane yatışları, Komorbid hastalıklar, Hastalığın hastanın hayatı üzerindeki etkisi, Hastaya sosyal ve aile desteği, Risk faktörlerini azaltma olanakları, özellikle sigarayı bırakma.

8 Semptomlar : Semptom Dispne Kronik öksürük Kronik balgam üretimi Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) Risk faktörlerinin varlığı Progresif, Persistan, egzersizle kötüleşen Göğüste rahatsızlık, daralma, nefes nefese kalma hissi İntermittan, produktif olmayan, rekürren, whezeng ile beraber 2 yıl en az 3 ay- Kr. bronşit, bronşiektazi, Sigara, biomass, zararlı kimyasal ve gazlarla temas halinde bulunma, AC gelişim anomalisi olması, (AATD),DDA, çocukluk çağında ASYE geçirme, aile yatkınlığı 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9 Tanı: Spirometri : Tanı, sınıflandırma, takip X-ray, CT AC volümü ve difüzyon kapasitesi ölçümü Pulseoksimetre ve arteriyel kan gazı Egzersiz testleri, fiziksel aktivite ölçümü Birleştirilmiş skorlar (BODE- body mass index, obstrüksiyon, dispne, egzersiz) FEV1/FVC<0,70 Nonspesifik Amfizemin boyutu Destek oksijen ihtiyacının belirlenmesi Genel sağlık durumu ve mortalite Genel sağlık durumu ve mortalite 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 Diğer testler: Spirometrik sınıflandırma yeterli değildir. Semptomlara ve şiddetine göre sınıflama önemlidir. COPD Assessment Test (CAT TM ) Modified Medical Research Council (mmrc) questionnaire Chronic Respiratory Questionnaire (CCQ ) St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)

11 Farmakolojik tedavi: AC fonksiyonunda uzun süreli bozulmayı düzelten? KOAH için farmakolojik tedavi : Semptomları azaltmak, Alevlenmelerin sıklığını ve şiddetini azaltmak, Egzersiz toleransını ve sağlık durumunu iyileştirmek. Bireysel tedavi.(incele-değerlendir-ayarla) İLAÇLAR: Bronkodilatatör etkili ilaçlar: B₂ agonistler, Antimuskarinikler, Metilksantinler Antienflamatuar etkili ilaçlar: İnhaler kortikosteroidler (ICS), Sistemik glukokortikoidler, Fosfodiesteraz-4 inhibitörleri (PDE4), Antibiyotikler Mukolitik ve antioksidan ajanlar, Diğer antienflamatuar ilaçlar: Nedokromil ve lökotrien düzenleyiciler, Anti TNF alfa antibody, Simvastatin

12 Farmakolojik tedavi: Tedavi Kanıt düzeyi İnhaler bronkodilatatörler (KD A) SAMA veya SABA (KD A) SABA + SAMA (KD A) LABA veya LAMA (KD A) LABA+ LAMA (KD A) Tedavi Kanıt düzeyi ICS (KD A) Tiotropium (KD B) Teofilin: semptomatik etki için kullanılır. (KD B) Oral glukokortikoidler (KD C) PDE4 inhibitörleri (KD A) LABA/LAMA ile kombine edilmiş tedaviler (KD B) Mukoregülatör ve antioksidan ajanlar (KD A) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

13 Farmakolojik tedavi: Tedavi Kanıt düzeyi Antibiyotikler (azitromisin ve (KD A) eritromisin) Vazodilatatörler (KD B) Antitussifler (KD C) Simvastatin (KD C) Cerrahi tedavi: Tedavi Kanıt düzeyi AC volümünü azaltıcı cerrahiler (KD A) Büllektomi (KD B) Bronkoskopik girişimler (KD B) AC transplantasyonu KD C Alfa1 antitripsin artırma tedavisi (KD B) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

14 ABCD sınıflaması ve başlangıç tedavisi: Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC< 0,7 DERECE GOLD 1 FEV1(%) 80 Hafif GOLD Orta GOLD Şiddetli GOLD 4 <30 Çok şiddetli 2 atak veya >1 hastane başvurusu Hiç atak geçirmemiş yada 1 tane hastaneye başvurmadan geçirilmiş atak C LAMA A 1 SABD D LAMA veya LABA+LAMA* veya ICS+LABA** * CAT>20 **Eozinofil sayısı>300 B LABA veya LAMA mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10

15 Diğer tedaviler: Tedavi Kanıt düzeyi Aşılama: influenza, Pnömokok (KD B) Oksijen tedavisi: Ciddi arteriyel hipoksisi olan hastalarda surveyi uzatır (KD A) Stabil KOAH, egzersizle indüklenen veya istirahat halinde iken olan orta dereceli arteriyel desaturasyonu olan hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi surveyi uzatmaz (KD A) NIMV: NPPV persistan hiperkapni (PaCO 2 >%52 mmhg) (KD B) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

16 Önleme ve bakım: Tedavi Kanıt düzeyi Sigara bırakma (KD A) Pulmoner rehabilitasyon dispneyi azaltır, sağlık durumunu iyileştirir, egzersiz toleransını (KD A) artırır. Fiziksel aktivitenin artırılması mortaliteyi azaltır. (KD B) Entegre bakım ve telesağlık sistemlerinin yararı şu anda kanıtlanmış değildir (KD B) Eğitim tek başına efektif değildir. ( KD C) Akut alevlenmenin yönetimi, hastaneye başvuru şartlarının öğretilmesi faydalıdır. (KD B) Malnutrisyonun giderilmesi respiratuar kasları geliştirir ve sağlık durumunu iyileştirir. (KD B) Opiatlar, nöromüsküler elektriksel uyarı (NMS), oksijen üfleyen fanlar nefes darlığını azaltabilir. (KD C) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

17 Alevlenmenin yönetimi: En sık neden ASYE, Sınıflama: Hafif: Sadece SABD Orta: SABD+ antibiyotikler ve/veya oral kortikosteroidlerler Ciddi: Hastanede yatış yada acil servis başvurusu 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

18 Farmakolojik tedavi: Tedavi Kanıt düzeyi NPPV: Entübasyon oranlarını, hastanede kalışı azaltır (KD A) Sistemik kortikosteroid başlayın (KOAH alevlenmelerinde iyileşme süresini kısaltır. AC fonksiyonlarını düzeltir (FEV1). Ayrıca oksijenlenmeyi, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastanede kalış süresini de iyileştirir) (KD A) Antibiyoterapi başlayın (Artan dispne, artan balgam miktarı, pürülan balgam, invaziv veya non invaziv MV) (KD B) Metilksantinler: Yan etkilerinden ötürü önerilmez. (KD B) Bronkodilatatör tedavi: SABD tedavi başlayın (SABA± SAMA) (KD C) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

19 Alevlenmenin yönetimi Yeni öneri???? Hastaneye yatış değerlendirmesi: Ani kötüleşen istirahat dispnesi, yüksek respiratuar hız, O₂ saturasyonunda düşme, konfüzyon gibi ciddi semptomlar, Akut respiratuar yetmezlik, Siyanoz gibi yeni FM bulgularının gelişmesi, Alevlenmenin başlangıç tedavisine yanıt vermemesi, Yeni aritmi, kalp yetmezliği gibi akut gelişmiş komorbit durumun varlığı, Evde yetersiz destek.

20 Alevlenmenin yönetimi: Hastaneye yatan hastaların sınıflaması: Durum Respiratuar yetmezlik yok Akut respiratuar yetmezlik (Hayati tehlike yok) Akut respiratuar yetmezlik (Hayati tehlike var) Solunum sayısı 20-30/dk >30/dk >30/dk Aksesuar solunum Kullanmıyor Kullanıyor Kullanıyor kası Mental değişiklik Yok Yok Var Hipoksi Venturi maskesi ile %28-35(FiO₂) hipoksi düzeliyor Venturi maskesi ile %28-35(FiO₂) hipoksi düzeliyor Venturi maskesi ile %28-35(FiO₂) düzelmiyor. FiO₂>%40 gerektiriyor PaCO₂ Artış yok Bazale göre artmış ya da mmhg olan PaCO₂ Bazale göre artmış ya da >60 mmhg olan PaCO₂ ve asidoz 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

21 Başlangıç tedavilerine yanıt vermeyen ciddi dispne, Mental durum değişmesi, Destekleyici oksijen tedavisi veya NIMV rağmen kötüleşen hipoksemi (PaO₂< 40 veya asidoz), İnvaziv mekanik ventilatör ihtiyacı, Vazopresör gerektiren hemodinamik bozukluk, 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

22 NIMV Respiratuar asidoz (PaCO₂<45 mmhg ve arteryel Ph< 7,35) Destek oksijene rağmen persistan hipoksi, Takipne,yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksal abdominal solunum, interkostal çekilme gibi zorlu solunum belirteçlerinin olması IMV NIMV tolere edememe yada yeterli cvp olmayışı, Post kardiyak- respiratuar arrest durum Bilinç kaybı yada sedasyon gerektiren psikomotor ajitasyon Masif aspirasyon- persistan kusma Ciddi ventriküler supraventriküler aritmiler IV sıvı ve vazoaktiflere yanıtsız ciddi hemodinamik dengesizlik 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

23 KOAH ve komorbidite KOAH Osteoporoz, anksiyete, depresyon, AC ca, metabolik sendrom, GÖR, bronşiektazi KVS bozulma Metabolik ve psikolojik bozulma Kalp yetmezliği, aritmi, HT, periferik vasküler bozulma