Erken mobilizasyon ve hasta pozisyonunun önemi. H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Erken mobilizasyon ve hasta pozisyonunun önemi. H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü"

Fidan Taşçı
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Erken mobilizasyon ve hasta pozisyonunun önemi Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

2 Đskelet kas atrofisi ve zayıflığı nöropatiler Eklem kontraktürleri Trombo embolik hastalıklar Đnsülin direnci Mikrovasküler disfonksiyon Sistemik inflamasyon Atelektazi Basınç ülserleri

3 Kritik hastalık polinöromyopatisi Đnsidans Sepsis % 70 Çoklu organ yetmezliği % 100 ARDS %60 MV (4-7 gün) % YBÜ (7 gün) % Kas komponenti: Kritik hasta % 38 7 gün YBÜ % 68 Đmmobilizasyon Kan glukoz seviyesi Sedatifler Kortikosteroidler Nöromusküler blokaj Hipoalbüminemi Parenteral beslenme Pati S et al.. Postgrad Med J 2008, Hermans G et al Critical Care De Jonghe B et al. Crit Care Med

glukoz seviyesi Sedatifler Kortikosteroidler Nöromusküler blokaj Hipoalbüminemi Parenteral beslenme

4 35 Mortalite yüzdesi (%) MRC (manuel kas testi) Kas kuvvet Mortalite

5 YBÜ den taburcu olduktan 6-12 ay sonra polinöropati devam edebilir ( fonksiyonel bağımlılık düzeyleri) Hastaların %67 si ileri düzey bağımlı %15 i orta düzey bağımlı %9 u hafif düzey bağımlı Hastaların %73 ü bağımsız yürüyememe Üst ekstremite kas kuvveti %50 azalma

bağımlı %15 i orta düzey bağımlı %9 u hafif düzey bağımlı

6 Sorunlar Kondüsyon Altta yatan patofizyoloji ile ilgili bilgi Mobilizasyon düzeyi& kendine bakım Kas zayıflığı Myopatiler & Nöropatiler Bireysel MV den ayırmada başarısızlık Yaşam kalitesi Multisistem YBÜ, Hastane kalış süresi Klinik Uygulamaların fizyolojik & bilimsel kanıtları Deneyim

Nöropatiler Bireysel MV den ayırmada başarısızlık Yaşam kalitesi

7 Clini E, Ambrosino N. 2008

8 Hikayenin Gözden Geçirilmesi Kardiyovasküler rezerv yeterli mi? Solunum rezervi yeterli mi? Diğer bütün faktörler stabil mi? Uygun mobilizasyon & monitorizasyon yaklaşımının seçimi

9 Fizyoterapide klinik karar verme Fonksiyonel düzey Mental durum Kardiyak durum Pulmoner durum Nörolojik durum Kas- iskelet sistemi Renal durum YBÜ yatış öncesi Bilinç kapalı /Sedasyon KH, KB, ritmi, EKG, EF, by-pass, stent, ilaçlar Ventilatör ayarları, FiO 2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü SVO, kafa travması, SCI NEH limitasyonu, gövde & bacak kontrolu, kas kuvvet & enduransı, atrofi Akut böbrek hasarı, dializ Çoklu organ yetmezliği Prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler

AKG, X-Ray, ayırma prosedürü SVO, kafa travması, SCI NEH limitasyonu, gövde & bacak kontrolu, kas kuvvet & enduransı, atrofi Akut

10 Monitorizasyon-Güvenlik ET Tüp/trakeostomi iv hatlar, Beslenme tüpleri Telemetre, KB Pulse oksimetre, Yürüme becerisi (TS) Portabl O 2 desteği Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO 2, KB) ICP- CPP Hiperoksijenasyon Sedatizasyon

becerisi (TS) Portabl O 2 desteği Hemodinamik yanıtlar

11 Mobilizasyon Hedefleri Ekstübasyondan önce 30 m yürüme Yoğun bakımdan taburcu olurken 60 m yürüme Bağımsız olarak veya minimal destekle transferin sağlanması

12 Başlangıç kriterleri Nörolojik durum: Hasta koopere olmalı (sözel uyarana göz açma kapama) Solunum durumu: FIO 2 <0.6, PEEP < 10 cm H 2 O Dolaşımsal durum: Ortostaz bulunmaması Aktivite sırasında; FIO artırılır, SaO 2 ve ortostatik semptomların izlemi

6, PEEP < 10 cm H 2 O Dolaşımsal durum: Ortostaz bulunmaması

13 Đlerleme Basamakları Yatak kenarında oturma Destekle yatak kenarında ayakta durma Sandalyeye transfer Yürüteç ile ambulasyon Taburculuktan önce 60 m bağımsız ambulasyon Fizyoterapi seansı (2 kez / gün )

transfer Yürüteç ile ambulasyon Taburculuktan önce

14 Aktivitenin Toleransı Kalp Hızı < 150 atım/dk 90 mmhg < SKB > 200 mmhg 90 mmhg < DKB > 100 mmhg Oksijen satürasyonu > %85

15 ASY 1449 aktivite: % 2.4 ü aktivite % 4.7 si yatak kenarında oturma % 15.3 ü sandalyede oturma % 8.2 si < 30 m % 69.4 ü > 30 m Komplikasyon oranı <%1 Mobilite protokolü Güvenli Uygulanabilir

16 Mobilizasyon (Erken mobilizasyon) Yoğun bakıma yatış SEVĐYE 1 SEVĐYE 2 SEVĐYE 3 SEVĐYE 4 Bilinci kapalı Bilinci açık Bilinci açık Bilinci açık Pasif NEH 3x/gün 2 saatte bir dönüş Pasif NEH 3x/gün 2 saatte bir dönüş Aktif dirençli fizyoterapi Pasif NEH 3x/gün 2 saatte bir dönüş Aktif dirençli fizyoterapi Pasif NEH 3x/gün 2 saatte bir dönüş Aktif dirençli fizyoterapi Servise çıkış Oturma pozisyonu Minimum 20 dk 3x/gün Graviteye karşı kolu kaldırabilir Oturma pozisyonu Minimum 20 dk 3x/gün Yatak kenarında oturma Fizyoterapi Graviteye karşı kolu kaldırabilir Oturma pozisyonu Minimum 20 dk 3x/gün Yatak kenarında oturma Fizyoterapi Sandalyeye aktif transfer Fizyoterapi Minimum 20 dk/gün

Aktif dirençli fizyoterapi Servise çıkış Oturma pozisyonu Minimum 20 dk 3x/gün Graviteye karşı kolu kaldırabilir Oturma pozisyonu Minimum 20 dk 3x/gün Yatak kenarında

17 Mobilite protokolü Genel (n=135) Güvenli Mobilite Protokol (n=145) Uygulanabilir Günler * * * Maliyeti düşük 6 3 * p < gün MV'de süre YBÜ süre Hastanede kalma Morris PE, CCM 2008

* * * Maliyeti düşük 6 3 * p < 0.05 0 1.

18 MV < 72 saat uygulanan hastaların Primer sonuç ölçümü Fonksiyonel bağımsızlık düzeyi (Barthel Index) GYA, ROM, Hasta transferi ambulasyon eğitimi

19 Fonksiyonel bağımsızlık düzeyi M/K %59 / %38 Delirium süresi M/K 2 / 4 gün %25 > 30m yürüyebilme

20 Mover Aid

21 Mobilizasyonu etkileyen faktörler APACHE II skoru 1 puan = ambulasyon düzeyinde %6 Yaş erken mobilizasyonu etkilemez Cinsiyet K / E Sedasyon Aralıklı sedasyon Uyku ortam patoloji ve sedatif ilaçlar Delirium YBÜ de yatan hastaların %20-50 MV uygulanan hastalarda %60-80 Delirium

22 Mobilizasyonun sonuç ölçümleri Pasif germe Kasın konraktil yapısını korur ve protein kaybını önler. Erken mobilizasyon Toplum kökenli pnomönilerde hastane kalış süresi & hastane masraflarını ASY de: hastanede yatış süresi 13 gün / gün /2005 Trakeostomi sıklığı : %29 / %5 /2005 Ayrılamama: %12/ %3 /2005 Mobilizasyon ekibi YBÜ de kalışı azaltır.

23 Hedefler Bağımsızlık Ekip Kurul Paylaşım Reorganizasyon Ekip stratejilerinin belirlenmesi Hasta merkezli sonuçları değerlendirme

24 Kritik hastada egzersiz Periferal kas eğitimi Üst ekstremite eğitimi Solunum kas eğitimi Elektrik stimülasyonu

25 Uzun süreli YBÜ de kalan kritik hastalar Tedavi grubu n:26 20 dk yatakta bisiklet çevirme: Pasife çevirme, Akti tif çevirme Fizyolojik yanıtlar ve klinik bulgulara göre direnç ayarlaması Kontrol grup n:28 YBÜ de minimum 5 gün

26 Ölçümler YBÜ ve hastanede kalma Fonksiyonel kapasite Berg Balance Skalası sitting to standing Fonksiyonel Ambulasyon kategorileri Fiziksel fonksiyon SF-36 Kas kuvveti Quadriceps kuvveti (MicroFET) Egzersiz kapasite 6-dakika yürüme test mesafesi YBÜ den taburculuk X X X Hastaneden taburculuk X X X X Burtin C, AJRCCM 2007

28 Hastalar MV > 14 gün n=39 Kontrollü alt & üst ekstremite egzersiz programı (n = 20) Standart bakım Mobilizasyon (n = 19) 6 hafta, haftada 5 gün Başlangıç 3.hafta 6.hafta

29 Quadriceps muscle strenght (kg) * * * * kontrol grubu tedavi grubu Quadriceps kas kuvveti 1.hafta 3.hafta 6.hafta * p < 0.05 FIM- GYA skoru 12 1.hafta 10 3.hafta 6.hafta * * 0 kontrol grubu tedavi grubu * p < 0.05 GYA-FIM

30 Dirençli eğitim KOAH AE Yaş: 67 yıl FEV1: % 44 QKK: % 80 Dirençli eğitim + genel fizyoterapi (n=8) 9 gün - yatan hasta - 8 seans Genel fizyoterapi (n=9) Probst, ERS 2005.

31 Üst ekstremite eğitimi Desteksiz üst ekstremite aktivitesi VO 2, VCO 2, VE KH Dispne YSK aktivitesi Hiperinflasyon Torakoabdominal asenkronizasyon Celli B. Clin Chest Med 1994.

32 Üst ekstremite eğitimi Destekli : kol ergometresi Desteksiz: Teraband & ağırlık Egzersiz kapasitesi Egzersiz periferal kas yorgunluğu Egzersiz dispnesi

33 ÜEEgz + NIV Egzersiz endurans süresi Oksijen düzeyi Dispne algılaması Algılanan efor düzeyi

34 Egzersiz MV dan ayrılmayı kolaylaştırır. Oksijenasyonu Kas kuvveti & enduransı Fonksiyon IL-6 anti-inflamatuar mediatörlerin plazma konsantrasyonlarında C reaktif protein Vasküler inflamasyon

35 24 hasta (50 gün YBÜ) Grup I mobilizasyon Grup II elektrik stimulasyonu + mob 4 hafta 20 seans

36 * * * * Kas kuvveti Transfer (gün) * p<0.05 AKTĐF AKTĐF + EL. STĐM. 0 Zanotti, Chest 2003.

37 Elektrik stimulasyonu Düşük voltaj-düşük frekans stimulasyonu Geçiş süresi: µ s Stimulasyon frekansı 8-50 Hz Akım şiddeti Frekans 3-5 gün Süre: 4-6 hafta Periferal kas kuvveti Egzersiz kapasitesi Uyluk çevresi Tip 2 lif enine kesiti Tip 1 lif enine kesiti Yorgunluğa direnç Roig & Reid. Respir Med 2009 Clini & Ambrosino. Respir Med 2005.

38 Pozisyonlama- Sırtüstü V/Q oranı bağımlı alanlarda fazla Uzun süreli sırt üstü yatış V/Q Perfüzyon korunmasına rağmen sekresyonların birikmesi, pulmoner ödem, kardiyak ve abdominal kompresyon nedeniyle ventilasyon Hipoksemi ve intrapulmoner shunt

39 Pozisyonlama- Yüksek yatış Aspirasyon pnömonisi riski Ventilatöre bağlı pnömoni PaO 2 /FiO 2 Hipotansiyon Travmatik beyin hasarı

40 Pozisyonlama- Yan yatış Unilateral akciğer hastalığı Hemodinamik stabiliteye bağlı Sağlam taraf altta yan yatış PaO 2 Pulmoner apse Pulmoner hemoraj

41 Pozisyonlama- Yan yatış Bilateral akciğer hastalığı? Gaz değişimine etkisi? Hemodinamik stabilite

42 Pozisyonlama: Yüzükoyun Akut solunum yetmezliği ARDS Đlk olarak 1974 yılında Travma-cerrahi Gastroösefagial reflü

43 Pozisyonlama: Yüzükoyun Akciğer kompresyonu Göğüs duvarı ve akciğer mekanikleri daha eşit transpulmoner basınç yaratır. Akciğer perfüzyonu daha homojen Dorsal akciğer alanlarının katılımı Đntrapulmoner shunt Sekresyonların atılımı V/Q

44 Pozisyonlama Önerilen her 2 saatte bir Klinikte ortalama 4-8 saatte bir??? Zaman eksikliği/personel eksikliği Ek faktörler: Hemodinamik instabilite/ağrı/hasta toleransı

45 Pozisyonlama: kinetik terapi Sürekli lateral rotasyon ( 40 ) 6-8 tur/ saat, >18 saat/gün Atelektazi Sekresyon birikimi VAP MV süresi YBÜ süresi

46 YBÜ de egzersizin izlenmesi ve değerlendirilmesinde güvenlik Đstirahat KH <% 50 (KHmax) PaO 2 /F I O 2 >300 SpO 2 >% 90, <% 4 azalma KB <% 20 Ateş <38 C Solunum paterni EKG normal, göğüs ağrısı Ø Nörolojik, ortopedik sistem & hasta bağlantılarında değişiklik Güvenli bir çevre Deneyimli bir ekip Fzt klinik kararı Denehy & Berney. Phys Ther Rev 2006.

47 Kanıta dayalı sonuçlar Aktivite Modalite kanıt düzeyi MV dan Ayırma TĐP C/D Mobilizasyon Göğüs Fzt Kas eğitimi Postür Ekstremite egzersizleri DRT MH Perküsyon /vibrasyon Respiratuar kaslar Periferal kaslar ES C D B-C B-C C C B-C B Consensus statement Physiotherapy in critically ill patients

48 Teşekkür ekkür ederim

Benzer belgeler

YOĞUN BAKIMDA PULMONER. Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

YOĞUN BAKIMDA PULMONER. Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü Yoğun bakıma kimler kabul edilir? Major cerrahi Ağır derecede kafa travması