RAHiM içi ARAÇLARLA ADET KANI KAVBI. MENSTRUAL BLOOD~LôSS wrrh fntrauterine DEVlCES ( 11 )

Transkript

1 MENSTRUAL BLOOD~LôSS wrrh fntrauterine DEVlCES ( 11 ) John GUIU.EBAUD. John SONNAR Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, John Radcliffe Hospital, Oxford. Jean MOREHEAD Anne MA TTHEWS Pathfinder Fund, Boston, Massachusetts, U.S.A. RAHiM içi ARAÇLARLA ADET KANI KAVBI Dr. Ertuğrul BAVIRLI (..,) ÖZET Raim içi gebeliği önleyici araçlardan CR.İ.A) üçünün -(Lippes Dalcon shield, ve Copper 7)-, mensesteki kan kaybı üzerine olan etkileri 279 kadında objektif metotla seri olarak araştırıldı. Katiınların hepsi, daha öncekf doğumlarmdan, düşüklerinden, bebeklerini emzirmeden kesmelerinden, antfkonsepsiyonel ilaç almalarından veya R.İ.A takılmasından sonra en az iki def~ adet görmüşlerdi. A.İ.A takılmasından önceki 2 ve sonraki 12 menses süresince kullanılan bütün pet ve tamponlar biriktirildiler ve adet kanının toplam miktarı alkalin hematin metodu ile hemoglobin tayini yapılı;ırak ölçüldü. Ortalama adet kanı miktarı her üç araşta da arttı. Araç tatbikinden sonraki 12 siklus süresince hemoglobin konsantrasyonundaki değişiklik olarak 80 mi. den daha fazla adet kanı kaybeden kadınların yüz~ desi, kaybedilen kan miktarı ve anemi insidensi Lippes loop kullananlarda Copper 7 kullananlardan daha fazla, genellikle orta dereceler Dalcoıı shield kullananlarda idi. Kan kaybında artış: doğum yapmış kadınlarda Urıpes. loop it~ 48 mi, Dalcon shield ile 34 mi. Copper 7 ile 18 mi, doğurmamışlarda küçük boy Dalcon shield ile 27 mi. Copper 7 ile 19 mi idi. (") The Lancet, 1976, i ("~.) Kadın Haştalıkları va Doğum Mütehassısı. 81

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ GİRİŞ Artan ve düzensiz_ uterus.kanamaları rahim içi araçlarının (R.İ.A) bü~ yük mahzurudur ve kullananların beşte biri araç takılmasından sonraki ilk 2 yıl içinde metodu terketmelerinin sebebi olarak bunu ileri sürerler (1 ). Menseste kaydedilen kan miktarı, değişik sosya-ekonomik yapılı halk tabakalarındaki normal kadınlarda ölçüldü ve genişlik hududu (her adet esnasında, 0, 1 mi. den 200 mi. 'e kadar) ortalama kan kaybının mi kadar olduğu bildirildi (2, 4). Hallberg ve ark. (2) v.e Rybo (5) bu seviyenin üstünde demir eksi~liği husule gelmesinin ihtimal! olmasından dolayı üst hududunun 80 mi olmasının gerektiğini düşündüler. Normal adet kanamaları kadınlar arasında, şahsa' göre. kanamadan kanamaya olan değişiklikler istatistik olarak anlamlı değildirler. Biz bu araştırmada; çeşitli R.İ.A; lanııın -Lippes loop D. Dalcon shield ve Copper 7- takılmasından önce. ve sonra uterus kanamasının miktar, süre ve günden güne olan değişikliklerh;ıi tayin ettik. Bu aletlerin takılmasından sonraki ilk 12 siklus içindeki total menstruel kan kaybı ile ilgili bulguları sunuyoruz. MATE.RYEL ve METOT 336 evli ve sıhhatli kadın çalışmay~ gö,ı1üllü.olarak katıldı. Ar.aştırmaya iştirak etmeden_ önce _herbiri, daha önceki R.LA.'larının Çıkarılmasın~ dan, lohusalıktan. ve emzirm~lerinin kesilmesinden sonra. en. az spontan '3 adet _kanaması, oral kontraseptiflerin bırakılrpasmdan veya kürtajı: müteakip en az 2 adet kanaması görmüşlerdi..kontr~septiv metotlar kullanmaksızın. ~adınlar.günlük adet kam tamp.on ye petle.rini opak polyethyfene torf:>alarda biriktirerek labaratuara getirdi.ler vey~ posta ile gönderdiler. Bütün, kanın toplanabilmesi için hususi dikkat sarfedildi, bir, hemşir~ idrar ve büyük abdest yapmadan önce yeni bir tamponun konmasiyle nasıl az kan zıy,an edileceğini izah etti. En az 2 menses kanı toptanması R':i.A.'cın. takılma.~ından önce elde edildi. Bütün rahim. içi araçlar bil- araştırıcı (J.G.) tar:afından adet, kanamasından sonra. uterus içine yerleştirildi... ' R.İ.A.'ların takılma zamanında, bütün kadınlar doğum yapıp yaptiıadık- 1arına göre ayrıldılar. doğum yapt1uş 253 kadına Lippes loop D. statıda.rt Dalcon shield veya Copper 7, doğum yapmamış 42'sine ya Copper 7 veya küçük hacım Dalcon shield rastgele takıldı. Özel oir alet takıfmasnıda:' israr eden veya takmadakı acı veya medi~ar güçloğe sahip dl~e:r a2 doğur-

3 BAYIRLI ü- 1 k ). lk et nl in st a e r ld ır a.3 ip n, fa ın 1k m n m k trt '/8 S ır- muş ve H doğurmamış kadına rastgele olmaksızın araçlar takılı. Menses müşahedesi, aracın tıbbi seçiminde gözônüne alınmadı. Kadınlara aracın takılmasından. sonra, bütün menses kanlarının ve mensesler arasındaki, kanamalann kanlarının hepsinin toplanması en az 12 tamamlanmamış adete veya aracın ilk düşmesine, gebeliğe, aracın çıkarılmasına kadar devam edilmesi söylendi. Takılmadan sonraki 12 mensesten önce, 43 kadın aracı ya düşürdü ya çıkarttı veya gebe kaldı, bunların 9'u gebelik, 16'sı aracı düşürmek ve 13'ü kan kaybı komplikasyonu olmaksızın aracı çıkarttı. Klinik araştırma 293 kadında bir yıl boyunca % 100 devam etti. Buna rağmen R.İ.A.'ları yerinde kalan 8 kadın 'kan toplamayı devam ettiremedi ve diğer 6'sı düzensiz sikluslardan dolayı eksik bilgiler verdiler ve böylece bu analiz için geride 279 kadın kaldı. Not edilmelidir ki, sadece 5 kadın ( 0 /o 1,5), araçlarını kanama sebebiyle çıkarttırdılar : bunlardan 2'si Copper 7, diğerlerinden herbiri Uppcs loop, standart Dalcon shield veya küçük (doğurmamış model) Dalcon shield idi. Yakın kişisel gözetim incelenen etkinin çok düşük olan ana faktörü belirliyen en önemli özellikti. ADET KANI MİKTARININ TAYİNİ Labaratuai:.da pef ve. tamponlar, modifiye Hallberg - Nil son tekniği (7, 8) vasıtasiyle Sodiunı Hydroxide (g/dl= 1250 mmol/i) nin bilinen hacmında 48 saat bekletudl Alkaline hematin konsantrasyonu bir fotometre ile tayin edildi. Adet sonunda alınan venöz kan numunelerinden alkalin hematinin optik dansite tayininde benzer şekilde hazırlanmış her adet kanaması için total kan kaybının hesaplanmasında kullanıldı. NETİCELER Her araç ve doğurganlık gurubundaki rastgele ve seçilmiş olanlar ara~ sındaki araç takılmazdan önceki ortalama kan kaybı arasında belirli bir fark olmadığından dolayı, biz araştırmayı tamamlıyan 273 kadının bu analizinin içine 33 seçilmiş vak'ayı da ilave ettik. Menses Kana Miktarı: Şema : 1, doğum yapmış kadınlar için, R.i.A takıfmadan önce ve sonraki ortalama menses kanı miktarının dağılışını gösteriyor. Grafik eğrisinin dağılımı gösteriliyor. Multipar kadınlardan 34 (%14) fakat nuliparlarr dan sadece 1 tanesinde R.İ.A takılmadan önce ortalama. adet kanaması 80 ml.'yl aşıyordu:. R.İ.A takıldıktan sonra multipar kadınlarin Lippes loop

4 1EYNEP - KAMİL TlP BÜLTENİ D takılanlarının 39 (%51), Dalcon shield 29 [ ), ve Copper 7 23 (%25) nin ortalama adet kanı miktarı 80 ml'nin üzerinde idi. Şema: 1 - R.İ.A takılmazdan önceki 2 adet kanaması ve takıldıktan sonraki 12 adet kanamasındaki kan mıktan görülüyor.

5 BAYIRLI Şema : 1 ayni zamanda, multipar kadınlarda her araç için takılmadan önceki ve sonraki menses kanı miktarı için aritmetik ~ortalama, ortalama ve standart sapma (S.D.)'nin değerlerini göstermektedir. Ayni şekilde menses kanı miktarında artma sayıca nulliparlar arasında dahi görüldü; Ortalama adet kanı miktarı küçük Dalcon shield kullananların 18 inde 23 den 51 ml.'ye ortalama değer 20'den 40 ml.'ye yükseldi. Copper 7 kulla~ nanların 24'ü için ortalama 21 'den 39 ml.'ye yükseldi (ortalama 17'den 42 ml.'ye). Aritmetik kıymetler diğer değerleı le mukayese için veriliyor. Grafiğin dağılışında, istatistik analiz için bilgilerin logaritmaya dönüştürülmüş şekli kullanıldı. Tablo : 1, ml.'ye dönüştükten sonraki ortalama (geometrik) değerleri gösteriyor. Multipar kadınlar arasında beher araç ile ortalama adet kanı miktarında artış yüzdeleri diğer iki ara9ın herbiri He ayrı ofarak mukayese edildiğinde belirli derecede Cp<0.5) farklı idi!er. Nulliparların kullanıldığı araçlar arasında ortalama adet kanı miktarında artış yüzdelerinde belirli derecede farklılık tesbit edilemedi. ' Tablo: siklüş için R.LA.. takıldıktan sonra adet kanı miktar larındaki artış yozdelet L - Takılmadan önceki 2 periyodun ortalamasına, takıldıktan sonraki 12 periyodun ortalamasına ilavasiyle ~ adet kanı miktarındaki ortalama değişme her kadın için de hesaplandı. Bu nticerer daha normal dağılım gösterdiler fakat yine geniş bir hudut içinde idiler (Şema : 2). Multipar kadınlar arasında ortalama artışlar (aritmetik) Lippes loop için 48 mi, Dal-

6 ZEYNEP~ KAMİL TIP BÜLTENİ '.j Şema : 2 - Multipar kadınlarda takılan araçlara göre adet kanı mik~ tarlarında ortalama değişim miktarları. con shield için 34 mf, ve Copper 7 için 18 mi idi. Şama : 2, ayni zamanda, vak'aların bir kısmında (1 Lippes loop, 4 Oafcon shield ve 12 Copper 7 kullanan) bu çalışmada RJA takıldıktan sonra hakikaten daha az adet kanı kaybı olduğunu gösteriyor. Küçük balcon shie.ld takılan nulliparlarda, ortalama adet kanı miktarındaki artma 27 mi Jdi,.bu Copper 7 kullananlarda 19 mi idi. Şama : 3, doğum sayisırıa göre. (O, f. 2, 3, 4 ve daha fazla) her çeşit R.İ.A için takıldıktan sonraki ortalama adet kanı artış miktarlarını gösteriyor. Her doğum gurubunda adet kanı miktarı artışı için araçlar arasındaki yakınlık aynidir. Venöz Hemoglobin : Araç takmadan önceki değer ve 6 aylık veya 12 aylık değer arasındaki hemoglobin (Hb) değişimleri her kadın için hesaplandı ve elde edilen or-

7 t~ -. Şema : 3- Doğµm sayısı ve araçların. cinsi'ne, göre adet kanı' miktarında ortalama 0 a~tış~. ta.f~malar:.~.ablo : 2'de görqlüyo.r. Herhanbi. bir zamançia demir tedavisi gören ~s vak'a dahil edilmedi. ' ' ' ' ' ' ' Araçların her tipi için multipar kadınlar arasında, 6'cı ayda ortalama h mogjobin değerle:rindeki. hafif düşme istaustik olarak mühimdi (p<0.05). Hemoğlobin. düşüşü devam etti ve Lippes loop ve Copper 7 kullananlar için 6'cı ve 12'ci aylar arasında mühimdi. Tahmin edileceği gibi, daha fazla "ortalama kan kaybı ile birlikte olan iki araçtaki hemoglobin düşmesi Copper 7. kullananlardan daha fazla idi...12 aylık değişi klik için Copper 7 ile. Lippes loop mukaye.se edilirlerse belirli derecede mühimdi (p<0.01 J. Tablo : 2 - Doğum guruplarına ve takılan araçlara göre venöz hemo globin değerlerinde ortalama düşme. 87

8 ZEYNEP. KAMİL TIP BtİLTENİ R.İ.A takılmadan önceki anemik kadınlar hariç tutulduktan sonra, Dün. ya Sağlık Teşkilatının tarifine göre (gebe olmıyan kadınlarda 12 g/dl'den az hemoglobin), R.İ.A. takıldıktan sonra 12 g/dl'den daha az hemoglobini olan vak'alar : Lippes loop için %24, Dalcon shield için %33 ve Copper 7 kullananlarda %15 idi. Tablo : 2, ayni zamanda, nuliparlar arasında 12 ay sonunda küçük Dal con shield kullananlarda, Copper 7 kullananlardan daha fazla hemoglobin seviyesi düşüklüğü görüldüğünü işaret ediyor. MÜNAKAŞA Daha önceki araştırmalarda (9-15). değişik kadın gruplarının karşılaştırmalı mukayeseleri yapıldı veya küçük sayılardaki çalışmalar incelendi. Fazla kan kaybı üzerine çıkarılma dahil, R.İ.A'ların çıkarılma sayısı %50 kadardır. Başlangıçtaki vak'alarda doğum veya oral kontraseptiv kullanma.. dan dolayı, en kısa zamanın standardizasyonu kontrol kolleksiyonlarında nadiren rapor edildi. Weström ve Bengtsson (9) 31 miltipar kadında, R.İ.A. takılmadan ön ceki 1 ve takıldıktan sonra 3 siklus üzerine çalıştılar (başlıca Lippes loop C kullanarak). Onlar 30 mi veya %80 kadar bir ortalama artış tesbit ettiler. Guttorm (10} değişik zamanlarda rahim içine koyduğu araçlarda (başlıca Birnberg Bow No : 5) 90 multipar vak'anın %48 inde 80 ml'nin üzerinde menses kanı miktarı buldu. Hefnawi ve ark. (11) kontrol gurubunda 37 mi, Lippes loop kullananlarda 78 mi, Copper 7 ve Copper T kullananlarda 50 mi ortalama menses kam miktarı buldular. Bununla beraber, bir yılın üzerinde %50 R.İ.A çıkartma oranı vardı ve kadınların fazla adet kanaması yaptığı için R.İ.A cmı çıkarttıklarına dair itirafları yoktu. Malmqvist ve ark. (12), Liedholm ve ark. (13) ve Larsson ve ark. (14) araştırmalarında sadece Copper araçlarının adet kanı kaybındaki artışı üzerinde çalıştılar, ayni zamanda %20-50 arasında R.İ.A çıkarma oranı buldular. R.İ.A takılmasından 6, 12 ve 18 ay sonra doğurmuş kadınların evlenmemiş gurupları arasında lsrael ve ark. (15) Copper T ile olan meııses kanı miktarının Uppes loop D veya Dalcon shield ile olandan mühim derecede az olduğunu buldular. Şimdiki araştırmalar, doğurmuş kadınlarda A.i.A. takılmasından sonraki 12 ay zarfında ortalama menses kanı kaybında artma, 80 ml.'den fazla miktarda adet kanı kaybeden kadın yüzdesinde artma, hemoglobin seviye~ sinde düşme ve anemi insidensl : Copper 7 kullananlarda en az, lippes

9 BAYIRLI loop D kullananlarda en yüksek ve Dalcon shield kullananlarda orta sevi yede kaldığını gösteriyor. Copper araçları ile elde edilen neticelerin değerlendirilmesinde son raporlar (17), kanama miktarı veya ağrı üzerine R.İ.A'nm çıkarılma oranının Copper araçları ve Lippes D arasında belirli bir fark olmadığını sürpriz olarak göstermektedir. Bu, R.İ.A'nın çıkarılma oranının doğrudan doğruya adet kanı miktarına bağlı olmadığını ve hatta adet kanaması süresinin ve intermenstriel kanamanın daha çok mühim olabileceğini düşündürür. ilerki raporlarda biz, çeşitli araçların bu görünüşlerini mukayese edeceğiz ve değişik kadın guruplarında cevabı kanama olan R.i.A'nın takılması ve yaptığı değişikliklerin zamanla münakaşasını yapacağız. ) ı~ B I p ı~ 1 a n (. ıi,. a-!s 1 J. n- 1 a e- Bizim çalışmamızda her 3 çeşit R.İ.A'cım kullananlarda ortalama hemoglobin seviyesindeki. düşüş küçüktü ve bu iyi gıda alan Oxford kadınlarında anemi tedavisine arzu (Hb<11 g/dl) sadece %6'sında görüldü. Bununla beraber dünyanın birçok bölgelerindeki doğurganlık çağındaki kadınrarın çoğu demir eksikliği anemisi tedavisi görürler. Copper 7, Lippes loop D gibi çok kullanılan bir araç ile mukayese edildiğinde daha az adet kanı kaybı husule getirme avantajından dolayı daha fazla tatbikat sahasına konacaktır. Ayni şekilde Copper 7 ile, bazı durumlarda, h4susiyetle R.İ.A takılmasından sonra geçen zamanla artan ortalama hemoglobin seviyesinde görülen düşüklükle birlikte demir tedavisi yapılmaktadır (Tablo : 2). 3 araç ile adet kanı miktarı arasındaki farklılılık, bu R.İ.A'larmın yüz ölçülüyle paraleldir : Uppes loop D 960 mm 2, Dalcon shield (standart) 683 mm2, Copper mm2 (taşıyıcı) artı 200 mm 2 bakır. Ağrı ve kanama miktarı üzerine R.İ.A'ın çıkarılması ile takılan aracın hacmı ve yüzölçümü arasında (~16) doğru orantılı ilişki görülmektedir. Bakırın mevcudiyetinin menstrüel kan kaybı üzerine başlı başına bir etkiye sahip olup olmadığı hala ortaya konulmamıştır. LİTERATÜR 1. Tletze, C., Lewit, S. stud. FamHy Planning, 1970, 55, 1. ı,. Hallberg, L., Högdahl, Nilsson, L., Rybo, G. Acta obstet. gynac. scand 1966, 45, Hallberg, L., Högdahl, A. M,, Nilsson, L.. Rybo, G. Acta med. scand. 1966, 180, Cole, S.K. Billewicz, W. Z., Thomson. A. M. Z. Obstet. Gynac. Br. Commonw. 1971, 78,

10 Z~YNEP. KAMİL TIP B'VI.TENt 5. Rybo, G. Acta obstet, gynac, scand. 1966, 45 suppl, Hallbeı g, 1., and Nilsson, L, ibid 1964, 43, Hallberg, L, and Nilsson,. L. Scand Z. cin lab, invest. 1964, 16, Shaw. S. T., Aar:onson, O~ E.. Moyer. D. L.,. Contraception, 1972, 5, 497; 9. Weström, l., Bengtsson, l. P. z. reprod. Med. 1970, 5, 154'. 10. Guttorm, E. Acta obıtet. gynac, scand. 1971, 50, 9., ' f ' 11. Hefnawi, F., Askalani. H. Zaki, K. Contraception, 1974, 9, Malmqvist, A., 'Petersohn, L., Bengtsson, :L P. contraceptio~, 197ıf, 9, Liedholm, P., Rybo, G., Sjöberg, N-0., Sölvell. L. ibid,, 1975, 12,, ; ; : ', 14. Larsson, B., Hamberger, L, Rybo, Q. Aeta, obstet gynac, scand, 1975, 54, ,. ' i "1 ~. ' 15. lsrae.l. R.. Shaw, S. T., Martin, M, A ~ntracaption, 1974.;.10, 6Ş.,,, 16. Huber, S., Piotrow, P. T., Orlans: F. B. Kommer. B. S. N.' Populatio n Reports of Depart" ment of Medical and Publio Affairs, George: Wasgington Pniv~rsity Medioal Gentar, 1975, Series B, vol. 11, p.' Orlands. F. B. ibid , Series -B. vol 1, p, 3..»