HEMATOLOJi HASTASINDA YOĞUN BAKIM DESTEĞİ Dr Demet Demirkol Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

Transkript

1 HEMATOLOJi HASTASINDA YOĞUN BAKIM DESTEĞİ Dr Demet Demirkol Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

2 Yoğun Bakımda Hematoloji Hastası

3 Anemi ve Yoğun Bakım Oksijen sunumu kardiyak debi ve arteryel oksijen miktarının fonksiyonudur VO 2 =DO 2 xo 2 ER DO 2 =COxCaO 2 CaO 2 =Hb x SaO 2 x 1.39 Oksijen tüketimi, oksijen sunumu eşik değerin altına düşene sabit düzeyde korunur Hb < 5 g/dl olunca oksijen tüketimi sunuma bağımlı hale gelir

4 Hemorajik anemi Toplam kan hacminin > %25 kaybında şok bulguları Şok tedavisi

5 i L K DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması 0 5 dk Y O Ğ U N B A K I M G Ö R E N H E K i M SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg SIVIYA DİRENÇLİŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO 2 >%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle Levosimendan düşün Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO 2 >%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO 2 <%70 ise +NE, yada dobutamin+levosimendan, yada+milrinon yada emoksimon 5 15 dk dk Sıcak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2 %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala Scvo 2 düşükse dobutamin yada adrenalin Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Cevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

6 Hemorajik anemi Kristalloid veya kolloid ile sıvı replasmanı Kan kaybının RBC veya tam kan ile yerine konması Kan kaybı RBC ile yerine konuyorsa koagulasyon faktör eksikliği hızlı gelişir Masif kan transfüzyonlarında TDP replasmanı ve trombosit replasmanı erken dönemde düşünülmelidir RBC: Plazma oranı 2:1 olmalıdır Masif transfüzyon gereken hastalarda koagülopatiyi azaltmak için asidoz, hipotermi, elektrolit dengesizliği hızla düzeltilmelidir

7 Erken amaca yönelik tedavi ile survi 9 kat artmakta Her geçen saat mortaliteyi 2 kat artırmakta Ölenlerde daha fazla vazoaktif ilaç kullanılmış Ölenlerde verilen sıvı miktarı yaşayanlara verilenden az

8 Ciddi febril hst ve dolaşım yetersizliği olan çocuklar %4 albumin bolus, %0.9 salin bolus ve sıvı bolusu yok n=3170 çocuk Hastaların %57 sinde malarya 48. saat mortalitesi %10.6, %10.5, % hafta mortalitesi %12.2, %12.0, %8.7 Nörolojik sekel %2.2, %1.9, %2.0 Pulmoner ödem ve KIB artışı %2.6, %2.2, %1.7

9 Arch Dis Child Oct;96(10): Epub 2011 Jun 28. Treating the wrong children with fluids will cause harm: response to 'mortality after fluid bolus in African children with severe infection'.

10 Hemorajik anemi Kristalloid veya kolloid ile sıvı replasmanı Ancak önce anemiyi düzelt!

11 Anemi ve Yoğun Bakım ÇYBÜ ne yatan hastaların %70 i RBC transfüzyonu gerektirir YBÜ de transfüzyon faydaları risklerinden fazla değildir Transfüzyon ilişkili lökositler ÇOY, infeksiyon, ARDS, volüm yükü, hemoliz, immun supresyon sıklığını artırabilir

12 n = 637, kritik hasta çocuk Restriktif grupta %44 az transfüzyon Restriktif grupta transfüzyon yapılmayan hasta %54, liberal grupta %2 (p=0.0001) Yan etki sıklığında fark yok

13 Prospektif, çok merkezli, gözlemsel çalışma n=977 %74 ünde ÇYBÜ yatışı döneminde anemi (%33 yatışta) Kan alınması kan kayıplarının %74 ünden sorumlu Günlük kayıp 5 ml/gün (0.32 ml/kg/g) %49 çocukta transfüzyon Transfüzyonların %74 ü ÇYBÜ yatışının 1 2. günü

14 Transfüzyon yapılan grupta; Mekanik ventilasyon süresi uzun (2.1 gün, p < 0.001) Yoğun bakımda kalış süresi uzun (1.8 gün, p < 0.03) Mortalite fazla (OR: 11.6, p< 0.02) Nozokomiyal infeksiyon sıklığı fazla (OR: 1.9, p=0.004) Kardiyopulmoner disfonksiyon fazla (OR:2.1, p < )

15 n= 124 Lökosit azaltılmış RBC Liberal ve restriktif grup (Hb > 9.5 vs Hb > 7.0) Progresif ÇOY sıklığı farklı değil 28. gün mortalitesi farklı değil Yoğun bakımda kalış süresi liberal grupta uzun ( p=0.03)

16 Koagulasyon Değişiklikleri Kritik hastalarda trombositopeni %35 44 Koagulasyon testlerinde uzama %14 28 Fibrin yıkım ürünlerinde artış %42 Sepsis tanılı hastalarda %99 AT III, protein C, protein S düzeylerinde %40 60 Sepsis tanılı hastalarda %90

17 Yoğun Bakımda Koagülopati

18 Trombositopeni İlişkili Çoklu Organ Yetersizliğinde Fizyopatoloji Tanısal Kriterler Tedavi TTP DİK İkincil trombatik mikroanjiyopati Ateş Trombositopeni LDH artışı Şistozit > %5 Nörolojik ve renal disfonksiyon Trombositopeni Faktör V ve X düzeyleri Antitrombin III ve protein C D dimer PT/aPTT Trombositopeni LDH Fibrinojen N/ < %5 şistozit ÇOY 24 saat steroid 30 saat içinde 1 ½plazma değişimi sonrasında 1 volüm değişimi Trombositopeni düzelene kadar devam (ort 18 gün) Şoku ve altta yatan hastalığı düzelt Pıhtılaşma faktörlerini yerine koy (TDP, kriyopresipitat, plazma değişimi) Antikoagulasyon yap Hayatı tehdit eden trombozda fibrinolitik ver Kanama varlığında antifibrinolitik ver İkincil TMA nedenini ortadan kaldır Plazma temelli plazma değişimi (ort 9 gün)

19 19

20 20

21 21

22

23 Fortenberry J, TAMOF ve TPE yayınlanmamış veri Çok merkezli, prospektif n=81, n=60 TAMOF nedeniyle TPE uygulanmış TPE yapılan ve yapılmayan grupta mortalite benzer TPE hastalık ciddiyeti fazla olan hastalarda uygulanmakta Hastalık ciddiyeti dikkate alınarak yapılan değerlendirmede TPE uygulanan hastalarda organ yetersizliği skorunda düzelme ve düşük mortalite oranı

24 Retrospektif çalışma n=11 8 ay 14 yaş Medyan TPE sayısı TPE sonrası organ yetersizlik skorunda ve trombosit sayısında belirgin düzelme Yaşam %91 (n=10)

25 Koagulasyon Değişiklikleri Damar içi yaygın pıhtılaşma doku faktörünün tüketim koagülopatisini başlatması sonucu antikoagülan proteinlerin azalması ile sonuçlanır Protrombotik faktörler normal düzeylerinden %20 azaldıklarında PT, aptt düzeyleri uzar Tedavide TDP verilmelidir 20 ml/kg TDP verilmesine rağmen PT, aptt değerlerinde düzelme yoksa DIK varlığı düşünülmelidir ml/kg TDP infüzyonu gerekebilir

26 TDP replasmanın profilaktik uygulanmasını destekleyen kanıt çok azdır TDP, kanama riski yüksek olan veya kanayan hastalarda verilmelidir TDP, kanaması olmayan ancak anormal koagülasyon değerleri olan hastalarda invazif girişim yapılacaksa profilaktik uygulanmalıdır PT/aPTT değeri > 1.5 kat ise uygulanmalıdır INR değeri < 1.7 olan hastalarda TDP replasmanının faydalı olmadığı gösterilmiştir

27 Kronik hastalığı olan çocuklarda koagülopati varlığında K vitamini ilk basamak tedavi olarak uygulanmalıdır Yoğun bakımda yatan çocuk hastalarda profilaktik K vitamini 0.3 mg/kg (maks 10 mg) haftada üç kez uygulanmalıdır.

28 Faktör VIIa kullanımı; tartışmalı etkinliği ve olası tromboembolik komplikasyonlar nedeniyle kurtarma tedavisi olarak kullanılmalıdır. Çocuk hastalarda Faktör VIIa, 4 5 ml/kg/saatten fazla kanama varlığında ve kanama koagülasyon faktörleri veya trombosit replasmanı, asidozun düzeltilmesi ile kontrol altına alınamıyorsa ve cerrahi müdahale şansı yoksa uygulanmalıdır

29 Aktive protein C ve Sepsis RESOLVE çalışması Çok merkezli, randomize, çift kör n=477 çocuk hasta Tedavi grubu ile kontrol grubu arasında organ yetersizliğinin düzelme süresi ve mortalite oranları benzer 29

30 Karaciğer Yetmezliği ve Kanama Diyatezi Girişim yapılacaksa INR <1.5, trombosit >50.000/mm 3 K vitamini Fibrinojen TDP Rekombinan faktör VII Plazma değişimi

31

32 İmmunoparalizi ve Lenfopeni Düzeltilemeyen ÇOY hastalarında monosit deaktivasyonu ve lenfosit deplesyonu olduğu gösterilmiştir HLA DR ekspresyonu %30 un altında ise veya LPS uyarısına ex vivo TNF yanıtı 200 pg/ml den düşükse immunoparalizi varlığı düşünülmelidir. INF veya rhgm CSF tedavisi ALC < 1000 yedi gün ikincil infeksiyona bağlı ölüm riski artmakta Prolaktin lenfositler için önemli bir antiapopitotik hormon

33 YBÜ de uzun süreli kalan hastalarda nozokomiyal infeksiyon / Çinko 20 mg sepsis sıklıkla gelişmektedir Selenyum 1 3 yaş 40 μg, 3 5 yaş 100 μg, 5 12 yaş 200 μg, Çinko, selenyum, glutamin, metoklopromid (prolaktin adolesan 400 μg sekresyonu) replasmanı inf ve sepsis sıklığını azaltabilir Glutamin 0.3 g/kg Randomize çift kör çok merkezli çalışma IV metoklopromid 0.2 mg/kg maks 10 mg n=293

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 Hipotez Hiperferritinemi ilişkili sepsis/çoy/shlh/mas primer HLH için önerilen kemoterapi protokolüne göre daha az immunsupresif tedaviler ile düzelebilir. 39

40 FHL absent NK/CTL function no cell mediated immunity or activated immune cell death MAS Decreased T reg cells and NK function so undamped inflammation but no immune supression SEPSIS/SHLH Prominent T H 2 phenotype with reduced NK activity and macrophage TNF response immune supression 40

41 Metot Gözlemsel kohort çalışma 8 merkez Tüm merkezlerin çocuk yoğun bakım uzmanlarının önerisi ile standart bir form geliştirildi ve her hasta için dolduruldu Çalışma İTF Etik Komisyonu tarafından Ref. No. 2011/ onalylandı 41

42 Metot MAS/HLH sekiz kriterlerden 5 tanesi olan hastalar (primer HLH olmamalı, aile öyküsü ve etkilenen çocuk olmamalı) Hiperferritinemi ve ÇOY tanılı 34 hasta çalışmaya alındı. Sekiz hasta primer HLH tanısı aldığı ve 3 hasta kriterleri karşılamadığı için çalışma dışı bırakıldı. 42

43 43

44 Hastaların Özellikleri 44

45 45

46 Tanı ve Predispozan Faktörler %65 (n=15) hasta SHLH tanısı aldı Predispozan faktörler hastaların %93 de (n=14)viral ve viral olmayan infeksiyonlardı %35 hasta (n=8) MAS olarak tanımlandı Predispozan faktörler üç hastada ilaçlar ve bir hastada infeksiyondu 46

47 Tedavi Proteokolleri ve Survi Protokol 1: TPE+ iv metil prednizolon (n=8) Protokol 2: TPE+ IVIg (n=9) Protokol 3: iv dexamethasone + iv cyclosporine ve/veya etoposide + IVIg tedavi yanıtsızlığı TPE (n=4) Protokol 4: iv dexamethasone + IVIg tedavi yanıtsızlığı TPE (n=2) 47

48 Tedavi Protokolü ve Survi Tüm merkezlerde TPE hastanın hiperferrtinimi ve en az iki organ yetersizliği varsa başlandı ve organ yetersizliği düzelene, ferritin düzeyi azalana ve trombosit sayısı > / mm 3 olana kadar devam edildi. TPE medyan 5 (1 18) kez yapıldı, medyan dozu 1.5 TPV nun 1.5 katı ve 78 ml/kg (60 80). 48

49 49

50 Tedavi Protokolleri ve Survi Toplam mortalite %13 (n=3). Mortalite kemoterapiye dayanan protokollerle ve deksametazonla tedavi edilen hastalarda 50% (2/4) ve 50% (1/2) sırasıyla protokol 3 and 4 TPE and IVIg or metil prednisolon ile tedavi edilen grupta mortalite yok 50

51 Yaşayanlar vs Ölenler 51

52 52

53 Yaşayanlar vs Ölenler Çoklu regresyon analizinde, survi bağımlı değişken ve cins, ferritin düzeyi ve tedavi protokolleri bağımsız değişken kabul edildi. Regresyon analizi survinin en iyi tedavi protokolü ile açıklanabildiğini gösterdi (R=0.65, β=0.65, p=0.001, 95% CI ) 53

54 Hiperlökositoz ve Lökoforez Lökoforez, hiperlökositozla birlikte lökostazı olan hastalarda endikedir. Lökosit sayısı > mm 3 ve nörolojik veya solunumsal yetersizlik bulgularının varlığında yapılmalıdır. Toplam kan hacminin katı değiştirilmelidir. 54

55 Vaka I; İki aylık kız hasta ; spazmodik öksürük, siyanoz ve ateş Lökosit sayısı /mm 3 Solunum yetersizliği ve kardiyojenik şok. HFOV ve vazopressör tedavi Lökoferez sonrası lökosit sayısı /mm 3 Pulmoner kanama sonrası ölüm Vaka II; İki aylık kız hasta; rinore, spazmodik öksürük ve ateş CPAP Lökosit sayısı /mm 3 Hipoksemi + kardiyojenik şok Lökosit sayısı Kan değişimi sonrası lökosit sayısı Taburcu Vaka III; 17 aylık erkek hasta; siyanoz, öksürük, taşipne Yüksek akımlı oksijen Lökosit sayısı /mm 3 Kan değişimi sonrası /mm 3 Taburcu