GEBELİK ve VİRAL HEPATİTLER

Transkript

1 GEBELİK ve VİRAL HEPATİTLER Dr. Selmin Dirgen Çaylak Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 1

2 Viral Hepatit Etkenleri Hepatit A Hepatit B Hepatit C Hepatit D Hepatit E 2

3 Gebelikte görülme sıklığı %0.1 Gebelik prognozu etkilemiyor Doğumsal defektlere yol açmaz Fetusa geçiş nadir Doğum sırasında anne akut Hepatit A geçirirse nadiren yenidoğanda ikterik akut hepatit gelişebilir. Son trimestrda geçirirse EMR Preterm eylem Vajinal kanama riski Gebelik ve HAV

4 Gebelik ve HAV Profilaksisi Doğum sırasında veya son trimestırda anne, akut Hepatit A geçiriyorsa, yenidoğana ilk 48 saatte 0.5 ml standart immunglobulin yapılabilir Temaslı gebeye Hepatit A aşısı (0, 6ay-1yıl), 2 doz Temas sonrası ilk 14 gün içinde Standart Ig Anne sütünde bulunuyor ancak geçiş gösterilmemiş. Emzirme kontrendike değil 4

5 Kronik HBV enfeksiyonunun coğrafi dağılımı HBsAg Prevelansı >8% - yüksek 2-7% - orta <2% - düşük 5

6 Ülkemizde gebelerde HBsAg sıklığı gebede HBsAg pozitifliği %4.3 ( ) Tosun S. Viral Hepatit

7 Gebelik ve HBV Gebelikte akut ya da kronik HBV infeksiyonun seyrinde herhangi bir değişiklik yok Gebe olmak ek risk yaratmıyor Gestasyonel hipertansiyon, plasental ayrılma, peripartum kanama, diyabet görülebilir. 7

8 Kronik HBV nin gebelik üzerine etkisi Düşük doğum ağırlığı Prematurite insidansı Neonatal sarılık Konjenital anomali Perinatal mortalite riskini ARTTIRMADIĞI Wong S, Chan LY, Yu V, Ho L. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnancy. Am J Perinatol 1999; 16:485. 8

9 Kronik HBV nin gebelik üzerine etkisi Siroz+gebelik Sıkıntılı Dekompanzasyon riskinde artma Maternal mortalitede artma Gebelikte ve Postpartum dönemde, hepatik alevlenme 9

10 Dünyada; milyon insan Hepatit B ile kronik olarak enfekte Bu nüfusun yaklaşık yarısı enfeksiyonu perinatal veya neonatal dönemde edinmiş Doğurganlık çağındaki kadınlar HBV bulaşı açısından önemli kaynaklardan biri Doğum sırasında veya postpartum geçiş riski %90 Intrauterin geçiş riski %2-10 HBV DNA > IU/ml HBeAg: pozitifliği

11 Gebelik ve HBV Akut hepatit B perinatal geçiş riski %10 Doğum esnasında anne akut hepatit B geçiriyorsa risk %60 Doğum esnasında yüksek HBVDNA, karaciğer yetmezliği, ciddi hepatit varsa antiviral tedavi verilebilir Sookoian S. Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis. Ann Hepatol 2006; 5:231. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int 2009; 29 Suppl 1:

12 Maternal HBV geçişinin önemi HBV nin kronikleşmesi alındığı yaş ile ters orantılı, yani ne kadar erken yaşta kazanılırsa kronikleşme riski o kadar fazla Los AS, et al. Hepatology

13 Doğum sonrası profilaksi Eğer HBV DNA 10 6 copy/ml ise, haftada antiviral tedavi düşünülmeli Ranger-Rogez S, et al. Expert Rev Ant Infect Ther. 2004;2: Han et al. J Hepatol 2011

14 Perinatal geçiş önlenmesinde; Antenatal tarama programları Son trimestırda antiviral tedavi Postnatal ilk 12 saatte 0.5 ml HBIG ve aşı Aşı şemasının 3 doza tamamlanması 14

15 Profilaksinin başarısız olduğu durumlar var mı? In utero enfeksiyon HBeAg pozitifliği ve yüksek viral yük (>10 6 copy/ml= IU/ml) HBsAg mutasyonları Aşının saklama ve soğuk zincire uyum Aşı takviminin devam edilmemesi 15

16 Doğum öncesi anneye HBIG versek? Şu an için anneye HBIG verilmesi öneriler arasında yok

17 Gebelikte antiviral tedavinin amaçları; Anneyi korumak Fetüsü korumak Perinatal (vertikal) geçişi önlemek 17

18 Gebelikte kullanılabilen hepatit B ilaçları B kategori Tenofovir Telbivudin C kategori Adefovir Entekavir Lamivudin? Interferon kontrendike APASL Guidelines 2015 EASL Guidelines 2012

19 Gebelikten önce tespit edilmiş ve tedavi adayı olanlar Kategori B olan bir antiviral ile tedavi planla Tercihen tenofovir EASL KHB Tanı ve Tedavi Rehberi,

20 Gebelik ve Hepatit B Tedavi İnaktif taşıyıcı: Her trimestr başında ALT ve HBVDNA ile takip et İmmuntoleran dönem: HBVDNA >10 6 kopya/ml (> IU/ml) ise haftada tedavi doğum sonrası 12 haftaya kadar. 6 ay boyunca ALT ve HBVDNA ile takip Annenin önceki bebeği HbsAg (+) ise HBVDNA düzeyine bakılmaksızın tedavi başlanması 20

21 Olgu (İnaktif Hepatit B) 28 Yaşında 8 haftalık gebe HBsAg (+), HBeAg(-), AntiHBe (+) Takipli hasta ALT:15 U/L, AST:20 U/L HBVDNA: 1200 IU/l 21

22 Olgu (immuntoleran) 24 yaşında 14 haftalık gebe Takipli hasta HBsAg(+), HBeAg(+), AntiHBe (-) HBVDNA:10 8 Kopya/ml ALT:15-20 U/l 28. gebelik haftasında tedavi 22

23 Olgu (KHB) 30 yaşında 15 haftalık gebe HBsAg (+), HBeAg (+) HBVDNA: 10 6 Kopya/ml ALT:214 U/L, AST:186 U/L 23

24 Olgu (Tedavi alırken) 35 yaşında HBsAg (+), HBeAg (+) AST: 35 u/l, ALT: U/l HBVDNA: 10 7 Kopya/ml Fibrozis:4, HAİ:10 Entecavir 0.5 mg/gün başlandı 24

25 Gebelik ve HBV Sezeryan ve normal doğum arasında fark yok Sezeryan önerilmiyor N Saltoğlu Viral Hepatit 2013 (Edt Tabak F, Tosun S) 25

26 Gebelik ve HCV Gebelerde AntiHCV (+) %1-2 Teratojen değil Gebelik akut Hepatit C kliniğini etkilemez, ancak kronikleşme riskini arttırabilir Gestasyonel diyabet (kilolu gebelerde) Erken Membran Rüptürü riskini arttırır. World J Hepatol 2014 Yeung LTF, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:

27 Gebelik ve HCV HCV geçiş riski %3-5 Risk faktörleri: Yüksek viral yük (>10 6 kopya/ml) HCV-HIV koinfeksiyonu (%19.4) İntravenöz ilaç kullanımı Periferik kan mononükleer hücre infeksiyonu Olası risk faktörleri Erken membran rüptürü (>6 saat) İnvaziv Obstetrik prosedürler (örn; fetusun doğum esnasında scalp elektrod monitorizasyonu) Ohto H, Terazawa S, Sasaki N, Sasaki N, Hino K, Ishiwata C, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. The Vertical Transmission of Hepatitis C Virus Collaborative Study Group. N Engl J Med 1994;17: Kia L, Rinella MEand Management of Hepatic Abnormalities in Pregnancy. Clinical Gastroenterology and Hepatology, , Volume 11, Issue 11, Pages Uptodate, Vertical transmission of hepatitis C virus, tarihinde:erişim Yeung LTF, King SM, Roberts 27 EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:223-9.

28 Gebelik ve HCV Kronik HCV enfeksiyonunun gebelik üzerine etkisi; Bebek düşük doğum ağırlıklı olabilir Doğum sonrası yoğun bakım ihtiyacı Düşük APGAR skoru Yenidoğan sarılığı 28

29 Gebelik ve HCV Maruziyet sonrası profilaksi yok HCV, gebelik veya emzirme için engel değil, Eğer meme ucu kanıyor veya çatlak ise, biberon düşün Doğum şekli (normal/sezeryan) geçişte etkisi yok Elektif sezeryan HIV ile koinfekte hastalarda, %60 a varan geçişi azaltmada düşünülmeli HCV pozitif anneden doğan bebekler daha sonra test edilmeli (en erken 18 ay sonra AntiHCV, 2-6 ayda HCVRNA) Tedavide kullanılan ilaçların gebelikte kullanımı henüz önerilmiyor 29

30 Gebelik ve HEV Gebeliğin 3.trimestırında HEV enfeksiyonu; fulminan hepatit riski %20 Vertikal bulaş riski yüksek Abortus, intrauterin ölüm, perinatal mortalite Erişim tarihi

31 31

32 Gebelik ve HEV Serum immunglobulin etkili değil Çinde 2011 de onaylanmış aşısı kullanılıyor, Ticari olarak yaygın kullanımı yok Anne asemptomatik ise emzirebilir Anne ikterik ve semptomatik ise emzirme ile bulaş olabilir Erişim tarihi

33 33