Araştırmacı olarak: 2008: Janssen Cilag 2009: Janssen Cilag 2010: Janssen Cilag Danışmanlık: 2008: 2009: 2010: Konuşmacı olarak: 2008: 2009: 2010:

Transkript

1 Kurum ve Kuruluşlarla İlişki Bildirimi Araştırmacı olarak: 2008: Janssen Cilag 2009: Janssen Cilag 2010: Janssen Cilag Danışmanlık: 2008: 2009: 2010: Konuşmacı olarak: 2008: 2009: 2010:

2 RASYONEL ANTİDEPRESAN KOMBİNASYONLARI Prof. Dr. Nevzat Yüksel GÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı

3 ANTİDEPRESANLARLA KOMBİNASYON İki temel yaklaşım vardır. Antidepresan ilaçların kombine kullanımı Ek ilaçla terapötik etkiyi arttırma

4 Antidepresan kombinasyonları Genel kabul gören görüş etki düzenekleri farklı iki ilacı kombine etmektir. Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ne mirtazapin ve mianserin gibi α 2 antagonist antidepresanları eklemek Trisiklik antidepresanlar ve özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu Bupropion ile özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu SSRI a reboksetin eklemek Trazodon eklemek Tianeptinle kombinasyon MAOI ile kombinasyon

5 Ek ilaçla terapotik etkiyi arttırmak Lityum eklemek Buspiron eklemek Pindolol eklemek Benzodiyazepin eklemek Tiroid hormonu eklemek Antipsikotik eklemek Karbamazepin eklemek Valproat eklemek Lamotrijin eklemek

6 Ek ilaçla terapotik etkiyi arttırmak (devam devam) Dopaminerjik ilaçların eklenmesi Antidepresan tedaviye uyarıcıların eklenmesi (metilfenidat, amfetamin ve modafinil gibi gibi) Glutamat modülatörleri eklemek Rezerpin eklemek Östrojen eklemek Yohimbin eklemek Steroid süpresyon tedavisi

7 Ek ilaçla terapotik etkiyi arttırmak (devam devam) Gabapentin eklemek Folat eklemek Triptofan eklemek İnozitol eklemek DHEAS eklemek S adenozil metionin eklemek

8 Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ne mirtazapin ve mianserin gibi α 2 antagonist etkili antidepresanları eklemek Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt alınamayan olgularda tedaviye mg mirtazapin eklemek olguların yaklaşık % 50'sinde yanıt alınmasına neden olmuştur.

9 Trisiklik antidepresanlar ve özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine düşük doz trisiklik antidepresanlar eklemekle yüksek oranda yanıt alınmaktadır. Fluoksetinle desipraminin aynı anda başlandığında yanıt süresinin kısaldığına ait gözlemler var. Ancak bu kombinasyonlarda etkileşmelere dikkat edilmelidir.

10 Bupropion ile özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu Özellikle kalıntı anerji belirtilerinde etkindir. Bupropionun 2D6 inhibitörü olduğu unutulmamalıdır.

11 SSRI a reboksetin eklemek Özellikle kalıntı bilişsel bozukluklar üzerinde etkindir.

12 SSRI venlafaksin SSRI ve venlafaksin kombinasyonu ile terapotik etki artar. Serotonin sendromu riski vardır. Rasyonel bir kombinasyon olarak görülmemektedir.

13 SSRI SSRI Bu yöntemden yararlanan olgular vardır. Yeterince bilgi birikimi olduğu söylenemez. Serotonerjik etkilerde artma ve serotonin sendromu beklenmelidir. Rasyonel bir kombinasyon olarak görülmemektedir.

14 Trazodonla kombinasyon Varolan tedaviye trazodon eklemek etkinliği arttırabilir.

15 Tianeptin eklemek Etkinliği arttırabilir.

16 TCA MAOI kombinasyonu Sürmekte olan tedaviye düşük dozda MAOI eklemek terapotik etkiyi arttırır (Fleck ve Horwath, 2005) Bu kombinasyon hipertansif kriz riski taşımaktadır.

17 Lityum ekleme Lityum serotoninin presinaptik salınımını arttırır. Serotonin dönüşümünü arttırır. Refrakter olgularda yanıt olasılığı % kadar verilmektedir (Fleck ve Horwath, 2005) Olumlu etki 48 saatte çıkmaktadır. Ancak etkinin gözlenmesi altı haftaya dek uzayabilmektedir.

18 Lityum ekleme (devam) Bazı yineleyen depresyon olgularında lityum ve antidepresan kombinasyonu yüksek oranda koruyuculuk sağlayabilir. Antidepresan tedaviye lityum eklendiğinde maninin ortaya çıkma olasılığı buradaki etki düzeneğinin maniden farklı olduğunu düşündürmektedr. Ailesinde veya birinci derece akrabalarında bipolar bozukluk veya hipomani olanlar ve bipolar olgular bu yönteme daha iyi yanıt vermektedirler. Kombinasyon süresi en az 6 ay olmalıdır (Bauer ve ark. 2000).

19 Karbamazepin ekleme Karbamazepin, mg/gün dozunda, tek başına veya siklik antidepresanlar veya monoamin oksidaz inhibitörleri ile birlikte antidepresan etki göstermektedir. İmpulsif davranışları ve yineleyen depresif dönemleri olan olgularda, lityumun kullanılamadığı veya tolere edilemediği durumlarda özellikle önerilmektedir.

20 Valproat eklemek Valproat eklemek de karbamazepine benzer şekilde terapötik etkiyi arttırabilir. Ancak bu konudaki bilgilerimiz daha azdır.

21 Lamotrijin eklemek Lamotrijinin 5HT 3 antagonisti olduğu ve dopaminerjik nöral iletimi arttırdığı bilinmektedir. Bipolar olgularda etkinliği ve güvenirliği konusunda tartışma bulunmamaktadır. Kronik, yineleyen ve en az iki yönteme yanıtsız dirençli depresyon olgularında 37 olguda sürmekte olan tedaviye ortalama mg/kg dozunda eklenmiştir. % 40.5 olgu iyi ve çok iyi düzeyde yanıt vermiştir. % 21.6 olgu orta derecede yanıt vermiştir. % 37.8 olgu ise değişmemiştir (Barbee and Jamhour, 2002). Dirençli bipolar olgularda inozitol ve risperidon eklemeye göre daha iyidir (Nierenberg ve ark. 2006).

22 İnozitol eklemek Karşılaştırmalı çalışmalarda dirençli bipolar deprese olgularda yanıt risperidondan yüksektir (Nierenberg ve ark. 2006).

23 Glutamat modülatörleri Riluzol AMPA etkisini arttırmaktadır. ALS tedavisinde FDA onaylı bir ilaçtır. MSS glutamat düzeyini azaltan bir ilaçtır. Aynı anda BDNF sentezini arttırır. 19 tane en az iki farklı tedaviye dirençli hastada 169 mg/gün dozunda ortalama 5.4 hafta süre ile denenmiştir. Olguların tamamı önemli ölçüde yararlanmıştır (Zarate ve ark. 2004).

24 Ketamin Preklinik çalışmalar ketaminin de antidepresan etki yaptığını göstermektedir.

25 Tiroid hormonu ekleme Tiroid hormonları, noradrenerjik reseptör duyarlılığını değiştirerek, noradrenerjik iletimin etkinliğini arttırarak ve gizli tiroid bozukluğunu düzelterek etki eder. T 3 ün daha etkin olduğu konusunda gözlemler vardır (Fleck ve Horwath, 2005).

26 Buspiron ekleme Terapötik etkinin ortaya çıkışı genellikle ilk saat içinde olmaktadır. Ancak etki 3 haftaya dek çıkabilmektedir. Kısmi 5HT1a agonisti ve presinaptik antagonistdir. Ayrıca metaboliti aracılığı ile α 2 antagonist etki yapar.

27 Pindolol ekleme Pindolol seçici 5HT1a antagonistidir. Etkinliği tartışmalıdır (Fleck ve Horwath, 2005).

28 Benzodiazepinlerin eklenmesi Bazı olgular bu kombinasyondan dramatik biçimde yararlanırlar.

29 Antipsikotiklerin eklenmesi 5HT2a antagonizmi ve serotonin geri alım inhibisyonunun aynı anda olduğu durumlarda 5HTve NE salınımı artmaktadır (Blier ve Szabo, 2005). Genel olarak depresyon hastalarında antipsikotik kullananların oranı % kadar verilmektedir. Antipsikotik alanların ise % 60 kadarı psikotik özellikli olgulardır (Vega ve ark., 2003). Olanzapin eklemek: Yanıt olasılığı %57 (Barbee ve ark, 2004). Fluoksetin tedavisine olanzapin ekleme ile terapotik etki artmaktadır. Yanıt psikotik belirti varlığı ile bağlantılı değildir (Shelton ve ark, 2001). Risperidon eklemek: Yanıt olasılığı %50 (Barbee ve ark, 2004; Nierenberg ve ark. 2006). Ziprasidon eklemek: (Fleck ve Horwath, 2005). Yanıt olasılığı % 61.5 kadar verilmektedir. Başka bir araştırmada yanıt olasılığı % 10 (Barbee ve ark, 2004).

30 Antidepresan tedaviye uyarıcıların eklenmesi Dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin bu amaçla kullanılmıştır. Bu etki genellikle de tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkmaktadır. Tolerans sorunları ve ve etkinliğin sürekli olmaması nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Modafinil ile ilgili olumlu gözlemler vardır. Kalıntı bilişsel belirtilerde daha etkindir. Uyarıcılarla birlikte MAOI da eklenince yanıt olasılığı artmaktadır (Fleck ve Horwath, 2005).

31 Rezerpin eklemek Terapötik etkisi postsinaptik reseptör duyarlılık değişiklikleri ve rezerpinin antipsikotik etkisi ile açıklanmaktadır. Bilindiği gibi rezerpin beyinde monoamin depolarını boşaltır.

32 Hormonlar Östrojen eklemek: Kadınlarda tedaviye östrojen eklenmesi antidepresan etkiyi arttırmaktadır. Menapozda veya menapoz çevresinde etkindir. Ancak bu konu yeterince araştırılmamıştır. Dehidroepiandrosteron: Testesteron ve östrojen öncülüdür (Fava, 2001).

33 Yohimbin a 2 antagonist etkili yohimbin merkezi sinir sistemi ß adrenerjik down regülasyonu hızlandırarak antidepresan etkiye katkıda bulunur. Benzer bir düşünceyle ß agonistlerinin eklenmesi de aynı etkiyi yapar.

34 Steroid supresyon tedavisi Aminoglutetimid, ketokonazol veya metirapon gibi steroid baskılayıcı ilaçlar bazen olumlu sonuç vermektedir. Israrlı hiperkortizolizm olanlarda özellikle düşünülmelidir.

35 Dopamin agonistleri Dopaminin duygudurum bozukluklarında işe karıştığı bilinmektedir. Bromokriptin, pergolid, amantadin, pemolin ve pramipeksol önerilir.

36 Gabapentin eklemek Olgu sunumu düzeyinde pozitif bildiriler var.

37 Triptofan eklemek Triptofan eklemek tarihsel yöntem olarak kabul edilmektedir.

38 FOLAT ve S adenozil metionin İkisi de beyinde metilasyon sürecinde rol alırlar. Tedaviye folat eklemek terapotik etkiyi arttırır. S adenozil metioninle ilgili anektodal bildirimler vardır (Fava, 2001).

39 Omega 3 yağ asitleri Bipolar olgularda kısa süreli seyri olumlu yönde etkilemektedir (Fava 2001).

40 Opiyatlar Tedaviye oksikodon, oksimorfon veya buprenorfin eklemek etkin olabilir. Araştırmalar yetersizdir. Bağımlılık potansiyeli kullanımını sınırlamaktadır (Fava, 2001).

41 Kaynaklar Yüksel N (2007): Psikofarmakoloji. III. Baskı. MN Medikal&Nobel, 627 sayfa. Ankara. Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M and et all. (2001): A Novel Augmentation Strategy for Treating Resistant Major Depression Am J Psychiatry; 158: Zarate CA, Payne JL, Quiroz J and et all. (2004): An Open Label Trial of Riluzole in Patients With Treatment Resistant Major Depression. Am J Psychiatry; 161: Nierenberg AA, Ostacher MJ, Calabrese JR and et all. (2006): Treatment Resistant Bipolar Depression: A STEP BD Equipoise Randomized Effectiveness Trial of Antidepressant Augmentation With Lamotrigine, Inositol or Risperidone. Am J Psychiatry 2006; 163: Fleck MP, Horwath E (2005): Pharmacologic Management of Difficult to Treat Depression in Clinical Practice. Psychiatric Services 56: Bauer M, Bschor T, Kunz D and et all. (2000) Double Blind, Placebo Controlled Trial of the Use of Lithium to Augment Antidepressant Medication in Continuation Treatment of Unipolar Major Depression. Am J Psychiatry; 157: Fava M (2000): New Approaches to the Treatment of Refractory Depression. J Clin Psychiatry; 61[suppl 1]: Fava M (2001):Augmenting and combination strategies in tretment in resistant depression. J Clin Psychiatry; 62[suppl 18]:4 11. Barbee JG, Jamhour JN (2002): Lamotrigine as an augmentation agent in treatment resistant depression. J Clin Psychiatry; 63: