Transkript

1 YOĞUN BAKIM-ACĐL ACĐL TIP ĐLĐŞKĐSĐ (Acil serviste kritik hasta yönetimi) Doç.Dr. Gülbin Aygencel GÜTF Đç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD

2 Kritik hasta ; Fizyolojik olarak stabil olmayan, kliniğinin yakın olarak takip edilmesi ve tedavisinin dakika dakika yönlendirilmesi gereken hasta grubudur.

3 Kritik hasta klasik olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilir ANCAK Bu hastaların büyük bir kısmı ilk Acil servislere başvurur ve tedavilerine ilk Acil servislerde başlanır.

4 ABD de Acil servis başvuru oranı yıllık 100 milyonun üstündedir. Bu başvuruların %40 hastaneye yatar. Hastaneye yatan hastaların %25 i ise kritik hastadır. Rivers EP, et al. Curr Op Crit Care 2002; 8:

5 Artan ağır hasta sayısı Acil Hastane genelinde sınırlı servis kala hasta yatağı sayısı balığına ve Acil servise başvuru acil serviste sayısında genel artış kalma süresi Laboratuardaki gecikmeler nin uzaması Acil servisi ilk başvuru yeri na neden olarak kullanma olur Varon J, et al. Ann Emerg Med 1994, 23: Svenson J, et al. Am J Emerg Med 1997; 15:

6 Hastane içindeki yatak sayısının sınırlı olması nedeni ile kritik hastalar acil servislerde kalmakta ve hastalar yoğun bakımlara ABD de ortalama dakika arasında; Avusturalya da ortalama 1.1 günlük bir süreçte çekilebilmektedir.

7 Travma hastasındaki altın saat gibi, kritik hastada da tanının en kısa sürede doğrulanıp, hızlıca tedavinin acil serviste başlanması mortalite, morbidite ve kaynak kullanımını azaltmaktadır. Yoğun acil servislerde bu her zaman mümkün olamamaktadır. Buist MD, et al. BMJ 2002; 324: Sacchetti A, et al. Am J Emerg Med 1999; 17:

8 arası Kaliforniya da acil servis başvurusu %59 artarken; çok acil başvurular %36 artmış, acil olmayan başvurular %8 azalmıştır. ABD de yıllar içerisinde yaşam beklentisi artmış, altta çoklu ve kompleks hastalıkları olan hasta sayısı artmıştır. Bu tip hastalar daha yüksek seviyede bakım, daha uzun süre doktor ve hemşire zamanını tanı ve tedavi için gerektirirler. Hastane yatağı bulunamaz ise bu tip hastalar acil serviste sahte yoğun bakım üniteleri oluşmasını sağlar, acil servisin döngüsünü yavaşlatır. Lambe S, et al. Ann Emerg Med 2002; 39:

9 ABD de arası ülke çapında Acil servise başvurular %14 artarken; arası hastane yatak sayısı %39 azalmıştır. Artan ağır hasta sayısı ve azalan yatak sayısı nedeniyle hastaların acil serviste kalma süreleri uzamıştır. Acil servisler triaj, stabilizasyon ve başlangıç tedavisi yapmak için design edilmişlerdir. Uzamış hasta bakımı hele kritik hasta için çoğu acil servis yeterli ekipman, insan kaynağı ve düzene sahip değildir. Lambe S, et al. Ann Emerg Med 2002; 39:

10 Acil servis aşırı kalabalığında hastalar koridorlarda ve gözden uzak yerlerde kalabilir. Hemşire ve doktor gözetiminden uzaktaki bu hastalar geç tanı ve tedavi nedeniyle kötü prognoza sahip olabilirler. Servislerdeki kalabalık nedeniyle hastalar yatamamakta, hastalar acilde optimal tedavi almamaktadır. Ya da durumları biraz toparladıktan sonra tam tedavi olmadan erken taburcu olabilmektedirler. Đçeriğinin kalabalığı nedeniyle acil servise giremeyen ve beklemekten sıkılan hastaların bir kısmı daha sonra daha kötü durumunda çok acil olarak başvurabilmektedirler. Henry MC. Acad Emerg Med 2001; 8: Baker DW. JAMA 1991; 266:

11

12 Acil servis kalabalığı; 1- Hasta başına düşen personel sayısının azalmasına, 2- Koridorların ve triaj alanının dahi tedavi yeri olarak kullanılmasına, 3- Acil servise girmek için bekleyen hastaların daha fazla acı çekmesine, sıkılıp gitmesine, 4- Ambulansların kapıdan çevrilmesine neden olur. 5- Hasta özellikle kritik hasta yoğun bakımdaki gibi bir bakım alamaz.

13 Oysa yoğun bakımlarda; Yakın monitorizasyon Đleri teknoloji Kolay ulaşılabilen konsultanlar Düşük hemşire/hasta oranı gibi sebeplerle kritik hastalara optimal tedavi sağlanabilmektedir.

14 Acil servisler hiçbir zaman için yoğun bakım ünitelerindeki gibi 1:1 veya 1:2 hemşire/hasta oranı sağlayamazlar. Kritik hastalar genellikle diğer hastalardan izole tutulmaya çalışılır; fakat acil servis kalabalığında bazen bu hastalardaki akut bozulmalar geç tanı alıp, geç müdahale edilebilir.

15 Acil servis kalabalığının hastanın tanı, tedavisinde gecikmeye ve dolayısıyla prognozunda kötüleşmeye neden olduğunu gösteren gözlemsel çalışmalar vardır. Özellikle bu kalabalığın zamanında teşhisin ve tedavinin önemli olduğu AKUT KORONER SENDROM, ĐNME, CERRAHĐ ACĐLLER ve SEPTĐK ŞOK gibi kritik durumlarda daha da önemli olduğu çok iyi bilinmektedir.

16 Acil servisteki prognozu nasıl hastane öncesi bakım ve müdahaleler belirliyor ise; yoğun bakıma yatan hastanın prognozunu da acil serviste aldığı tedavinin kalitesi belirler. Safar ın belirttiği gibi hastane öncesi, acil servis ve yoğun bakım süreçleri; -Kesintisiz olmalı, -Birbirinden bağımsız olmamalı, -Birbirini tamamlar olmalıdır.

17

18 Literatürde kritik hastada Acil servis- yoğun bakım ünitesi arasındaki sürenin prognoza etkisi üzerine çelişkili sonuçlar vardır. Bir kısım çalışmalar sürenin sonucu (mortalite) etkilemediğini bulmuştur.

19

20 arası 9 yataklı bir Medikal yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların geldiği yere ve sonuçlarına göre dağılımı

21 Acil servisten kabul edilen hastalar daha genç (56 vs 63, p=0.001) Hastalık ağırlık skorları daha az (APACHE 2 skoru 20 vs 23, p=0.001) Yoğun bakımda kalış süreleri daha kısa (1.56 gün vs 2.06 gün, p<0.001) Hastane mortalitesi daha düşük (%20 vs %33, p<0.001) Acil servisten yatan 1016 hastanın acil serviste bekleme süresi ortalama 6.2 saattir; acilde kalış süresi ile mortalite arasında ilişki yoktur.

22

23 Acilde kalış süresi ile yoğun bakımdan çıkıştan 6 ay sonraki yaşam kaliteleri arasında anlamlı fark bulunamamış. Bu farksızlığı kendilerinin referans hastane olmasına, kritik hasta başvurduğu zaman ilk müdahalenin (hemodinamik monitorizasyon ve mekanik ventilasyon dahil) geciktirilmeden başlanmasına, acil servis ve yoğun bakım arasında kesintisiz hizmet olmasına bağlamışlardır.

24 Outcomes of critically ill patients. (Am J Emerg Med 2005 May;23(3):336-9.) Tilluckdharry L, Tickoo S, Amoateng-Adjepong Adjepong Y, Manthous CA. Pulmonary and Critical Care, Bridgeport Hospital, CT 06616, USA. OBJECTIVE: We hypothesized that critically ill patients who remain in the ED for more than 24 hours experience worse outcomes and longer lengths of stay than those transferred to the medical intensive care unit (MICU) within 24 hours. METHODS: Medical records were examined of all patients admitted to the MICU directly from the ED of a 325-bed community teaching hospital between 2001 and RESULTS: Of 443 patients, 104 remained in the ED for 24 hours or longer (ED>or=24) before being transferred to the MICU. There were no significant differences in demographic characteristics of the 339 who were in the ED for less than 24 hours (ED <24 ) as compared with ED>or=24. APACHE II scores were 18.9+/ for a random sample of ED<24 and 20.5+/ for ED>or=24 (P=.2). Lengths of hospital stay were 10.9+/ days for ED<24 and 9.8+/-0.9 days for ED>or=24 (P=.7). Mortality rates were 26.8% for ED<24 and 26.9% for ED>or=24 (P=.5). CONCLUSIONS: These data suggest that outcomes of critically ill patients transferred from the ED to our MICU within 24 hours were not better than those who remained in the ED for longer durations. Larger studies are required to examine this hypothesis. Acil servisten yoğun bakıma 24 saatten kısa sürede kabul edilenler ile, 24 saatten daha uzun sürede kabul edilenler arasında yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite açısından fark olmadığı bulunmuş.

25 Emergency department procedures and length of stay for critically ill medical patients. Ann Emerg Med 1994 Mar;23(3): Varon J, Fromm RE Jr, Levine RL. Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, TX. STUDY OBJECTIVE: To date, the study of critical illness in the emergency department has been limited. The purpose of this study was to determine the ED length of stay and procedures performed in medical critical care patients. DESIGN: Descriptive study of a prospective single cohort. SETTING: Large urban public hospital. TYPES OF PARTICIPANTS: Fifty consecutive ED patients subsequently admitted to the medical ICU. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The study population consisted of 24 women and 26 men. The mean ED stay was / minutes (median, 255 minutes; interquartile range [IQR], 115 to 355 minutes). Patients remained in the ED after administrative transfer of their care to the medical ICU an average of 75 +/ minutes (range, 10 to 375 minutes; median, 50 minutes; IQR, 25 to 105 minutes). Forty-oneone of these patients (82%) received one or more critical care procedures. The mean time to performance of first procedure was / minutes (median, 23 minutes; IQR, 11 to 82 minutes) from ED arrival. Death after ICU admission occurred in 11 patients. Mean ED length of stay was 291 +/ minutes (range, 35 to 980 minutes; median, 135 minutes; IQR, 85 to 467 minutes) in nonsurvivors, and 91% of them received procedures in the ED. Survivors averaged / minutes (range, 15 to 230 minutes; median, 263 minutes; IQR, 126 to 355 minutes) (P = NS) and 79.5% (P = NS) received ED procedures. CONCLUSION: Critically ill patients spend a substantial amount of time in the ED before transfer to the ICU. Typical ICU procedures are commonly performed. Further study of the impact on patient outcome of ED stay and the procedures performed in critically ill medical patients should be conducted. Acil serviste kalış süresi ve acil serviste yapılan müdahaleler yoğun bakım mortalitesini etkilemiyor.

26

27 Bir takım çalışmalar ise sürecin prognozu etkilediğini göstermiştir.

28 Timing of intensive care unit admission in relation to ICU outcome. Crit Care Med Nov;18(11): Rapoport J, Teres D, Lemeshow S, Harris D. Department of Economics, Mount Holyoke College, South Hadley, MA This study assessed the relationship between admission time (from hospital admission to ICU admission) and mortality predicted by the Mortality Prediction Model (MPM), actual mortality, and resource use. All admissions, except elective surgery patients, to the general medical/surgical ICU of a tertiary care hospital during a 24-month period were studied (n = 1,889). Patients admitted to the ICU within 1 day of hospital admission had lower predicted and actual mortality, and used fewer resources than patients admitted later. Predicted mortality was higher than actual mortality for patients admitted to the ICU early and was lower than actual mortality for later ICU admissions. Transfers had higher predicted and actual mortality, and used more resources than nontransfer patients. Time from hospital admission to ICU admission can be a potentially useful variable in models of ICU outcome. Đlk 24 saat içinde yoğun bakıma yatırılan hastaların mortalitesi daha geç yatırılanlara göre düşüktür.

29 Yoğun bakıma kabul edilmeden önce servislerde 0-3 gün arası yatan hastalarda yoğun bakım mortalitesi %47 iken; 15 gün ve daha uzun süreli yatan hastalarda yoğun bakım mortalitesi %67 dir (p<0.0001)

30 Outcome of emergency department patients with delayed admission to an intensive care unit. Emerg Med (Fremantle) 2002 Mar;14(1): Parkhe M, Myles PS, Leach DS, Maclean AV. Department of Emergency Medicine, Box Hill Hospital, Melbourne, Victoria, Australia. OBJECTIVE: To compare 30 day mortality, length of stay and cost for adult emergency department patients with a delay in intensive care unit admission of up to 24 h with a group of patients admitted directly from the emergency department to the intensive care unit. METHODS: Retrospective cohort study in a 300-bed university affiliated teaching hospital. One hundred and twenty-two two adult emergency department patients admitted to the intensive care unit either directly from the emergency department (direct group) or within 24 h of ward admission (delayed group) were identified. The main outcome measures investigated were 30 day mortality, length of stay and cost. RESULTS: Thirty day mortality in the delayed group was significantly higher, the risk ratio being 2.46 (95% confidence interval ). The length of stay and cost were similar in the direct and delayed groups. Baseline estimate of risk of death derived from the mortality probability model calculated from the emergency department data was similar for the two groups (P =0.10). Emergency department triage categorization and emergency department staff seniority was significantly different (chi2 for trends, P = and 0.023, respectively), with patients in the delayed group more likely to be triaged as less urgent and to be initially assessed by junior staff. CONCLUSION: Our study shows that patients transferred to the intensive care unit within 24 h of ward admission from the emergency department had a significant increase in 30 day mortality compared with patients admitted to the intensive care unit directly from the emergency department, but no difference was found in terms of length of stay and cost. Yoğun bakıma acilden direk yatanlar; önce servise yatıp (24 saat) yoğun bakıma alınanlara göre daha fazla yaşam şansına sahipler. Fakat ybü de kalış süreleri ve maliyet açısından fark yok.

31 Outcome of emergency department patients with delayed admission to an intensive care unit. (Parkhe M, Myles PS, Leach DS, Maclean AV) Emerg Med 2002; 14(1):50-7. YBÜ ne yatışı acilden 24 saat kadar geç kalan hastaların 30 günlük mortalitesi 2.46 kat artmıştır. Yoğun bakımda kalış süreleri ve maliyet açısından erken-geç yatanlar arasında fark yoktur. Yoğun bakıma geç yatanların başlangıç itibarı ile daha çömez asistanlar tarafından değerlendirildiği ve başlangıçta daha düşük veya daha az acil triaj derecesi verildiği gösterilmiştir.

32 Critical care of medical and surgical patients in the ED: length of stay and initiation of intensive care procedures.am J Emerg Med 1997 Nov;15(7): Svenson J, Besinger B, Stapczynski JS. Department of Emergency Medicine, University of Kentucky, Lexington, USA. Little is known about the extent of critical care delivered to patients in the emergency department (ED) and its impact on ED lengths of stay or patient outcomes. The purpose of this study was to characterize the timing of care for critically ill patients, both medical and surgical, in the ED. The design was a retrospective review. The setting was a university teaching hospital. The subjects were ED patients subsequently admitted to a medical or surgical intensive care unit (ICU). The average length of stay in the ED was 367 minutes. Thirty percent of patients were boarded in the ED because of lack of beds in the ICU. Stabilization procedures were performed on 45 (27%) patients, on average 102 minutes after ED admission. Monitoring procedures were performed on 35 (21%), on average 170 minutes after ED admission. There were no significant differences in length of stay, use, and timing of critical procedures in medical and surgical patients. Critically ill patients represent a significant portion of ED patients and may remain in the ED for prolonged periods of time. One of the major contributors to these prolonged stays are lack of beds. Both resuscitative and monitoring procedures are often performed in the ED setting for all types of critical patients. The timing of these procedures indicates that they are performed when necessary for patient care regardless of ED or ICU setting. Thus, ICU care is often initiated and maintained in the ED setting. EDs must be staffed adequately with appropriately trained personnel to care for these patients. Acil serviste gerektiği zaman gerektiği müdahaleler yoğun bakıma yatışı beklemeden yapılmalıdır. Kritik hasta bakımı için yeterli, eğitimli eleman ve ekipman acil servislere sağlanmalıdır.

33 Acil servise başvuran kritik hasta sayısı artınca Hastane ve acil servis kalabalık olunca Yoğun bakım yatakları dolu olunca hastaların yoğun bakım yatağını acil serviste bekleme süreleri artıyor.

34 Çalışmada 6 saat ve <6 saat altında acil serviste kalarak yoğun bakım yatağı bekleyen hastaların yoğun bakım yatış süresi, yoğun bakım ve hastane mortaliteleri arasında fark var mıdır? sorusuna cevap aranmıştır.

35

36 YBÜ ne 6 saat transfer olan hastalar daha uzun yatmakta, yoğun bakım ve hastane mortaliteleri daha yüksek olmaktadır. Sebepleri; Acil servisin kalabalık ve yoğun ortamında bire bir hasta ile ilgilenilememektedir. Acil servis kalabalığında kısa süreli fizyolojik skorlardaki değişiklikler gözden kaçabilmektedir. Acil serviste çalışan hekimlerin ve hemşirelerin farklı bilgi ve deneyime sahip olması vb sayılabilir.

37

38 Acil serviste başlanan ağır sepsis ve septik şoktaki erken hedefe yönelik tedavi sadece mortaliteyi değil; mekanik ventilasyon ve pulmoner arter kateter takılması ihtiyacını da azaltmaktadır. Aynı şekilde akut solunum yetmezliğinde acil serviste başlanan NIMV hem prognozu iyileştirmekte (entübasyon ve yoğun bakıma yatış oranını azaltmakta) hem de YBÜ de kalış süresini ve maliyeti azaltmaktadır.

39 Acil servislerde optimal tedavi alan hastalarda YBÜ ndeki yatış süresi azalır; erken hedefe yönelik tedavi ve NIMV uygulanması yoğun bakımdaki yatış süresini ve maliyeti azaltır.

40 Acil servisler yılda 100 milyondan fazla hastanın tedavi edildiği servislerdir. Hastaneye başvuran hastaların %2.9 unu sepsis ve septik şoklu hastalar oluşturmaktadır. Yani yılda sepsisli hasta acil servislere başvurmaktadır. Bu rakam ABD de yılda görülen sepsis, septik şoklu hastaların %50 sini oluşturmaktadır.

41 Rivers ve arkadaşlarının gösterdiği gibi septik şoklu hastaya erken hedefe yönelik tedavinin daha acil serviste iken başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. Bu nedenle acil servislerde sepsis ve septik şoklu hastanın erken tanısı, erken tedavisi önem kazanmaktadır.

42 Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001 Nov 8;345(19): Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Department of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Case Western Reserve University, Detroit, MI 48202, USA. erivers1@hfhs.org BACKGROUND: Goal-directed therapy has been used for severe sepsis and septic shock in the intensive care unit. This approach involves adjustments of cardiac preload, afterload, and contractility to balance oxygen delivery with oxygen demand. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of early goal-directed therapy before admission to the intensive care unit. METHODS: We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit. Clinicians who subsequently assumed the care of the patients were blinded to the treatment assignment. In-hospital mortality (the primary efficacy outcome), end points with respect to resuscitation, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scores were obtained serially for 72 hours and compared between the study groups. RESULTS: Of the 263 enrolled patients, 130 were randomly assigned to early goal-directed therapy and 133 to standard therapy; there were no significant differences between the groups with respect to base-line characteristics. In-hospital mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy (P = 0.009). During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned to early goal-directed therapy had a significantly higher mean (+/- SD) central venous oxygen saturation (70.4+/-10.7 percent vs /-11.4 percent), a lower lactate concentration (3.0+/-4.4 vs. 3.9+/-4.4 mmol per liter), a lower base deficit (2.0+/-6.6 vs. 5.1+/-6.7 mmol per liter), and a higher ph (7.40+/ vs /- 0.12) than the patients assigned to standard therapy (P < or = 0.02 for all comparisons). During the same period, mean APACHE II scores were significantly lower, indicating less severe organ dysfunction, in the patients assigned to early goal-directed therapy than in those assigned to standard therapy (13.0+/-6.3 vs /-6.4, P < 0.001). CONCLUSIONS: Early goal-directed therapy provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

43

44

45

46

47 SONUÇTA: Hasta daha acil serviste iken başlanan erken hedefe yönelik tedavi ciddi sepsis ve septik şoklu hastalarda iyi sonuç ve daha düşük mortalite elde edilmesini sağlamaktadır.

48

49 CPAP ve NIV, ASY olan hastada güvenilir ve etkili bir ventilasyon desteği tedavisidir. Acil servislerde erken uygulanırsa entübasyon oranını, entübasyona bağlı gelişecek komplikasyonları ve genel olarak mortaliteyi azaltır. Kardiyopulmoner ödem ve KOAH akut alevlenmede öncelikli kullanılması önerilen bir tedavi yöntemidir.

50 Đngiltere de bir çok acil servis NIV uygulamaktadır. Genellikle KPÖ ve KOAH da uygulanmaktadır. Uygulama yöntemleri, süreleri, kullanılan maskeler vb. hepsi acil servislere göre çeşitlilik göstermektedir Standart protokollerin oluşturulması gerekmektedir.

51 Çalışma hastalarının %42 si Acil servisten ve başarı oranı %87

52 NIV özellikle CPAP Acil servislerde kardiyojenik pulmoner ödem tedavisinde güvenilir bir şekilde kullanılabilir. Entübasyon oranını azaltır. Mortalite üzerine etkisi belirsizdir.

53 OBJECTIVE: To determine whether the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the emergency department (ED) will reduce the need for tracheal intubation and mechanical ventilation. Experience with the use of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the emergency management of acute severe cardiogenic pulmonary oedema. Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P. Aust N Z J Med 1997 Jun; 27(3): AIM: To report our experience with the use of CPAP in severe APO oedema, with particular reference to safety, intubation rates and impact on EDs' resources. CONCLUSION: This series has demonstrated that CPAP therapy delivered via a face mask for the treatment of acute severe APO is safe and effective when applied to a broad range of patients. We recommend the use of CPAP therapy for all suitable patients presenting in severe APO irrespective of age or underlying pulmonary disease.

54 Emerg Med Clin North Am Aug;26(3):835-47, Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department. Yeow ME, Santanilla JI. Division of Critical Care Medicine, University of California San Francisco, 505 Parnassus Avenue, M-917 San Francisco, CA , USA. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is becoming more commonplace, both in the ICU and also in the Emergency Department. This article addresses the rationale and mechanism of action for NPPV. A review of the indications for using NPPV and a discussion detailing the initiation of NPPV follows. NPPV has been shown to decrease length of hospital stay and the need for intubation in patients who have chronic obstructive pulmonary disease and acute cardiogenic pulmonary edema. NPPV should be considered for most patients who have respiratory distress who are being considered for intubation. After NPPV is initiated, very close monitoring and follow-up must be employed to identify those patients who are at risk for treatment failure.

55

56 Acil servisteki bu kritik hastaların bakımına yönelik değişik modeller oluşturulmuştur; 1-Yoğun bakım ünitesi merkezli model 2-Acil servis merkezli model 3-YBÜ-AS ortaklık modeli

57 YBÜ merkezli model Yoğun bakım konsultanı sistem aktive edildiğinde veya haber verildiğinde bulunduğu servise bakmaksızın kritik hastanın sorumluluğunu, bakım ve tedavisini üstlenir. Acil tıp doktoru acilde kalan kritik hastanın akut fizyolojik bozulmalarına müdahale edebilir; ama genel olarak kritik hastalık tedavisine karışmaz.

58 Acil servis merkezli model Acil serviste iken hastanın tüm sorumluluğunu acil servis doktorları üstlenir. Kritik hasta yoğun bakıma nakil olduğu zaman sorumluluk yoğun bakım doktorlarına devir olur. Buna örnek Henry Ford Hastanesi nde (Detroit, MI) var olan erken müdahale timi verilebilir. Ekstra eğitimli doktor, hemşire ve personel ile, özel olarak düzenlenmiş bir alan içerisinde, özel cihazlar ile kritik hastaya müdahale edilmektedir.

59 Ortaklık Modeli Hastanın tedavisinde devamlılığı sağlamak için kritik hastalarda YBÜ-AS arasında ortak protokoller (glisemi kontrolü, sedasyon, mekanik ventilasyondan weaning, sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik tedavi vb) oluşturulmuştur. Böylece tedavide kişisel varyasyonlar azalmaktadır. Ortak protokoller tedavinin yeri neresi olursa olsun tedavinin devamlılığını sağlar.

60

61 OUTREACH=YERĐNDE TEDAVĐ Tüm kritik hastaların lokalizasyonu bakılmaksızın eşit kalitede bakım aldığına emin olmak için geliştirilmiş sistemdir. Yerinde tedavi sistemleri veya ekipleri servislerde yatan o an veya potansiyel olarak kritik bakım desteğine ihtiyaç duyan hastaların tanı ve tedavisini amaçlayan sistemlerdir.

62 Medikal acil ekibi (MET) Avusturalya da 1990 da Kritik bakım yerinde tedavi ekibi (CCOT) Đngiltere de 2000 de Hızlı cevap ekibi (RRT) 1990 larda ABD de geliştirilmiştir. MET hekim önderliğinde CCOT ve RRT hemşire önderliğinde yürütülen ekiplerdir.

63 Bu ekiplerin ve sistemin amacı; 1-Risk altında olan hastayı belirleme, 2-Risk altında olan hastayı bulunduğu yerde tedavi edip, iyileşmesine yardım etmek, 3-Etkin kritik bakımı sağlayabilmek için referans protokollerin uygulanmasını sağlamak, 4-Gerektiği zaman yoğun bakımcının tecrübesini gerektirecek invaziv girişimleri ve tedavileri yapmak, 5-Gerektiği zaman hastayı yoğun bakım ünitesine uygun şekilde nakil etmek, 6-Servis ekibine klinik bozulmaları erken tanıması için uygun eğitimi vermek, 7-Yoğun bakımdan servise çıkan hastaları takip etmek, gerekirse taburculuk sonrası ailelere tıbbı destek vermektir.

64 Her erken müdahale veya yerinde tedavi ekipleri kendine uygun ve genellikle basitçe fizyolojik bozuklukları tespit edecek ERKEN UYARI SKORLARINI kullanmaktadır.

65

66 Hastanede yatan ve kardiyak arrest olan hastaların %85 de bazen 24 saat öncesinde başlayan fizyolojik parametrelerde bozulmalar tespit edilmiş; fakat bunların %54 ünün ya geç fark edildiği; yada %69 unun yetersiz tedavi edildiği bulunmuştur. Erken uyarı skorları (EWS) risk gelişen veya gelişebilecek hastaların erkenden tesbiti için geliştirilmiş basitçe yatak başında bakılabilen bazı fizyolojik parametrelerle yapılan skorlamalardır.

67

68

69 Kritik hastaların geç belirlenmesi gerek servislerde yatan gerekse acil servislere başvuran hastalarda artmış kardiyak arrest ve mortalite ile gider. Yatak başında bazı fizyolojik parametrelerin gözlenmesi gelişebilecek bazı problemlerin önceden belirlenmesinde faydalı olabilir. Acil servisten direk yatan hastaların prognozu, servisten yatan hastalara göre daha iyidir. Çünkü çoğu acil servis hızlı müdahale edilmesi gereken ve yoğun bakım ünitesine yattığında fayda görebilecek hastayı belirleyebilecek iyi triaj sistemlerine sahiptir.

70

71 mews arasında değer alır. mews 5 artmış ölüm riski ve artmış yoğun bakım ünitesi yatışı ile birlikte gider. mews 3 ise takip eden hemşirenin ilgili doktoru veya hastane içerisindeki RRT, MET, CCORT veya PART gibi erken uyarı sistemlerini harekete geçirmesi beklenir. Tek bir skor değerinin değil, belirli zaman aralıkları ile yapılan takip sırasındaki değişmelerin anlamlı olduğu bildirilmektedir.

72

73

74 PAR skoru serviste yatan hastaların genel durumunda bozulmayı erken tespit edip, erken müdahalesini sağlayan ERKEN UYARI SĐSTEMĐ skorlarından biridir. Acil servisteki hastaların ilk müdahale ve resüsitasyonu sonrasındaki gidişatını belirlemek ve uygun yere (servis, yoğun bakım, ara bakım vb) yatırılmasını sağlamak içinde kullanılabilmektedir. PAR 3 ise hastanın yoğun bakım yatışı ve/veya ileri uzman görüşü alınması açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.

75

76

77 Başvuru sırasında mews ile değerlendirilen hasta riskli grupta (mews >4) ise; YBÜ yatışları 1.95 kat, hastane içi ölüm riskleri 14 kat ve Acil serviste ölüm riskleri ise 35 kat fazla olmaktadır.

78

79 Kritik hasta için skorlama sistemleri genellikle yoğun bakıma yattıktan sonra kullanılmaya başlar. Bu skorlamalar; Organ yetmezliğinin derecesi, Mortalite olasılığı, Klinik çalışmalarda hastalar veya yoğun bakımlar arası karşılaştırılma yapılması ve Bir takım ilaçların kullanılması için endikasyon belirlenmesi için kullanılabilir.

80

81 Skorlama Sistemleri Hasta bakımının, yönetiminin kalitesini değerlendirmek ve geliştirmek için, Klinik çalışmalarda temel olarak kullanmak ve kalitesini artırmak için, Kaynak yönetimine yardımcı olmak için Prognoz belirleyecek kararların doğruluğunu denetlemek ve geliştirmek için, Klinik yaklaşımların ve yolların etkilerini objektif olarak ölçmek ve karşılaştırmak için ve Prognoz belirlemek için kullanılır.

82 Yoğun bakım ünitelerinde en sık APACHE 2 ve 3, SAPS 2, SOFA ve MODS kullanılır. Travma hastalarında en sık GCS, TISS, TISS- 28, TS, re-ts, TRISS, ICISS vb gibi skorlar kullanılabilir. Bu skorlar mortalite olasılığının belirlenmesinden daha çok, monitorizasyon sıklığını ve kullanılacak terapötik yaklaşımları ve maliyeti belirler.

83 Kritik hastaları takip eden acil servisler değişik skorlama sistemlerini kullanmaktadır. Yoğun bakımda kullanılan skorlar acil servisler için uygun değildir. Bu nedenle değişik skorlar acil servisler için geliştirilmiştir. SIRS kriterleri+kan laktat seviyesi 4 mmol/l olması acil serviste infeksiyondan şüphelenilen ve normotansif olan hastada septik şok gelişme olasılığını belirlemek (spesifitesi %96 korele) ve hastaneye ve yoğun bakıma yatış olasılığını bulmak ( spesifitesi %98.2) için kullanılmaktadır. Pnömoni Ağırlık Đndeksi acil servise başvuran toplumda kazanılmış pnömonili hastalarda yatış kararı ve yatacağı servisi belirlemek için kullanılmaktadır.

84

85 Bu skorlardan sık kullanılan ve önemli olan iki tanesi MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis Score) ve REMS (The Rapid Emergency Medicine Score) dir. MEDS Acil serviste infeksiyon için riski olanı ve mortalite için risk kategorisini belirlemek için kullanılır. Son dönem hastalık varlığı Taşipne veya hipoksi varlığı Septik şok varlığı Plt sayısının< /mm³ olması Bant formasyonundaki nötrofil sayısının >%5 olması Yaş>65 olması Alt solunum yolu infeksiyonu varlığı Bakımevinden gelme Mental durumda değişiklik olması Hasta bu kriterlerin varlığına ve sayısına göre ölüm için; Çok Düşük riskli-düşük riskli-orta riskli-yüksek riskli ve Çok yüksek riskli olarak değerlendirilir

86 REMS skoru RAPS skorunun modifiye halidir. Nabız, kan basıncı, solunum sayısı, GCS, yaş ve periferal oksijen saturasyonunu içeren parametreleri değerlendirir. Tüm medikal hastalıklarda mortaliteyi belirlemek için kullanılır. Yoğun bakım öncesi, sırası ve sonrası transportlarda mortaliteyi belirlemek için kullanılır. APACHE 2 skorunun daha basit hali olduğu kabul edilir.

87

88 Acil tıp ve yoğun bakım 1960 lardan sonra birbirine paralel gelişme göstermişlerdir. Her iki bilim dalı da akut fizyolojik bozulmalar ile uğraşırlar. Tek bir organ veya sistem değil; herhangi bir organ veya tüm organlardaki bozulmayı anlamaya ve tedaviye odaklanırlar. Her iki bilim dalındaki doktorlar hava yoluna müdahale, hemodinamik monitorizasyon gibi ileri uygulamaları eğitimleri boyunca alırlar. Farklı olarak genellikle acil tıp doktorları kritik hastanın başlangıçta tedavisine yardım ederken, geri kalan hastalık süreci boyunca takiplerini yoğun bakım doktorları yapar.

89 ABD de genellikle 3 yıllık bir bazal eğitimden sonra (dahiliye, cerrahi, göğüs hastalıkları, anestezi ve pediatri), 2 veya 3 yıllık fellow eğitimi ile yoğun bakım uzmanı olabilmektedir. Artık acil eğitimi sonrasında da veya acil eğitimin son yıllarını yoğun bakım eğitimi ile birleştirerek (6 yılda) acil kökenli yoğun bakımcılar yetişebilmektedir. American Board of Emergency Medicine ve American Board of Internal Medicine 6 yıllık eğitimin sonunda 3 sertifika (Acil tıp, Đç hastalıkları ve Yoğun bakım) birden alınabilecek bir programı yürürlüğe koymuşlardır. ABEM Memo. American Board of Emergency Medicine. 1999;Fall/Winter

90

91 SONUÇTA Hastaların yoğun bakım ünitesine yatmadan önce geçirdiği süreç ve aldığı tedaviler prognozu belirlemede çok önemlidir. Bu süreci bir kısım ve artan sayıda hasta grubu acil servislerde geçirmektedir. Acil servis alt yapısının ve ekipmanının kritik hastaya hizmet verecek şekilde düzenlenmesi, eğitimler yapılması ve yoğun bakım-acil acil tıp arasında kılavuzlar protokoller oluşturulması veya hasta yönetimine acil servisten itibaren yoğun bakım ekibinin başlaması ve yönlendirmesi SONUÇLARI son derece olumlu etkileyecektir. Sadece hasta açısından ve klinik sonuçlar yönünden değil; SOSYOEKONOMĐK getiriler yönünden de anlamlıdır.

92 1974 de Dr. Peter Safar ın dediği gibi; Eğer YBÜ öncesi sistem çökerse en kalite yoğun bakım gereksiz pahalılıkta bir terminal bakım haline gelir The most sophisticated intensive care often becomes unnecessarily expensive terminal care when the pre- ICU system fails (Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5)

93