JÜVENİL SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS. Özgür KASAPÇOPUR

Transkript

1 JÜVENİL SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS Özgür KASAPÇOPUR

2 Jüvenil sistemik lupus eritematosus - Tanım Jüvenil SLE, çocukluk çağında ortaya çıkan, yinelemeler ile süren, kan damarları ile birlikte tüm bağ dokusunu tutabilen multisistemik bir vaskülittir. Hastalığın en önemli özelliği antinükleer antikor yapımı ile süren otoimmün bir hastalık olmasıdır.

3 JSLE - Etyopatogenez Ana sorun uyaranın bilinmediği, poliklonal B hücre uyarılması buna bağlı olarak kendine karşı olan hoşgörünün kaybolması Etkileyebilen faktörler Genetik Çevresel Hormonal

4

5 JSLE - Başvuru şekli İdyopatik trombositopenik purpura Akut hemolitik anemi Akut romatizmal ateş İzole hematüri Nefrotik sendrom Plörezi Otoimmün hepatit Süreğen ürtiker ve anjioödem

6 JSLE - Klinik bulgular Özgün olmayan bulgular ön plandadır: Ateş Halsizlik Kilo kaybı İştahsızlık

7 JSLE - Cilt bulguları Tüm lezyonlar cilt vaskülitine bağlı olarak ortaya çıkar. Ana bulgu yanaklarda yer alan kelebek şeklinde döküntü Işık duyarlılığı ön plandadır. Diskoid lupus çocukluk çağında çok nadir Yerel alopesiler görülebilir.

8 Jüvenil sistemik lupus eritematosusta cilt bulguları Döküntüler Kelebek şeklinde döküntü Anular eritem Diskoid lupus eritematosus, büllöz lupus Işık duyarlılığı Alopesiler Raynaud fenomeni Palmar, plantar, periungual eritem Livedo retikülaris Vaskülitik döküntüler Peteşiler, Palpabl purpura Dijital ülserler

9

10

11 Jüvenil SLE de cilt bulguları

12 SLE de cilt bulguları

13 SLE de cilt döküntüleri

14

15

16

17 JSLE - Mukokütanöz lezyonlar Çocukluk çağının önemli bulgularından birisi Belirgin olan ağrısız, geniş ağız içi ve nasal ülserasyonlar şeklindedir.

18 SLE de ağız içi lezyonlar

19 JSLE- Eklem tutulumu SLE de görülen tipik artrit, non-erosif poliartrittir. Çoğunlukla gezici özellik gösterir ve ataklar şeklinde yineleyebilir. Miyalji ve miyozit nadiren görülebilir. En önemli komplikasyon ise avasküler nekroz gelişimidir.

20 JSLE - Böbrek tutulumu Olguların ortalama % 50 sinde bulunmaktadır. Klinik bulgu olarak basit hematüriden son dönem böbrek yetersizliğine kadar değişen düzeylerde gözlenebilir. Özgün bir böbrek biyopsi sonucu bulunmamaktadır. Bundan ötürü böbrek biyopsisinin yapılıp yapılmaması tartışmalıdır.

21 Dünya Sağlık Örgütü lupus nefriti sınıflaması Sınıf I- Normal ya da minimal glomerül hastalığı Sınıf II- Mesangial proliferatif lupus nefriti Sınıf III- Fokal proliferatif glomerülonefrit Sınıf IV- Diffüz lupus nefriti Sınıf V- Membranöz lupus nefriti Sınıf VI- İlerlemiş sklerozan nefropati

22 JSLE - Nörolojik tutulum Olguların ortalama % ında görülür. Nörolojik tutulum hafif baş ağrısından ağır ensefalopatiye dek spektrumda görülebilir. Psikiyatrik bozukluklar da tabloya eşlik edebilir. Nadiren periferik sinir felçleri görülür.

23 Jüvenil sistemik lupus eritematosus gidişi sırasında görülebilen nöropsikiyatrik bulgular MSS bulguları Aseptik menenjit Serebrovasküler hastalık Demiyelinizan sendrom Baş ağrısı Hareket bozuklukları (Korea) Nöbetler Anksiyete bozuklukları Duygudurum bozuklukları Deliryum Psikoz Periferik sinir sistemi bulguları Akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülonevrit Otonomik bozukluklar Mononöritis multipleks Miyastenia gravis Poliradikülonevrit

24 JSLE- Kalp tutulumu En sık rastlanan şekli olan perikardit olguların %30 unda görülür. Daha az sıklıkta miyokardit, miyokardial infarktüs, valvülit ve değişken ateroskleroz görülebilir. Özgün valvülit lezyonu ise Libman-Sacks endokarditidir.

25 JSLE- Akciğer tutulumu Olguların yaklaşık % 40 ında görülür ve tipik lezyon plöral efüzyondur. Nadiren lupus pnömonisi de görülebilir. Tipik akciğer fonksiyon test bozukluğu ise karbon monoksit difüzyon kapasitesinde oluşan bozulmadır.

26

27 JSLE- Diğer organ tutulumları Karaciğer tutulumu otoimmün hepatiti yansılayan bulgular verebilir. Tiroid tutulumu otoimmün tiroidite (hiper ya da hipotiroidi) yol açabilir. Göz tutulumu nadirdir. Episklerit ya da retinal vaskülit şeklinde ortaya çıkabilir.

28 JSLE - Hematolojik bulgular Anemi, daha çok otoimmün hemolitik anemi şeklindedir. Lökopeni, özellikle lenfopeni ve nötropeni görülebilir. Trombositopeni görülebilir. Pıhtılaşma bozuklukları da ortaya çıkabilir.

29 JSLE - Akut faz göstergeleri Akut faz göstergeleri belirgin olarak yükselmiştir. C-reaktif protein salt SLE ye bağlı olaylarda çoğunlukla normal düzeylerdedir. CRP düzey yükselmesi ya enfeksiyöz bir süreci ya da seröziti gösterir.

30 Antinükleer antikor Hücre çekirdeğine karşı yapılan antikordur. Hep-2 hücre tekniği ile araştırılır. Dört farklı boyanma şekli vardır: Homojen görünüm Periferik görünüm Benekli(=speckled) görünüm Nükleolar görünüm

31 Antinükleer antikor görünümü

32 Antinükleer antikor 1/80 titrenin üzeri pozitif olarak kabul edilir. Önemli olan yüksek titrelerdeki pozitifliktir. Sağlıklı çocuklarda görülme sıklığı %4 tür. SLE li olguların % 10 unda ve hastalık çok aktifken ANA negatif olarak bulunabilir. ANA pozitifliği, anti-dna düzey yüksekliği ile doğru orantılıdır.

33 Ayrılabilen otoantikorların SLE de gösterge olarak kullanımı Anti-ds-DNA İzlemde, nefrit ve vaskülit Anti-Sm MSS tutulumu Anti-RNP Eklem tutulumu Anti- Ro (SSA) ve anti-la (SSB) Sjogren sendromu ve neonatal lupus sendromu Anti-histon antikorlar İlaca bağlı lupus

34 Sjögren sendromu

35 Sjogren sendromu tanı ölçütleri Klinik bulgular Ağız bulguları(kuru ağız, yineleyen parotit) Göz bulguları (Keratokonjunktivit sicca, Schirmer test pozitifliği) Genital ülserasyonlar Sistemik bulgular İmmünolojik bozukluklar ANA, anti-ssa ve SSB pozitifliği Diğer laboratuar bozukluklar Olası otoimmün hastalıkların dışlanması

36 Kompleman düzeyleri Hipokomplementemi aktif hastalığın önemli laboratuar bulgularından birisi İmmün kompleks oluşumundan ötürü kompleman düzeyleri düşer. Düşük C 4 düzeyi aktif nefritin göstergesi

37 Diğer laboratuar yöntemleri Tam idrar tahlilinde değişken idrar bulguları saptanır. Yalancı pozitif sifiliz testleri antikardiyolipin antikorlarının yüksek düzeyde bulunmasından ötürüdür.

38 Tanı 1997 de yeniden düzenlenmiş olan ACR tanı ölçütlerinin 4 tanesinin pozitif olması ile konulur. Tanı

39 JSLE- Tanı ölçütleri (1997) Yüzde kelebek şeklinde döküntü Diskoid lupus Işık duyarlılığı Mukokütanöz ülserasyonlar Nonerosif artritler Nefrit Proteinüri>0.5 gr/dl Sedimentte hücresel silindirler

40 JSLE- Tanı ölçütleri (1997)-2 Ensefalopati Nöbetler Psikoz Plörit ya da perikardit Sitopeni Pozitif immünseroloji Çift sarmallı DNA ya karşı antikor Anti-Sm antikoru Pozitif antinükleer antikor

41 Jüvenil SLE Aktivite değerlendirmesi Lupus activity index (LAI) SLEDAI (systemic lupus erythemathosus disease activity index) SLAM (systemic lupus activity measures) ECLAM (European consensus lupus activity measurement)

42 Sistemik lupus eritematosus hastalık aktivitesi indeksi (SLEDAI) Puan Tanımlayıcı Puan Tanımlayıcı 8 Nöbet 8 Psikoz 8 Görsel bozulma 8 Kranyal sinir bozukluğu 8 Lupus baş ağrısı 8 Serebrovasküler olay 8 Vaskülit 4 Artrit 4 Miyozit 4 Üriner silindirler 4 Hematüri 4 Proteinüri 2 Yeni döküntü 2 Alopesi 2 Mukozal ülserler 2 Plörezi 2 Perikardit 2 Düşük kompleman 2 Artmış çift sarmallı DNA düzeyi 1 Trombositopeni 1 Lökopeni 1 Ateş 4 Piyüri

43 Tedavi Tedavideki ana amaç, hastalık aktivitesinin baskılanması ve yaşamın sürdürülmesidir. Ağrının azaltılması ve yok edilmesi amacı ile steroid olmayan ağrı kesiciler kullanılabilir. Özellikle cilt ve eklem bulgularının ön planda olduğu durumda hidroksiklorokin (6 mg/kg/gün) tedaviye eklenmelidir.

44 Tedavi-2 Tedavinin ana yapı taşı kortikosteroidlerdir. Başlangıçta 2 mg/kg/gün Aktif hastalıkta yoğun yüksek doz Sürdürme tedavisinde ise olabildiğince düşük doz

45 Tedavi-3 Bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi Siklofosfamit: Özellikle böbrek tutulumunda etkili, 1 gr/m 2 /ay, 7 ay süre ile her ay enfüzyon Azotiopurin Mikofenolat mofetil (1500 mg/m 2 /gün) Biyolojik düzenleyici tedavi B Hücre baskılayıcı tedavi (Ritüksimab)(375 mg/m2/doz, 1. ve 2. haftalarda, ardından ayda bir, 6 ay süreli) İntravenöz immünglobülin Plazmaferez

46 Gidiş Yoğun baskılayıcı tedavi ile oldukça iyi Böbrek tutulumu yoğun ve etkin tedavi genellikle kronik böbrek yetersizliğine ilerlemez. En önemli ana sorun ve komplikasyon araya giren enfeksiyonlar Ölüm etkin tedavi ile çok nadir

47 İlaca bağlı lupus Çeşitli ilaçlar SLE yi andıran klinik tabloya ya da hastalık aktivitesinde alevlenmeye yol açabilir. Tanı anti-histon antikorlarının pozitifliği ile konulur.

48 Lupusa yol açabilen ilaçlar MUTLAK Alfametil dopa Klorpromazin Etosüksimit Hidralazin INH Prokainamit OLASI Kaptopril Karbamezepin Penisilin Penisilamin Kinidin Propiltioürasil Sülfonamitler

49 Neonatal lupus sendromu SLE li anne çocuklarında görülebilen klinik tablodur. Ana klinik bulguları Eritema anulare Doğumsal komplet AV blok Trombositopeni Tanı anne ve çocukda yüksek olarak saptanan anti- Ro(SSA) ve anti-la (SSB) antikoru pozitifliği ile konulur. Kesin tedavi yoktur. Destek tedavi önemlidir.

50 Neonatal lupus sendromu

51 Antifosfolipid sendromu Antifosfolipid antikorları Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikoru Ana klinik bulguları Yineleyen arteryel ve venöz tıkanmalar Yineleyen düşükler Livedo retikülaris ve bacak ülserleri Pansitopeni

52 SLE de tromboflebit

53 JÜVENİL DERMATOMİYOZİT

54 Jüvenil Dermatomiyozit Çocukluk çağında ortaya çıkan hem deriyi hem de çizgili kasları tutabilen multisistemik bir vaskülittir. Jüvenil dermatomiyozitin en belirgin özellikleri vaskülitle birlikte, cilt bulgularının ve polimiyozitin yaygın olması, ikincil malignitelerin ise nadiren ortaya çıkmasıdır.

55 Jüvenil Dermatomiyozit Tanı ölçütleri Cilt bulguları Proksimal kas güçsüzlüğü Artmış kas enzim düzeyleri Elektromiyografide miyojen tutulum bulguları Kas biyopsi bulguları

56 JDM - Cilt bulguları Eritrodermi ve dermatit Heliotropik döküntü Gottron papülleri Tırnak yenikleri, eritemi ve kapiller anormallikleri Kalsinozis

57

58 Heliotropik döküntü

59 Heliotropik döküntü

60 Heliyotropik döküntü

61 5 yıl sonra

62 Jüvenil Dermatomiyozit

63 Gottron papülleri

64 Kalsinozis

65 Kalsinozis

66 Kalsinozis

67 Kalsinozis

68 Kalsinozis

69 Kas gücü değerlendirmesi 0- Kasılma yok 1- Hafif kasılma, hareket yok. 2- Yer çekimi yok edildiğinde tam hareket 3- Yer çekimine karşı tam hareket. 4- Yer çekimine karşı tam hareket, biraz direnç. 5- Yer çekimine karşı tam hareket, tam direnç.

70 JDM - Kas enzimleri Alanin aminotransferaz (ALT) Aspartat aminotransferaz (AST) Laktik dehidrogenaz (LDH) Kreatinin fosfokinaz (CPK) Aldolaz

71 Kas-iskelet sistem bulguları (%100, n=44) Ana bulgu özellikle kavşak kaslarından, boyun fleksörlerinden ve gövde kaslarından kaynaklanan kas güçsüzlüğüdür. Çocuklarda kas güçsüzlüğü ile birlikte olan ana bulgu Gower s bulgusunda oluşan pozitifleşmedir. Hastalığın aktif döneminde yıkıcı olmayan, sekel bırakmayan artrit görülebilir (% 45.4, 20/44). Artrit poliartrit şeklindedir.

72 Jüvenil dermatomiyozit - Otoantikorlar ANA hastaların 24 ünde pozitifti (%54.5). Miyozite özgün antikorlar Anti-sentetazlar Anti-jo-1 Anti-Mi-2 Anti-SRP (sinyal tanıyıcı polipeptit) Anti-PL-7,12 Miyozitle ilişkili antikorlar Anti-p155 Anti-U1-RNP Anti-PM-Scl Anti-Ku Anti-anneksin Anti-Topoizomeraz Anti-SSA/Ro

73 Jüvenil dermatomiyozitte ayırıcı tanı Müsküler distrofiler Duchenne ve Becker distrofileri Konjenital miyopatiler Metabolik hastalıklar Glikojen depo hastalıkları Lizozomal depo hastalıkları Miyotonik distrofiler Enfeksiyöz miyopatiler Virüs (İnfluenza, koksakie, ekovirüs) Toksoplazmozis, trişinozis Nörömüsküler ileti bozuklukları Genetik bozukluklar İlaç tedavisi Kortikosteroidler Travma

74 Jüvenil dermatomiyozit - Tedavi Kortikosteroidler Yoğun yüksek doz 30 mg/kg/doz (en yüksek 1 gr/doz) Günlük sürdürme dozu mg/kg/gün Kortikosteroidsiz tedavide etkin olabilir. Metotreksat: mg/m 2 /hafta Siklosporin-A: mg/kg/gün Azotiyopurin: 3-5 mg/kg/gün Hidroksiklorokin: 5 mg/kg/gün İntravenöz immünglobülin: 2 gr/kg/doz

75 Jüvenil dermatomiyozit - Tedavi Yanıtsız ve cilt ülserasyonlarının eşlik ettiği olgularda; Siklofosfamit: mg/m 2 /ay Anti- TNF ilaçlar İnfliksimab: 5 mg/kg/doz Etanersept: 0.8 mg/kg/hafta/cilt altı Mikofenolat mofetil Ritüksimab Takrolimus

76 Jüvenil dermatomiyozit Fizik Tedavi Aktif dönemdeki klasik yaklaşım Egzersiz ve kas güçlendirme sırasında kas hasarı olabileceği düşünülerek önce istirahat ve pasif egzersiz Orta derece egzersiz programlarının kısa dönemde JDM li çocuklarda kas enflamasyonunu arttırmadığı gösterildi.(maillard SM. Arth Rheum 2005;15:558-64) Kas enzim düzeylerinin normale dönmesi ile birlikte Yoğun fizyoterapi Yürüme egzersizleri Atelleme Kontraktürlerin açılması

77 Kalsinozis tedavisi Diltiazem Alüminyum hidroksit Probenesid Bifosfonatlar (alendronat) Kolşisin Lezyon içi Triamsinolon heksasetonit İnfliksimab Takrolimus

78 Kalsinozisde alendronat etkisi (Üç yıl süre ile)

79 Kalsinozisde alendronat etkisi (Bir yıl süre ile)

80 Jüvenil dermatomiyozit - Gidiş Yoğun ve etkin immün baskılayıcı tedavi ile hastalık gidişi oldukça iyi, ölüm oranları çok düşük. Kas gücü hızla normale dönmekte Okul devamında etkilenme olgularımız içinde yok Cilt bulgularının süreklilik göstermesi yinelemeleri öngörebilir. (Stringer E. Arth Rheum 2008;58: ) İzlemde tedaviye karşın en önemli sorun kalsinozisler

81 Jüvenil skleroderma

82 Jüvenil skleroderma Jüvenil skleroderma (JSkl), çocukluk çağında nadiren görülen ciltte sertleşme ile süregelen bir bağdokusu hastalıkları toplamıdır. Jüvenil sklerodermalı olgularda klinik bulgular ve gidiş çok çeşitlidir. Asıl sorun özellikle deride ve deri altı dokusundaki artmış kollajen depolanmasından ötürüdür. Bunun sonucunda ise fibrosis ve ciltte sertleşme ortaya çıkar. Skleroderması olan çocuklarda cilt değişik düzeylerde sert hissedilir.

83 Jüvenil skleroderma Jüvenil skleroderma birincil olarak deriyi tutarken değişik düzeylerde iç organ tutulumu da görülebilir. Ama iç organ tutulumu çocukluk çağında çok nadirdir. Görülme sıklığı ile ilgili net veri yok. Ama kabaca yüzbin çocukta bir olarak hesaplanabilir.» Foeldvari I. Curr Rheum Rep 2009;11: Sistemik ve yerel olmak üzere bu grup hastalıklar iki ana başlık altında incelenir.

84 Jüvenil skleroderma Sistemik skleroderma Jüvenil (progresif) sistemik skleroz Yaygın Sınırlı Çakışma sendromları Karışık bağ dokusu hastalığı Anti-RNP ile ilişkili Çakışma sendromu

85 Jüvenil skleroderma Yerel skleroderma Morfea Generalize morfea Lineer skleroderma En Coup de Sabre Eozinofilik fasiitis

86 Jüvenil skleroderma Yalancı sklerodermalar Fenilketonüriye ikincil Prematür yaşlanma ile ilişkili Yerel idyopatik fibrozis Skleredema Porfiria Kimyasallar ile ilişkili sklerodermalar

87 Jüvenil sistemik skleroz Jüvenil sistemik skleroz (JSS), süreğen, multisistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. Hastalık çocukluk çağında çok nadirdir. Hastalık sklerodermatöz deri değişiklikleri ve iç organ tutulumları ile birliktedir. Hastalığın gidişi sırasında özofagusta, akciğerlerde, midebarsak kanalında ve kalpte sklerotik ve fibrotik değişiklikler görülebilir. Hastalık tanısı geniş çaplı olgu serilerinin değerlendirilmesi ile oluşturulan tanı ölçütlerine göre konulmaktadır. Söz konusu sınıflama ölçütlerinin duyarlılığı % 90, özgüllüğü ise % 96 olarak bulunmuştur. (Zulian F. Arthritis Rheumatism 2007;57: )

88 Jüvenil sistemik skleroziste tanı ölçütleri (Arthritis Rheumatism 2007;57: ) Büyük Ölçütler Sklerozis ve endürasyon Sklerodaktili Raynaud fenomeni

89 Jüvenil sistemik skleroziste tanı ölçütleri (Arthritis Rheumatism 2007;57: ) Küçük Ölçütler Damarsal Tırnak kapilloroskopi değişiklikleri Parmak ucu ülserleri Gastrointestinal Disfaji Gastroözofageal reflü Renal Renal kriz Hipertansiyon Kardiyak Aritmiler Kalp yetersizliği Solunumsal Akciğer fibrozisi Pulmoner hipertansiyon Kas iskelet sistemi Artrit Miyozit Tendonlarda friksion kırıkları Nörolojik Nöropati Karpal tünel sendromu Serolojik Antinükleeer antikor pozitifliği Özgün antikor pozitifliği (anti- Scl-70, antisentromer)

90 Jüvenil sistemik skleroz Cilt bulguları başlangıçta ödem ile birliktedir, daha sonra ödemin gerilemesi ile birlikte ciltte kalınlaşma ve fibrosis oluşur. Sklerotik değişiklikler vücudun her bölgesinde görülebilir. Özellikle yüzde dudak sulkuslarının silinmesi belirgin bulgulardan birisidir.

91 Jüvenil sistemik skleroz- Yüz görünümü

92 Jüvenil sistemik skleroz Telenjiyektaziler ikinci sıklıkta görülebilen cilt bulgularıdır. Bu çocuklardaki vaskülite ikincil olarak ortaya çıkan bir bulgudur. Bu hastaların tırnak dibi kapillaroskopisinde de belirgin değişiklikler görülür. JSS li çocukların çoğunda kalsinozis görülebilir. En sık görülen bir diğer klinik bulgu sklerodermatöz değişiklikler ile birlikte özellikle parmak uçlarında incelme ile oluşan sklerodaktilidir.

93 Jüvenil sistemik skleroz

94 Sklerodaktili ve Kalsinozis

95 Jüvenil sistemik skleroz Hastalığın büyük tanı ölçütlerinden olan Raynaud fenomeni hastaların yaklaşık % 70 inde görülür. Raynaud fenomeni bazen çok ilerleyebilir. Buna bağlı olarak özellikle parmak uçlarında belirgin doku ölümü dijital ülserler görülebilir. Bu doku ölümü yerel kanlanmanın azalmasından kaynaklanır.

96 Raynaud fenomeni

97 Digital ülser

98 Digital ülser

99 Jüvenil sistemik sklerozda iç organ tutulumu (Zulian F Rheum Dis Clin N Am 2008;34: Kas ve iskelet sistemine ait bulgular JSS li olguların % 90 ında görülür. Bu bulguların içinde artralji, artrit ve miyalji şeklinde görülebilir. Eklem tutulumu poliartiküler tiptedir ve sıklıkla sekel bırakır. Gastrointestinal tutulum çocukluk çağında erişkin sklerodermasının aksine çok nadirdir. Disfaji olguların yaklaşık %10 unda görülür. Hastaların çoğunluğunda gastroözofageal reflü görülür. Kalp ve akciğer tutulumu da çocukluk çağında çok nadirdir. Akciğer tutulumu olarak interstisyel pulmoner fibrozis görülebilir. Akciğer tutulumunda en önemli sekeli oluşturabilecek olan pulmoner hipertansiyon ise erken dönemde yapılan ekokardiyografi kontrolleri ile saptanabilir.

100 Jüvenil sistemik sklerozda tedavi (Zulian F Rheum Dis Clin N Am 2008;34:239-55) Jüvenil sistemik sklerozun etkin, net ve kanıta dayalı tedavi seçeneği oldukça bulunmamaktadır. Başlangıç ve devam tedavisinde ilk seçilecek ilaç metotreksattır (10-20 mg/m2/hafta). Metotreksat mutlaka kortikosteroidler ile birlikte kullanılmalıdır. Bu yolla anti fibrotik etki sağlanabilir. Kortikosteroidler aktif hastalık varsa yoğun yüksek doz olarak kullanılabilir. Raynaud fenomeninin ön planda olduğu olgularda tedaviye kalsiyum kanal blokerleri özellikle de nifedipin ya da nikardipin eklenmelidir.

101 Jüvenil sistemik sklerozda tedavi (Zulian F Rheum Dis Clin N Am 2008;34:239-55) Eğer ekstremite uçlarında doku ölümü ya da iç organ fibrosisine ait bulgular oluşmuş ise tedaviye siklofosfamit yoğun yüksek doz (1000 mg/m 2 /ay) ile eklenebilir. Bu durumda tedaviye eklenecek bir diğer tedavi seçeneği de bosentandır. Ayrıca bosentanın yanı sıra tedaviye sildenafil ve sitaksentan eklenebilir. Mikofenolat mofetilde JSS tedavisinde etkin bir ilaçtır. İç organ tutulumlarına yönelik olarak organlara özgü tedaviler düzenlenebilir. Doku ölümü belirgin ise prostasiklin enfüzyonları tedaviye eklenebilir.

102 Yerel skleroderma Çocukluk çağında en sık görülen skleroderma tipidir. Bu grup hastalıklar yalnızca deriye yerleşen sklerodermatöz değişiklikler ile birliktedir. Bu çocuklarda hiç iç organ tutulumu gözlenmez. Yerel skleroderma JSS ye göre çocukluk çağında çok daha sık görülmektedir. Morphea Generalize morphea Sklerotik morphea Plak morphea Circumscribed morphea Lineer skleroderma Ekstremitelere yerleşen Yüze yerleşen (en coup de sabre)

103 Morphea Cilt üzerinde yer alan sertliklere verilen isimdir. Özellikle belli bir bölgede yerleşenleri Morphea plağı adını alırlar. Generalize morfeada tüm vücutta sertlikler vardır. Bu bölgeler dokunma ile belirgin olarak serttirler. Tutulan bölgenin rengi değişkendir, normal vücut renginden hiperpigmente lezyonlara kadar değişen görünümlerde olabilir.

104 Generalize morfea

105 Plak morphea

106 Circumscribed morphea

107 Lineer skleroderma Çocukluk çağında en sık görülen yerel skleroderma tipidir. Özellikle tek bir ekstremitede ortaya çıkan belirgin sertlikler ile birliktedir. Lineer sklerodermanın bir alt grubu olan en coup de sabre (kılıç yarası) de özellikle yüzün bir yarısında belirgin etkilenme vardır. Bu tabloya merkez sinir sistemi bozuklukları özellikle de intrakranyal kalsifikasyonlar eşlik edebilir. Kasapcopur O, Ozkan HC, Tuysuz B. Linear scleroderma en coup de sabre and brain calcification: is there a pathogenic relationship? Journal of Rheumatology. 2003;30: Bu durum edinsel ve enflamatuar kökenli iken, bir diğer benzer tablo olan ilerleyici hemifasyal atrofi (Parry-Romberg sendromu) genetik kökenli bir bozukluktur. İki hastalık arasında ayırıcı tanıyı yapmak çok zordur.

108 Lineer skleroderma

109 Lineer skleroderma

110 Lineer Skleroderma

111 en Coup de Sabre

112 en coup de sabre

113 En coup de Sabre

114 en Coup de Sabre

115 Termografik değerlendirme (Martini et al. Rheumatologoy 2009; 48: )

116 Eozinofilik fasiitis Bu tablo özellikle kas fasyasını tutan yerel doku sertlikleri ile süregelen bir tablodur. Yerel doku sertlikleri oluklanma şeklindedir. Hastalarda hipereozinofili ve hipergamaglobülinemi görülebilir.

117 Jüvenil skleroderma ile ilişkili antikorlar Özgün antikor yok. Anti-nükleer antikor pozitifliği nadir [n=52, 16 (%31)] Erişkinlerde görülebilen özgün antikor olan anti-scl 70 (topoizomeraz-1) sık olarak görülmemekte [n=52, 6 (%11)] Nadiren anti-sentromer antikor pozitifliği görülebilir. [n=52, 2(%4)]

118 Yerel sklerodermada tedavi Yerel sklerodermaların tedavisinde kullanılan üzerinde uzlaşılmış bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır. En etkin tedavi yöntemi metotreksat (10-20 mg/m 2 /hafta) ve düşük doz steroid (10 mg/gün) seçeneğidir. Bu tedavi ile olgularında yaklaşık % 70 inde etkin bir tedavi sonucu elde edilmektedir. Daha önceki dönemlerde D-penisilaminin, aktif D vitaminin ve yerel ultraviyole uygulamalarının etkili olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Yerel sklerodermalı olgularda ayrıca kozmetik düzenleyici operasyonlarda gerekebilmektedir.

119 Weber Christian hastalığı Yineleyen pannikülitlerle birlikte olan tablo, yineleyen eritema nodosumda düşünülmelidir. Benzer şekli olan Sweet sendromu ise akut febril nötrofilik dermatoz ile ortaya çıkar.

120 Sarkoidoz Non kazeifiye granulomlarla ortaya çıkar. Çocukluk dönemi bulguları artropati, eritema nodosum ve üveitle birliktedir. Akciğer tutulumu ergenlikte ortaya çıkar. Hepatosplenomegali eşlik eder. Hiperkalsemi, PPD negatifliği ve ACE enzim yüksekliği vardır.

121 Sarkoidoz

122 Vücuttaki tüm kıkırdak dokuların yangısal reaksiyonudur. Relapsing polikondrit

123 Relapsing polikondrit

124 Topluma adanmış mesleği olan HEKİMLERİN inceliği ve derinliğine saygı ve minnet ile