EGZERSİZ TESTLERİNİN KLİNİK AMAÇLARLA KULLANIMI

Transkript

1 EGZERSİZ TESTLERİNİN KLİNİK AMAÇLARLA KULLANIMI

2 Klinik Amaçlı Egzersiz Testinin Uygulama Alanları 1-Myokart İnfarktüsü sonrasında hastaneden taburcu olmadan önce. 2-Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA) veya Koroner Arter Baypas Greft Ameliyatı (CABG) sonrası taburcu olduktan sonra. 3-Teşhis Amacıyla. 4-Fonsiyonel durumu belirlemek amacıyla 5-Hastalığın ciddiyetini ve seyrini (prognoz) test etmek için.

3 Myokart infarktüsü sonrasında hastaneden taburcu olmadan önce Taburcu öncesi test zamanı krizin ciddiyetinin klinik göstergelerine göre ayarlanmalıdır, Komplikasyonsuz kriz geçiren hastalarda krizden 3 gün sonra test yapılabilmektedir. Test bitirme kriterlerine uyulduğunda ve dikkatli hasta seçimi yapıldığında bu dönemde maksimal bir test bile yapılabilmektedir fakat genelde önceden belirlenen kalp hızına ulaşmayı sağlayan şiddetteki veya lik RPE şiddetindeki submaksimal testler yeterlidir.

4 Myokart infarktüsü sonrasında hastaneden taburcu olmadan önce Bu testin amacı; Eve gitme vakti geldi! Hareket etmek için endişelenmeyin! hastanın eve gitmek için yeterli ve uygun bir şekilde tedavi edildiğini ve iyileşme döneminde güvenle yapılacak aktiviteler ile ilgili endişelerin giderilmesini destekleyebilir. İlaveten; Q dalga krizi olan hastalarda test esnasında oluşan dolaşım sistemi cevapları daha ileri tetkik gerekebilecek veya egzersiz anında özel takibi gerekebilecek hastaların belirlenmesinde de faydalı olabilir.

5 Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA) veya Koroner Arter Baypas Greft Ameliyatı (CABG) sonrası taburcu olduktan sonra Hasta tam aktivitiye dönmeye hazır olduğu zaman maksimal bir test yapılabilir. Bu testin yapılacağı zaman yaklaşık olarak olaydan sonraki 3 haftadır, fakat zaman bireyin durumuna bağlı olarak değişebilir.

6 Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA) veya Koroner Arter Baypas Greft Ameliyatı (CABG) sonrası taburcu olduktan sonra. Egzersiz testi; Hasta için uygun egzersiz reçetesi hazırlamak, İlaç tedavisini ayarlamak Hastalık belirtilerini azaltmak veya prognozu iyileştirmek için daha ileri inceleme gerekip gerekmiyeceğini tespit etmek için yapılabilir.

7 Teşhis Amacıyla Yapılan Test Teşhis amacıyla yapılan testler en iyi; Orta düzeyde anjiyografik olarak anlamlı koroner arter hastalığı olma olasılığı olan, Daha önce koroner arter hastalığı belirtileri tespit edilen (özellikle atipik anjina pektoris veya dispne), EKG anormallikleri olan, Egzersiz ile ilişkili bir problemi olan, Kardiyak bir olay olma olasılığı olan hastalarda uygulanır.

8 Teşhis Amacıyla Yapılan Test Orta düzeydeki olasılık, semptomu olmayan bireyleri çoğul risk faktörleri olsa bile nadiren tanımlar. Genelde hastalık olma olasılığı yüksek olan bireyler (örneğin CABG, PTCA ve MI öncesi tipik anjinası olanlar) diagnostik amaçtan ziyade arta kalan iskemiyi ve prognozu göstermek için teste tabi tutulurlar.

9 Fonksiyonel durumu belirlemek amacıyla yapılan test Egzersiz için güvenilir bir düzey belirlemek veya yetersizlikleri göstermek amacıyla yapılan maksimal test kalp hastalığı olsun olmasın herhangi bir kimseye yapılabilir. Ulaşılan MET değerinden bir nomogram kullanılarak aerobik kapasite yüzde olarak ifade edilebilir.

10 Hastalığın ciddiyetini ve seyrini test etmek amacıyla yapılan test Koroner bir lezyon nedeniyle oluşan iskeminin derecesi; ST depresyonunun miktarı, ST depresyonunun görüldüğü EKG derivasyonu sayısı ve toparlanmadaki depresyonun süresi ile doğru orantılıdır. İskeminin derecesi; ST eğimi, ST depresyonundaki double product (kan basıncı ile kalp hızı arasındaki ilişki= KH X SB/100), ulaşılan maksimal kalp hızı, sistolik kan basıncı ve MET düzeyi ile ile ters orantılıdır.

11 Hastalığın ciddiyetini ve seyrini test etmek amacıyla yapılan test Sol ventrikül fonksiyonu prognoz(hastalığın gidişatı) açısından iskemiden daha önemli olduğundan maksimal sistolik kan basıncı ve MET değeri gibi sol ventrikül fonksiyonları ve iskemi ile ilişkili egzersiz test cevapları prognoz açısından daha iyi bir göstergedir.

12 Klinik olarak bu konjestif kalp yetmezliği ile örnek verilerek ifade edilebilir ki, konjestif kalp yetmezliğinde yıllık ölüm oranı % 25 iken, stabil anjina hastalarında bu oran % 2 dir.

13 Bu konuda prognozu ifade etmek için çeşitli sayısal indisler geliştirilmiştir, Duke nomogramı da bunlardan birisidir, genel popülasyona da uygulanabilir.

14

15 Egzersiz Test Modaliteleri Oksijen taşıma sistemini stres altına sokmak için üç tip egzersiz kullanılabilir; İzometrik Dinamik İkisinin kombinasyonu Dinamik egzersizler izometriklere tercih edilir, çünkü dinamik egzersizlerin derecesi ayarlanabilir ve kontrol edilebilir. Dinamik egzersizler kalbe basınç yükünden ziyade volüm yükü uygularlar.

16 Egzersiz Test Modaliteleri Bisiklet ergometresi ve koşu bandı en sık kullanılan dinamik egzersiz modalitesidir. Bisiklet ergometresi daha ucuzdur, daha az yer kaplar ve daha az gürültü yapar. Bisiklet ergometresi ve koşu bandının karşılaştırıldığı çalışmalarda, maksimal kalp hızı değerlerinin benzer olduğu gösterilmiştir, ancak maksimal oksijen tüketiminin koşu bandı egzersizinde % daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

17 Egzersiz Test Modaliteleri Hastanın kendini güvende hissetmesi için koşu bantı önde ve en azından da bir tarafta tutunacak barlar ihtiva etmelidir. Hastaya başlangıçta bunlara tutunabileceği, fakat daha sonra yalnızca dengesini sağlamak için tutunması gerektiği söylenmelidir. Kol ergometresi bacak egzersizlerini yapamayan hastaları test etmek için alternatif bir yöntemdir.

18 Egzersiz Protokolleri Bruce protokolü en yaygın kullanılan protokol olmakla birlikte Bruce protokolünde her üç dakikada bir oldukça fazla ve birbiriyle eşit olmayan artışlar yapılmaktadır. Bu artışların egzersiz kapasitesinin yanlış hesaplanmasına yol açtığı gösterilmiştir.

19 Egzersiz Protokolleri Egzersiz yük artışının fazla olduğu Bruce ve Ellestad gibi prtokoller daha genç ve fiziksel olarak aktif bireyleri test etmek için kullanılırken, daha küçük iş yükü artışlarının olduğu protokoller (Naughton, Balke-Ware, USAFAM, Modifiye Bruce gibi) yaşlı, fiziksel olarak inaktif ve kardiyovasküler veya solunumsal hastalığı olan bireyler için daha uygundur.

20 Egzersiz Protokolleri Hangi egzersiz protokolü seçilirse seçilsin bireyselleştirilmelidir, yani koşu bandı hızı bireyin kapasitesine göre ayarlanmalıdır. İş yükündeki artışlar toplam test zamanı 8-12 dakika sürecek şekilde seçilmelidir. Örneğin bisiklet ergometresinde dakikada watlık artışlar yaşlılar için, sedanter hastalar için, ve hastalıklı bireyler için kullanılabilir. Aynı grup için dakikada % 1-3 lik eğim artışı koşu bantı için kullanılabilir.

21

23 Yapılan Ölçümler Kalp hızı ve kan basıncı Solunum gazları EKG-Elektrokardiyografi Kişisel algı ölçekleri

24 Egzersiz Testi Esnasında Kalp Hızı, Kan Basıncı ve EKG Ölçüm Aşamaları Test Öncesi: Sırtüstü yatar pozisyonda ve egzersiz yapılacak pozisyonda 12 derivasyonlu EKG Sırtüstü yatar pozisyonda ve egzersiz yapılacak pozisyonda kan basıncı

25 Test Anında: Her bir test basamağının veya her 3 dakikanın son dakikası esnasında 12 derivasyonlu EKG kaydı (EKG kaydı monitörden her dakika gözlenir). Her bir test basamağının son dakikasında kan basıncı. Her bir test basamağının sonunda RPE sorgusu Ayrıca belirti oluştuğunda veya EKG değişikliği oluştuğunda yukarıdaki kayıtların her biri tekrar yapılmalıdır.

26 Test Sonrası (Toparlanma Dönemi): Egzersizden hemen sonra, sonrasında da en azından beş dakika veya gerektiğinde daha uzun süreyle her 1-2 dakikada bir 12 derivasyonlu EKG kaydı. Egzersizden hemen sonra, sonrasında da normale dönene kadar her 1-2 dakikada bir kan basıncı.

27 Kalp Hızı ve Kan Basıncı Ölçümleri Kalp hızı ve kan basıncı egzersizden önce, egzersiz anında ve egzersizden sonraki toparlanma döneminde ölçülmelidir. Tekrar tekrar yapılan ölçümlerde ölçümlerin doğru bir şekilde yapılabilmesi için her bir laboratuvarın standart bir yöntem geliştirmesi önemlidir.

28 Kalp Hızı ve Kan Basıncı Ölçümleri İş yükü artarken sistolik kan basıncı düşüyor gibi görülüyorsa ölçüm hemen tekrar edilmelidir. Eğer sistolik kan basıncında 20 mmhg veya daha fazla bir düşme varsa veya kan basıncı testten önce ayakta duruken yapılan ölçümün altına inerse ve bu özellikle de bazı belirtiler ile birlikte olursa (test bitirme kriterleri) test durdurulmalıdr.

29 Solunum Gazları İş yükünden (örneğin koşu bandı hızı ve eğimi) oksijen tüketiminin ve MET değerlerinin hesaplanması ile ilişkili yanlışlıklar nedeniyle pek çok laboratuvarda doğrudan solunum gazları ölçülmektedir. Solunum gazlarının ölçümü klinik egzersiz testi için gerekli değildir, fakat pek çok fizyolojik sistem (ventilasyon, ventilatuvar eşik ve solunum katsayısı gibi) ile ilgili önemli ilave bilgi sağlar.

30 EKG Kaydı-Moniterizasyonu Egzersiz testi esnasında EKG kaydı için cildin uygun bir şekilde hazırlanması gereklidir. Bu deri-elektrot etkileşimindeki direnci azaltarak sinyallerin gürültüsüz alınması için gereklidir. Elektrotların yerleştirileceği bölgeler eğer kıllı iseler traşlanmalı ve alkole batırılmış gazlı bezle temizlenmelidir. Elektrot yerleştirilmesindeki ikinci basamak özel kağıdı ile zımparalamak suretiyle derinin yüzeyel tabakasının kaldırılmasıdır.

31 EKG Kaydı-Moniterizasyonu Bipolar derivasyonlar ile kayıt sistemi eskiden beri kullanılmaktadır, çünkü bu yöntemde elektrotların yerleştirilmesi kısa sürer, hareketten kaynaklanan artifakt nisbeten azdır ve gürültü problemlerinin yerini belirleyebilmek kolaydır. Klinik olarak 12 derivasyonlu rutin kayıtlar bipolar derivasyonların yerini almıştır. El ve ayak bileklerine yerleştirilen elektrotlar egzersizi engellediği için bu elektrotlar egzersiz testi esnasında gövdeye yerleştirilmektedir.

32 Kişisel Algı Ölçekleri Egzersiz testi esnasında algısal cevapların ölçülmesi klinik açıdan önemli bilgiler sağlar. Klinik egzersiz testleri esnasında kişisel algı oranlarının (RPE) ve bir takım özel belirtilerin (göğüs ağrısı, yanma ve rahatsızlığın derecesi, dispne veya bacak ağrısı/rahatsızlığı gibi) ölçeklenmesi rutin olarak kullanılmaktadır.

33 Orijinal ve Revize Edilen RPE Ölçeği Orijinal Ölçek 6 7 Çok,çok hafif 8 9 Çok hafif Hafif Biraz zor Zor Çok zor Çok çok zor 20 Revize Edilen Ölçek 0 Hiç bir şey yok 0,5 Çok çok zayıf 1 Çok zayıf 2 Zayıf 3 Orta 4 Biraz güçlü 5 Güçlü 6 7 Çok güçlü Çok çok güçlü. Maksimal

34 Kişisel Algı Ölçekleri Kişisel algıların ölçeklenmesi işlemi testin her bir aşamasının son 15 saniyesinde hastaya sorulmak suretiyle yapılmaktadır. Hasta hissettiğini sözel olarak rakamlarla ifade edebilir yada eğer ağızlık veya maske kullanılıyorsa eliyle numarayı gösterebilir.

35 Egzersiz Sonu-Toparlanma Egzersizden hemen sonra hastanın ayakta duruşu 10 saniyelik EKG kaydı için avantajlı olmasına rağmen, egzersiz testi ile maksimale ulaşılmışsa, hasta egzersiz sonrasındaki dönemde sırtüstü uzanmalıdır. Testten sonraki soğuma döneminde hastaya yürüyüş yaptırmak hipotansiyon riskini azaltmasına karşın ST-segment depresyonunun derecesini artırabilir.

36 Egzersiz Sonu-Toparlanma Test teşhis amacı gütmeyen bir test ise aktif soğuma (yavaş hızda yürüme veya minimal dirence karşı pedal çevirme) genellikle tercih edilir. EKG kaydı ve kan basıncı ölçümleri egzersizden sonraki 6-8 dakika veya ölçülen parametreler normale dönene kadar devam edilmelidir.

37 Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri Egzersiz testini sonlandırmak için kesin-absolute ve görecelirelative kriterler vardır. Kesin kriterler oluştuğunda testin bitirilmesi kesin ve nettir, buna karşın göreceli kriterlerin bazen yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.

38 Çoğu durumda semptomlarla sınırlı maksimal test tercih edilir; klinik verileri nedeniyle yüksek risk grubuna dahil edilen bazı hastalarda testi submaksimal bir düzeyde sonlandırmak uygun olabilir.

39 Hastanın submaksimal iş yükündeki performansı güven verici ise ve eğer hastanın maksimal egzersiz kapasitesinin ölçülmesi veya diğer bilgiler gerekliyse maksimale ulaşmak için testi sonraki gün tekrar etmek daha iyidir.

40 Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri Kesin Kriterler: Akut MI veya MI şüphesi Orta-şiddetli anjina başlangıcı İş yükü artarken sistolik kan basıncında belirti ve semptomlar ile birlikte gözlenen düşme veya sistolik kan basıncının dinlenim ayakta duruş pozisyonundaki ölçümün altına düşmesi.

41 Kesin Kriterler: Ciddi aritmiler (örneğin ikinci veya üçüncü derece AV blok, sürekli ventriküler taşikardi veya prematüre ventriküler kasılmalarda artış, hızlı ventriküler cevap ile birlikte olan atriyal fibrilasyon).

42 Kesin Kriterler: Zayıf perfüzyon belirtileri; siyanoz, soğuk ve nemli deri. Nefes alış verişte anormallik veya ciddi nefes daralması. Merkezi sinir sistemi belirtileri; ataksi, vertigo, görme veya yürüme problemleri, konfüzyon. EKG moniterizasyonundaki teknik yetersizlik. Hastanın testi bitirmek istemesi.

43 Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri Göreceli Kriterler: Belirgin EKG değişiklikleri; > 2 mm horizontal veya aşağıya sönümlü St segment depresyonu, > 2 mm ST segment elevasyonu (avr deki hariç) Göğüste artan ağrı Ciddi yorgunluğun fiziksel veya sözel olarak ifade edilmesi veya nefes daralması.

44 Göreceli Kriterler: Hırıltılı solunum Bacaklarda kramp veya yürüme güçlüğü Hipertansif cevap; sistolik kan basıncı > 260 mmhg diyastolik basınç > 115 mmhg Supraventriküler taşikardi gibi daha az ciddi aritmi. Egzersizin neden olduğu ventriküler taşikardiden ayırtedilemeyen dal bloğu.